antibioticos y antifúngicos en sepsis abdominal 2016

Antibióticos en Sepsis Abdominal¿Cuáles, qué dosis?Dr. David CasteloMédico Infectólogo/InternistaMed Affairs Lead Anti-infectives BdM

7For Internal Purposes Only – Not to be distributed

ESKAPE : Resistencia Global

T.E.S.T. (www.testsurveillance.com, 2008)

0

10

20

30

40

50

60

MRSA (%) VRE (%) ESBL - K.pneumoniae

ESBL- E. coli Acinetobacter spp- IMP R (%)

P.aeruginosa -IMP R (%)

porc

enta

je (%

) res

iste

nte

NorteaméricaEuropaLatinoaméricaAsia Pacifico

• E.Coli• Staphylococcus (MRSA)• Clostridium difficile• Klebsiella pneumoniae• Acinetobacter baumanii• Pseudomonas aeruginosa• Enterococcus (VRE) /

Enterobacter

8For Internal Purposes Only – Not to be distributed

9For Internal Purposes Only – Not to be distributed

• Sobreestimación de la sobrevida en estudios clínicos▫ 2-3% mortalidad. ¿Será real?

• Cuando se ajustan poblaciones (CIAO): ▫ 7.7% en general y 32.4% cuando había Sepsis

• ¿Es fácil la detección temprana de sepsis?▫ Definitivamente no, pero está cambiando.

• Sepsis Severa como la “gota que derrama el vaso”▫ Sepsis + disfunción orgánica aguda/Hipoperfusión▫ Campañas de Sepsis

• Reducir el tiempo de diagnóstico de Sepsis Severa▫ Primero, Delinear adecuadamente el foco de infección.▫ Retrasar el manejo Qx: peor pronóstico.▫ Exploración quirúrgica temprana: preferible

• Cuadro Clínico suele no ser claro en Sepsis Severa:▫ Estado de conciencia, comorbilidades descompensadas▫ Checar: Hipotensión, Oliguria y Estado de conciencia

• Radiografia: ▫ Baja Sens/Esp, solo útil para aire libre

• TAC/USG: ▫ Se han vuelto herramientas esenciales, pero no abusemos.

• ¿Laparoscopía diagnóstica?, ¿En UCI?

• Antibióticos IV son clave:▫ Inadecuado o insuficiente = Desenlace adverso

• Antibióticos Empíricos:▫ En cuanto sea posible para Sepsis severa con/sin

Choque• ¿Importará que bacteria es?

▫ “Respuesta Séptica genérica” vs Individualizada▫ Anaerobios, Enterococcus, etc.

• De(s)-escalación Antibiótica:▫ Amplio espectro Espectro dirigido▫ Importancia del cultivo y los resultados

• Farmacocinética de tus antibióticos:▫ Como se está distribuyendo?, tercer espacio? ▫ Falla renal

•Antibióticos Hidrofílicos: “Efecto del Tercer Espacio”▫“Desvío” a otros compartimentos fuera del plasma.▫Betalactámicos / Aminoglucósidos / Vancomicina▫Requieren “Dosis de Carga” o simplemente mayores

dosis•Antibióticos Lipofílicos: “Sin efecto”

▫No requieren mayor ajuste de dosis▫Macrólidos, Fluoroquinolonas, Tetraciclinas,

Cloramfenicol, Rifampicina y Linezolid

• Dependientes de concentración / “Efecto post-antibiótico”▫Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas▫Dosis altas, una vez al día = rápida acción

bactericida• Dependientes de Tiempo / sin efecto

▫Betalactámicos / Vancomicina ▫Requieren múltiples dosis, valorar infusión contínua

•Monoterapia vs combinaciones

Conc

entra

ción

mg/m

L

Tiempo

2.00

6 horas

1.00

0.50

0.25

0.12

5

24 horas18 horas12 horas

Conc

entra

ción

mg/m

L

Tiempo

2.00

6 horas

1.00

0.50

0.25

0.12

5

24 horas18 horas12 horas

Documento base para esta parte:

http://www.idsociety.org/Organ_System/

Documento base para esta parte:

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Circumstancia o Sitio

Pieracci and Barie. Scand J Surg 2007; 96: 184–96

Postoperatoria

No Qx

ORIGEN EXTENSIÓN

No ComplicadaComunitariaNosocomial Complicada

Localizada(≥1 absceso)

Difusa(peritonitis)

PeritonitisPrimaria

PeritonitisSecundaria

Peritonitis Terciaria

IAI

Flora Patógena

Flora Patógena

•Depende de:

▫Órgano afectado▫Tiempo de evolución▫Comunitaria o Nosocomial▫Comorbilidad▫Uso previo de antimicrobianos

Clin Infect Dis 2003;37:997

Flora Infectante

Contemp Surg 2006 Dec 2006:S1-10

Sitio de OrigenConcentración Bacteriana / 1 g de MF

Proporción Anaerobios /Aerobios

Estómago a Íleon proximal < 1 X 104

Debajo de Íleon proximal 1 X 1011 1000 a 1

•Órgano Afectado

IIAc Adquiridas en la Comunidad

EstómagoDuodenoVías Biliares

Gram positivosGram negativos Aerobios facultativos

YeyunoIleon

Gram negativosAerobios facultativos Anaerobios (frecuente Bacterioides fragilis)

Colon Anaerobios estrictosAnaerobios facultativos

Clin Infect Dis 2003;37:997

IIA Comunitaria

•Cefoxitina/Cefotetán•Metronidazol•Clindamicina•Linezolid•Carbapenems•Moxifloxacino

IIA Comunitaria

•Cefoxitina/Cefotetán•Metronidazol•Clindamicina•Linezolid•Carbapenems•Moxifloxacino

Cubrir solo Gram negativos y positivos entéricos susceptibles a primera linea

Cubrir Anaerobios solo si: • Evidencia de afección de Colon e Int Delg distal• Obstrucción o Íleo paralítico

Manejo empírico mientras esperamos cultivos

Leve a Moderado Severo (APACHE II >15)

Antibioticos para Anaerobios?

•Cefoxitina/Cefotetán•Metronidazol•Clindamicina•Linezolid•Carbapenems•Moxifloxacino / Gemi

Leve a Moderado Severo (APACHE II >15)

• Cubrir solo Gram negativos y positivos entéricos susceptibles a primera linea

• Aminoglucósidos no estan recomendados (por existir agentes menos tóxicos

• En IIA Comunitaria no se requiere cubrir: Enterococos ni Candida• Cefotetán y Clindamicina no estan del todo recomendados

por aumento en resistencia por Bacteroides fragilis• Casos leves a moderados donde no se requiere cirugia

(Diverticulitis, algunas apendicitis, etc) se recomienda manejo ambulatorio Oral.

• Si la prevalencia local de agentes comunes con alta resistencia a agentes de primera linea (>10-20%) se deben obtener cultivos y antibiograma

• ENTEROCOCO: E. faecalis/E.faecium• No necesario cubrir en Comunitarias• Ampicilina, Piperacilina/Tazobactam, Imipenem y

Vancomicina• MRSA: Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina

• Solo cuando haya evidencia o muy alta sospecha (nosocomial)• CANDIDA y otros Hongos: Candida albicans

• No se recomienda de rutina manejo empirico• Fluconazol es de elección (solo si hay evidencia por Gram o

cultivo)• Resistencia a Fluco? Equinocandinas (Caspogungina,

Anidulafungina)• Paciente critico: Equinocandina > Fluconazol

Colecistitis aguda Leve-Moderada adquirida en Comunidad

Colecistitis aguda Severa (o Inmunocomp) adquirida en Comunidad

Colangitis aguda tras una anastomosis bilio-entérica

Infección biliar NOSOCOMIAL de cualquier severidad

Tratamiento para Infecciones Complicadas Extra-Biliares

Adultos / Adquirida en Comunidad

Leve a Moderado

Severo

Mon

oter

apia

CO

MB

O

IIA Nosocomial

Dosis IV de cada agente

antimicrobiano

LATAM:• ESBL 2009: 31% (Ec)• ESBL 2012: 41% (Kp)• Kp: ETP Sens: 68%• Kp: Imipenem sens

73%

Gracias por su atenciónDr. David Castelodavidcastelo@hotmail.comSlideshare.net/drcastelo

¿Cuándo retirar antibióticos?¿Iniciar antifúngicos?Dr. David CasteloMédico Infectólogo/InternistaMed Affairs Lead Anti-infectives BdM

• STOP IT: 2 estrategias▫4 días de ABX después del control de infección

(fijo)▫2 días después de la resolución de la sepsis (min:

10)• Se limitó la inclusión de procesos apendiculares

(20xgrupo)• 23 sitios USA/CAN• 257 + 260 pacientes

• La duración óptima del tratamiento no está definida▫ Variabilidad de severidad ▫ Constante evolución

• Tradicionalmente: 7 a 14 días▫ Cuando se resuelven signos de sepsis

• Si hay adecuado control quirúrgico de la causa: 3-5 días (?)▫ Beneficio: Reducir riesgo de resistencia bacteriana y eventos

adversos. Alta temprana.• IDSA + SIS: 4-7 días (dependiendo de respuesta)• Lo real (observacional): 10-14 días

▫ Dificultades: 20% de complicaciones infecciosas▫ Pero: usualmente es por expansión o mal control del foco

inicial.

ANTIFÚNGICOS

• Manejo Empírico para Candidiasis abdominal:▫ Evidencia de Infección Intraabdominal (no como profilaxis)▫ + Factores: Cirugía Abdominal reciente, Fuga de

anastomosis y Pancreatitis Necrótica.• Selección empírica en UCI (Sepsis abdominal):

▫ Factores: aplicar algún Score de riesgo, marcadores subrogados de candidiasis invasiva y cultivos de sitios no estériles.

▫ Equinocandina (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina▫ Fluconazol▫ Amfotericina B Liposomal

• Duración: ▫ según respuesta, pero usualmente en sepsis es 2 semanas▫ Detener si: sin respuesta en 4-5 días y no se identificó

evidencia de candidiasis (Análisis rápidos resultan negativos)

• Colonización en UCI: Alta (50-70%)▫ Por lo tanto, VPP para infección es bajo▫ A menos que: No haya otra explicación para

Fiebre/Leucocitosis/Hipotensión• “Especiación” de Candida puede tardar hasta 5 días

▫ Y la susceptibilidad a fluconazol otros 5 días extra• PCR / PNA (Ac. Nuc. Pep)FISH: Métodos rápidos

Situaciones Especiales en Qx:

•Profilaxis antifúngica en transplante: ▫Renal: No▫Hepático: Equinocandinas (alto riesgo)▫Pancreático: Fluconazol (Todos)▫Renopancreático: Equinocandinas▫Intestinal: Fluconazol o Equinocandinas

(AR)▫Pulmonar: Anfotericina o Voriconazol▫Cardiaco: Azoles (AR)

Dr. David Castelo (davidcastelo@hotmail.com)www.slideshare.net/drcastelo

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