anesthésie pour neuroradiologie interventionnelle...embolisation sélective de l’anévrysme par...
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Anesthésie pour neuroradiologieinterventionnelle
P. Gomis, Reims, déc.2006
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INTRODUCTION
• Toutes les techniques radiologique sont susceptibles des’associer à un geste thérapeutique– R conventionnelle, tomodensitométrique, en IRM.
• Neuroradiologie interventionnelle basée sur les techniquesd’angiographie
• Procédures fréquentes– Embolisation Aa (traitement ou prévention des HSA)– Embolisation MAV (traitement ou prévention des hémorragies
cérébrales)
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Prise en charge anesthésique nécessaire pour :
• Durée plus ou moins longue (3-6h), immobilité parfaite• Techniques spécifiques de contrôle de l’hémodynamique
cérébrale• Complications (hémorragie, thrombose…)
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Traitement des anévrysmes intracrâniensEmbolisation sélective de l’anévrysme par coils
(Guglielmi detachable coils, Platinium microcoils)
images
Traitement des malformations arterioveineuses(angiome, MAV)Embolisation par injection de colle (type cyanoacrylate,
type Onyx®)
images
A voir
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LES COILS
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Embolisation d ’anévrysme :rompu (urgence), non rompu (réglée)
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Embolisation d ’une MAV
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Techniques anesthésiques spécifiquesqui consistent à adapter l’hémodynamique cérébrale au gesteinterventionnel en variant la PaCO2 et la PAM.
1 L’hypocapnie et l’hypotension contrôlée => diminuer le DSC– Réduire le débit d’une MAV et FAV avant injection de colle. Favorise la polymérisation
des colle et réduit le risque d’extension.– Utile pour sensibiliser un test d’occlusion– Ventilation artificielle (AG), hyperventilation, PETCO2 = 30 mmHg– Nicardipine 0.5-2 mg/mn (puis 2-4 mg/h)– Esmolol 0.5 mg/kg (puis 50-300 µg/kg/mn)– PAM = 50 mmHg
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2 Hypertension et hypercapnie contrôlées => augmenter le DSC– En cas de vasospasme, favorise la circulation collatérale des communicantes– Améliore la suppléance dans les zones ischémiques– Diminue le risque de thrombose (si protrusion de coil ou spire intraluminale ; avant
endothelialisation), favorise la revascularisation en cas de thrombolyse– Aide la progression des microcathéters– Hypercapnie (dim Vt et FR) : PETCO2 = 50-60 mmHg– Phényléphrine (50-100 µg), dopamine, noradrenaline– Remplissage vasculaire (3H therapie)
3 Prévention du vasospasme si HSA : Nimodipine (1-2 mg/h)
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Ces manipulations hemodynamiques sont à utiliser avec prudencePas HTA : si HIC et I coronarienneHypercapnie : augmente la PIC (HSA, Hématome cérébral)HTA : rupture anévrysme ou MAV non traités3H thérapie : IC et OAP
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Médicaments de l ’hémostase utilisés en radio interventionnelle
• Héparine (obligatoire/Aa)– Bolus 3000-5000 UI (50-60 UI/kg), 1000 UI/h (50-60 UI/kg/3h)– Objectif : TCA 100-120s (300s)– Intérêt de monitorer le TCA par Hémocron®, Hémotec®– Après ponction fémorale et mise en place des guides et micro-cathéters
(hémostase d’urgence/HSA)• Antiagrégants plaquettaires (souhaitable)
– Aspirine, 250-500 mg IV, Clopidogrel Plavix ® (300mg puis 75mg/j)– Dépend des équipes, du geste, d’une intervention neurochir ultérieure
(évacuation d’hématome cérébral)
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Thrombose (3.5%)Malgré l’héparineDistale, proximaleToutes les localisations sont possiblesImmédiatement visible par angiographie et des signes d’hypoperfusion
cérébrale (mydriase)Spasme associé favorisant, souvent en fin de procédure, avec ou sans
protrusion intraluminale des coils (pouvoir emboligène des coils ?,ralentissement de la circulation par les cathéters, par hypotension, parHIC ?, caillots intra sac anévrysmal)
Urgence :Augmenter la PPC,thrombolyse in situ : rt-PA Actilyse ® (50 mg/30mn)abciximab ReoPro® (0,25 mg/kg puis 0,125 µg/kg/mn) 12h
Pourquoi?
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Désobstruction en 10 20 mn (90% des cas), entretienhéparine, aspirine, abciximab, HTA, 3H (si anévrysmeembolisé)
Surveillance neurologique indispensable chez un sujetéveillé est la meilleure situation pour diagnostiquer unereprise du processus thombogène
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Protrusion du coil
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Protrusion du coil
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Remodeling
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avant après
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Rupture hémorragique (2.4%)
• Installation rapide (+++), pronostic neurologique et vitale,bonne collaboration entre NA et NR
• Gravissime• Sous AG : réflexe du Cushing immédiat (HTA brutale,
bradycardie, mydriase) et extravasation du PCI• Urgence : arrêt héparine, protamine, largage rapide de coils• Pronostic sévère malgré réanimation et chirurgie (si possible)
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Type d ’anesthésie
• Les agents utilisés ne sont pas spécifiques• Il est usuel d’utiliser les agents à cinétique rapide donnant un réveil précoce et
de qualité– Narcotique de choix = propofol®
• Actes non douloureux qui ne requièrent que peu de morphinique– Sufentanil (à l’induction)
• Myorelaxant pour faciliter l’intubation– cisatracurium (nimbex®)
• Si HSA : licite de faire une induction plus lourde pour éviter HTA et toux àl’intubation et pour contrôler l’HIC et l’epileptogènèse de l’HSA.– Thiopental– Plus de morphinique
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L’entretien peut se faire indifféremment avecPropofol en continu (3 à 5 mg/h) ou en mode AIVOCSevoflurane (ou Desflurane)
Type d ’anesthésie
H.E. Castagnini, F. Van Eijs, F.C.Salevsky and M.H. Nathanson,Sevoflurane for interventionalneuroradiology procedures isassociated with more rapid earlyrecovery than propofol, Can. J. Anesth.51 (2004), pp. 486–491
Group S (n = 53) Group P (n = 50)
Age (yr) 47.2 (14.4) 47.9 (14.8)
Male/female 18/35 25/25
Mean weight (kg) 69.4 (14.8) 72.1 (15.0)
ASA I/II/III 14/36/3 13/32/5
Duration of surgery (min) 142 (52) 129 (47)
Duration of anesthesia (min) 159 (53) 145 (50)
Data expressed as number or mean (± SD), as appropriate
Demographic characteristics and duration of surgery and anesthesia
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Group S Group P P - value
Time to spontaneous ventilation 3 (0–11) 4 (0–16) 0.01
Time to extubation 5 (1–14) 6 (0–20) 0.015
Time to eye-opening 7 (0–14) 10 (3–20) < 0.001
Time to orientation 13 (5–115) 17 (6–69) 0.028
Time to discharge from recovery room 38 (1–115) 27 (9–95) 0.43
H.E. Castagnini, F. Van Eijs, F.C. Salevsky and M.H. Nathanson, Sevoflurane for interventionalneuroradiology procedures is associated with more rapid early recovery than propofol, Can. J.Anesth. 51 (2004), pp. 486–491
(1/2)
Recovery times (minutes)
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Visual analogue scale scores for sedation during recovery from sevoflurane and propofol anesthesia
(2/2)
The more rapid early recovery with sevoflurane may be an advantage, but theclinical significance of this difference is unknown.
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• Réveil rapide souhaitable : évaluation neurologique immédiateet de qualité
• Une évaluation scannographique immédiate peut êtrenécessaire (déplacement du patients sous AG, salled ’angiographie biplan capteurs-plans Siemens (numérisée,images scannographiques per-op)
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Monitorage
• 1-2 voies veineuses (AG/AIVOC, médicaments vasoactifs)
• cathéter artériel (médicaments vasoactifs), ou voie latérale du désilet fémorale(PAM correcte, sous-estime la PASys, surestime la PAdia), prélèvementsrépétés (bilans coagulation, gaz du sang)
• Si programmée (Aa non rompu, MAV) le monitorage peut être moins invasif
• Si SAH : voie centrale (volémie ,3H thérapie), PVC (Insuffisancecardiaque/OAP neurogénique), Nimodipine (toxicité veineuse)
– avant l’héparine (de 24 à 72h) : hématomes volumineux
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Monitorage
• Capnographie :– Hypocapnie contrôlée modérée 30-35 mmHg
• (contrôle de HIC et de l’ischémie cérébrale, en chirurgie cecontrôle se fait de visu, ici l’angiographie permetde’ ”visualiser/apprécier ” le DSC)
– Hypercapnie permissive transitoire 50-60 mmHg• Autres :
– SU (diurèse osmotique des PCI),– température (hypothermie.réchauffement),– cérébral à valider (BIS, réveil per-op, Doppler TC, EEG, potentiels
évoqués somesthésiques et moteurs, mesure du DSC)
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Autres procédures de neuroradiologie interventionnelle
• Angioplastie du vasospasme cérébral• Angioplastie carotidienne• Embolisation préopératoire de tumeurs cérébrales
hypervascularisées• Thrombolyse in situ des AVC ischémiques• Wada test
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L’organisation anesthésique générale (hors bloc opératoire)
• Elle ne peut déroger aux règles adoptées dans les blocs opératoires• Equipement anesthésique conformes de la salle interventionnelle, intégré et
adapté à l’environnement radiologique et SSPI• Organisation et programmation de l’hospitalisation• Consultation préanesthésique à distance d’un acte programmé, évaluation
préopératoire, examens complémentaires, protocole anesthésique,information et recueil du consentement du patient par le MAR sontsuperposables à l’activité de bloc opératoire
• Fonctionnement de l’équipe d’anesthésie identique
Merci
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PatientNo./Sex/Age (y)
Abciximab(mg/Kg)
AneurysmLocation
AcutelyRuptured
CoilingTechnique
ThrombusLocation
VesselOcclusion
1/F/42 0.062 AcoA No Remodeling
A2 origin No
2/F/53 0.125 Basilar tip No Remodeling
P1 origin No
3/F/45 0.096 Supra ICA No NA MCA No
4/M/40 0.1 ICA Bif No Remodeling
MCA No
5/F/48 0.08 PcoA No Std PcoAorigin
No
6/M/46 0.061 AcoA No Remodeling
A2 origin No
7/F/56 0.071 AcoA No Std A2 origin No
8/M/48 0.06 AcoA Yes Std AcoA A2origin
Yes
9/M/61 0.053 MCABif
Yes Remodeling
A5 No
10/M/45 0.057 MCABif
Yes Remodeling
Uppertrunk ofMCA
Yes
11/M/47 0.065 AcoA Yes Remodeling
A2 origin No
12/M/55 0.057 ICA Bif No Remodeling
M1 origin No
13/M/51 0.054 MCABif
No Remodeling
Uppertrunk ofMCA
No
C. Mounayer, M. Piotin, S. Baldi, L. Spelle and J. Moret,Intra-arterial administration of abciximab forthromboembolic event occurring during aneurysm coilplacement, AJNR Am. J. Neuroradiol. 24 (2003), pp.2039–2043
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