aplasie midollari
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APLASIE MIDOLLARI
Insufficienza midollare totale
Costituzionale: A. di Fanconi
Acquisita: Idiopatica
Secondaria
Insufficienza midollare parziale
Costituzionale: Ipoplasia eritroblastica(a. di B.D.)
Trombocitopenia amegacariocitica
Neutropenia costituzionale
Acquisita: Eritroblastopenia ( PRCA)
Agranulocitosi
Bicitopenia
ANEMIA DI FANCONI (AF)
• Forma di aplasia midollare congenita
• Trasmissione autosomica recessiva
• M/F 2:1
• Frequenza 1/350.000 nati
• Espressione fenotipica eterogenea
EZIOPATOGENESI AF
• Aumentata fragilità cromosomica che si
evidenzia dopo esposizione ad agenti
clastogenici (DEB o Mitomicina).
• Alterazione dei meccanismi di
riparazione del DNA.
• Aumentata suscettibilità al danno
indotto dai radicali liberi generati da
O2.
EZIOPATOGENESI AF
• Difetto molecolare a livello di più geni
• FANCA ,FANCC ,XRCC9 che codificano per proteine che concorrono a formare un complesso proteico che interagisce con le proteine codificate da BRCA1 e BRCA2 proteggendo la cellula dal danno di svariati tossici
• Ridotta o assente crescita dei progenitori emopoietici, dovuta all’accumulo delle cellule in G2 del ciclo cellulare ( forse secondaria ad una iperproduzione di TNF-).
CLINICA AF
L’aumentata fragilità cromosomica a livello di vari organi si manifesta con:
• Pancitopenia: anemia, infezioni, sindrome emorragica
• Anomalie morfo-funzionali congenite a carico del:
• Rene: ipoplasia, agenesia, rene a ferro di cavallo
• Scheletro: alterazioni a carico del radio, e del metacarpo, microcefalia
CLINICA AF • S.N.C e oculare:, ritardo mentale, idrocefalo
strabismo, microftalmia
• Endocrino: ritardo della crescita staturale,
ipotiroidismo, iperinsulinismo
• App. Genitale:ipogenitalismo,ipospadia,
infertilità
• Cute: iperpigmentazione da depositi di
melanina
• Cuore: Coartazione aortica
• Propensione a sviluppare neoplasie (LAM o
neoplasie al fegato, incidenza pari al 20%)
ESAMI DI LABORATORIO AF
• Anemia normo-macrocitica
• Granulicitopenia,piastrinopenia
• Reticolocitopenia
• Mielodisplasia fino all’aplasia
all’aspirato midollare/biopsia
osteomidollare
DIAGNOSI AF
• Evidenza aumentata fragilità
cromosomica mediante studio
citogenetico su linfociti s.v.p dopo
esposizione al diepossibutano (DEB) o
mitomicina
• Studio genetico
DECORSO E PROGNOSI AF
• Prognosi infausta
• Decessi entro la II decade di vita per le
conseguenze dell’aplasia o per
l’evoluzione in LAM o altre neoplasie
TERAPIA AF
• Trapianto di midollo osseo allogenico
quando possibile.
• Supporto trasfusionale
• Terapia con androgeni (derivati del
testosterone es. oxymetholone)
APLASIA MIDOLLARE ACQUISITA EZIOLOGIA
Sconosciuta, nel 50- 70% dei casi
Nel 30% dei casi, dovuta a:
- agenti chimici
- agenti fisici
- agenti infettivi
- varie patologie (EPN :25%)
- gravidanza ?
AGENTI MIELOAPLASTIZZANTI
DOSE DIPENDENTI :- Radiazioni ionizzanti
- Benzolo e derivati
- Antiblastici
AGENTI MIELOAPLASTIZZANTI
DOSE NON DIPENDENTI : Chemioantibiotici (CAF,As,Tetracicline, Sulfamidici) Antiepilettici (Idantoina) Analgesici,FANS (Pirazolone,Indometa cina,Noramidopirina) Antitiroidei (Tiouracile) Antidiabetici (Tolbutamide) Sali d’oro Antimalarici (Atebrina,Clorochina) Ticlopidina H2 antagonisti Inibitori pompa protonica
AGENTI MIELOAPLASTIZZANTI
-VIRUS EPATITICI
-EBV
-CMV
-HIV
-PARVOVIRUS B 19
-GRAVIDANZA
APLASIA MIDOLLARE FISIOPATOLOGIA
Proprietà delle cellule staminali:
autorinnovamento
differenziazione
Per tali proprietà, necessari:
cellule del microambiente midollare
(fibroblasti, cellule endoteliali, adipose, macrofagi)
fattori stimolanti (IL3, eritropoietina, fattori di crescita)
integrità del sistema immunitario
APLASIA MIDOLLARE FISIOPATOLOGIA
1) Assenza o riduzione delle cellule staminali emopoietiche
( le colture cellulari midollari mostrano crescita
assente o ridotta)
2) Difetto qualitativo delle cellule staminali Anemia di Fanconi
EPN
APLASIA MIDOLLARE FISIOPATOLOGIA
3) Inibizione dell’emopoiesi, mediata da: cellule (linfociti T)
fattori umorali (immunoglobuline)
4) Difetti del microambiente midollare
5) Infezioni virali: attraverso la produzione di interferoni
esplicano azione inibente sulle cellule staminali
APLASIA MIDOLLARE
Incidenza: 3-6 casi/1.000.000persone/anno
III decade, dopo 65 anni
Esordio: acuto
cronico
Clinica: legata all’insufficienza midollare
APLASIA MIDOLLARE CLINICA
Riduzione dei Globuli Rossi: anemia (astenia, dispnea,tachicardia) Riduzione dei Globuli Bianchi: infezioni Riduzione delle piastrine: emorragie
APLASIA MIDOLLARE
Criteri diagnostici
Sangue venoso periferico:
Hb < 10 gr./dl
PMN < 1500/mmc
Plts < 100.000/mmc
Midollo osseo:
Cellularità < 50%
Riduzione degli elementi della serie:
eritroblastica,granuloblastica,megacarioblastica
presenza di linfociti e plasmacellule
APLASIA MIDOLLARE
Esami utili per la diagnosi: Emocromo Reticolociti Es. dello striscio di sangue venoso periferico Agoaspirato midollare Biopsia ossea Studio del cariotipo Colture cellulari Test di Ham Fenotipo immunologico(CD55,CD59)
APLASIA MIDOLLARE
S.V.P GRAVE MODERATA
PMN < 500 >500 <1500
Reticolociti < 20.000 >20.000 <50.000
Plts/mmc <20.000 > 20.000
<100.000
APLASIA MIDOLLARE TERAPIA
ELIMINAZIONE AGENTE PATOGENO
TERAPIA DI SUPPORTO
TERAPIA ATTA A RIPRISTINARE
LA MIELOPOIESI
APLASIA MIDOLLARE TERAPIA
TERAPIA DI SUPPORTO
Anemia
-Trasfusioni di GR: filtrati,irradiati
(in caso di grave anemia)
Piastrinopenia
- Concentrati piastrinici :filtrati e irradiati
(in caso di emorragie e/o Plts<10.000)
Agranulocitosi
- Farmaci antinfettivi
- Fattori di crescita,concentrati granulocitari
APLASIA MIDOLLARE TERAPIA
Terapia mielostimolante
- androgeni
- fattori di crescita
Terapia immunosoppressiva
- siero antilinfocitario
- corticosteroidi a dosi elevate
- ciclosporina
Trapianto di midollo osseo allogenico
ANEMIE APLASTICHE
Assente o ridotta formazione di eritroblasti
Anemia normocitica, normocromica
Reticolociti ridotti o assenti
Scarsi eritroblasti nel midollo
ANEMIE APLASTICHE
Congenite
Anemia di Diamond- Blackfan
Acquisite
Eritroblastopenia acquisita (PRCA)
ANEMIA DI DIAMOND-BLACKFAN
Difetto genetico:autosomico dominante o recessivo
5/1.000.000 in Europa . Nel 25% lesioni gene RPS 19
Diagnosi:nel 25% alla nascita
nel 75% nel primo anno di vita
Ridotta crescita in vitro dei progenitori eritroidi insensibili allo stimolo eritropoietinico
Nel 30% dei pazienti malformazioni congenite(schele
triche ,oculari,renali,cardiache,gonadiche) o ritardo
mentale.
ANEMIA DI DIAMOND-BLACKFAN
Anemia normocitica, normocromica
Reticolociti ridotti
Riduzione eritroblasti
Iperplasia eritroblastica con blocco maturativo
Complicanze: emosiderosi posttrasfusionale,
ritardo psicosomatico,
LAM
Terapia: corticosteroidi (60-80%)
IL3 (10-20 %)
ciclosporina,androgeni ,T.trasfusionale cr.
Trapianto allogenico di midollo
Rare remissioni spontanee
PRCA (PURE RED CELL APLASIA)
Primitiva :idiopatica
Secondaria a: timoma (5-10 %)
LNH,LLCr,M.M.,LMCr.,M.F.
infezioni: Parvovirus B 19,HIV
Carcinomi
Esordio ed andamento:
acuto (nell’infanzia)
cronico (nell’adulto)
Anemia normocromica.normocitica
Reticolociti ridotti
Riduzione o assenza di eritroblasti
PRCA • Ab IgG inibenti precursori eritroidi
(timomi,Hd,malattie autoimmuni)
• Linfociti T(T8,NK) inibenti la crescita di precursori eritroidi
• Ab IgG con attivita’ anti EPO (terapia con EPO alfa)
PRCA
• Chirurgica (timoma = 50% di guarigioni)
• Forme acute risoluzione spontanea
• Forme croniche :Immunosoppressori (corticost., ciclofosf.)
• Sopravvivenza media > 10 aa
• Exitus :emosiderosi,complicanze legate
alla immunosoppressione
PRCA • Eliminare agenti eziologici
• Guarigione spontanea (10-15%)
• Risposta ai corticosteroidi (40% in 4 sett.)
• ATL.,Immunosoppressori.
• Ab CD20
• IGHD EV
• Emotrasfusioni + Ter. Ferrochelante
AGRANULOCITOSI
GRANULOCITI NEUTROFILI < 500/mmc
IATROGENA
VOLUTA (CHT) ACCIDENTALE
CONGENITA
AGRANULOCITOSI
• ANTIBIOTICI: penicilline,cefalosporine.,CAF,cotrimoxazolo,gentamicina
• ANTIARITMICI: amiodarone,procainamide
• ANTIEPILETTICI: carbamazepina,fenilidantoina
• FANS: ibuprofene,indometacina,diclofenac,noramidopirina
• FENOTIAZINE: clorpromazina
• ACE-INIBITORI: captopril,enalapril
• TIOURACILE : metiltiouracile,propiltiouracile
• SULFONILUREA: gibenclamide,tolbutamide
• VARI: ticlopidina,nifedipina,idralazina,ranitidina,cimetidina,metildopa, idroclorotiazide,salicilati ,inibitori pompa protonica
AGRANULOCITOSI
• INIBIZIONE DIRETTA e/o ANTICORPO MEDIATA A LIVELLO DEI PRECURSORI MIDOLLARI o DEI NEUTROFILI PERIFERICI
• NON SEMPRE DOSE DIPENDENTE
SINTOMI
- FEBBRE
- FARINGOTONSILLITI
- STOMATITI
- PROCESSI BRONCOPNEUMONICI
- SEPSI
AGRANULOCITOSI DIAGNOSI
ANAMNESI FARMACOLOGICA
ANEMIA VARIABILE
NEUTROPENIA<500/mmc
MIDOLLO:- GRAVE IPOPLASIA GRANULOBLASTI
CA o > PROMIELOCITI
EVENTUALE LINFOPLASMOCITOSI
AGRANULOCITOSI TERAPIA
• SOSPENSIONE IMMEDIATA FARMACI SOSPETTI
• ANTIBIOTICI A LARGO SPETTRO
• CORTICOSTEROIDI
• (FATTORI DI CRESCITA :GCS – F)
GUARIGIONE > 80 % dei casi
MORTALITA’ 12- 25 %
AGRANULOCITOSI CONGENITE
• A. INFANTILE DI KOSTMANN
• S. DI SCHWACHMANN – DIAMOND
• DISCHERATOSI CONGENITA
(ZINSSER – ENGMAN – COLE)
AGRANULOCITOSI INFANTILE DI KOSTMANN
• AUTOSOMICA DOMINANTE o RECESSIVA
• ARRESTO MATURATIVO A PROMIELO-MIELOCITA
• NEUTROFILI < 200/mmc
• ELEVATA MORTALITA’ PER INFEZIONI SE NON RESPONSIVI AL GCS-F
• TRAPIANTO ALLOGENICO
S. di SCHWACHMANN DIAMOND
• AUTOSOMICA RECESSIVA • NOTEVOLE RIDUZIONE CELLULE STAMINALI • NEUTROPENIA CRONICA ASSOCIATA AD INSUFFICIENZA
PANCREATICA • SPESSO ANCHE ANEMIA E PIASTRINOPENIA • STEATORREA E INFEZIONI • SPESSO BASSA
STATURA,STRABISMO,SINDATTILIA,MICROCEFALIA,PALATOSCHISI
• TERAPIA: ENZIMI PANCREATICI,STEROIDI,GCS-F • RARI CASI DI EVOLUZIONE IN LAM
DISCHERATOSI CONGENITA
• LEGATA AL CR. X
• NEUTROPENIA NON GRAVE CHE PUO’ EVOLVERE DOPO MOLTI ANNI 20-30)IN APLASIA GLOBALE
• SPESSO ASSOCIATA A LESIONI CUTANEE E MUCOSE (LEUCOPLASIA)
E IPOGONADISMO
SINDROMI
MIELODISPLASTICHE
DISPLASIE
SECONDARIE
REVERSIBILI
EMOPOIESI
NORMALE
CITOPENIE
IMMUNI
IMMUNI APLASIE
MIDOLLARI
SINDROMI
MIELOPROLIFERATIVE
CRONICHE
LEUCEMIE
ACUTE
MIELOIDI
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