anestesiologia en adultos
Post on 02-Mar-2018
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
1/34
EFECTIVIDAD DE
P R O T O C O L O S
S E DO ANAL GE S IA
PARA PACIENTES
A D U LT O S E N U C I
UNA REVISIN DE
EVIDENCIA CIENTFICA
SERIE CUADERNOS DE REDES N 22
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
2/34
1
Efectividad de ProtocolosSedoanalgesia para
Pacientes Adultos en UCI
Una revisin de evidencia cientfica
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
3/34
Divisin de Integracin de Redes
Departamento de Calidad y Seguridad del PacienteUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
Abril 2008
Comit Editor
Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
Sra. Patricia Kraemer Gmez, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
Comit Redactor
Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
Sra. Patricia Kraemer Gmez, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA)
Colaborador
Dr. Juan Carlos Muoz Miranda. Mdico Anestesilogo.DIPRECA.
Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
4/34
3
Introduccin 7
Anlisis por medicamento 9
Anlisis por protocolo 11
Anlisis de costos 14
Escalas de sedacin 16
Conclusiones 19
Protocolo de bsqueda 21
Anexo 1 25
Anexo 2 29
Bibliografa 31
ndice
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
5/34
4
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
6/34
5
Antecedentes
Durante el ao 2008, la Unidad Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETESA) del
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, dependiente de la Divisin deIntegracin de Redes, llev a cabo el Proyecto de Deteccin de Necesidades de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias cuyo objetivo fue identificar aquellos temas sobre los cuales se
plantearan incertidumbres respecto a la efectividad, seguridad, costo/beneficio, o aspectos
tico-sociales de tecnologas de salud. En este proyecto fueron considerados los hospitales
ms complejos de la Regin Metropolitana, un establecimiento del Servicio de Salud
Iquique y un establecimiento del Servicio de Salud Maule, ambos de alta complejidad. En
estas instituciones se solicit la aplicacin de una Pauta de Deteccin de Necesidades de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias en aquellos servicios clnicos considerados de mayorriesgo para la seguridad de la atencin de los pacientes, a saber:
- Unidad de paciente crtico adulto
- Unidad de paciente crtico infantil
- Unidad de neonatologa
- Maternidad
- Servicio de Ciruga
- Unidad de Urgencia
-La priorizacin de los temas a evaluar se realiz en un contexto en el cual se favoreci la
calidad y seguridad de las intervenciones en salud, por lo que los criterios de seleccin
fueron los siguientes:
1. Temas relacionados con la prevencin de eventos adversos.
2. Temas que forman parte de estrategias de seguridad del paciente.
La presente revisin corresponde al tema de evaluacin de tecnologa sanitaria solicitado
por la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Salvador sobre Uso de los protocolos
de sedo-analgesia en Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos, cuyos outcomes
de evaluacin solicitados fueron: Prolongacin de estada de los pacientes en UCI y
Nmero de das de conexin a ventilacin mecnica.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
7/34
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
8/34
7
I. Introduccin
La situacin de los pacientes en las Unidades de Cuidado Intensivo es a menudo
inconfortable ya que presentan dolor, privacin de sueo, agitacin y ansiedad en grados
variables debido a mltiples razones. Es necesario, por un lado otorgar a estos pacientes
un grado de confort y seguridad, y por otro facilitar las prcticas de cuidado tanto de los
mdicos como de las enfermeras, a travs de una adecuada sedacin y analgesia.
Por sedacin se entiende1 la induccin de un estado relajado y tranquilo en el que el
paciente est libre de ansiedad, es un trmino vago que cubre una amplia variedad de
estados de prdida de conciencia y de falta de respuesta a estmulos. As existe la sedacin
ligera o sedacin conciente, en la que el paciente puede responder a estmulos verbales y
obedecer rdenes apropiadamente y la sedacin profunda que implica la falta de respuesta
a los estmulos verbales, pero con respuesta al tacto, dolor o a otros estmulos nocivos.
El uso de sedantes y analgsicos en pacientes crticos en ventilacin mecnica es necesariapara reducir el consumo de oxgeno, facilitar la administracin de la ventilacin mecnica
y propiciar el confort de los pacientes2 . Las necesidades de sedacin en los pacientes
con ventilacin mecnica varan ampliamente entre paciente y paciente. Estos pacientes
presentan frecuentemente acumulacin de drogas en el organismo y por ende, un efecto
prolongado de la sedacin, adems de otras variables importantes a considerar que se
relacionan con el efecto de los medicamentos a nivel heptico, renal, interaccin de
medicamentos, hipoproteinemia y shock. Los medicamentos utilizados en este contexto
son extremadamente potentes, los clnicos deben tener mayor conciencia de los efectos
prolongados de estos medicamentos y para ello emplear estrategias que permitan
maximizar los beneficios y reducir los riesgos.
La sedacin puede ser ligera o profunda y se puede entregar en forma continua o no
continua. La sedacin continua ha sido asociada a una prolongacin del tiempo de
conexin a ventilador y por ende a un aumento de das de ocupacin de camas de UCI,
mayores tasas de re-intubacin y de falla sistmica general.
Revisiones de la literatura mdica dan cuenta de los numerosos problemas respecto almanejo de los pacientes en estado crtico que se relacionan con las dosis adecuadas
de sedacin, los regmenes de drogas utilizadas, el manejo del dolor y del stress, este
1Olivia M Chavez et al. Sedacin de pacientes en ventilacin mecnica. Parte I. Revista Medicina iInterna y Mdicina Crtica, 2005;2(4): 49-542William D Schweickert and John P Kress. Strategies to optimize analgesia and Sedation. Critical Care Vol 12 Suppl 3. 2008.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
9/34
8
ltimo generado tanto por su problema mdico como por el potencial dolor asociado a
los cuidados y procedimientos a los que son sometidos. Las prescripciones para la sedo
analgesia pueden variar de una Unidad de Cuidados Intensivos a otra e incluso entrepases, as lo demuestra un estudio realizado en Blgica: Sedative and analgesic practice
in the intensive care unit: The Results of European Survey 3. Este estudio abarc 17 pases
de Europa del oeste, donde fue aplicado un cuestionario a 647 mdicos encargados de
UCI, el que consisti en 7 preguntas sobre el uso clnico de los medicamentos para la sedo
analgesia. De los mdicos que respondieron la encuesta el 49% estaban trabajando en
Universidades, 35% en hospitales de ciudad y 16% en hospitales comunitarios.
Uno de los resultados medidos en este estudio constat una variabilidad importante en
el uso de, Midazolam como sedante, el que fue utilizado casi siempre o siempre por un
63% de los encuestados y un 35% utiliz propofol. Para analgesia los medicamentos ms
frecuentemente utilizados por los encuestados fueron morfina en un 33%, fentanil 33%
y sufentanil 24%.
El uso de de la sedacin en pacientes con ventilacin mecnica vari considerablemente
entre los pases encuestados; 78% de los encuestados de UK e Irlanda declar que ms
del 75% de sus pacientes con ventilacin mecnica requirieron sedacin intravenosa
continua mientras que en Italia la cifra fue de un 30%. As tambin las combinaciones
de los medicamentos tuvieron una variabilidad importante, por ejemplo la combinacinde midazolam y fentanil fue utilizada ms frecuentemente en Francia y la combinacin
de propofol y morfina fue ms usada en Suecia, UK e Irlanda y Suiza. La combinacin
de propofol y sufentanil fue utilizada con mayor frecuencia en Blgica y Luxemburgo,
Alemania e Italia.
Una pobre sedacin o una sobre sedacin pueden tener efectos negativos en los pacientes
crticamente enfermos, particularmente aquellos que requieren ventilacin mecnica, los
niveles de sedacin son a menudo difciles de evaluar. Si bien las escalas de sedacin hanpermitido reducir el nmero de pacientes con excesivo grado de sedacin, an muchas
unidades dependen de las evaluaciones y decisiones del personal de salud, en vez del
empleo rutinario de sistemas objetivos de medicin que se encuentran disponibles.
Por otro lado, cabe destacar que no existen escalas validadas metodolgicamente para
evaluar el nivel de sedacin y que junto a la amplia variabilidad de los medicamentos
utilizados en los protocolos se hace difcil contar con informacin vlida y confiable sobre
la sedoanalgesia en este tipo de pacientes.
Se hace evidente que el ptimo rgimen de sedo-analgesia en este tipo de pacientes anno ha tenido un consenso entre los profesionales especialistas y existen escasos ensayos
clnicos bien diseados relacionados con el tema. La aparicin de nuevos frmacos como
los opiceos e hipnticos han aumentado la conciencia de una adecuada sedacin en
este tipo de pacientes en la retirada de la ventilacin mecnica y, en consecuencia con su
evolucin y el costo econmico asociado.
El objetivo de esta revisin de evidencia es recopilar y analizar la informacin, hoy en da
disponible, acerca de la efectividad de los protocolos de sedo analgesia en paciente crticoadulto en funcin de los siguientes outcomes: Prolongacin de estada de los pacientesen UCI y Nmero de das de conexin a ventilacin mecnica.
3H.M Soliman et al. Sedative Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: The Results of European Survey. British Journal ofAnesthesia, 87 (2): 186-92; 2001
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
10/34
9
Anlisis por medicamentos
Debido a la variabilidad de la prctica clnica no se cuenta con guas de consenso para lasedacin y analgesia de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Es sabido
que no existe un nivel de sedacin o un frmaco nico estndar para todos los pacientes.
En teora el frmaco sedante ideal debiera cumplir con las siguientes caractersticas: no
deprimir la funcin respiratoria, tener efectos analgsicos, ser fcil de redosificar, tener
un inicio y fin de accin rpida, no acumularse, tener un perfil hemodinmico seguro y
predecible, permitir la interaccin del paciente con sus cuidadores y ser costo efectivo. La
farmacocintica, farmacodinamia y economa por un lado, y la co morbilidad y estabilidad
hemodinmica del paciente por otro determinarn la eleccin del frmaco para atorgar
una adecuada sedacin y analgesia para los pacientes en ventilacin mecnica (VM).
Una revisin sistemtica cuali y cuantitativa realizada por Walder et al4 cuyo objetivo era
evaluar la eficacia y los daos del Propofol v/s Midazolam mostr un destete ms rpido de
la Ventilacin Mecnica con el uso de Propofol. Este medicamento tiene asociados efectos
adversos como dolor en el sitio de inyeccin, hipotensin arterial, bradicardia e Infeccin
del Torrente Sanguneo. Estos efectos adversos podran estar dados por diferencias en las
poblaciones de estudio, variacin del tamao de los ensayos seleccionados, inconsistenteevaluacin del nivel de sedacin y variabilidad en los outcomes medidos para evaluar los
resultados. Los datos de tiempo de estada en UCI, costos asociados y mortalidad fueron
poco reportados, puntos fundamentales en la toma de decisiones.
Las conclusiones de esta revisin apuntan hacia una duracin mayor de la sedacin con
el uso de propofol, siendo mejor en el paciente agitado, sin diferencias estadsticamente
significativas en el destete de la VM con Midazolam. Los resultados, en general, son poco
claros y se necesitan estudios de sedacin en pacientes de alto riesgo (por ej. disfuncinmltiple), a largo plazo sobre estada en UCI y mortalidad, que incluyan la respectiva
evaluacin de los costos asociados.
En otra revisin sistemtica Ostermann et al5 compara el uso de Propofol y Midazolam en
cuanto a efectividad. Esta revisin coincide con la anterior en cuanto a una ms rpida
extubacin en favor de propofol, pero tambin coincide en un mayor riesgo de Hipotensin.
Los Sedantes ms frecuentemente utilizados en esta revisin son: Morfina, Lorazepam,
Midazolam, Diazepam y Haloperidol. Existe una amplia variabilidad en la prctica de laadministracin de estos sedantes para pacientes crticos y la mayora de las UCI no usa
protocolos de sedoanalgesia.
Los outcomes evaluados en esta revisin sistemtica fueron: extubacin, estada en UCI o
VM (calidad de la sedacin). La revisin incorpor 30 estudios que evaluaron resultados de
sedoanalgesia a corto plazo (post ciruga cardaca y quirrgicos) y 14 estudios que evaluaron
resultados a largo plazo (sedacin ms de 24 hrs) con agentes como Benzodiazepinas,
Opiceos, Neurolpticos y agentes anestsicos. Las Escalas Utilizadas para evaluar nivel desedacin fueron la de Ramsay y Glasgow, ms frecuentemente.
4Bernhard Walder, MD*, Nadia Elia, MD, Iris Henzi, MD, Jacques R. Romand, MD*, and Martin R. Trame`r, MD, DPhilA lack of evidenceof propofol versus Midazolam for sedation in Mechanically Bentiled Critically Ill Patients: A quality Quantitative Systematic Review Anesth
Analg 2001;92:975835Marlies E. Ostermann; Sean P. Keenan; Roxanne A. Seiferling; et al. Sedation in the Intensive Care Unit: A SystematicReview
JAMA. 2000;283(11):1451-1459 (doi:10.1001/jama.283.11.1451) http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/283/11/1451
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
11/34
10
Segn la informacin consolidada en esta revisin se puede concluir que solo se usa una
pequea porcin de sedantes y que un nmero importante de protocolos utiliza Propofol
y Midazolam. En esta revisin, igual que en otras, el Propofol permite una extubacin msrpida que el midazolam pero no est claro si disminuye, en definitiva, el tiempo de VM
o de estada en UCI. En los trabajos en que se compar la efectividad de Midazolam y
Diazepam no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. El Isofluorano (en
corto plazo) presenta un menor tiempo para extubacin y mejor calidad de la sedacin que
Midazolam, sin embargo se hace necesario su evaluacin en ms estudios prospectivos.
Las limitaciones de esta revisin estn dadas por la no inclusin de los costos, una gran
cantidad de estudios sin cegamiento (5 de 32 ensayos), la heterogeneidad de los pacientes,
drogas y regmenes de dosis incluidos que no permitieron la elaboracin de un metanlisis.
En un ensayo clnico prospectivo randomizado sin cegamiento MacCollam et al6 compara
la eficacia, seguridad y costos de infusiones continuas de Lorazepam, Midazolam y Propofol
en pacientes crticos en trauma y ciruga. Los resultados sugieren que Lorazepam parece
ser el ms costoefectivo, sin embargo la sobresedacin de este medicamento puede ser un
problema. Midazolam es la ms usada a pesar de su sobre o baja sedacin. Los pacientes
con trauma pueden responder inadecuadamente a altas dosis de Propofol. Lorazepam
puede ser el sedante a usar en paciente con trauma o ciruga. Las caractersticas distintas,de los tres frmacos, en cuanto a sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas
son la principal dificultad. No hay diferencias estadsticamente significativas entre los tres
en eficacia en trminos de duracin de la sedacin y calidad de esta en cuento al tiempo
de duracin de esta.
En otro Ensayo Clnico randomizado no cegado de Shannon et al7 desarrollado en dos
hospitales universitarios de EEUU entre los aos 2001 y 2004 se estudi la interrupcin
diaria de la administracin de Lorazepam en bolos intermitentes v/s la infusin continuade Propofol. Para este efecto se randomizaron 2 grupos : uno a lorazepam en dosis de 2-4
mg cada 4 horas y otro a Propofol en infusin continua 5 microgr /Kg/min. Para evaluar el
nivel de sedacin se utiliz la Escala de Ramsay y la excitacin fue evaluada cada 2 horas
por enfermeras en el grupo con Propofol y ambos grupos recibieron morfina 2 mg cada 4
hrs para analgesia.
Se determin como fracaso de tratamiento cuando las dosis de Lorazepam llegaron a
los 8 mg cada 4 hrs mas una infusin continua de morfina y en el grupo con Propofol
cuando la dosis llegaron a 80 microgr/Kg/min. en infusin continua. Para llevar a acabo lainterrupcin diaria cada maana se suspendi el tratamiento y se reanud ante agitacin o
signos de molestias. Como medida de resultado se utiliz la mediana de das en ventilacin
mecnica. El anlisis estadstico se realizo por intensin de tratar y la estadstica fue cegada
al medicamento analizado.
Los resultados de este estudio incluyeron 64 pacientes con lorazepam y 68 con Propofol de
los cuales 44 y 21 respectivamente pasaron a infusin continua de morfina. La mediana de
das de VM con Propofol fue menor que Lorazepam , 5,8 das v/s 8,4 das respectivamente.
6McCollam, Jill Shwed PharmD, BCPS; ONeil, Michael G. PharmD, BCNS; Norcross, E. Douglas MD; Byrne, T. Karl MD; Reeves, Scott T. MD Continuous infusions of lorazepam, midazolam, and propofol for sedation of the critically illsurgery trauma patient: A prospective, randomized comparison;Volume 27(11), November 1999, pp 2454-24587Shannon S. Carson, MD; John P. Kress, MD; Jo Ellen Rodgers, PharmD; Ajeet Vinayak, MD;Stacy Campbell-Bright, PharmD; Joseph Levitt, MD; Sharya Bourdet, PharmD; Anastasia Ivanova, PhD;Ashley G. Henderson, MD; AnnePohlman, RN, MSN; Lydia Chang, MD; Preston B. Rich, MD; Jesse Hall, MD A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol withdaily interruption in me chanically ventilated patients*;Crit Care Med 2006 Vol. 34, N5; 1326-1332
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
12/34
11
En total Propofol present casi 3 das menos de VM (mas an para los sobrevivientes),
y adems una ms rpida extubacin. Se usaron ms opiceos con propofol, ya que las
benzodiacepinas aumentan el efecto de la morfina y disminuyen las dosis de uso de stas.El delirio fue tratado con Lorazepam, el cual se usa en bolos por la sobresedacin. Su
administracin continua se asoci a la prolongacin de la VM. En definitiva este estudio
apoya el uso de Propofol en periodos prolongados de VM, disminuyendo los das de esta
en pacientes que requieren ms de 48 hrs. de ventilacin, comparado con Lorazepam
intermitente cuando los sedantes son interrumpidos diariamente.
Swart et al8 en un ensayo clnico randomizado doble ciego evalu la efectividad de
Lorazepam y Midazolam mediante infusin continua para la sedacin prolongada en
pacientes con ventilacin mecnica de al menos 3 das, la concentracin de dosis efectivasen el plasma y la comparacin de los costos de ambas drogas. Se incluyeron 64 pacientes
en el estudio constituyndose 2 grupos: 31 pacientes con Lorazepam y 33 pacientes con
Midazolam, siendo ambos grupos comparables en gnero, peso, grupo diagnstico y
APACHE II. Se excluyeron los pacientes que requirieron relajantes musculares. En este
estudio el promedio de eliminacin de Lorazepam fue de 13,8 hrs y en el Midazolam
fue de 8,9 hrs, sin embargo la variabilidad fue mayor en el grupo que us Midazolam. A
pesar de esto el Lorazepam genera un ahorro de costos y esto mejora a largo plazo y es
ms rpido que Midazolam en su inicio de accin. Es necesario considerar siempre lasdiferencias interindividuales. El Nivel de sedacin fue evaluado por la Escala de Sedacin
de UCI del Hospital de Addenbrooke y para el destete el paciente debi estar despierto
y cmodo antes de este, y despierto y cooperativo cerca del destete, de acuerdo a esta
escala. En definitiva Lorazepam es una alternativa til a largo plazo, facilita el control y
ahorra costos. Las limitaciones de la informacin entregada en este ensayo es que no se
evalan los das de duracin de VM y estada en UCI.
Anlisis por tipo de protocolo
La necesidad de implementar protocolos en la entrega de la sedoanalgesia es fundamental
ya que el dolor puede causar otras alteraciones en los pacientes hospitalizados como
disfuncin pulmonar, agitacin y sndrome de estrs post-traumtico de tipo neurosis. En
general un paciente ansioso, agitado y con dolor presentar una mala adaptacin a la VM,
aumentar su incremento de O2, y estar expuesto a la prdida de vas perifricas y a la
auto extubacin.
En una revisin sistemtica realizada por Izurieta et al9 para determinar la efectividad
de agentes sedantes en pacientes con falla Respiratoria que requeran VM en UCI se
incluyeron ensayos clnicos aleatorizados en que la Intervencin evaluada fuera la
sedacin y aquellos en que la medida de resultado fuera el xito de esta. Los estudios
fueron muy heterogneos y solo cumplieron con los criterios de inclusin 15 de 71 estudios
encontrados en la bsqueda sistemtica. Entre los resultados encontrados se destaca un
estudio nacional en USA que mostr que la mayora de las UCI no usan protocolos ni se
adhieren a directrices en sedoanalgesia.
8Swart, Eleonora L. PharmD; van Schijndel, Robert J. M. Strack MD; van Loenen, Arie C.PharmD; Thijs, Lambertus G. MD, PhD, Continuous infusion of lorazepam versus midazolam in patients in the intensive care unit: Sedationwith lorazepam is easier to manage and is more cost-effective, IS SN: 0090-3493, Registro: 00003246-199908000-00009, Nmero: Volume27(8), August 1999, pp 1461-14659Ricardo Izurieta, MD Jeffrey T. Rabatin, MD Sedation during mechanical ventilation: A systematic reviewCrit Care Med 2002 Vol. 30, No. 12
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
13/34
12
Desde el punto de vista farmacolgico la revisin muestra que el tiempo de recuperacin de
la sedacin fue ms rpido en Propofol al compararlo con Midazolam pero la eficacia de la
sedacin no present diferencias estadsticamente significativas. Tampoco hubo diferenciasestadsticamente significativas al comparar protocolos que usaban Lorazepam y Midazolam
en cuanto a calidad de la sedacin y tiempo de recuperacin de esta. La interrupcin diaria
de los sedantes y los protocolos dirigidos disminuyen la duracin de la VM en este tipo de
pacientes, sin embargo se requieren nuevos estudios aleatorizados prospectivos.
Un ensayo clnico conducido por Tobar et al10 realiz una Comparacin entre la
administracin protocolizada y la practica habitual en pacientes con VM superior a 48
Horas. Para esto no se involucro consentimiento informado. Se alcanz una sedacin
apropiada en el 43,9% en el grupo intervencin comparado con un 31,1% en el grupoconvencional. No se evalo la duracin de la VM o estada en UCI y se utiliz la escala SAS
para evaluar nivel de sedacin por estar validada en el medio del estudio. Este estudio
confirma la validez y utilidad de la participacin de las enfermeras que aplicaron la escala
de sedacin y en realizar ajustes de dosis de acuerdo a los hallazgos encontrados. No
se estudio la presencia de delirio (factor confundente). Por lo tanto la participacin de
enfermera es fundamental en la aplicacin de los protocolos.
Otro Ensayo Clnico randomizado y controlado de Brook et al11 incluy pacientes conInsuficiencia Respiratoria, realiz una Comparacin de protocolos dirigidos por Enfermeras
v/s Protocolos tradicionales, con una poblacin de 162 y 159 pacientes respectivamente.
Los grupos de estudio fueron homogneos sin diferencias estadsticamente significativas de
sus caractersticas sociodemogrficas y parmetros biomdicos debido a la randomizacin.
El tipo de sedacin (bolo o infusin continua) fue determinado por el staff de enfermeras
mediante la escala de Ramsay. Las medidas de resultado utilizadas fueron: Duracin VM,
das de estada en el hospital, mortalidad, reintubacin y necesidad de traqueostoma y seestableci como segundo gran objetivo confirmar la presencia de una asociacin entre la
duracin de la sedacin continua endovenosa y la duracin de la ventilacin mecnica.
Los test estadsticos sugirieron que los protocolos dirigidos por enfermeras disminuyen la
duracin de la ventilacin mecnica con una mediana de 55,9 h en comparacin con los
protocolos tradicionales que presentan una mediana de 117 h. La misma situacin para los
Das UCI con una mediana de 5,7 das para protocolos dirigidos v/s 7,9 das en no dirigidos
y los das de hospitalizacin con 14 v/s 19,9 das para protocolos dirigidos versus los no
dirigidos. Tambin disminuy la necesidad de traqueostoma.
En definitiva esta revisin reafirma que el uso de protocolos dirigidos disminuye la duracin
de la sedacin usando infusiones continuas y reduce la duracin de la ventilacin mecnica
con una asociacin estadsticamente significativa, disminuyendo tambin los das de
estada en el hospital y la necesidad de traqueostoma y con esto la neumona asociada a la
VM. Las limitaciones de este estudio se pueden dar por: haber sido desarrollado en un solo
centro, el no cegamiento de la intervencin, la no evaluacin de variables confundentes
(extubacin, neumona, falta de nivel de sedacin prolongada), y la no medicin del nivel
de cumplimiento del protocolo.
10Sedacin guiada por protocolo versus manejo convencional en pacientes crticos en ventilacin mecnicaEduardo Tobar A1,2, Alejandra Lanas M2, Sandra Pino P2, Paulina Aspe L1a, S andra Rivas V1a, Daniela Prat R1a, Rosmi Asenjo B1a, JosCastro O1,2. Rev Md Chile 2008; 136: 711-71811Brook, Alan D. MD; Ahrens, Thomas S. DNSc; Schaiff, Robyn PharmD; Prentice, Donna MSN;Sherman, Glenda RN; Shannon, William PhD; Kollef, Marin H. MD Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration ofmechanical ventilation, ISSN: 0090-3493, Registro: 00003246-199912000-00001, Autor(es): Nmero: Volume 27(12), D ecember 1999, pp2609-2615
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
14/34
13
Kress et al12 realiz un ensayo clnico randomizado que involucr 128 pacientes queestaban recibiendo VM y sedacin va infusin continua de sedantes en UCI, los pacientesfueron asignados en forma aleatorizada a una de dos estrategias: La primera estrategiacontemplaba la interrupcin diaria de la infusiones de sedantes comenzando a las 48horas despus de haber sido incorporados al grupo de intervencin. La segunda estrategiacontemplaba la interrupcin de la infusin continua de sedantes de acuerdo al criterio delequipo de salud de UCI. A su vez dentro de los grupos asignados los pacientes fueron
asignados aleatoriamente recibir midazolam o propofol.
Los resultados de este estudio fueron los siguientes:
- La mediana de duracin de la VM fue de 4,9 das en el grupo intervencin y 7,3 das en
el grupo control.- La mediana de prolongacin de estada en la UCI fue de 6,4 das para el grupo
intervencin y 9,9 das para el grupo control.
- Los pacientes que reciben VM disminuyen su estada en UCI y los das de VM al aplicar
protocolos de interrupcin diaria de las infusiones de sedo analgesia.
Este estudio presenta algunas limitaciones importantes ya que no se puede decir con
certeza que en el grupo estudio asignado a la intervencin no hubo involucradas decisiones
del equipo de la UCI respectiva. Esta prctica pudo haber interferido en la deteccin de
diferencias en los resultados entre los dos grupos. As mismo en el grupo control hubo
interrupciones peridicas de las infusiones continuas por el equipo de la UCI.
De Jonghe et al13 en un ensayo Clnico no Randomizado doble Ciego que incluy solopacientes sin lesin cerebral evalu un algoritmo para sedoanalgesia desarrollado localmenteutilizando Midazolam y Fentanilo y evaluando como variable de resultado los das de VM.En este protocolo se mantuvo un alto nivel de conciencia. Entre lo resultados destaca unamediana de VM de 4,4 das en el grupo tratado y 10,3 das en el grupo control (disminucinde un 57%). Esto traducido a riesgo implica un OR de 0,48 a favor del grupo donde se aplicel algoritmo, lo que se traduce en un menor riesgo de permanecer tiempos prolongados enVM. Si se compara con otros estudios como el de Kress et al donde se produce una marcadadisminucin en el nmero de das VM, 33% en la mediana de duracin de la VM (7,3 a 4,9das) al igual que en otro protocolo donde Brook et al, disminuy en 52% los das de VM (4,9a 2,3 das), la mayor reduccin presentada en el estudio revisado se puede deber al hecho dehaber seleccionado solo pacientes sin lesin cerebral.
Al comparar estos resultados con otros ensayos clnicos varan tambin otros parmetroscomo el Nivel de Conciencia y la evaluacin de la sedacin(Ramsay), el uso de medicamentos
de Accin Corta y el uso de instrumentos de evaluacin de la sedacin ms sensiblea los cambios del paciente. En cuanto a la extubacin, aparentemente, depende de lacondicin clnica inicial.
Las lceras por presin tambin disminuyen como consecuencia del aumento del nivel deconciencia y por la disminucin de la duracin de la VM. En cuanto a la neumona asociada a VM a
pesar de ser mayor con el uso de este algoritmo las diferencias estadsticas no son significativas.
A pesar que en la literatura aparece ms frecuentemente el Propofol como mejor alternativa
frente al Midazolam, los estudios en su mayora no presentan cegamiento y la extubacines no protocolizada. En este estudio Midazolam se presenta como una mejor alternativa
dada la disminucin de los das de VM.12John p. kress, m.d., anne s. pohlman, r.n., michael f. oconnor, m.d.,and jesse b. hall, m.d.daily interruption of sedative infusions in criticallyill patients undergoing mechanical ventilation;The NEJM Volume 342 Number 20, 1471-147713Bernard De Jonghe, MD; Sylvie Bastuji-Garin, MD, PhD; Pascal Fangio, MD; Jean-Claude Lacherade, MD;
Julien Jabot, MD; Corinne Appr-De-Vecchi, MD; Nathalie Rocha, RN; Herv Outin, MD Sedation algorithm in critically ill patients withoutacute brain injury ;Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1, 120-127.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
15/34
14
En un estudio de seguimiento retrospectivo de Bryce et al14 se evalu el uso de un
protocolo de analgesia-delirio-sedacin desarrollado por un equipo multidisciplinario en
pacientes con VM cuyo objetivo fue mantener el confort de los pacientes, limitar el uso yla duracin de la sedacin por infusin continua, disminuir del uso de las benzodiazepinas
de infusin continua y aumentar el nivel de conciencia y evaluar el delirio. La duracin
media de VM en el grupo con protocolo fue de 1,2 das en comparacin con los 3,2 das del
grupo control. La misma significancia estadstica para los das UCI que disminuyeron de 5,9
das del grupo control a 4,1 das en el grupo protocolo y en los das de estada hospitalaria
de 18 a 12 das en el grupo protocolo. La gran limitacin de este estudio es su diseo
retrospectivo que implica una importante prdida de la informacin de los pacientes, la
que en este estudio llega al 50% de los datos aproximadamente.
Otro Estudio de Cohortes conducido por Huey-Ling et al15 compar el efecto de
protocolos-dirigidos de sedacin con Propofol y Midazolam en cuanto a su Eficacia (destete
VM, duracin VM, Duracin estada en UCI), estabilidad hemodinmica y satisfaccin del
paciente. El hecho que no haya, en el lugar en el que se desarroll el estudio, mdicos
constantemente en las UCI se relacion a una mayor agitacin de los pacientes, lo que
conlleva riesgos como: extubacin y eliminacin de vas perifricas. Los protocolos
disminuyen la demora en el inicio del tratamiento o cambio de conductas y permiten un
formato protocolizado de accin. En este estudio se evalu la seguridad de un protocoloaplicado por enfermeras, en pacientes post ciruga cardiaca de revascularizacin. Hubo
cegamiento del tipo de protocolo a los pacientes pero no para las enfermeras que lo
aplicaban. Se evalu la administracin de Propofol y Midazolam en infusin continua y
para guiar la analgesia se utiliz la Escala EVA y una puntuacin de dolor cada 1 hora.
Las Medidas de resultado fueron:
Ecacia de la sedacin: promedio duracin de sedacin adecuada/ promedio duracin
de sedacin total
Tiempo de destete: desde el nal de sedantes hasta extubacin
Satisfaccin del paciente: si estos estaban cmodos o no durante la sedacin y el
registro se realiz a travs de una Escala de likert.
Los resultados no mostraron diferencias estadsticamente significativas en : destete,
Duracin de la VM, das de estada en UCI y en la duracin de la administracin, aunque por
ejemplo en la eficacia el propofol alcanz un 74,2%, levemente mejor que el Midazolam
que alcanz un 66,9%, sin embargo el propofol tiene mayores costos asociados.
Anlisis de costos
El anlisis de costos es un tema cada vez ms importante a la hora de la toma de decisiones
en salud, y la sedoanalgesia no es la excepcin. En algunos estudios no se miden
directamente los costos como variable de resultado sino ms bien indirectamente a travs
de los das VM y/o UCI. Un estudio de cohortes de Mac Laren et al 16evalu los costos
asociados a VM, estancia en UCI y calidad de la sedoanalgesia. Para esto se compararon
14Bryce R.h. Y COLS An analgesia-Delirium-Sedation Protocol for Critically III Trauma patients reduces ventilador days and hospital lengthof stay. The Journal of TRUMA In jury, Infection, and Critical care, 2008, Volumen 65, N 3: 517-52615HUEY-LING L, CHUN-CHE S, JEN-JEN T, SHAU-TING L & HSING-I C Comparison of the effect of protocol-directed sedation with propofolvs. midazolam by nurses in intensive care: efficacy, haemodynamic stabilityand patient satisfaction (2008) Journal of Clinical Nursing 17,1510151716Robert MacLaren, Pharm.D., Johanna M. Plamondon, B.Sc.(Pharm.), Kirk B. Ramsay, B.Sc.(Pharm.), Graeme M. Rocker, M.A., D.M., FRCP,FRCPC, Ward D. Patrick, M.D., FRCPC, Richard I. Hall, M.D., FRCPC, FCCP; A Prospective Evaluation of E mpiric versus Protocol-Based Sedationand Analgesia Pharmacotherapy 20(6):662-672, 2000. 2000 Pharmacotherapy Publications
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
16/34
15
la Terapia Emprica v/s Protocolos guiados, estos ltimos presentan en general un costo
menor y molestias menores debido al seguimiento de la sedacin a travs de la escala de
Ramsay. Los Protocolos evitan la variabilidad, mejoran el uso de las drogas, disminuyenlos costos y mejoran la comodidad de los pacientes en VM. En este caso especfico la
duracin de la sedacin tenda a ser ms prolongada con el uso de protocolos pero no hay
diferencias entre el tiempo de discontinuacin de la sedacin y la extubacin y el tiempo
promedio entre la discontinuacin de la sedacin y el alta de UCI. La evaluacin de dolor
y sedacin fue ms frecuentemente realizada en el grupo protocolo. Tambin se produjo
en este grupo menos ansiedad, agitacin, confusin (11,1% v/s 24,8%) y menos dolor. El
modelo ANOVA no demostr relacin entre el estado de la enfermedad y los costos de la
sedacin, duracin de esta, tiempo de extubacin, alta de UCI o trmino de la sedacin.
La Terapia emprica present un mejor tiempo entre el fin de la sedacin y la extubacin.El uso de protocolos se asoci a disminucin de la estada en UCI y en el hospital, y a
acortamiento de la duracin de la VM. (protocolos basados en la evidencia). Este estudio
no fue randomizado y esa es su gran limitacin. Los Protocolos en general reducen los
costos y mejoran la calidad de la sedoanalgesia de larga duracin.
Los costos asociados a las medidas de resultados son otra de las consideraciones necesarias
para tomar la decisin de que tipo de protocolo y frmacos a utilizar en la sedoanalgesia.
Un Revisin de Modelo farmacoeconomico publicada por Wittbrodt et al17 evalu loscostos asociados encontrando diseos muy limitados y que compararon Propofol v/s
Midazolam y Midazolam v/s Lorazepam en su mayora con una variabilidad importante en
los outcomes medidos.
Encontrando que el uso de protocolos en UCI para seleccionar, normalizar y vigilar el uso
de la sedoanalgesia disminuye la estada en UCI y por lo tanto los costos asociados.
Otro estudio de costos de Dasta et al18 evalu mediante una Cohorte retrospectiva el
coste promedio diario de UCI, la identificacin de factores clave asociados al aumento
del costo, y la determinacin del costo incremental de VM para un da de UCI. Para esto la
medidas de resultado evaluadas fueron: das cama en VM y das UCI, las medidas que las
disminuyen y sus costos asociados. El costo incremental promedio de los pacientes VM
v/s no VM fue 1.522 libras por paciente, disminuyendo paulatinamente a medida que se
aumentaban los das de estada.
El aumento de la estada en UCI en este estudio aumenta el riesgo de infecciones y la
mortalidad y por lo tanto los costos finales por da cama por paciente.
La evaluacin de la gestin de la sedacin es evaluada por Adam et al19 en otro estudio
Observacional pero Prospectivo. En este estudi se sigui una poblacin que ingres a
unidades de cuidados intensivos en un 40% por ciruga cardaca y en un 60% por otras
patologas. Solo se redujo el gasto promedio en medicamentos, diminuyndolo de 6.285
L a 3.629 L, en cuanto a los das de estada en UCI estos no disminuyeron, incluso la estada
17Eric T. Wittbrodt PharmD, BCPS 1; Analysis of pharmacoeconomics of sedation and analgesiaDepartment of Pharmacy Practice and Pharmacy Administration, Philadelphia College of Pharmacy, Philadelphia, Pennsylvania18 Dasta, Joseph F. MSc, FCCM; McLaughlin, Trent P. PhD; Mody, Samir H. PharmD, MBA; Piech, Catherine Tak MBA Daily cost of anintensive care unit day: The contribution of mechanical Ventilation. Nmero: Volume 33(6), June 2005, pp 1266-127119C. Adam,1 D. Rosser2 and M. Manji2 Impact of introducing a sedation management guideline in intensive care
Anaesthesia, 2006, 61, pages 260263 doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04470.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
17/34
16
en UCI en los pacientes que ingresaron por causas no cardacas al protocolo aumento de
4,6 a 5,1 das. Este hecho no tuvo una explicacin clara en el presente estudio. Se hacen
necesarias guas para sedoanalgesia para evaluar la calidad de atencin, efectividad Clnicay contencin de costos.
Otro estudio de cohortes conducido por Jakob et al20 de 100 pacientes en VM sedesarroll confeccionando un algoritmo basado en evidencia que se evalu en 2 aos enun proceso que considero dos etapas, evaluando al inicio como base de datos, al ao decomenzado el proceso y luego de terminada su implementacin. Los autores informaronque las discrepancias con otros estudios pueden estar relacionadas a distintas poblacionesde pacientes, distintas formas de evaluacin de los resultados y distintos diseos para la
implementacin de estrategias de calidad en la sedacin del paciente. La hiptesis delestudio era que la optimizacin de los procesos clnicos y organizacionales reduca la estadaen VM y UCI sin aumentar la mortalidad y disminuyendo el uso de drogas y los costos.
Como resultados se redujo efectivamente la estada en UCI y la mortalidad. Los resultadospresentan la limitacin metodolgica del relativo pequeo numero de pacientes, en tantoque su diseo observacional y retrospectivo tambin limita las inferencias de los resultados.Por lo tanto la causalidad entre los cambios implementados y la reduccin de mortalidady de estada en UCI en sobrevivientes debe ser probada por investigaciones futuras que
pudieran identificar cmo diferentes protocolos interactan? y cmo el uso de diferentescontroles, variables monitoreadas y drogas afectan la aplicacin de los protocolos?
Una Cohorte de casos en etapa IV de ECR de Barrientos-Vega et al21, compar el uso dePropofol al 2% y el Propofol al 1%. El Propofol al 2% produjo menos hipertrigliceridemiapero en general el beneficio fue menor al esperado para el propofol al 2% por su uso enaltas dosis al comienzo de la VM en las primeras 48 hrs. No hay diferencias entre las dosconcentraciones de propofol, pero s al compararlos con Midazolam. Estos beneficios dePropofol v/s Midazolam (corto destete) disminuyen con la prolongacin de la sedacin.Los resultados de este estudio plantean usar PPF 1% para sedaciones cortas y PPF 2%+ MDZ para sedaciones largas c/PPF los ltimos 4 o 5 das del tratamiento. En cuantoa costos de propofol estos se compensan con su rapidez en el destete lo que acorta laestada en VM y UCI.
Otro anlisis prospectivo de costo beneficio de Mascia et al22 en un grupo seguimientode 72 pacientes en base al desarrollo e introduccin de guas clnicas y un proceso deimplementacin para promover su uso, disminuy los costos, lo cual fue atribuido a la
disminucin de das VM, UCI y a la disminucin del uso de bloqueadores neuromusculares.
Escalas de sedacin
La evaluacin de la analgesia depender principalmente del estado de conciencia del
paciente, es decir, si este se puede o no comunicar. En el primer caso se pueden usar
escalas verbales, visuales y numricas, y en el segundo a travs de la observacin subjetiva
de otros comportamientos.
20Stephan M. Jakob MD, PhD, Szabina Lubszky MD, Raymond Friolet MD, Hans Ulrich Rothen MD, PhD, Anna Kolarova MD, Jukka TakalaMD, PhD. Sedation and weaning fron mechanical ventilation: effects of process optimization outsider a clinical trial. Journal of CriticalCare 2007, 22, 219-22821Rafael Barrientos-Vega, MD; M. Mar Snchez-Soria, RN; Carmen Morales-Garcia, RN; Rafael Cuena-Boy, MD; Manuel Castellano-Hernndez, MD Pharmacoeconomic asses sment of propofol 2% used for prolonged sedation Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 2, 317-32222Michael F. Mascia, MD, MPH; Manfred Koch, MD; Joseph J. Medicis, PharmD, BCPS Pharmacoeconomic impact of rational use guidelineson the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in critical care, Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 7, 2300-2306
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
18/34
17
En cuanto a la sedacin se requiere una evaluacin constante de sta para evitar la
sobresedacin y la infrasedacin, especialmente la primera, que puede pasar desapercibida
ya que el paciente puede parecer aparentemente confortable.
Por lo tanto la evaluacin de protocolos de sedoanalgesia requiere escalas vlidas y
confiables para medir las variables en cuestin. Un estudio de prevalencia multicntrico de
Soliman et al23 aplic un cuestionario de recoleccin de datos para conocer las prcticas
de UCI en Sedoanalgesia. Los resultados mostraron que Midazolam y Propofol eran los
frmacos ms usados en sedacin y que Morfina, Fentanilo y Sufentanil en analgesia con
prcticas muy diferentes en cuanto a protocolos y regmenes de drogas. El uso de escalas
de sedacin ha demostrado reducir el nmero excesivo de pacientes con baja sedacin,
siendo la escala de Ramsay la ms utilizada en este estudio, la cual no haba sido evaluadaen validez y confiabilidad hasta la publicacin del estudio referido
Por otro lado la falta de evidencia24 en trminos de validacin metodolgica de los
instrumentos que se utilizan para monitorear la sedacin en las UCI es un problema central
en su evaluacin. Al realizar una revisin crtica de los estudios disponibles revel a lo
menos tres problemas metodolgicos importantes a la hora de evaluar los mencionados
instrumentos: estos instrumentos son testeados en pacientes post operados quienes no
sufren las mltiples fallas orgnicas de los pacientes de unidades crticas, la mayora de laliteratura mdica disponible est basada en opiniones de expertos ms que en resultados
de ensayos clnicos controlados y la debilidad en el diseo de la mayora de los estudios
publicados radica en el escaso control y falta de randomizacin de los ensayos clnicos
publicados.
23H. M. Soliman, C. Melot and J.-L. Vincent Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European Surrey.Br J Anaesth 2001; 87: 186-92.24Carrasco G. Instruments for monitoring intensive care unit sedation Crit Care. 2000;4(4):217-25. Epub 2000 Jul 13. Review.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
19/34
18
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
20/34
19
I. Conclusiones
La administracin de una analgesia y sedacin adecuada en el contexto del cuidado del
paciente crtico que requiere VM es fundamental en la calidad y seguridad de los cuidados
crticos. Segn la evidencia se debe utilizar una gua o protocolo para evaluar la sedacindel paciente en forma peridica, usando para ello escalas de medicin validadas, de modo
de realizar diariamente los ajustes de dosis necesarios para evitar la Infra o sobre sedacin.
Tambin se recomienda la interrupcin diaria de la sedacin con el mismo objetivo.
Los objetivos de los sedantes usados en los respectivos protocolos son: aliviar la ansiedad,
disminuir el excesivo consumo de oxigeno y facilitar los cuidados de enfermera implica
que los esfuerzos deben estar dirigidos a garantizar que la administracin de la sedacin
se realice de una manera que optimice los resultados en el paciente.
Uno de los aspectos ms importantes es que la valoracin de la sedoanalgesia se realice
regularmente y con el objetivo de reajustar las dosis. La eleccin de los frmacos a usar, as
como el nivel de sedacin y analgesia deseado, tendr que decidirse al inicio y en forma
individualizada para cada paciente de acuerdo a sus antecedentes y condicin clnica,
siendo fundamentales el tiempo que se estime de sedacin requerida, la estabilidad
hemodinmica o falla multiorgnica, adems de otras.
La disminucin de das de VM para pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda seasocia a la disminucin de la duracin total de la sedacin endovenosa continua
De acuerdo a los estudios revisados en el mbito de los medicamentos utilizados en
la sedoanalgesia, se plantea usar PPF 1% para sedaciones cortas y PPF 2% + MDZ para
sedaciones largas c/PPF los ltimos 4 o 5 das del tratamiento. En cuanto a costos de
propofol estos se compensan con su rapidez en el destete lo que acorta la estada en VM
y UCI.
Midazolam y Propofol fueron preferidos para sedacin corta, Lorazepam para sedacin
larga, Haloperidol para el tratamiento del delirio, y morfina y fentanilo para analgesia. El
uso de escalas de sedacin ha demostrado reducir el nmero excesivo de pacientes con
baja sedacin, siendo la escala de Ramsay la ms utilizada, la cual no ha sido evaluada en
validez y confiabilidad hasta la elaboracin de este informe. En resumen hay mltiples
diferencias en el uso clnico de las drogas y en las escalas para evaluar nivel de sedacin.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
21/34
20
Las prcticas de sedacin deben considerarse como una variable importante de gestin
en la atencin de los pacientes con VM para asegurar tanto la calidad como la seguridad
en la atencin de paciente en UCI.
La evaluacin de protocolos de sedoanalgesia requiere escalas vlidas y confiables para
medir las variables en cuestin. Un estudio de prevalencia multicntrico de Soliman et
al aplic un cuestionario de recoleccin de datos para conocer las practicas de UCI en
Sedoanalgesia. Los resultados mostraron que Midazolam y Propofol eran los frmacos
ms usados en sedacin y que Morfina, Fentanilo y Sufentanil en analgesia con prcticas
muy diferentes en cuanto a protocolos y regmenes de drogas. Midazolam y Propofol
fueron preferidos para sedacin corta, Lorazepam para sedacin larga, Haloperidol para el
tratamiento del delirio, y morfina y fentanilo para analgesia. El uso de escalas de sedacinha demostrado reducir el nmero excesivo de pacientes con baja sedacin.
En consideracin a la diversidad de pacientes que ingresan a la Unidades de Cuidados
Intensivos, la presente revisin tiene la limitacin de no permitir la generalizacin de
determinado tipo de protocolo de sedo analgesia, pero si hace evidente que los mejores
resultados estn en aquellas unidades que utilizan esquemas protocolizados segn los
tipos de pacientes.
Otra limitacin de esta revisin es no incorporar estudios que permitan evaluar el delirio
(que no se encontraba entre los outcome solicitados), este resultados se encuentra
directamente relacionado con los distintos tipos de drogas utilizadas en la sedoanalgesia
y constituye una disfuncin a parte y que afecta la morbi-mortalidad de los pacientes tal
como los pueden afectar otras fallas orgnicas intercurrentes.
Por ltimo en cuanto a la calidad de la evidencia encontrada, la carencia de estudios
bien diseados que permitan la realizacin de revisiones sistemticas o metaanlisis, que
entreguen evidencia metodolgica slida y comparable surge como importante limitacin
a las conclusiones.
En resumen hay mltiples diferencias en el campo de la sedoanalgesia en cuanto,
principalmente, al uso clnico de determinadas drogas y en las escalas de medicin para
evaluar el nivel de sedacin. Por lo tanto se hace necesario el uso de protocolos dirigidos
para mejorar la toma de decisiones clnicas en la cabecera del paciente.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
22/34
21
Protocolo de bsqueda
Uso de protocolo de sedacin en paciente crtico adulto
La consulta aborda los aspectos de:
- Evidencia sobre eficacia/efectividad
- Evidencia sobre costo-efectividad/costo beneficio
- Riesgos asociados
- Disminucin de das con ventilacin mecnica y das en UCI
I. Pregunta de bsqueda:
Paciente: Pacientes hombres y mujeres, adultos en unidades de cuidado crtico
Intervencin: Protocolo de sedo analgesia
Comparacin: Otros protocolos
Outcomes/Resultados: Efectividad de los protocolos en trminos de reducir los das de uso de camas
crticas, costos asociados y conexin a ventilacin mecnica.
II.- Criterios de inclusin:
Idioma: Ingls, espaol, francesPeriodo de la bsqueda: 10 aos
Tipo de publicacin: Revisiones sistemticas, ensayos clnicos randomizados, guas de prctica clnica,
metaanlisis, estudios de casos y controles, cohortes, estudios de seguimiento, evaluaciones de
tecnologas sanitarias, evaluaciones econmicas.
III.- Criterios de exclusin:
Evaluaciones de equipamiento utilizados en unidades crticas
Proteccin y Cuidados de la salud de los profesionales
Estudios epidemiolgicos descriptivos
Experiencias en establecimientos de salud
Comentarios
Cartas al editor
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
23/34
22
IV.- Trminos claves de bsqueda/traduccin a vocabulario controlado
Trminos MESHClinical protocols
Conscious sedation/methods*
Hypnotic and sedatives
Intensive care Units*
Respiration, artificial*
Algorithms
Critical Illness/therapy*
Length of stay
AnalgesicsCost-benefit analysis
Treatment outcome
V.-Bases de datos para consultar:MedlineColaboracin Cochrane
Registro de ensayos clnicos.Cochrane
Base de datos DARE de la Universidad de York
LILACS
Internacional Network of Health Technology Assessment Agency ( Base de datos de publicaciones)
Sociedad de anestesiologa de Chile
Sociedad de Medicina Intensiva de Chile
Sociedad de anestesiologa USA
Sociedad de Medicina Intensiva USA
VI. Se revisaron listas de referencias bibliogrficas y se seleccionaron: 7 artculos que incluan
los criterios establecidos para su seleccin.
Palabras de texto
Mechanical ventilationUCI
Descriptores en SaludSedacin consciente
Hipnticos y sedantes
Unidades de terapia intensiva
Respiracin artificial
Enfermedad crticaTiempo de internacin
Anlisis costo beneficio
Resultados del tratamiento
Algoritmos
protocolos
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
24/34
23
VII Estrategias de Bsqueda
Base de datos DARE
Intensive Care Units AND conscious sedation
methods and conscious sedation
Cost-benefit analysis and conscious sedation
critical illness and conscious sedation
Base de datos: Colaboracin Cochrane
Hypnotics and sedatives and intensive care unit
Base de datos MEDLINE 1998 -2008
conscious sedation/ methods* and intensive care Units*
conscious sedation/ methods* and intensive care Units*
Clinical protocols AND Critical Illness/therapy*
Conscious sedation/methods* AND Length of stay[Mesh]
Respiration, Artificial[Mesh] AND Conscious sedation/methods*
Clinical protocol and Conscious sedation/methods*
TRIPDATABASE
(Conscious sedation/methods*) AND systematic[sb]
(Conscious sedation/methods*) AND (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND
episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])
Search ((Analgesics[Mesh] AND Hypnotics and Sedatives[Mesh]) AND Clinical
Protocols[Mesh]) AND ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical
trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[ Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
25/34
24
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
26/34
25
I. Anexo
Estudio Referencia
bibliogrfica
Diseo Metodologa Resultados Nivel de
Evidencia
Wittbrodt
et al
2001
Critical Care
Clinics2001;17(4): 1003
- 1013
Revisin
sistemtica
Revisin de
Modelos de anlisisfarmacoeconmicos
Uso Protocolos
disminuye la Estadiaen UCI y costos
asociados
Nivel de
Evidencia 1
De Jonghe
et al
2005
Crit Care Med
2005. Vol 33 N1
Estudio
controlado
prospectivo
Algoritmo Midazolam +
Fentanilo
Disminucin duracin
media VM de 10,3 a 4,4
das (53,3%)
Nivel de
Evidencia 2
Swart et al
1999
Critical Care
Medicine 1999;
27(8) 1461-1465
Estudio
controlado
randomizadodoble ciego
Evaluacin de
Midazolam v/s
Lorazepam en Infusincontinua en VM
prolongada
Lorazepam ahorro de
costos y mejor a largo
plazo
Nivel de
Evidencia 1
Osterman
et al
2000
JAMA , March
15, 2000-Vol 283,
N11
1451-1459
Revisin
Sistemtica
Compara EC que usan
principalmente Propofol
y Midazolam
Propofol ms rpida
extubacin pero no
queda claro diferencias
en das VM y UCI con
Midazolam
Nivel de
Evidencia 1
Huey-Ling
et al
2008
Journal of ClinicalNursing
2008; 17, 1510-
1517
Estudio decohorte
prospectivo
Evaluacin protocolo desedacin aplicado por
enfermeras
No diferenciassignificativas entre
propofol y midazolam
en destete, dis VM
y UCI.
Nivel deevidencia 2
McCollan
et al
1999
Critical Care
Medicine; 1999:
27(11): 2454-2458
Ensayo clnico
aleatorio
prospectivo nociego
Comparacin eficacia,
seguridady costos de
infusiones continuas deLorazepam, Midazolam
y Propofol
No hay diferencias
estadsticamente
significativas
Nivel de
Evidencia 1
Mascia
et al
2000
Crit Care Med
2000 Vol 28, N7:
2300-2306
Estudio de
cohortes
prospectivo
de analisis
de costo
beneficio.
Gua de prctica clnica y
proceso de introdccin
e implementacin
Disminucin de costos
atribuido a VM,UCI y
uso de Bloqueadores
neuromusculares
Nivel 2 de
evidencia
Adam et al
2006
Anaesthesia,
2006, 61: 260-263
Estudio
cohortesprospectivo
Seguimiento por 24
meses de la aplicacinde una gua de prctica
clnica
Se redujo costos pero
no das de estada enUCI
Nivel de
Evidencia 2
Brook et al
1999
Critical care
medicine: 1999
Dec (27)N12:
2609-15
Ensayo clnico
randomizado
Comparacin de
protocolos dirigidos por
enfermeras y protocolos
tradicionales
Reduccin das de VM,
UCI yhospitalizacin
general
Nivel de
Evidencia 1
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
27/34
26
Estudio Referencia
bibliogrfica
Diseo Metodologa Resultados Nivel de
Evidencia
Izurieta
et al
2002
Crit Care Med
2002; Vol 30,
N12:2644-2648
Revisin
sistemticas
de ensayos
clnicosrandomizados
Evaluacin eficacia
de Protocolos
sedoanalgesia
en pacientes conInsuficiencia respiratoria
Aguda
No hubo diferencias
estadsticamente
significativas entre
Propofol y Midazolamy entre lorazepam y
midazolam
Nivel de
Evidencia 1
Barrientos-
Vega et al
2001
Crit Care Med
2001 Vol 29
N2:317-322
Estudio de
cohorte de
casos de etapa
IV de un ECR
Comparacin del uso de
propofol al 2% v/s uso
del propofol al 1%
No hay diferencias
entre ambas
concentraciones
de Propofol, susbeneficios respectoa Midazolam
disminuyen con la
prolongacin de la
sedacin
Nivel de
Evidencia 2
Walder
et al
2001
Anaesth Analg ,
2001: 92:975-83
Revisin
sistemtica
cuali ycuantitativa
de ensayosclnicos
randomizados
Comparacin Propofol
v/s Midazolam
Duracin de la
sedacin mayor
con Propofol, nodiferencias en destete
con Midazolam.
Nivel de
Evidencia 1
Bryce T.H
et al
The Journal of
Trauma, Injury,
Infection andcritical Care
Sept. 2008; Vol 65
N3; 517-526
Cohorte
retrospectiva
Paciente traumatizados
UCI con ventilacin
mecnica querequirieron infusin
continua de narcticos
y sedantes admitidos
de junio a noviembre2004 y que fueron
considerados con ogrupo control.
Grupo de pacientes
admitidos de junio
a noviembre 2006 aquienes se le aplic un
protocolo de analgesia-delirium-sedation (ADS)
Duracin de la VM,
prolongacin estada
en UCI, das promedioen UCI
Nivel de
Evidencia 2
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
28/34
27
Estudio Referencia
bibliogrfica
Diseo Metodologa Resultados Nivel de
Evidencia
Stephan M,
Jakob
The Journal of
Trauma, Injury,
Infection and
critical CareSept. 2008; Vol 65
N3; 517-526
Cohortes
retrospectivas
(3)
Pacientes quirrgicos
con VM admitidos
en UCI (no incluye
quemados)1 cohorte con
pacientes de base ao
1999.
2 Cohorte ao 2000
Primera implementacin
(cambiosorganizacionales
de la UCI y cambios
en el acercamiento
diagnstico y de
tratamiento)3 Cohorte ao 2001
implementacin
II (despus de la
introduccin de
protocolos para elretiro de la VM en lospacientes)
Disminucin de
tiempo de VM como
apoyo de respiratorio,
prolongacin deestada en UCI
de los pacientes
sobrevivientes y
disminucin de
recursos (anlgesicos y
sedantes) y mortalidad
Nivel de
Evidencia 2
Kress et al
2000
The NEJM Volume
342 Number 20,
1471-1477
Ensayo Clnico
Randomizado
Dos estrategias:
interrupcin diaria de la
infusiones de sedantes
comenzando a las 48
horas despus de haber
sido incorporados algrupo de intervencin
y la otra la interrupcin
de la infusin continua
de sedantes de acuerdo
al criterio del equipo de
salud de UCI.
Los pacientes que
reciben VM disminuyen
su estada en UCI
y los das de VM al
aplicar protocolos de
interrupcin diaria delas infusiones de sedo
analgesia.
Nivel de
Evidencia 1
Shannon et
al 2006
Crit Care Med2006 Vol. 34, N5;
1326-1332
Ensayo ClnicoRandomizado
Abierto NO
CEGADO
Estudi la interrupcindiaria de la
administracin de
lorazepam en bolos
intermitentes v/s lainfusin continua de
propofol.
El uso de Propofol enperiodo prolongados
de VM, disminuye
los das de esta
en pacientes querequieren ms de 48
hrs. de VM comparandocon Lorazepam
intermitente cuando
los sedantes son
i n t e r r u m p i d o s
diariamente.
Nivel deEvidencia 1
MacLaren
et AL 2000
Pharmacotherapy
20(6 ) :662-672 ,2000
Estudio
Prospectivo
Evalu Terapia
Empirica/Protocoloen sedoanalgesia en
pacientes de UCI
El uso de protocolos se
asoci a disminucinde las estadas en UCI y
hospital y acortamiento
de la duracin de la VM.
(protocolos basados en
la evidencia)
Nivel de
Evidencia 2
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
29/34
28
Estudio Referencia
bibliogrfica
Diseo Metodologa Resultados Nivel de
Evidencia
Tobar et al
2008
Rev Md Chile2008; 136: 711-
718
Ensayo Clnicorandomizado
Comparacin entrela administracin
protocolizada y la
practica habitual en
pacientes con VM
superior a 48 Horas
Apoya la participacinde enfermera en los
protocolos. Confirma
la validez y utilidad de
su participacin en la
aplicaron de escalas de
sedacin y en realizarajustes de dosis de
acuerdo a los hallazgosencontrados.
Nivel deEvidencia 1
Dasta et al
2005
Crit Care Med
2005 Volume
33(6), June 2005,
pp 1266-1271
Estudio de
Cohorte
retrospectivo
Evalu el coste
promedio diario de
UCI, la identificacin de
factores clave asociadosal aumento del costo,
y la determinacin del
costo incremental de VM
para un da de UCI
El costo incremental
promedio de los
pacientes VM v/s no
VM fue 1.522 libras porpaciente.
El aumento de la
estada en UCI en este
estudio aumenta el
riesgo de infecciones yla mortalidad y por lo
tanto los costos finales
por da cama por
paciente.
Nivel de
Evidencia 2
Soliman et
al 2001
Br J Anaesth 2001;
87: 186-92
Estudio de
Prevalencia
Evalu mediante un
Cuestionario las prcticas
en sedoanalgesia enforma multicntrica
Midazolam y Propofol
fueron preferidos
para sedacin corta,Lorazepam para
sedacin larga,
Haloperidol para el
tratamiento del delirio,y morfina y fentanilo
para analgesia. El uso
de escalas de sedacin
ha demostrado reducir
el numero excesivo
de pacientes con bajasedacin,
Nivel de
Evidencia 4
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
30/34
29
II. Anexo
Nivel de
evidencia
Descripcin
1 Ensayos aleatorizados, Revisiones Sistemticas
2 Estudios de cohortes
3 Estudio de casos y controles
4 Otros estudios descriptivos (transversales, series de casos)
5 Opinin de expertos
Adaptado de: Medicina Basada en la Evidencia. Como practicar y ensear la MBE; Straus, Sharon;Richardson, W. Scott; Glasziou, Paul y Haynes, R. Brian. 2006. Tercera Edicin.
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
31/34
30
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
32/34
31
Bibliografia
1. Olivia M Chavez et al. Sedacin de pacientes en ventilacin mecnica. Parte I. RevistaMedicina iInterna y Mdicina Crtica, 2005;2(4): 49-54
2. William D Schweickert and John P Kress. Strategies to optimize analgesia and Sedation.Critical Care Vol 12 Suppl 3. 2008.
3. H.M Soliman et al. Sedative Sedative and analgesic practice in the intensive care unit:The Results of European Survey. British Journal of Anesthesia, 87 (2): 186-92; 2001
4. Bernhard Walder, MD*, Nadia Elia, MD, Iris Henzi, MD, Jacques R. Romand, MD*,and Martin R. Trame`r, MD, DPhilA lack of evidence of propofol versus Midazolamfor sedation in Mechanically Bentiled Critically Ill Patients: A quality QuantitativeSystematic Review Anesth Analg 2001;92:97583
5. Marlies E. Ostermann; Sean P. Keenan; Roxanne A. Seiferling; et al. Sedation in the
Intensive Care Unit: A Systematic Review JAMA. 2000;283(11):1451-1459 (doi:10.1001/jama.283.11.1451)http://jama.ama-ssn.org/cgi/content/full/283/11/1451
6. McCollam, Jill Shwed PharmD, BCPS; ONeil, Michael G. PharmD, BCNS; Norcross, E.Douglas MD; Byrne, T. Karl MD; Reeves, Scott T. MD Continuous infusions of lorazepam,midazolam, and propofol for sedation of the critically ill surgery trauma patient: Aprospective, randomized comparison; Volume 27(11), November 1999, pp 2454-2458
7. Shannon S. Carson, MD; John P. Kress, MD; Jo Ellen Rodgers, PharmD; Ajeet Vinayak,MD;Stacy Campbell-Bright, PharmD; Joseph Levitt, MD; Sharya Bourdet, PharmD;Anastasia Ivanova, PhD;Ashley G. Henderson, MD; Anne Pohlman, RN, MSN; Lydia Chang,MD; Preston B. Rich, MD; Jesse Hall, MD A randomized trial of intermittent lorazepamversus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients*;Crit CareMed 2006 Vol. 34, N5; 1326-1332
8. Swart, Eleonora L. PharmD; van Schijndel, Robert J. M. Strack MD; van Loenen, ArieC. PharmD; Thijs, Lambertus G. MD, PhDM; Continuous infusion of lorazepam versusmidazolam in patients in the intensive care unit: Sedation with lorazepam is easier tomanage and is more cost-effective.ISSN: 0090-3493 Registro: 00003246-199908000-00009 Nmero: Volume 27(8), August 1999, pp 1461-1465
9. Ricardo Izurieta, MD Jeffrey T. Rabatin, MD Sedation during mechanical ventilation: Asystematic review; Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 12
10. Eduardo Tobar et al;Sedacin guiada por protocolo versus manejo convencional en
pacientes crticos en ventilacin mecnica; Rev Md Chile 2008; 136: 711-718
11. Brook, Alan D. MD; Ahrens, Thomas S. DNSc; Schaiff, Robyn PharmD; Prentice, DonnaMSN;Sherman, Glenda RN; Shannon, William PhD; Kollef, Marin H. MD Effect of anursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilationISSN: 0090-3493 Registro: 00003246-199912000-00001; Volume 27(12), December1999, pp 2609-2615
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
33/34
32
12. John p. kress; Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoingmechanical ventilation;The NEJM Volume 342 Number 20, 1471-1477
13. Bernard De Jonghe, MD; Sylvie Bastuji-Garin, MD, PhD; Pascal Fangio, MD; Jean-ClaudeLacherade, MD; Julien Jabot, MD; Corinne Appr-De-Vecchi, MD; Nathalie Rocha, RN;Herv Outin, MD; Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury;Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1, 120-127
14. Bryce R.h. Y COLS An analgesia-Delirium-Sedation Protocol for Critically III Traumapatients reduces ventilador days and hospital length of stay.The Journal of TRUMAInjury, Infection, and Critical care, 2008, Volumen 65, N 3: 517-526
15. Huey-Ling l et al;Comparison of the effect of protocol-directed sedation with propofolvs. midazolam by nurses in intensive care: efficacy, haemodynamic stabilityand patientsatisfaction;(2008) Journal of Clinical Nursing 17, 15101517
16. Robert MacLaren, Pharm.D., Johanna M. Plamondon, B.Sc.(Pharm.), Kirk B. Ramsay,B.Sc.(Pharm.), Graeme M. Rocker, M.A., D.M., FRCP, FRCPC, Ward D. Patrick, M.D.,FRCPC, Richard I. Hall, M.D., FRCPC, FCCP; A Prospective Evaluation of Empiric versusProtocol-Based Sedation and Analgesia Pharmacotherapy 20(6):662-672, 2000. 2000
Pharmacotherapy Publications
17. Eric T. Wittbrodt PharmD, BCPS 1; Analysis of pharmacoeconomics of sedationand analgesia, Department of Pharmacy Practice and Pharmacy Administration,Philadelphia College of Pharmacy, Philadelphia, Pennsylvania
18. Dasta, Joseph F. MSc, FCCM; McLaughlin, Trent P. PhD; Mody, Samir H. PharmD, MBA;Piech, Catherine Tak MBA Daily cost of an intensive care unit day: The contribution ofmechanical Ventilation Nmero: Volume 33(6), June 2005, pp 1266-1271
19. C. Adam,1 D. Rosser2 and M. Manji2 Impact of introducing a sedation managementguideline in intensive care; Anaesthesia, 2006, 61, pages 260263 doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04470.x
20. Stephan M. Jakob MD, PhD, Szabina Lubszky MD, Raymond Friolet MD, Hans UlrichRothen MD, PhD, Anna Kolarova MD, Jukka Takala MD, PhD. Sedation and weaningfrom mechanical ventilation: effects of process optimization outsider a clinical trial.Journal of Critical Care 2007, 22, 219-228
21. Rafael Barrientos-Vega, MD; M. Mar Snchez-Soria, RN; Carmen Morales-Garcia, RN;Rafael Cuena-Boy, MD; Manuel Castellano-Hernndez, MD Pharmacoeconomicassessment of propofol 2% used for prolonged sedation; Crit Care Med 2001 Vol. 29,No. 2, 317-322
22. Michael F. Mascia, MD, MPH; Manfred Koch, MD; Joseph J. Medicis, PharmD, BCPSPharmacoeconomic impact of rational use guidelines on the provision of analgesia,sedation, and neuromuscular blockade in critical care, Crit Care Med 2000 Vol. 28, No.
7, 2300-2306
23. H. M. Soliman, C. Melot and J.-L. Vincent Sedative and analgesic practice in the intensivecare unit: the results of a European Surrey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-92
24. Carrasco G. Instruments for monitoring intensive care unit sedation Crit Care.2000;4(4):217-25. Epub 2000 Jul 13. Review.
SERIE CUADERNOS DE REDES N 22
-
7/26/2019 Anestesiologia en Adultos
34/34
EFECTIVIDAD DEP R O T O C O L O S
SEDO AN ALGESI A
PARA PACIENTES
A D U LT O S E N U C I
UNA REVISIN DEEVIDENCIA CIENTFICA
top related