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PROF. DR. NELSON SAADE SUPERVISOR PS NEURO EMERGÊNCIAS FCMSCSP
COORDENADOR DEPARTAMENTO TRAUMA E TERAPIA INTENSIVA SBN
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMA RAQUIMEDULAR CERVICAL
CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CAPÍTULO DE
SÃO PAULO DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
INTRODUÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
AVALIAÇÃO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• LESÕES DIFUSAS - Lesão axonial difusa
- Tumefação cerebral
- Hemorragia subaracnóidea traumática
• LESÕES FOCAIS - Contusão cerebral
- Hematoma intra-parenquimatoso
- Hematoma epidural
- Hematoma subdural
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Avaliação neurológica
• História
- Idade
- Mecanismo do trauma
- Sintomas associados
- Tempo decorrido
- Intoxicação exógena
- Doenças associadas
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Mecanismo do trauma
Trauma fechado
- Alta velocidade ( ac. automobilístico)
- Baixa velocidade ( queda, agressão )
Trauma penetrante
- Ferimento por projétil de arma de fogo
- Outros ferimentos penetrantes
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Inspeção
- Escalpe (FCC, escoriações, hematoma subgaleal)
- Crânio ( deformidades,sinais do Guaxinim e de Battle)
- Fístulas (otoliquorréia, rinoliquorréia)
- Otorragia, hemotímpano
- Lesões de nervos cranianos
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Inspeção
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Sinal do guaxinim (fratura de base do crânio)
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Sinal de Battle (fratura de base do crânio)
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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Paralisia facial periférica – Fratura transversal temporal
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Escala de Coma de Glasgow
• Resposta Motora
• Resposta Verbal
• Abertura Ocular
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Resposta Motora
Obedece ordens 6
Localiza estímulo 5
Flexão inespecífica 4
Decorticação 3
Descerebração 2
Ausente 1
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Resposta verbal
Consciente orientado 5
Desorientado 4
Palavras desconexas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Abertura Ocular
Espontânea 4
Solicitação verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Exame pupilar
- Formato (opacidade, cirurgia)
- Simetria (trauma direto,D.M. )
- Fotorreatividade (prótese,amaurose)
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Exame pupilar - Anisocoria
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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Tamanho da pupila Fotoreatividade Interpretação
Midríase unilateral Ausente ou mínima Compressão do III devido
herniação tentorial
Midríase bilateral Ausente ou mínima Perfusão cerebral inadeq.
Por compressão bilat. III
Midríase unilateral ou igual Reação cruzada
(Marcus-Gunn)
Lesão do nervo óptico
Miótica bilateral Pode ser difícil determinar Drogas (opíaceos),lesão
Pontina,encefalop.metab.
Miótica unilateral Preservada Lesão simpática (bainha
carotídea )
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Diagnóstico
• Radiografia simples de crânio
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• Ressonância magnética
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Radiografia simples de crânio
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tomografia computadorizada
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tomografia computadorizada
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Ressonância magnética
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
• T.C.E. > causa de mortalidade no trauma multissistêmico
• Pac. T.C.E inconsciente P.I.C em 40%
• PIC 50% óbitos
• Tratamento efetivo da H.I.C. mortalidade
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
• Medidas iniciais
• Atendimento pré-hospitalar adequado
• Transferência pra centros de referência
• Evitar lesões secundárias(hipóxia/hipotensão)
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
• Medidas iniciais
• I.O.T./I.N.T. quando E.C.Gl < 9
• Evitar hipoxemia < 90% saturacão
• Evitar hiperventilação profilática
• Manter PCo2 33-37 mmhg
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
• Medidas iniciais
• Acesso venoso para reposição volêmica
• Evitar hipotensão PAS < 90 mmHg
• Manter PPC 60-70mmHg
• Solução cristalóide isotônica/Sol hipertônica
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
• Medidas iniciais
• Posicionamento dec. 30º / posição neutra
• Evitar hipo/hiperglicemia
• Distúrbios hidroeletrolíticos ( hiponatremia )
• Evitar / tratar hipertermia
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Monitoração multimodal
• Pressão intracraniana
• Temperatura cerebral
• Fluxo sanguíneo cerebral
• Pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral
• Pressão de perfusão cerebral
• Doppler transcraniano
• Microdiálise
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
Medidas específicas
• Hiperventilação
• Evitar uso profilático
• Moderada 30-35 mmHg ( evitar P.P.C. )
• Melhora do edema hiperêmico
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
Medidas específicas
• Uso de solução hipertônica
• Solução salina hipertônica 7,5%
• T.C.E. grave com H.I.C.
• Evita hipotensão PAS > ou= 90mmHg, melhora P.P.C.
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
Medidas específicas
• Uso de barbitúricos
• Grau de evidência como diretriz
• 10-15% T.C.E. graves tem HIC refratária
• Coma barbitúrico em pacientes hemodinamicamente estáveis
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
Medidas específicas
• Uso de anticonvulsivantes
• Não recomendado para profilaxia de crises tardias
• Indicado para prevenção de crises precoces ( até 7d)
• Frequência 4-25% fatores de risco: hematomas,contusão
cortical, afundamento de crânio, lesão penetrante,E.C.Gl <10
• Fenitoína e carbamazepina
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Tratamento
Medidas específicas
• Hipotermia
• Hipotermia moderada 32-33 graus celsius
• Proteção cerebral, T.C.E graves
• Complicações: sepsis, arritmias
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• Tratamento
Medidas específicas
• Uso de esteróides
• Contra-indicado no tratamento de T.C.E.
• Maior incidência de hemorragias e infecções
• Sem benefício, independente do tipo ou dose
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• Hematoma epidural
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• Hematoma epidural
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• Hematoma epidural
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• Hematoma epidural
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
• Hematoma sub-dural agudo
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Hematoma subdural agudo
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
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• Hematoma subdural agudo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
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• 3 a 25% das lesões medulares ocorrem após
trauma multissistêmico
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Dis t r ibuiç ão per c en t ual da
et io l o g ia do t r auma
45
22
14
145 Acidente automobilístico
Quedas
Esportes
Violência/Armas de fogo
Outros
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
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Prancha Longa
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Dor ou rigidez
Presença de déficit neurológico
Alteração do nível de consciência
Evidência de uso de drogas ou intoxicação
Outros traumas com mecanismo de distração
Critérios de Imobilização
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
- Dor: cefaléia occipital,lombalgia,dor sacral
e mandibular
- Desconforto
- Aumento da PIC
- Escaras
- Risco de broncoaspiração
Complicações da imobilização
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Escala de Frankel
ASIA (American Spine Injury Association)
Índice motor de neurotrauma de Lucas e Ducker
Escala Sunnybrook
Escala de Botsford
Escala de Yale
Escala de NASCIS
IMSOP
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
-
Avaliação - Força muscular (M.R.C )
Grau 0 - plegia ausência de tônus muscular
Grau 1 - tônus muscular presente
Grau 2 - movimentação no plano
Grau 3 - vence a gravidade sem resistência
Grau 4 - vence a gravidade contra resistência
Grau 5 – força muscular normal
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Avaliação - Sensibilidade
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
-
Escala ASIA ( modificada de Frankel)
A- Completa: Perda função motora /sensibilidade inclusive segm S4/S5
B- Incompleta: Apenas sensibilidade preservada abaixo do nível neurológico até segm. S4/S5
C- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico
força muscular < grau 3
D- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico
força muscular > ou = à 3
E- Normal: Funções motora e sensibilidade sem alterações
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
-
Mecanismos de trauma
Flexão
Extensão
Compressão axial
Rotação
Misto
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Critérios de instabilidade
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Mecanismo de lesão
Lesão primária - ferimentos penetrantes
- fraturas
- compressões
- S.C.I.W.O.R.A
Lesão secundária - lesão vascular
- hipoperfusão
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Diagnóstico radiológico
Radiografia simples ( AP, perfil, transoral)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Ressonância magnética
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Radiografia simples
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Radiografia simples
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Tomografia computadorizada
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Ressonância Magnética
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento
• Clínico - imobilização
- medicamentoso
• Cirúrgico - descompressão
- fixação
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
• Retirada colar
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Retirada colar
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Retirada colar
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Retirada colar
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento medicamentoso
• NASCIS I, II e III
3 a 8 horas 30 mg/kg do peso corporal em “bolus”
5,4 mg/kg/h nas próximas 48 horas
• Gangliosídeo GM 1
300mg inicial e 100 mg/d por 56 dias após metilprednisolona
• Mesilato de tirilazade
• Naloxone
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento cirúrgico
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento cirúrgico
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento cirúrgico
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
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