anemias megaloblÁsticas e outras anemias macrocÍticas referência: a.v.hoffbrand, j.e.pettit,...
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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS E OUTRAS ANEMIAS
MACROCÍTICAS
Referência:A.V.Hoffbrand, J.E.Pettit, P.A.H.Moss:
Fundamentos em Hematologia. 4ª edição, 2007.
Anemias MegaloblásticasConceito: grupo de anemias em que os
eritroblastos na medula óssea mostram anomalia característica atraso da maturação do núcleo em relação à do citoplasma (assincronismo), levando a um aumento no tamanho dos eritroblastos.Eritroblastos com cromatina nuclear de
aspecto frouxo, com hemoglobinização normalMacrocitose (VCM >98 fL)
Causas de Anemias Megaloblásticas:
•Deficiência de vitamina B12
•Deficiência de Folato
•Anomalias do metabolismo de Vit.B12 ou de folato: def. transcobalamina II; óxido nitroso; drogas antifolato (sulfonamidas)
•Outros defeitos da síntese do DNA - def.enzimáticas congênitas: acidúria orótica (deficiência enzima ornitina trascarbamoilase),p.e. - def.enzimáticas adquiridas: álcool, tratamento com hidroxiuréia, citosina arabinosida, p.e.
Vitamina B12
Ingestão diária (dieta) 7 a 30 μg
Principais alimentos Somente produto animal
Cozimento Pouco afetada
Necessidade mínima (diária) 1 a 2 μg
Depósitos no organismo 2 a 3 mg (= 2 a 4 anos)
Absorção (local, mecanismo limite)
Íleo, fator intrínseco (FI), 2-3μg/dia
Circulação êntero-hepática 5-10 μg/dia
Transporte no plasma Ligada a TC I; TCII é essencial p/captação celular
Principais formas fisiológicas Metil e deoxiadenosilcobalamina
Forma terapêutica normal hidroxicobalamina
Por que a anemia se instala?
• Por falta de Vit. B12 e/ou Ácido fólico não há síntese de timidina, os cromossomos não se duplicam e não há divisão celular.
• Anemia é proporcional à deficiência de vit.B12 e/ou Folato.
Deficiência de Vitamina B12
Causas:– Doença de Addison (anemia perniciosa)– Vegetarianismo restrito– Gastrectomia– Lesões do intestino delgado– Doença de Crohn
Anemia Perniciosa• Devido à ausência congênita de FI, receptores de
FI ou Mutação do receptor de FI
• Doença de Addison: Lesão estomacal autoimune que leva a atrofia gástrica acloridria e ausência ou quase ausência de FI
• Acomete 1,6:1(M:H), com pico aos 60, podendo haver outras doenças associadas:– Vitiligo; - mixedema; - tireotoxicose;– Doença de Hashimoto; -Doença de Addison– Hipoparatireoidismo; - Ca de estômago– Hipogamaglobulinemia
Anemia Perniciosa (def.genético)
Causa• Ausência congênita de FI manifesta aos
2 anos
• Ausência de receptores ileais de FI manifesta na infância
• Mutação do receptor de FI-B12 (Cobilina) Má absorção de vit.B12
Anemia Perniciosa (autoimune)
Anticorpos• 90% contra cel.parietais específicos
para H+/K+-ATPase
• 50% Ac Tipo I ou Ac Bloqueador de FI, inibindo a ligação de FI-B12
• 35% Ac tipo II ou Ac Precipitante de FI (específicos da Doença de Addison)
Deficiência de FolatoCausas: • Dieta pobre em folato• Má absorção: Sprue tropical, enteropatia induzida por
glúten; gastrectomia parcial, ressecção jejunal extensa ou doença de Crohn
• Aumento da utilização de folato: fisiológica (gestação e lactação, prematuridade); patológica (anemias hemolíticas, mielofibrose, d.malignas, d.inflamatórias crônicas)
• Perda urinária excessiva de folato: hepatopatia ativa, insuficiência cardíaca congestiva
• Drogas: anticonvulsivantes, sulfasalazina• Mistas: hepatopatia, alcoolismo, tratamento intensivo
Características clínicas da Anemia Megaloblástica
• Gradativamente progressiva• Pode haver icterícia leve (↑ catabolismo de Hb)• Glossite• Estomatite angular• Sintomas leves de má-absorção de nutrientes,
como perda de peso, podem estar presentes• Púrpura como resultado de trombocitopenia• Hiperpigmentação generalizada (causa incerta)
Neuropatia causada por deficiência de vit.B12
Degeneração subaguda combinada da medula espinhal
• Acúmulo de S-adenosil-homocisteína; ↓ S-adenosil-metionina;
• ↓ B12 afeta nervos sensitivos periféricos e os cordões posterior e lateral da m.espinhal;
• Formigamento dos pés e dificuldade de andar• Raramente atrofia óptica ou sintomas
psiquiátricos graves• A anemia pode ser grave, leve ou ausente, mas a
distensão de sangue e m.o. são sempre anormais
Defeito do Tubo Neural• ↓ níveis de vit.B12 ou folato na mãe
predispõe à ocorrência de DTN (espinha bífida)
Lesão cardiovascular• ↑ homocisteína:
– ↑ infarto do miocárdio;– ↑ doença vascular periférica e cerebral– ↑ trombose venosa
• Fumantes, alcoolistas e diminuição da função renal
Outras anomalias tissulares• Esterilidade em ambos os sexos em deficiência
grave de vit.B12 ou Folato;• Excesso de apoptose e outras anomalias
morfolóticas de mucosa cervical, bucal e vesical;
• Hiperpigmentação generalizada (irreversível)• ↓ vit.B12 ↓ atividade osteoblástica• ↓ Folato predisposição ao Ca de colo uterino
Hemograma na def.Vit.B12 e/ou folato
Anemia Macrocítica (VCM > 98fL, geralmente 120-140fL em casos graves)
Macrócitos ovais Podem aparecer corpúsculo de Howell-Jolly,
pontilhado basófilo e Anel de Cabot↓ reticulócitos↓ plaquetas Hipersegmentação de neutrófilos (> 6 lobos
nucleares) M.O. hipercelular com megaloblastos de
cromatina frouxa; metamielócitos gigantes
Diagnóstico laboratorial da deficiência de vit.B12 ou Folato• Dosagem de vit.B12 sérica baixa na
anemia megaloblástica e neuropatia• Dosagem de folato sérico e eritrocitário:
– ↓ folato sérico e ↓ folato eritrocitário
• Deficiência de vit.B12 – ↑ folato sérico – ↓ folato eritrocitário
Hipersegmentação de neutrófilos
Diagnóstico laboratorial da deficiência de vit.B12 ou FolatoHemograma
Dosagem de vit.B12 e folato séricos
*Na ausência de def. vit.B12 o folato eritrocitário é um guia mais preciso do estado do folato tissular que o folato sérico
Exames para causas de deficiência de Vit.B12 e Folato
Vitamina B12 Folato
História dietética História dietética
Absorção de B12 +/-FI Exames para má-absorção intestinal
Ac contra FI, cel.parietais Ac antigliadina e antiendomísio
Endoscopia ou trânsito com bário
Biópsia duodenal
Função gástrica (ácido, FI)
Doença de base
Tratamento• Hidroxicobalamina: oral ou intramuscular• Folato: oral• Profilático
Vitamina B12:– Gastrectomia, ressecção ileal;Ácido Fólico:– Gravidez (400μg/dia);– Diálise crônica– Anemia hemolítica grave com mielofibrose
Outras Anemias Megaloblásticas
• Anomalias do metabolismo de vit.B12 e folato
• Deficiências de TC II ou enzimas envolvidas no metabolismo;
• Anestesia com N2O inativa vit.B12 por oxidação do cobalto
• Metotrexato e pirimetamina
Outras causas de Anemia macrocítica
• Anemias hemolíticas• Pós-hemorrágicas• Anemia do hipotireoidismo• Anemia aplástica• Anemia do alcoolismo• Anemias das hepatopatias
• Síndromes Mielodisplásicas• Anemia mielotísica• Mieloma• Neonatal (fisiológico)• Tabagismo• Gravidez• Drogas citotóxicas
ANEMIAS MACROCÍTICAS
Deficiência de Vit. B12
e/ou folato
Reticulócitosnormais
Avaliação da funçãomedular
Vit. B12 e folatonormais
Contagem de Reticulócitos
Condição megaloblástica
• Anemia megaloblástica
• Macrocitose (com macrovalócitos)
• RDW aumentado
Reticulócitosaumentados
• HepatopatiaRDW aumentado
• Anemia hemolíticaRDW aumentado
ANEMIAS MACROCÍTICASRETICULÓCITOS
AUMENTADOS DIMINUÍDOS ou NORMAIS
A Hemolítica Vit. B12 – Ácido Fólico
A Pós-hemorrágica
Normais Diminuídos
Alcoolismo – Hepatopatia – Hipotireoidismo Def. Vit. B12
Normal A Aplástica Def. Ácido Fólico
Mielograma Infiltração
Mielodisplasia
Diagnóstico diferencial das anemias macrocíticas
• História clínica e exame físico;• Dieta;• Fármacos;• Alcoolismo;• História familiar;• História sugestiva de má-absorção;• Presença de doença auto-imune;
• Icterícia + glossite ou neuropatia anemia megaloblástica;
• Dosagem de Vit.B12 e Folato;
• Não causada por def.Vit.B ou folato biópsia M.O. (mielodisplasia, aplasia, mieloma)
Descrição morfológica:
• Anisocitose Moderada com Macrocitose; Poiquilocitose moderada com macro-ovalócitos;
• 4% de neutrófilos hipersegmentados;
Alterações quantitativas:• Neutropenia; Linfocitopenia• Trombocitopenia
Causa(s) provável (is):
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