aorta final2

Funcţionarea valvei aorticeFuncţionarea valvei aortice

Leziunile valvei aortice realizează 3 tipuri de afecţiuni:

1. Stenoza aortică – în sistolă obstacol în calea fluxului VS→Ao

2. Insuficienţa aortică – în diastolă regurgitare sanguină din Ao în VS

3. Boala aortică – coexistă stenoză+insuficienţă

Etiologie SA Etiologie SA

ReumaticăNon-Reumatică Congenitală

Degenerativă

5

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

Morfologie1. Stenoza aortică calcificată

- Congenitală:

Unicuspidă

sau

Bicuspidă

- Vârsta: de obicei la 50-70 de ani

dar se întâlneşte şi la vârsta de 20-30 de ani

- Calcificări preponderent la inel

RapheRaphe

Willerson 1998

ValvValvă ă aorticaortică ă bicuspidbicuspidă ă congenitalcongenitalăă

Fluxul sanguin prin valva bicuspidă şi arcul aorticFluxul sanguin prin valva bicuspidFluxul sanguin prin valva bicuspidă ă şi arcul aorticşi arcul aortic

Liniile de flux sanguin în aortă cu valva bicuspidă în faza iniţLiniile de flux sanguin în aortă cu valva bicuspidă în faza iniţialială ă a sistoleia sistolei

Stres de Stres de flexieflexie

FuncFuncţiaţia valvulara este asociat valvulara este asociată ă cu:cu:Stresuri Stresuri ssemnificativeemnificative::

StresStres dede contactcontact

StresStres datoratdatorat presiuniipresiunii

Valva aortică normală(nativă) are un stress funcţional scăzut

Valve aortice congenital bicuspide extrase operatorStephan et al,Am J Cardio 1997;79:166-172

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

Morfologie2. Stenoza aortică reumatică

- Îngroşare fibroasă

- 3 cuspe

- Calcificare medie mai mult spre marginea liberă

- Antecedente de reumatism articular acut la aproximativ 60% din pacienţi

- Des întâlnită în zona noastră

Willerson 1998

Se produce stenozarea valvei saudistrugerea ţesutului moale din

inelul aortic rezultând o dilatare a acestuia precum şi regurgitare aortică.

Are o incidenţă scăzută în stateledezvoltate

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

Morfologie3. Stenoza aortică degenerativă (senilă)

- Calcificări nodulare difuze

- Valve tricuspe

- Fără leziune comisurală

- Vârstă inaintată 60-90 ani

- Asociere cu calcificări de aortă ascendentă

- Calcificări de inel mitral

- Extindere pe valva mitrală şi SIV

Willerson 1998

Stenoză aortică cu calcificări

Paul W. Fedak et al., Circulation. 2002 106:900-904

FiziopatologieFiziopatologieSA ↓

Încărcare de presiune↓

↑ Stress sistolic↓

Îngroşare perete↓

HVS concentrică

Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă/ disfuncţie ireversibilă de VS

Principalele Principalele stressstress--uriuri ap apăărute în funcţionarea valvelorrute în funcţionarea valvelor

Simptomatologia SASimptomatologia SAPerioadă asimptomatică lungă

1. Sincopa (efort, episoade de TV)2. Angina pectorală (mai ales în asociere cu boala

coronariană) – la 2/3 din cei cu SA severă3. Dispneea / insuficienţă cardiacă congestivă

Iniţial ↓ toleranţa la efort = disf. diast. VS ↑PTDVSUlterior disf. sist. → dispnee, SDCSAlte manifestări: EI, embolii calcice

DiagnosticDiagnosticExamen fizic:Calitatea pulsului arterial;Z2 unic – (A2→P2)Z4 Suflu sistolic de ejecţie, rugos, iradiat pe arterele carotideEKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AVRx HVS, calcificări valvulare

DiagnosticDiagnosticECO / mod M / mod B / Doppler / Color Flow MappingFurnizează date despre: EtiologieAnatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT

diametru JST, rădăcină Ao, Ao asc.Mobilitate cuspeSeveritate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / VmaxExclude alte cauze de LVOTO Gradul insuficienţei aortice asociate Leziuni sec.: dilatarea post stenoticăFuncţia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetică parietalăVTSVS, VTDVS

Cateterism / Cateterism / aortografieaortografie / / coronarografiecoronarografie / ventriculografie/ ventriculografie

Severitate (AOA – Gorlin, gradient transvalvular)Număr cuspe CalcificăriDilatare post stenoticăAnatomia arterelor coronare – obligatoriu > 40 ani, angor pectoris sau echivalenteEvaluarea IAo asociatăFuncţie VS: FEVS, PTDVSPresiuni, rezistenţe în circulaţia pulm.

Severitatea stenozei aorticeSeveritatea stenozei aortice

1. Uşoară > 1,5 cm2 2. Medie 1,0 – 1,5 cm23. Severa < 1,0 cm2gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg

Vmax > 4ms

IndicaIndicaţii operatorii în stenoza aorticăţii operatorii în stenoza aorticăPrezenţa Simpt. (prognosticnefavorabil din momentul debutului Simptomatologiei)În absenţa simptomelor (dacă riscul operator este ↓):AOA < 0,8 cm2Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS Vmax a fluxului transAo. > 4ms

• În aceste situaţii există riscul deteriorării ireversibile a funcţiei VS

• SA moderată la pacienţii care suportă o altă intervenţie cardiacă: BPAC, IVM, Înloc. Ao Asc.

Insuficienţa aortică sau regurgitarea aortică. Etiologie

Defect localizat la unul sau mai multe nivele ale complexului valvular aorticLeziuni cuspale: calcificări, degenerescenţă-prolaps, EI, RAA, Bicuspidie, UnicuspidieEctazii ale inelului aortic: HTA, sifilis, arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza imperfectă;Afectarea sinusurilor – JST: disecţii de aortă, HTA, traumatisme, anevrismecongenitale de sinus

REGURGITAREA AORTICREGURGITAREA AORTICĂĂDupă modul de constituire

Acută– Edocardită infecţioasă– Disfuncţie a unei valve protetice– Disecţia de aortă– TraumaticăCronică– RAA– Valvă bicuspidă, unicuspida– Hipertensiune– Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul

Marfan)

Fiziopatologie Fiziopatologie IA ↓

Încărcare de volum↓

↑ Stress diastolic↓

↑ Volum VS↓

HVS excentrică

Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă / disfuncţie ireversibilă de VS

Simptome / SemneSimptome / Semne– Dispnee– Oboseală / scăderea toleranţei la efort– Ameţeli, sincopă (hTA),– Angină pectorală (↓presiunea de perf. Coro.)– Palpitaţii (debit bătaie ↑)– Presiunea pulsului ↑: dans arterial / puls Corrigan,

puls capilar (lipsesc în IAo acută)– Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri

pulmonare, Z3)– În IAo acută domină tabloul de insuf. cardiacă acută

Diagnostic+aprecierea severiDiagnostic+aprecierea severittăăţiiţiiExamen clinic

Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de SA funcţionalăA2 ↓P2 ↑Z4

ECG ax QRS stâng, HVS de tip diastolic, tulb. Cond. intraV.

Rx Creşterea în volum a VS , dilatarea aortei ascendente

Diagnostic+aprecierea severiDiagnostic+aprecierea severittăăţiiţiiECO transtoracic, mod M / Mod B / Doppler / Flow mappingECO transesofagian (mai ales în disecţia de Ao)

Prezenţa regurgitării aorticeSeveritatea (cu flow mapping)Etiologie Morfologia valveiVegetaţiiCalcificăriFuncţia VS, FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVSHVS, Gradul HTPFlutter al VMA, închidere prematură a VMMonitorizarea bolii valvulare, funcţiei VS, la pacienţii asimptomatici pentru detectarea evoluţiei spre decompensare ireversibilă

Diagnostic+aprecierea severiDiagnostic+aprecierea severittăăţiiţiiRMN – rezoluţie mai bună a cuspelor

- cuantificare mai bună a fluxului regurgitant şi a funcţiei VSCateterism – severitatea insuf. Ao. – fluxul regurgitant (debitul angiografic – debitul anterograd)

- PTDVS, FEVS- presiuni, rezistenţe în circulaţia

pulm. - asocierea bolii coronariene obligator

peste 40 ani, angină pectorală sau echivalente

Criterii de severitate IACriterii de severitate IA

Dilatare VS > 55 mmPTDVS > 40-50 mmHgFE < 40%Viteza de scurtare a fibrelor circumferenţiale < 0,6 cm/s

Indicaţii operatorii în IAIndicaţii operatorii în IAIA acută IA simptomatică (dispnee, angor, sincopă)IA asimptomatică chiar daca este severă nu are indicaţie operatorie dacă funcţia VS şi toleranţa la efort sunt normale (necesită urmărire periodică clinică şi ecografică). Se intervine dacă există semne de deteriorare a funcţiei VS: FE < 55%DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;FS < 25%VTSVS > 60mL / m2Raza cavităţii VS / grosime perete VS > 3.8

Evoluţie naturală – stenoza aortică1. Afectare hemodinamică severă, simptomatică sau

asimptomatică

– Risc major de moarte subită

– Operaţie de urgenţă

2. Afectare hemodinamică moderată, asimptomatică

– 50% rămân liberi de evenimente clinice majore timp de 4 ani

– Operaţie de elecţie

– Pacienţii asimptomatici necesită urmărire atentă: → boala progresează rapid

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

Evoluţie naturală – stenoza aortică

3. Afectare hemodinamică medie sau moderată; simptomatic

– 1/3 din pacienţi – deces la 4 ani

– Indicaţie de operaţie cu promptitudine

Evoluţie naturală – insuficienţa aortică

1. Perioadă lungă de decompensare cardiacă latentă

– Odată începută deteriorarea, VS se decompensează rapid

– Nu este caracterizată moartea subită în această perioadă

2. Pacienţi simptomatici cu semne de insuficienţă cardiacă, angină, sincope

– Operaţie promptă

Evoluţie naturală – insuficienţa aortică

3. Pacienţi asimptomatici

– Dilatare VS – deces la 4 ani

– ↓FE

↓

Operaţie planificată

Urmărire ECHO

Asocierea cardiopatiei ischemice

– Leziunile coronariene trebuie tratate concomitent cu înlocuirea valvulară

* BAC + IVA

– BAC creşte supravieţuirea la distanţă

– Coronarografie indicată la toţi pacienţii de peste 40 de ani care urmează să fie protezaţi aortic

– Coronarografie la toţi pacienţii cu angină

TipuriTipuri de de intervenintervenţţii ii chirurgicalechirurgicale

Inlocuirea valvulară aortică– proteze mecanice – valve tisulare – cu stent (proteze biologice)

- stentless

Autogrefă (operaţia Ross)Homogrefă

TipuriTipuri de de intervenintervenţţii ii chirurgicalechirurgicale• Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortică)- Sutura perforaţiei (patch pericard)- Extensie cuspală (pericard)- Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii

libere, excizie sutură, plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsare+scurtare margine liberă, resuspendare de cuspă

- Anuloplastia aortică (Carpentier)- Conservarea valvei aortice în anevrisme de Ao Asc.

sau anevrisme ale rădăcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David

Performanţă ventriculară după protezarea valvulară aortică

– Protezarea aortică îmbunătăţeşte performanţele VS

– Disfuncţia VS properator este predictorpentru disfuncţie de VS postoperator în 60% din cazuri

– Leziunile miocardice microscopice persistă chiar şi în cazul reducerii în dimensiuni a cordului şi îmbunătăţirea simptomatologiei

Vârsta şi protezarea valvulară aortică

– Vârsta înaintată este predictor pentru mortalitate şi evenimente cardiace

– Protezarea valvulară aortică – eficientă şi la 70-80 de ani

– Pacienţii peste 80 de ani au rezerve reduse – mortalitate mare

Alegerea protezelorLeziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

< 75 de ani -- Proteze mecanice

> 75 de ani -- Proteze biologice stentatesau stentless

Copii, persoane tinere -- Allograft aortic sau autograft pulmonar

* Allograftul sau autograftul lărgeşte orificiul cu 2 mm

* Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm

* Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm

Mărimea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortice

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

1. 19 mm

Prohibitivă: gradient mare VS / Ao

Soluţie:

– Lărgirea inelului aortic

• Nunez – Nicks

• Manuguen

• Rastan - Canno

– Operaţia Ross

OperaOperaţiaţia RossRoss

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

Mărimea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortice

2. 21 mm

– Mărime adecvată pentru suprafaţa corporeală de 1,5 – 1,7 m2 şi o viaţă sedentară

– Dacă SC (BSA) > 1,7 m2 → lărgirea bulbului aortic

↓

supravieţuirea la 10 ani este de 80% vs 60%

3. ≥ 23 mm

Gradient acceptabil la toţi pacienţii

RezultateLeziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aortice

1. Mortalitate spitalicească – 3-6% (literatură)

< 1% CCV Iaşi

2. Supravieţuire la distanţă

5 ani – 75%

10 ani – 60%

15 ani – 40%

3. Cauze de deces

- insuficienţă cardiacă - infecţii

- hemoragie - moarte subită – 20%

- AVC - cauze conexe cu proteza – 20% cauză de deces

în funcţie de starea clinică şi disfuncţia VS preoperator

Leziunile valvulare aorticeLeziunile valvulare aorticeFactori de risc pentru supravieţuire după

protezarea aortică

– Vârsta înaintată

– Clasa NYHA

– Disfuncţia de VS (în insuficienţa aortică)

– Cardiopatia ischemică cronică dureroasă

– Endocardita

– Anevrism de aortă ascendentă

– Incongruenţa (mismatch) între proteză şi BSA

UrmUrmăărire postoperatorie duprire postoperatorie după ă înlocuiri valvulare aorticeînlocuiri valvulare aortice

Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5)Profilaxia EIExamen ECO: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VSControl la 1/3/6 luni în clinica CCVReconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale