askep abses hepar
Post on 31-Jan-2016
451 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN POST
OPERASI ABSES HEPAR DI RUANG MAWAR
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
oleh
Aldila Kurnia Putri, S.Kep
NIM 112311101006
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri NIM : 112311101006 Tempat Pengkajian : Mawar Tanggal : 23 November 2015 I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 086493 Umur : 29 tahun Pekerjaan : Pedagang Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal MRS : 20 November
2015 Pendidikan : SMP Tgl Pengkajian : 23 November
2015 Alamat : Mayang, Jember Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
data Rekam Medis
II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Abses hepar dengan post operasi insisi drainase abses hari
ke 2
2. Keluhan Utama: Nyeri pada luka post operasi
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan bahwa sudah 3 minggu merasa sakit pada perut bagian kanan atas. Sakit yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Saat itu telah diperiksakan ke klinik dan nyerinya sedikit berkurang. Lalu perutnya bengkak selama 7 hari dan kembali sakit. Kemudian pasien memeriksakan ke RSD dr. Soebandi pada hari Sabtu, 20 November 2015 dan oleh perawat disarankan untuk opname.
4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan pilek. Pasien mengatakan pernah sakit tipes sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan jarang mencuci tangan ketika akan makan.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.
c. Imunisasi: Keluarga pasien mengatakan bahwa ia telah diimunisasi sewaktu kecil.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pasien mengatakan bahwa memiliki kebiasaan merokok sebelum sakit. Dalam sehari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok.
e. Obat-obat yang digunakan: Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek biasanya dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak lekas sembuh maka segera dibawa ke puskesmas.
5. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien
Genogram: pasien Keterangan: = Laki-laki = Perempuan
= Meninggal = Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah ketika ia mampu bekerja tanpa merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit yaitu ketika tubuhnya mengalami sakit sehingga tidak dapat bekerja dan beraktivitas seperti biasanya. Saat sakit, pasien biasanya membeli obat-obatan di warung dan apabila tidak segera sembuh akan dibawa ke puskesmas. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah berolahraga setiap minggu. Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang dialaminya saat ini. Pasien berusaha menanyakan kondisinya saat ini dan adakah pantangan makanan yang tidak boleh dikonsumsi. Interpretasi : Pasien belum menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status kesehatannya seperti berolahraga rutin setiap minggu
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometeri
TB : 165 cm
BB : 60 kg
IMT = 60/1,652
IMT = 22,04
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= < 18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight = >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal
Pemenuhan kalori tubuh
BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x tinggi dalam
cm) – (5,677 x umur tahun)
= 88,362 + (13,397 x 60 kg) + (4,799 x 165 cm) – (5,677x 29)
= 1519 kalori
Level aktivitas fisik = BMR x 1,2 (tidak aktif)
= 1519 x 1,2
= 1822 kalori
Diet yang diberikan TETP Diet TETP = diet biasa + 20% = 1900 kalori + 20% = 2280 kalori Interpretasi : Kebutuhan kalori tubuh pasien telah terpenuhi
- Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 22 November 2015 Albumin 2,3 gr/dL Interpretasi : Albumin pasien di bawah batas normal (normal: 3,4-4,8 gr/dL)
- Clinical Sign :
Kulit dan bibir lembab, rambut tidak rontok dan berwarna hitam, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odema Interpretasi : Pada hari pengkajian (23 November 2015) pasien tidak mengalami masalah pada nutrisi secara klinis
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Diet makanan TETP 3 x 760 kalori Infus Amino fluid 1000 cc/24 jam Infus RL 500 cc/24 jam
Interpretasi : Tidak ada masalah pada diet pasien karena pasien dapat makan secara mandiri dan pemenuhan cairannya dengan dibantu infus
3. Pola eliminasi:
BAK - Frekuensi : - - Jumlah : 1550 cc/24 jam - Warna : kuning jernih - Bau : khas urin - Karakter : - - BJ : - - Alat Bantu : - - Kemandirian : menggunakan dower kateter - Lain : -
BAB
- Frekuensi : pasien tidak BAB sama sekali - Jumlah : - - Warna : - - Bau : - - Karakter : - - BJ : - - Alat Bantu : - - Kemandirian : - - Lain : -
Interpretasi :
Balance cairan per hari (24 jam):
Input:
Minum 400 cc Infus Amino fluid 1000 cc
Infus RL 500 cc
Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan
rumus du bois. Diketahui BB pasien 60 kg dengan TB 165 cm ditemukan
hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,66 m2
WM = 350 x LPT WM = 350 x 1,66 = 581 cc Total input = 400+1000+500+581 = 2481 cc Output Urin 1550 cc IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 581= 1162 cc Total output = 1550+ 1162= 2712 cc
Balance cairan = input – output = 2481 cc – 2712 cc = -261 cc
4. Pola aktivitas & latihan Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu bekerja berdagang cilok mulai pukul 08.00 dan pukul 12.30 pulang untuk sholat dhuhur serta beristirahat. Kemudian pukul 14.00 berangkat berdagang lagi hingga pukul 16.00. Setelah pulang berdagang pasien kemudian membuat cilok pada pukul 20.00. Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga. Setelah sakit, pasien mengatakan tidak dapat berdagang cilok seperti biasanya.
Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V
Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Pasien dapat bernapas spontan Kebutuhan oksigen = VT x BB x RR = 6-8 x 60 x 20 = 7,2 L (pasien tidak membutuhkan bantuan oksigen) Fungsi kardiovaskuler : Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 110/70 mmHg, nadi 76 x/menit Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang alat untuk terapi oksigen Interpretasi : Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 21.30 – 04.30 (7 jam) dan jarang tidur siang Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika bangun tidur Lain-lain : - Interpretasi : Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk beristirahat dan tidur karena belum bisa banyak beraktivitas
6. Pola kognitif & perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan baik. Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung dengan baik karena tidak ada permasalahan dengan kesadarannya. Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan, merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa makanan. Saat sakit, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya Interpretasi : Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada pasien
7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan perutnya setelah dioperasi karena takut kalau bekas operasinya tidak segera sembuh Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun tempat tinggalnya Harga diri : Pasien merasa kecewa karena dengan keadaannya saat ini tidak dapat berdagang cilok seperti sebelumnya Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga dapat berdagang cilok seperti semula Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang kepala keluarga yang berkewajiban mencari nafkah untuk keluarganya Interpretasi : Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit karena tidak dapat berdagang cilok untuk mencari pengahsilan sebagaimana biasanya
8. Pola seksualitas & reproduksi Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang putri Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien
9. Pola peran & hubungan
Sebelum sakit, pasien adalah seorang ayah dari 1 putri dan sebagai kepala keluarga. Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Saat sakit, peran pasien sebagai seorang ayah dan kepala keluarga terganggu karena tidak dapat berdagang cilok untuk mencari nafkah seperti biasanya. Hubungan keluarga saat sakit harmonis, pasien selalu ditunggui oleh istri dan putrinya Interpretasi : Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak dapat mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya
10. Pola manajemen koping-stres
Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada istrinya saat memiliki permasalahan. Menurut keluarga, pasien cukup terbuka. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien tidak pernah rekreasi untuk menghilangkan stresnya Interpretasi : Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka kepada anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada gangguan pada pola manajemen dan koping stres
11. Sistem nilai & keyakinan Sebelum sakit, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu di rumah dan kadang
berjamaah di musholla dekat rumahnya.
Saat sakit, pasien tidak dapat sholat karena kondisinya yang lemah. Pasien hanya
berdoa dan pasrah atas keadaannya saat ini.
Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: cukup GCS : E4-V5-M6
Tanda vital: - Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 76 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,3 OC
Interpretasi : Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda-tanda vital normal
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala Inspeksi: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok, persebaran rambut
merata, rambut bersih, rambut tampak berantakan wajah simetris, tidak ada jejas, tidak ada pembengkakan pada wajah
Palpasi: idak terdapat oedem pada wajahT 2. Mata
Inspeksi: Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya posistif, sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), bulu mata rata dan hitam
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata 3. Telinga
Inspeksi: Telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada jejas, tidak tampak keluar cairan dari telinga kanan maupun kiri
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga 4. Hidung
Inspeksi: Tulang hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak ada jejas
Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, tidak keluar cairan maupun darah dari hidung
5. Mulut Inspeksi: Mukosa bibir lembab, terdapat halitosis
6. Leher Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna
sama seperti sekitarnya, tidak ada jejas Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, terdapat daki
7. Dada Paru-paru Inspeksi : Dada simetris, RR 20 x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak
batuk, tidak ada jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : Suara paru sonor Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing, tidak
ada ronkhi Jantung Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Pekak Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
tekanan darah = 110/670 mmHg, nadi = 76 x/menit 8. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, flat, terdapat luka insisi post operasi di kuadran lumbal dekstra, tidak tampak benjolan abnormal
Palpasi: Terdapat nyeri tekan di kuadran lumbal dekstra Auskultasi : Bising usus (+) Perkusi: Timpani
9. Urogenital Inspeksi: Warna urin kuning jernih, terpasang dower kateter Palpasi : Tidak teraba keras pada vesika urinaria
10. Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak
benjolan abnormal, tangan kanan terpasang infus line Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat Kekuatan otot
444 444 444 444
11. Kulit dan kuku Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku tangan
dan kaki tampak bersih, tidak tampak lesi sekitar kuku Palpasi: CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal GCS E4V5M6 Keadaan umum: cukup
13. Pemeriksaan Neurologis a. N. I (Olfaktori) : dapat mengenali bau minyak kayu putih b. N. II (Optikus) : lapang pandang normal c. N. III (Okulomotoris) : isokor, 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+) d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata e. N.V (Trigeminus) : dapat mengunyah
f. N. VI (Abdusen) : terdapat gerakan bola mata ke lateral g. N. VII (Fasialis) : ekspresi wajah kanan dan kiri simetris h. N. VIII (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar i. N. IX (Glosofaringeus) : dapat membedakan rasa manis dan
asin j. N. X (Vagus) : terdapat reflek menelan k. N. XI (Asesoris) : dapat menggerakkan bahu l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah
V. Terapi
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
Infus RL 500 cc/24 jam
Cairan kristaloid Kehilangan cairan tubuh, dehidrasi hipotonis dan isotonis.
Keadaan hiperhidrasi, hiperlaktatemia, hipernatremia, hiperkloremia, hipokalemia tanpa pemberian kalium bersama-sama serta pada keadaan insufisiensi hati yang berat.
Disesuaikan dengan kebutuhan cairan, umumnya 30-40 mL/kgBB/hari pada dewasa.
Larutan kristaloid menembus membran kapiler dari kompartemen intravaskuler ke kompartemen interstisial, kemudian didistribusikan ke semua kompartemen ekstra vaskuler. Hanya 25% dari jumlah pemberian awal yang tetap berada intravaskuler, sehingga penggunaannya membutuhkan volume 3-4 kali dari volume plasma yang hilang. Bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah cairan kedalam pembuluh darah dengan segera dan efektif untuk pasien yang membutuhkan cairan segera.
Aminofluid 1000 cc/24 jam
Larutan maintenance
Suplai asam amino, elektrolit dan air sebelum dan sesudah operasi, pada
Koma hepatik atau resiko koma hepatik, gangguan ginjal berat
Dosis lazim : 500 mL secara infus melalui
Terapi cairan maintenance bisa dianggap sebagai salah satu terapi
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
individu dengan hipoproteinemia atau manutrisi ringan karena kurangnya asupan oral.
atau azotemia, gagal jantung kongestif, asidosis berat, metabolisme elektrolit yang abnormal, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hiperkalsemia, penurunan jumlah pengeluaran urin meabolisme asam amino abnormal.
vena perifer. Maksimal 2500 mL per hari. Kecepatan infus 500 mL per 120 menit, diberikan secara lambat pada pasien usia lanjut dan yang mengalami sakit kritis.
pendukung yang penting bagi pasien rawat-inap. Tujuan terapi cairan Maimtenance adalah memelihara homeostasis pada pasien yang kurang asupan cairan per oral. Zinc adalah salah satu elemen yang terkandung dalam aminofluid yang berfungsi memacu penyembuhan jaringan. Zinc perlu untuk pembentukan kolagen, yang merupakan bahan penting untuk penyembuhan dan perbaikan jaringan. Zinc juga memiliki aktivitas imunitas seluler. Dibutuhkan untuk metabolisme nutrien dan sintesis asam nukleat (DNA and RNA).
Metronidazole 3x500 mg
Antimikroba Mencegah dan mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh
Penderita yang hipersensitif terhadap
Dosis metrodinazole tergantung kepada jenis, tingkat
Metronidazole adalah antibakteri dan antiprotozoa sintetik
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob, misalnya: Pencegahan infeksi
setelah operasi Infeksi trikomoniasis Infeksi H. pylori Vaginosis bakteri Peradangan gigi dan
gusi Infeksi ulkus kaki Infeksi amebiasis Giardiasis
metronidazole atau derivat nitroimidazol lainnya dan kehamilan trimester pertama.
Harap berhati-hati jika menderita gangguan ginjal, gangguan saraf, epilepsi atau gangguan kejang lainnya, porfiria, atau penyakit liver.
keparahan infeksi yang diderita, kondisi kesehatan dan respons tubuh pasien terhadap obat. Dosis anak-anak akan disesuaikan dengan umur dan berat badan mereka juga. Dosis untuk orang dewasa umumnya berkisar antara 200-1200 mg per hari. Metronidazole biasanya diresepkan untuk jangka waktu antara 3-14 hari. Jangan melebihi 4 g Metronidazole per hari.
derivat nitroimidazoi yang mempunyai aktifitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid. Dalam sel atau mikroorganisme metronidazole mengalami reduksi menjadi produk polar. Hasil reduksi ini mempunyai aksi antibakteri dengan jalan menghambat sintesa asam nukleat. Metronidazole efektif terhadap Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gierdia lamblia. Metronidazole bekerja efektif baik lokal maupun sistemik.
Ceftriaxon 2x1 gr
Sefalosporin Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain:
Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang)
Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun: 1-2 g sekali sehari secara intravena Dosis lebih dari 4 g sehari harus diberikan
Ceftriaxone secara cepat terdifusi kedalam cairan jaringan, diekskresikan dalam bentuk aktif yang tidak berubah oleh ginjal (60%) dan hati (40%). Setelah pemakaian 1 g,
Nama Dagang
Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara
pemberian Mekanisme Kerja
Infeksi saluran pernafasan
Infeksi saluran kemih Infeksi gonoreal Septisemia bakteri Infeksi tulang dan
jaringan Infeksi kulit
dengan interval 12 jam. Bayi dan anak-anak di bawah 12 tahun: Bayi 14 hari : 20 – 50
mg/kg berat badan sekali sehari
Bayi 15 hari s/d 12 tahun : 20 – 80 mg/kg berat badan sekali sehari
Anak-anak dengan berat badan 50 kg atau lebih : dapat digunakan dosis dewasa melalui infus paling sedikit > 30 menit.
konsentrasi aktif secara cepat terdapat dalam urin dan empedu dan hal ini berlangsung lama, kira-kira 12-24 jam. Rata-rata waktu paruh eliminasi plasma adlah 8 jam. Waktu paruh pada bayi dan anak-anak adalah 6,5 dan 12,5 jam pada pasien dengan umur lebih dari 70 tahun. Jika fungsi ginjal terganggu, eliminasi biliari terhadap Ceftriaxone meningkat.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
No Jenis pemeriksaan
Nilai normal (rujukan)
Hasil (hari/tanggal)
nilai Satuan 22 November
2015 Faal Hati
1 Albumin 2,3 gr/dL 3,4-4,8
b. Pemeriksaan X-Ray
Jember, 23 November 2015 Pengambil Data,
(ALDILA KURNIA PUTRI) NIM 112311101006
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 1 DS:
• Pasien mengatakan
bahwa merasa sakit pada
luka bekas operasi
• Sakit yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
• Sakitnya hilang timbul
• Skala nyeri 6
DO: • Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur
• Terdapat luka insisi post
operasi di kuadran
lumbal dekstra abdomen
• TD : 110/70 mmHg
N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,3o C
Abses hepar ↓
Operasi insisi drainase abses ↓
Luka insisi post operasi ↓
Kerusakan pada kulit ↓
Merangsang ujung saraf nyeri ↓
Penyampaian impuls nyeri ke thalamus
↓ Nyeri
Nyeri
2 DS: • Pasien mengatakan
bahwa perban lukanya
terasa basah
DO: • Tampak balutan luka
post operasi basah dan
terdapat darah
• Terdapat balutan luka
post operasi kotor
Operasi insisi drainase abses ↓
Luka insisi post operasi drainase abses
↓ Port d’entry bakteri
↓ Intake nutrisi kurang
adekuat ↓
Penyembuhan luka kurang sempurna
↓ Luka basah
↓ Resiko infeksi
Resiko infeksi
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 3 DS:
• Pasien mengatakan sakit
di bagian perut kanan
sehingga takut untuk
bergerak
• Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien hanya berbaring di
tempat tidur setelah
operasi
• Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien terlihat lemas
DO: • Keadaan umum lemah
• TD: 110/70 mmHg
• Nadi: 76 x/menit
• Aktivitas pasien seperti
makan dan minum
dibantu istrinya
• Belum bisa untuk pergi
ke kamar mandi
• Pasien dapat miring kiri
namun tidak dapat
miring kanan
Proses operasi insisi drainase abses
↓ Efek anestesi
↓ Melemahkan fungsi otot-
otot tubuh ↓
Kelemahan fisik ↓
Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
4 DS: Pasien mengatakan
tidak mengetahui
penyakit yang
dialaminya saat ini
Pasien menanyakan
adakah pantangan
makanan yang tidak
boleh dikonsumsi
selama sakit ini
DO: • Pasien berusaha
menanyakan kondisinya
saat ini dan harus
Pendidikan rendah ↓
Keterbatasan paparan informasi
↓ Tidak mengetahui proses
penyakit dan pengobatannya
↓ Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH seperti apa cara
merawatnya di rumah
5 DS: Pasien mengatakan bekas
luka operasinya di perut
sebelah kanan terasa sakit
DO: Tampak luka insisi post
operasi drainase abses
Luka post operasi tampak
dijahit dan dibalut
Operasi drainase abses ↓
Luka insisi bekas post operasi
↓ Terdapat jahitan pada
luka post operasi ↓
Intake nutrisi kurang adekuat
↓ Luka basah
↓ Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa Tanggal
perumusan Tanggal
pencapaian 1 Nyeri berhubungan dengan luka
insisi post operasi 23 November 2015
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
23 November 2015
3 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi terkait proses penyakit dan pengobatannya
23 November 2015
4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi post operasi insisi drainase abses
23 November 2015
5 Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyembuhan luka tidak sempurna
23 November 2015
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri berhubungan
dengan luka insisi
post operasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri bekurang atau hilang
dengan kriteria hasil:
1. menggunakan metode non-
analgetik untuk mengurangi
nyeri,
2. menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan,
3. melaporkan nyeri sudah
terkontrol,
4. tanda-tanda vital dalam
batas normal (Tekanan
darah 120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 16-
20x/menit, suhu 36,5-37,5 OC.
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
5. Ajarkan teknik non-farmakologi
untuk mengatasi nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk
pemilihan intervensi
2. Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri
yang dirasakan
3. Guna memilih intervensi yang tepat yang
dapat digunakan
4. Mengurangi faktor yang dapat
memperparah nyeri pasien
5. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan
6. Mengurangi nyeri
2 Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan kelemahan
fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien mengalami peningkatan
aktivitas dengan kriteria hasil:
1. berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR,
1. Observasi adanya pembatasan
pasien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
1. Memastikan aktivitas yang boleh
dilakukan pasien sesuai dengan
kondisinya
2. Meminimalkan terjadinya kelelahan
3. Sebagai sumber energy bagi pasien
4. Menjaga agar pasien tidak mengalami
kelelahan secara berlebihan
2. mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri,
3. keseimbangan aktivitas dan
istirahat,
4. tanda-tanda vital dalam
batas normal (TD 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt, S: 36-37,5o
C).
4. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat
8. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
10. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
5. Sebagai acuan apakah pasien boleh
melanjutkan aktivitasnya atau tidak
6. Memaksimalkan waktu istirahat dan
tidur pasien sesuai kebutuhan
7. Membantu agar pasien dapat berlatih
beraktivitas secara bertahap
8. Mendorong pasien agar mau
berpartisipasi dalam aktivitasnya
9. Mencegah terjadinya cedera saat
beraktivitas
10. Memberikan reinforcement positif
ketika pasien telah mampu beraktivitas
sesuai latihan yang diberikan
3 Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
informasi terkait
proses penyakit dan
pengobatannya
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x20
menit, terjadi peningkatan
pemahaman pasien dan
keluarga tentang penyakitnya
dengan kriteria hasil:
Pasien mampu
mengutarakan pemahaman
tentang proses penyakit,
1. Kaji tingkat pemahaman pasien
tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit
(tanda dan gejala), identifikasi
kemungkinan penyebab. Jelaskan
kondisi pasien
3. Jelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif
pengobantan
1. Mempermudah dalam memberikan
penjelasan pada klien
2. Meningkatkan pengetahuan dan
mengurangi cemas
3. Mempermudah dalam perencanaan
tindakan selanjutnya
4. Mencegah keparahan penyakit
Memulai perubahan gaya
hidup yang diperlukan dan
ikut serta dalam regimen
perawatan.
4. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan
pilihannya
6. Jelaskan pada pasien dan keluarga
bila ada tanda-tanda kegawatan
yang harus segera dibawa ke
pelayanan kesehatan
5. Memberi gambaran tentang pilihan
terapi yang bisa digunakan
6. Meminimalkan terjadinya keparahan
karena keterlambatan penanganan
CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA:
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
1. 23/11/15 Pukul 10.00
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mempertahankan posisi yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi daripada kaki (head up 30o)
4. Mengobservasi reaksi non-verbal wajah pasien terhadap ketidaknyamanan
5. Membatasi jumlah pengunjung 6. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri
23/11/15 Pukul 10.40 S:
Pasien mengatakan bahwa masih merasa sakit namun sedikit berkurang di perut bagian kanannya
Skala nyeri 4
O: Tampak berbaring di
tempat tidur TD: 110/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 18 x/menit S: 36,5 oC
A: Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
2. 23/11/15 Pukul 10.45
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengobservasi adanya pembatasan
pasien dalam melakukan aktivitas 3. Mengobservasi adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan 4. Menganjurkan pasien menghabiskan
makanan yang disediakan ahli gizi 5. Mendiskusikan dengan pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
6. Memasang side rail di tempat tidur pasien
23/11/15 Pukul 11.00 S:
Pasien mengatakan bahwa merasa mual saat makan makanan yang disediakan rumah sakit
Pasien mengatakan bahwa akan berusaha menghabiskan makanan yan telah disediakan
O: Tampak lemah Tampak berbaring di
tempat tidur TD: 110/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 18 x/menit S: 36,5 oC
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
3. 23/11/15 Pukul 11.05
1. Menggali pemahaman pasien tentang penyakitnya
2. Memberikan Health Education kepada pasien dan keluarga terkait proses penyakit
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang makanan yang baik dikonsumsi untuk penyembuhan pasien
23/11/15 Pukul 11.15 S:
Pasien mengatakan bahwa telah memahami penyakit yang dialaminya saat ini
Keluarga pasien mengatakan mengerti bahwa penyakit pasien ini butuh diobati dan dioperasi
Pasien mengatakan bahwa tidak takut lagi makan ikan dan telur
O: Pasien dan keluarga
mendengarkan dengan
antusias saat perawat
menjelaskan penyakitnya
A:
Masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1 24/11/15
Pukul 09.30 1. Mengukur tanda-tanda vital 2. Mengukur skala nyeri 3. Mempertahankan posisi yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi daripada kaki (head up 30o)
4. Mengobservasi reaksi non-verbal wajah pasien terhadap ketidaknyamanan
5. Membatasi jumlah pengunjung 6. Mengganti linen tempat tidur untuk
meningkatkan kenyamanan pasien 7. Mengajarkan teknik relaksasi
backrub untuk mengurangi nyeri
24/11/15 Pukul 09.50 S:
Pasien mengatakan sakitnya masih ada tapi sedikit
Skala nyeri 4 O:
Wajah tampak sedikit rileks
TD: 100/70 mmHg N: 73 x/menit RR: 20 x/menit
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
S: 36,3o C A: Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
2 24/11/15 Pukul 09.55
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar
memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
5. Mengajarkan pasien untuk duduk di tempat tidur secara mandiri
6. Memasang side rail di tempat tidur pasien
24/11/15 Pukul 10.10 S:
Pasien mengatakan bahwa perutnya masih sakit untuk mencoba duduk sendiri di tempat tidur
Pasien mengatakan masih enggan banyak menggerakkan tubuh karena takut perutnya menjadi semakin sakit
O: Pasien tampak enggan
mencoba duduk sendiri di tempat tidur
TD: 100/70 mmHg N: 73 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3o C
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
3 24/11/15 Pukul 10.15
1. Mengevaluasi pemahaman pasien dan keluarga tentang proses penyakit pasien yang telah dijelaskan perawat sehari sebelumnya
2. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga untuk pengaturan gaya hidup untuk peningkatan kesehatan seperti peningkatan personal hygiene (cuci tangan, konsumsi air yang dimasak terlebih dahulu dan
24/11/15 Pukul 10.30 S:
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa mereka telah memahami bahwa pasien saat ini memiliki bekas luka operasi di perut sebelah kanan sehingga butuh makanan yang bergizi
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
memilih makanan yang bebas dari kontaminasi bakteri)
agar lukanya cepat sembuh
Pasien mengatakan bahwa akan mencuci tangan sebelum dan setelah makan serta memilih makanan yang bersih dan sehat
O: Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
1 25/11/15 Pukul 10.30
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mempertahankan posisi yang
nyaman yaitu kepala lebih tinggi daripada kaki (head up 30o)
4. Mengobservasi reaksi non-verbal wajah pasien terhadap ketidaknyamanan
5. Membatasi jumlah pengunjung 6. Mengevaluasi penerapan teknik
relaksasi napas dalam dan backrub pada pasien dan keluarga secara mandiri
7. Mengganti linen tempat tidur pasien untuk meningkatkan kenyamanan
25/11/15 Pukul 10.55 S:
Pasien mengatakan sudah menarik napas panjang ketika nyerinya dating
Pasien mengatakan bahwa istrinya kadang-kadang mengelus punggungnya ketika terasa nyeri di perut
Kadang-kadang masih terasa sakit di bagian perut
Skala nyeri 3 O: Wajah tampak rileks TD: 80/70 mmHg N: 64 x/menit RR: 24 x/menit S: 36,2o C A: Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
2 25/11/15 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 25/11/15
No. Dx.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Pukul 11.00 2. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan yang telah disediakan
3. Menganjurkan pasien agar memperbanyak istirahat dan tidur
4. Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk mobilisasi di tempat tidur
6. Menjelaskan pentingnya latihan mobilisasi di tempat tidur untuk pasien post operasi
7. Memotivasi pasien untuk belajar duduk di tempat tidur
8. Memasang side rail di tempat tidur pasien
Pukul 11.20 S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit untuk diminta berlatih duduk di tempat tidur karena perutnya masih terasa sakit O: Pasien tampak hanya
berbaring telentang di tempat tidur
TD: 80/70 mmHg N: 64 x/menit RR: 24 x/menit S: 36,2o C A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
3 25/11/2015 Pukul 11.25
1. Mengevaluasi pemahaman pasien
dan keluarga tentang gaya hidup
yang sehat yang telah dijelaskan
perawat sehari sebelumnya
2. Menjelaskan tanda-tanda kegawatan
yang kemungkinan terjadi sehingga
harus segera dilaporkan kepada
perawat (muntah, pusing,
penurunan kesadaran, nyeri yang
hebat, drainase luka insisi yang
berlebihan)
25/11/15 Pukul 11.50 S:
Keluarga pasien mengatakan akan menerapkan cuci tangan seperti yang diajarkan perawat sebelum dan sesudah makan
Keluarga pasien mengatakan akan melaporkan jika ada tanda-tanda seperti yang dijelaskan perawat
O: Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
top related