analgÉsie et sÉdation - siva · ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients...

ANALGÉSIE ET SÉDATION

Philippe RicoInterniste Intensiviste

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

OBJECTIFS

❖  Se familiariser avec les molécules utilisées en sédation analgésie aux SI

❖  Analgésier d’abord

❖  Sédationner légèrement ou éveiller quotidiennement

❖  Reconnaitre le délirium et son impact négatif

ANALGÉSIE ET SÉDATION

confort détresse

TROP PEU: !Douleur/anxiété/agitation

Retrait prématuré cathéter/tubesAngor

Asynchronie pt/ventilateurHyperinflation dynamique

TROP: !Myopathie

Ventilation prolongéeVAP

Délirium/PTSDPlaie de décubitus

CAS CLINIQUE: PRÉ-0P

ANALGÉSIE ET SÉDATION

pharmacocinétiqueT1/2

MétabolismeVolume de distribution

pharmacogénétique

ANALGÉSIE - OPIACÉS

Dose équivalente

Début d’action T ½ Métabolisme Métabolite

MORPHINE 10 mg 5-10’ 3-4 hrGlucuronidation

hépatiqueActif - excrétion

rénale

HYDROMORPHONE1.5 mg(7x) 5-10’ 2-3 hr

Glucuronidation hépatique Inactif

FENTANYL200 mcg

(50x) 1’ 2-4 hr Oxidation Inactif

RÉMIFENTANYL40 mcg(250x) 1’ 10’

Estérases plasmatiques Inactif

•  Dépression respiratoire

•  Hypotension si hémodynamie précaire

•  Hallucination, agitation, délirium

•  Iléus paralytique, rétention urinaire

•  Histamine (morphine): urticaire, prurit, bronchospasme

OPIACÉS - EFFETS SECONDAIRES

•  Pour un pt donné: effets 2aires déterminent la dose max.

•  Tolérance avec infusion continue

•  Dépendance après 1 sem. Eviter de ⇓ la dose de plus de 25% par jr.

ANALGÉSIE - OPIACÉS

ANALGÉSIE - OPIACÉS

Dose équivalenteCoût sur 24

hrs

MORPHINE 10 mg 0,42 $

HYDROMORPHONE1.5 mg(7x)

$0.60

FENTANYL200 mcg

(50x)0,43 $

RÉMIFENTANIL100 mcg(100x)

$0.40

SEDATION - AGONISTES GABA

Début d’action T ½ Métabolisme Métabolite

LORAZEPAM 5-20’ 10-20 hrGlucuronidation

hépatique Inactif

MIDAZOLAM 2-5’ 3-12 hrOxidation/

hydroxylationActif - excrétion

rénale

PROPOFOL 1-2’ 1-12 hrGlucuronidation

hépatique Inactif

SÉDATION - BENZODIAZÉPINES

•  Bolus intermittents d’abord

•  Si cible non atteinte: perfusion

•  Arrêts quotidiens recommandés

BENZO - EFFETS SECONDAIRES

•  Prédispose au délirium (lorazepam)

•  Agitation paradoxale (lorazepam)

•  Stress post-traumatique

•  Toxicité au propylène glycol - lorazepam

Max: 1 mg/kg/jr

PROPOFOL - EFFETS SECONDAIRES

•  Hypotension

•  Hypertriglycéridémie

•  Syndrome d’Infusion: PRIS (> 4mg/kg/hr)

SÉDATION - KÉTAMINE

•  Dérivé du PCP (phencyclidine)

•  Agoniste des récepteurs NMDA

•  Anesthésie dissociative

•  Inotrope +

•  vasoconstric., bronchodil.

KÉTAMINE - EFFETS SECONDAIRES

• ⇑ sécrétions oro-trachéales

•  Ischémie myocardique

•  Hallucinations

SÉDATION - KÉTAMINE

•  Dose analgésique < dose hallucinogène

•  Permet de réduire la dose d’opiacés

•  50 - 400 mcg/kg/hr iv

• ⇓ Stress post traumatique ??

SÉDATION - DEXMEDETOMIDINE

•  Agoniste alpha 2 sélectif: sympatholytique

•  Sédation coopérative

•  Anxiolyse sans amnésie significative

•  Analgésie sans dépression respiratoire

•  Associé à moins de délirium

SÉDATION - DEXMEDETOMIDINE

•  Dose de charge = 1mcg/kg

•  Perfusion = 0.2 - 0.7 mcg/kg/hr

•  Bradycardie symptomatique possible

Début d’action T ½ Métabolisme Métabolite

15’ 10’Glucuronidation

hépatique Inactif

http://www.precedex.com/

SEDATION - COÛT COMPARATIF(chez un individu de 70kg)

Perfusion Coût sur 24 hrs

LORAZEPAM 2 mg/hr $32.00

MIDAZOLAM 4 mg/hr $16.00

PROPOFOL 150 mg/hr $31.00

KETAMINE 100 mcg/kg/hr $17.00

DEXMEDETOMIDINE 1 mcg/kg/hr $253.00

SÉDATION - SEVOFLURANE

•  Syndrome d’hyperthermie maligne

•  Peu d’études en soins critiques

•  Système de livraison unique AnaConDa (Sedana Medical)

Début d’action

T ½ Métabolisme Métabolite

qq min qq min5 % Glucuronidation hépatique

95% expiré intactInactif Fluor

AnaConDa - SEVOFLURANE

SEDATION EN VENTILATION MECANIQUE: UN PARADIGME EN

EVOLUTION

sédation profondecurares fréquents

sédation ajustéecurares inhabituels

EFFECT OF A NURSING-IMPLEMENTED SEDATION PROTOCOL ON THE DURATION OF MECHANICAL

VENTILATION

Brook et al. Crit Care Med 1999; 27(12):2609-2615

SCORE DE RAMSAY Q4Hrcible de sédationatteinte

⇓ fenta de 25 mcg/hrou lorazepam de 0.25mg/hr

Q4hr ad D/COUI

Bolus +⇑ fenta de 25 mcg/hret/ou Bolus et ⇑lorazepam de

0.25mg/hr

NON

cible de sédationatteinte

protocole

soins usuels

Brook et al. Crit Care Med 1999; 27(12):2609-2615

EFFECT OF A NURSING-IMPLEMENTED SEDATION

PROTOCOL ON THE DURATION OF MECHANICAL

VENTILATION

DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL

VENTILATION

Kress et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7

EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY

VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34

EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY

VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34

EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY

VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)

SAT pré-requis:• ∅ épilepsie• ∅ sevrage• ∅ agitation• ∅ curare• ∅ ischémie• ∅ HyperTA intra-cranienne

SAT échec:• agitation• Fréquence resp > 35• SaO2 < 88%• Détresse respiratoire• arrythmie

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34

EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY

VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)

SBT pré-requis:• SaO2 > 88%• FiO2 < 50%• PEEP < 7.5 cm H2O• Vasopresseurs en sevrage • ∅ agitation• ∅ ischémie• ∅ HyperTA intra-cranienne

SAT succès:• ouverture yeux à l’appel• 4 hrs sans critères d’échec

EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY

VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)

SBT échec:• agitation• Fréquence resp > 35 ou < 8• SaO2 < 88%• Détresse respiratoire• arrythmie

AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL

EXTUBATION

CONGÉ DES SI

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34

DAILY SEDATION INTERRUPTION IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL

PATIENTS CARED FOR WITH A SEDATION PROTOCOL

Mehta et al. JAMA 2012; 308(19): 1985–1992

430 pts ventilés > 48hrs

sous perfusion sédatifs/analgésie protocole géré par nursing

cible sédation

RASS 0 à -3

INTERRUPTION DIE ∅ INTERRUPTION DIE

DAILY SEDATION INTERRUPTION IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL

PATIENTS CARED FOR WITH A SEDATION PROTOCOL

Mehta et al. JAMA 2012; 308(19): 1985–1992

VM 7jrs

Séjour SI Séjour Hôpital 10jrs 20jrs

PROTOCOLE DE SÉDATION

PROTOCOLE DE SÉDATION +

INTERRUPTION DIE

CURARISATION EN VENTILATION MECANIQUE

Papazian et al. N Engl J Med 2010;363:1107-16

CURARISATION EN VENTILATION MECANIQUE

Papazian et al. N Engl J Med 2010;363:1107-16

CAS CLINIQUE: ASTHME

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PAIN, AGITATION, AND DELIRIUM IN ADULT PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT

Crit Care Med 2013; 41(1):263-306

✴ Utiliser des échelles de sédation/analgésie

✴ Soulager d’abord

✴ Viser la sédation la plus légère possible

✴ Propofol et dexmedetomidine plutot que benzodiazépines (sauf sevrage...)

✴ Adresser le delirium (dépistage, prévention, tx)

ECHELLE D’ANALGÉSIE

Ahlers et al. Critical Care 2008, 12:R15

Echelle visuelle analogique

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ECHELLE D’ANALGÉSIE

Ahlers et al. Critical Care 2008, 12:R15

EXPRESSION FACIALE Détendu 1

Plissement du front 2

Fermeture des yeux 3

Grimace 4

TONUS DES MEMBRES SUPÉRIEURS Détendus 1

Flexion partielle 2

Flexion complète 3

Rétraction 4

INTERACTION AVEC VENTILATEUR Sans difficultés 1

Lutte ponctuelle 2

Lutte constamment 3

Impossible à ventiler 4

Echelle comportementale

Strom et al. Lancet 2010; 375: 475

 140 pts intubés (50% affections respiratoires, 25% sepsis)

 Groupe intervention: morphine bolus + préposé au chevet prn +/- halopéridol (jamais de contentions)

 Groupe contrôle: morphine bolus ET perfusion de sédatif (propofol x 48hrs puis midazolam) selon RASS avec

interruption quotidienne

Strom et al. Lancet 2010; 375: 475

ANALGÉSIE ET SÉDATION

+4 Combatif Violent

+3 Très agité Tire sur tubes et catheters

+2 Agité Mvts inappropriés inquiétants

+1 Nerveux Anxieux sans mvts dangereux

0 Réveillé et calme Difficile à éveiller à la voix

-1 Somnolent S’éveille à l’appel/contact > 10 sec

-2 Sédation légère S’éveille à l’appel/contact < 10 sec

-3 Sédation modérée S’éveille à l’appel mais sans contact

-4 Sédation profonde S’éveille à la stimulation physique

-5 Non éveillable Aucune réponse à la douleur

Sessler et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338–1344

RICHMOND AGITATION AND SEDATION SCALE

SEDATION AGITATION SCALE

Riker et al. Crit Care Med 1999;27:1325–1329

7 Agitation dangereuse

6 Très agité

5 Agité

4 Calme et coopérant

3 Sédation modérée Difficile à éveiller à la voix

2 Sédation profonde Eveil à la stimulation douloureuse

1 Non éveillable

ANALGÉSIE ET SÉDATION

Burry et al. Can J Anesth 2014: DOI 10.1007/s12630-014-0174-1

ANALGÉSIE ET SÉDATION:BARRIERES AUX PROTOCOLES

Tanios et al. J Crit Care 2009;24:66–73

ORDONNANCE DE SÉDATION CHEZ LES ADULTES INTUBÉS AUX SOINS INTENSIFS

DATE HEURE ORDONNANCES

SÉDATION (RASS généralement visé : 0 à –2) (voir verso)

Niveau de sédation désiré selon échelle de sédation RASS : _______

q  Lorazépam 0.2 mg/mL en perfusion I.V. à _ _mL/heure

Si RASS: Inférieur au niveau désiré : réduire de 2 mL/h

Atteint: garder le même débit Supérieur à niveau désiré: bolus de 5 mL q 30 min PRN et

  augmenter de 2 mL/h

Midazolam 100 mg/100 mL (1 mg/mL) de NS ou D5% à _____mL/heure

Si RASS: Inférieur au niveau désiré : réduire de 1 mL/h

Atteint: garder le même débit Supérieur à niveau désiré: bolus de 2 mL q 30 min PRN et

  augmenter de 1 mL/h

Propofol 10 mg/ mL à _____mL/heure

Si RASS: Inférieur au niveau désiré : réduire de 20%

Atteint: garder le même débit

Supérieur à niveau désiré: bolus de 2 mL à 5 ml q30min PRN et

  augmenter de 20%

•  Réévaluer la sédation à toutes les 4 heures

Documenter au dossier infirmier indication du bolus lorsque donné

Toujours s’assurer que l’analgésie du patient est adéquate

Évaluer les besoins d’analgésie ou d’antipsychotiques s’il y a agitation

ARRÊT THÉRAPEUTIQUE DE LA SÉDATION

q  Cesser les agents sédatifs tous les matins à 9 heures et repartir

la sédation à 50% du débit lorsque le patient atteint un RASS 0

Aviser le médecin si :

•  Pression artérielle moyenne < mmHg

Déclenchement de l’alarme d’apnée

Fréquence respiratoire < 8/minute

SIGNATURE:

CAS CLINIQUE: DELIRIUM

DELIRIUM

•  Affecterait 40 à 80 % des patients de SI

•  La majorité de type hypoactif

• Marqueur de mauvais pronostic

•  Prolonge le séjour hospitalier

•  Impose des coûts supplémentaires

CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE ICU

Caractéristique 1:Modification aigue ou fluctuation

de l’état mental

Caractéristique 2:Inattention

Caractéristique 4:Désorganisation de la pensée

Caractéristique 3:Modification du niveau de

conscience3 ou 4

+

1 et 2

= DELIRIUM

RASS> -3

CAM-ICU: DISTRACTIVITÉ

DELIRIUM

Patel et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 658–665

MORTALITÉ À 1 AN

www.icudelirium.org

INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST

Bergeron N et al. Intensive Care Med 2001;27:859-864.

DELIRIUM

Luk et al. Critical Care 2014; 18:R46

Plus de la moitié des patients dans une

unité de SI au Canada sont attachés

SEQUELLES COGNITIVES

Jackson et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 183–91

SEQUELLES COGNITIVES

Patient+

état prémorbide

Maladie critique:intubé/ventilé

DÉFICIT COGNITIFPERSISTANT

ANXIÉTÉ, DÉPRESSION,

PTSD

FAIBLESSE PERSISTANTE

EVITERLES COCKTAILS

DELIRIUM - TRAITEMENT

DÉLIRIUM - PRÉVENTION

Associé à moins de délirium

•  vs lorazepam : MENDS study. JAMA 2007;298:2644

•  vs midazolam: SEDCOM study. JAMA 2009;301:489

DEXMEDETOMIDINE

DEXMEDETOMIDINE VS MIDAZOLAM FOR SEDATION OF CRITICALLY ILL PATIENTS

- SEDCOM TRIAL -

Riker et al. JAMA 2009; 301: 489–99

DELIRIUM - TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE

Schweickert et al. Lancet 2009; 373: 1874

http://www.youtube.com/watch?v=nWeolhTR7wQ

DÉLIRIUM - PRÉVENTION

BOUCHONS D’OREILLES

Rompaey et al. Crit Care 2012, 16:R73 doi:10.1186/cc11330

ANXIÉTÉ - TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE

http://www.sccm.org/Upcoming/Pages/Registration-Now-Open-for-Pet-and-Music-Therapy-Webcast.aspx

ABCDEF BUNDLE

http://www.icudelirium.org/medicalprofessionals.html

Assess, prevent, manage pain!

Both SAT and SBT!

Choice of analgesia/sedation!

Delirium: assess, prevent, manage!

Early mobility and exercise!

Family engagement/empowerment!

ANALGÉSIE ET SÉDATION: LECTURE SUGGÉRÉE

Top 10 Myths Regarding Sedation and Delirium in the ICU

Gregory J. Peitz et alCrit Care Med 2013;41:S46-S56

Sedation and Delirium in the ICU Michael Reade et al

NEJM 2014;370:444-54