anamnesebogen ich bestätige, dass ich über die hypnose ausreichend aufgeklärt wurde und keinerlei...

Roya Saberi | Mentaltrainerin IAP und Hypnosetherapeutin | Im Talacher 9, CH-8306 Brüttisellen Telefon: +41 (0) 79 257 06 91, roya.saberi@gmx.ch, www.royasaberi.ch Bankverbindung: Raiffeisenbank am Ricken, 8733 Eschenbach | Konto-Nr.: 3511452 | IBAN: CH86 8129 8000 0035 1145 2 1

Anamnesebogen Datum

Name Vorname

Strasse PLZ & Ort

Telefon/Handy Geb.Datum

Email Webseite

Beruf Kinder Name & Alter

Gründe für die Hypnosetherapie:

Eltern – Alter, Zivilstand, Qualität der Beziehung, alles Wichtige:

Roya Saberi | Mentaltrainerin IAP und Hypnosetherapeutin | Im Talacher 9, CH-8306 Brüttisellen Telefon: +41 (0) 79 257 06 91, roya.saberi@gmx.ch, www.royasaberi.ch Bankverbindung: Raiffeisenbank am Ricken, 8733 Eschenbach | Konto-Nr.: 3511452 | IBAN: CH86 8129 8000 0035 1145 2 2

Geschwister – Alter, Qualität der Beziehung:

Kindheit/Jugend, Partnerschaften, Ehe, Sexualität:

Hobbies, Schlaf- und Entspannungsverhalten, Ängste, Phobien, Missbrauch von Alkohol, Drogen, Medikamente, Nikotin, andere Süchte:

Familiengeheimnisse, Tragödien, Traumata, Muster, Religion, alles Wichtige:

Roya Saberi | Mentaltrainerin IAP und Hypnosetherapeutin | Im Talacher 9, CH-8306 Brüttisellen Telefon: +41 (0) 79 257 06 91, roya.saberi@gmx.ch, www.royasaberi.ch Bankverbindung: Raiffeisenbank am Ricken, 8733 Eschenbach | Konto-Nr.: 3511452 | IBAN: CH86 8129 8000 0035 1145 2 3

Medizinische Kundengeschichte Physische und psychische Behandlungen in den letzten Jahren, Langzeiterkrankungen, Diagnose, Medikamente:

Was wurde schon unternommen, um o.g. Themen zu lösen?

Erfahrungen mit der Hypnose? Welche? Offene Fragen?

Einverständniserklärung Hypnosetherapie

- Ich bestätige, dass ich über die Hypnose ausreichend aufgeklärt wurde und keinerlei Fragen mehr bestehen. - Ich weiss, dass folgende Voraussetzungen wichtig sind, um gemeinsam zu einer erfolgreichen Therapie zu

gelangen 1. Ich weiss über die Wirkweise der Hypnose Bescheid und bin überzeugt, dass mir das Verfahren weiterhilft. 2. Ich habe Vertrauen zu meiner Therapeutin und fühle mich mit dieser wohl. 3. Mein Leidensdruck ist hoch, ich möchte das Thema aus meinem Leben beseitigen. 4. Ich lasse Gefühle zu und bin offen/ehrlich zu meiner Therapeutin.

- Ich bestätige alle Angaben korrekt gemacht zu haben. - Meine Therapeutin hat mich darüber aufgeklärt, dass die Hypnosetherapie eine Hilfe zur Selbsthilfe ist. Sie hat mir

weder eine Diagnose erstellt noch ein Heilversprechen abgegeben. - Ich erlaube der Hypnosetherapeutin die Therapie durchzuführen, sie behandelt alle Kunden- und Therapieinhalte

vertraulich. Unterschrift:_____________________________________ Datum:_____________________________________________ Wissenswertes für die Therapie: Bitte harte Kontaktlinsen/Brille ablegen, Toilettengang vor der Hypnose, Kaugummi/Bonbons entfernen, Handy aus, Aufnahmen (Bild und Ton) untersagt, es sich so bequem wie möglich machen.

Roya Saberi | Mentaltrainerin IAP und Hypnosetherapeutin | Im Talacher 9, CH-8306 Brüttisellen Telefon: +41 (0) 79 257 06 91, roya.saberi@gmx.ch, www.royasaberi.ch Bankverbindung: Raiffeisenbank am Ricken, 8733 Eschenbach | Konto-Nr.: 3511452 | IBAN: CH86 8129 8000 0035 1145 2 4

Persönliche Angaben zum Einbauen in die Hypnosetherapie Lieblingsfarbe

Lieblingstier Schönster Ort der Entspannung

Liebste Tätigkeit