askep spina bifida

Kelompok 4

Reni Silaban 120114004Ribka Seran 120114014

Maria Magas 120114015Mitha Laloan 120114020

Christian Paomey 120114022Sri Utami 120114026

Jenny Situmeang 120114028Sarfia Buamona 120114033Widia widodo 120114035

Mentari Moloku 120114042

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

SPINA BIFIDA

Kelompok 4

1. DefinisiSpina Bifida (Sumbing Tulang

Belakang) adalah suatu kondisi

dimana terdapat suatu celah

pada tulang belakang

(vertebra), yang terjadi karena

bagian dari satu atau beberapa

vertebra gagal menutup atau

gagal terbentuk secara utuh.

Keadaan ini biasanya terjadi

pada minggu ke empat masa

embrio.

KONSEP MEDIS

2. Etiologi

Penyebab spesifik tidak diketahui. Diduga akibat:

Kekurangan asam folat, terutama yang terjadi pada awal

kehamilan.

Resiko akan melahirkan anak dengan spina bifida 8 kali

lebih besar bila sebelumnya pernah melahirkan anak spina

bifida.

3. Klasifikasi• Spina bifida terbagi menjadi dua yaitu, spina bifida okulata

(tidak terlihat dari luar) dan spina bifida aperta (terlihat dari

luar).

1. Spina bifida okulta Merupakan defekyang tidak terlihat dari luar. Defek inidapat terjadi lebih sering pada arealumbosakral ( L5 dan S1 ). ( Donna L.Wong, 2008: 1425 )

2. Spina bifida aperta Merupakan

defek yang dapat terlihat dengan

penonjolan mirip kantong. Dua

bentuk utama spina bifida aperta

adalah meningokel, yang

menutupi meninges dan cairan

spinal tetapi bukan elemen neural;

dan mielomeningokel yang berisi

meninges, cairan spinal dan

nervosus. ( Donna L. Wong, 2008:

1425 )

4. Manifestasi Klinis

• Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah

pada bayi baru lahir jika disinari, kantung tersebut tidak

tembus cahaya

• Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki

• Penurunan sensasi.

• Inkontinensia urin

• Lekukan pada daerah sakrum.

5. Patofisiologi

Penyebab terjadinya spina bifida dipengaruhi darifactor congenital dan konsumsi asam folat ibunya.Kekurangan konsumsi asam folat oleh ibu saathamil membuat proses maturasi organ-organtubuh bayi terganggu sehingga berakibat lahirspina bifida. Pengaruh perkembangan embrioyang terganggu mengakibatkan kanalis vertebratidak mampu menutup dengan sempurna sehinggamengakibatkan kegagalan fungsi arkus padalumbal dan sacral yang mengakibatkan adanyabenjolan massa pada tulang vertebra dilumbosacral.

Lanjutan…

Spina bifida terbagi menjadi dua yaitu, spina

bifida okulata dan spina bifida aperta. Spina

bifida okulta mengakibatkan paralisis spastik.

Sedangkan spina bifida aperta berpengaruh

terhadap struktur saraf sehingga berakibat

deficit neuorologis. Deficit neurologis

menyebabkan paralisis sensorik dan motorik

yang berakibat paralisis anggota gerak bagian

bawah.

6. Komplikasi Paralisis

Atrofi otot

Risiko dekubitus

Deformitas ortopedik

Pemeriksaan spina bifida didasarkan pada manifestasi klinis

dan pemeriksaan sakus meningeal. Pemeriksaan diagnostik

yang dilakukan untuk mengevaluasi otak dan medulla spinalis

meliputi pencitraan resonansi magnetic (Magnetic Resonance

Imaging, MRI), Ultrasuara, tomografi terkomputerisasi

(Computed Tomography, CT), dan mielografi.

Pembedahan dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk

dan untuk memperbaiki kelainan bentuk fisik yang sering

menyertai spina bifida. Terapi fisik dilakukan agar pergerakan

sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi otot. Untuk

mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih

dan infeksi lainnya, diberikan antibiotik.

Untuk mengatasi gejala muskuloskeletal (otot dan kerangka

tubuh) perlu campur tangan dari ortopedi (bedah tulang)

maupun terapi fisik. Kelainan saraf lainnya diobati sesuai

dengan jenis dan luasnya gangguan fungsi yang terjadi.

8. Penatalaksanaan

1. Pengkajian

Identitas Pasien

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Saat Ini

Adanya keluhan defisit neurologis dapat bermanifestasi sebagai gangguan motorik

(paralisis anggota gerak bawah) dan sensorik pada ekstremitas inferior dan atau

gangguana kandung kemih dan sfingter lambung. Keluhan adanya deformitas kaki

dan kelemahan otot kaki merupakan cacat yang tersering.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Lanjutan….

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat

perumbuhan dan perkembangan anak, riwayat pernahkah

mengalami mielomeningokel sebelumnya, riwayat infeksi

ruang subaraknoid (terkadang juga meningitis kronis atau

rekuren) riwayat tumor medulla spinalis, poliomielitis, cacat

perkembangan tulang belakang seperti diastematomielia, dan

deformitas kaki (Arif Muttaqin, 2008: 418).

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan persistem (B1-

B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada

pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan

dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari

klien.

Perubahan pada sistem pernapasan yang berhubungan dengan

inaktivitas yang berat. Pada beberapa keadaan hasil dari

pemeriksaan fisik ini tidak ada kelainan.

Nadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan

otak. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar

hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya

perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok.

1) B1 (Breathing)

2) B2 (Blood)

Spina bifida menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkanpengaruh peningkatan tekanan intracranial. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajianpada sistem lainnya.

a) Tingkat kesadaranTingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Tingkat kesadaran spinabifida biasanya adalah compos mentis.

b) Pemeriksaan fungsi serebriStatus mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gayabicara dan observasi ekspresi wajah, aktivitas motorik pada klien spinabifida tahap lanjut biasanya mengalami perubahan status mental.Fungsi intelektual: pada beberapa keadaan klien spina bifida tidakdidapatkan penurunan dalam ingatan dan memori jangka pendek maupunjangka panjang.

3) B3 (Brain)

c) Pemeriksaan saraf cranial

Saraf I : fungsi penciuman normalSaraf II : fungsi penglihatan baik, kecuali apabila spina

bifida disertai peningkatan TIK yang lama akan didapatkan papiledema.

Saraf III, IV dan VI : biasanya tidak ada kelainan pada saraf-sarafini

Saraf V : biasanya tidak ada kelainan dalam prose mengunyah

Saraf VII : persepsi pengecapan biasanya tdk adaperubahan

Saraf VIII : biasanya tidak didapatkan adanya perubahanfungsi pendengaran

Saraf IX dan X : kemampuan menelan baik, tidak adakesukaran membuka mulut

Saraf XI : mobilitas leher biasanya normalSaraf XII : indra pengecapan tidak mengalami

perubahan

d) Sistem motorikInspeksi umum, didapatkan paralisis spastik, deformitas kaki unilateral (kaki kecil) dankelemahan otot kaki merupakan cacat yang tersering. Paralisis motorik terutama mengenaianggota gerak bawah.

e) Sistem sensorikKehilangan sensasi sensorik anggota gerak bawah. Paralisis sensorik biasanya bersama-sama denganparalisis motorik dengan distribusi yang sama.

4) B4 (Bladder)Pada spina bifida tahap lanjut klien mungkinmengalami inkontinensia urin karena konfusi danketidakmampuan untuk menggunakan urinal karenakerusakan kontrol motorik dan pascaural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal. (Arif Muttaqin, 2008:

5) B5 (Bowel)Tanda-tanda inkontinensia alfi.

6) B6 (Bone)Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tandadecubitus karena tirah baring lama dan kekuatan otot.

g) Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan cairan amnion janin,

ultrasonografi, atau konsentrasi alpha –

fetoprotein serum maternal (MSAFP) akan

dapat mendeteksi masalah prenatal.

Ultrasonografi, CT scan, MRI, dan mielografi

akan mengevaluasi lesi, jumlah saraf yang

terlibat. (Mary E. Muscari, 2005 : 410)

Pengkajian psiko-sosial-spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakanklien dan keluarga (orang tua) untuk menilai responterhadap penyakit yang diderita dan perubahanperan dalam keluarga dan masyarakat serta responatau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baikdalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakahada dampak yang timbul pada klien dan orangtua, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakuakanaktivitas secara optimal.

Penyimpangan

KDM

2. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko cedera berhubungan dengan lesi spinal.

2. Resiko Infeksi berhubungan trauma jaringan (insisi luka

opersi)

3. Nyeri akut berhubungan dengan injuri fisik

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kendali otot

5. Inkontinensia urinarius refleks berhubungan dengan

gangguan neurologis

6. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi fisik.

7. Ansietas (ortu) berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang penyakit anak

Free Powerpoint TemplatesPage 25

3. Perencanaan Keperawatan

Dx 1: Risiko cedera berhubungan dengan

lesi spinal.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

pasien tidak mengalmi cedera pada sisi

lesi spinal.

Kriteri Hasil:

1) Kantong meningeal tetap utuh

1. Rawat bayi dengan cermat. Rasional: Untuk mencegah

kerusakan pada kantung meningeal atau sisi pembedahan.

2. Tempatkan bayi pada posisi telungkup atau miring.

Rasional: Untuk menghindarkan tegangan pada kantongmeningeal atau sisi pembedahan.

3. Gunakan alat pelindung di sekitar kantong misal: selimut

plastic bedah. Rasional: Untuk memberi lapisan pelindung

agar tidak terjadi iritasi serta infeksi.

4. Berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi

dan tindakan untuk mencegah cedera. Rasional:

menambah pengetahuan keluarga.

Dx 2 : Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (insisi bedah)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3 x 24 jam pasien akan terbebas dari tanda dangejala infeksi.

Kriteria Hasil :

1) Suhu normal 36.5-37.5○ C

2) leukosit dlm batas normal (5700-18000, bayi)

1. Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu tubuh, denyutjantung dan penampilan luka). Rasional: peningkatan suhutubuh dan denyut jantung mengindikasikan adanya infeksi.

2. Lakukan perawatan luka. Rasional: mencegah terjadinyakomplikasi pada luka dan memfasilitasi penyembuhanluka.

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukantindakan keperawatan. Rasional: mencegah terjadi infeksinosokomial.

4. Monitor nilai leukosit. Rasional: nilai leukosit merupakanindicator adanya infeeksi.

5. Tingkatkan intake nutirsi. Rasional: Nutrisi yang baik dapatmeningkatkan imun.

6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik. Rasional: mencegah terjadinya infeksi.

Intervensi

Dx 3 : Nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisik (luka insisi bedah) ditandai dengan:

DO: ekspresi wajah meringis, menangis.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam nyeri pasien berkurang hingga

hilang.

Kriteria hasil :

1) Tanda-tanda vital dalam batas normal

2) Klien tidak menangis

3) Klien tampak rileks

1. Kaji tingkat nyeri. Rasional: mengetahui tingkatnyeri dan kualitas nyeri.

2. Observasi tanda vital. Rasional: mengetahuikeadaan umum pasien1

3. Ajak keluarga untuk hadir dekat klien untukmemberikan rasa nyaman seperti denganmengusap-usap klien. Rasional: klien merasa lebihtengan bila dekat dengan keluarganya.

4. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik danantibiotik. Rasional: analgesik dapat menguranginyeri dan antibiotik dapat menghilangkan infeksi.

Intervensi

• Dx4: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kendali otot ditandai dengan keterbatasan

menggerakan ekstremitas bawah.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam klien akan memperlihatkan mobilitas

Kriteria hasil:

Tidak mengalami gangguan pergerakan sendi dan otot

pada ekstremitas bawah

1. Kaji kemampuan mobilitas yang ada. Rasional: mengetahui tingkat kemampuanklien dalam mobilisasi.

2. Ubah posisi klien setiap dua jam sekali. Rasional: menurunkan risiko terjadinyatrauma iskemia jringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan sirkulasi.

3. Atur jadwal dan berikan pasien latihanROM. Rasional: mencegah komplikasi dariparalisis.

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Rasional: meningkatkan kemampuandalam mobilisasi ekstremitas

Dx5: Inkontinensia urinarius refleks berhubungan

dengan gangguan neurologis

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit

dekat kelamin tetap baik

Kriteria hasil:

1) Tidak mengalami kerusakan kulit

karena selalu basah terkena urine.

Interven

si1. Kaji pola berkemih dan tingkat inkontinensia urin. Rasional: sebagai data dasar untuk intervensiselanjutnya

2. Berikan perawatan pada kulit klien yang basahkarena urin (dilap dengan aitr hangat kemudiandilap kering dan diberi bedak). Rasional: perawatan yang baik dapat mencegah iritasipada kulit klien.

3. Ajarkan keluarga perawatan kulit klien. Rasional: agar keluarga dapat berpartisipasi dalamperawatan klien.

4. Beri terapi antibakteri, sesuai program dokter. Rasional: mencegah terjadinya infeksi.

• Dx 6: Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan imobilisasi fisik

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit tidak

terjadi.

Kriteria hasil:

1. Pasien akan memiliki warna kulit normal.

2. Tidak ada ulkus dekubitus

1. Monitor adanya kemerahan pada kulit. Rasional:

melihat adanaya tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

2. Gunakan kasur penurun tekanan. Rasional:

mengurangi tekanan kulit/jaringan.

3. Ubah posisi pasien setiap dua jam sekali. Rasional:

mengubah posisi dapat mengurangi lama penekanan

jaringan yg dapat menyebabkan dekubitus dan dapat

meningkatkan sirkulasi darah.

4. Pertahankan tempat tidur bersih, kering dan bebas

kerutan. Rasional: mencegah ulkus dekubitus.

Intervensi

Dx 7: Ansietas (ortu) berhubungan dengan kurangpengetahuan tentang prosedur opersi anak ditandaidengan: DO: klien tampak gelisah, klien menangis

DS: klien mengantakan khawatir terhadap anaknya ygakan dioperasi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan ansietas berkurang

Kriteria Hasil:

1. klien tidak menangis

2. Klien menggunakan teknik distraksi untukmeredahkan ansietas.

I

n

t

e

r

v

e

n

s

i

1. kaji tingkat kecemasan. Rasional: mengetahui kopingindividu

2. Jelaskan tentang semua prosedur operasi yang akandijalani anak. Rasional: khayalan yang disebabkankesalahpahaman dapat miningkatkan tingkat ansietas.

3. Berikan kesempatan kepada keluarga untukmengungkapkan perasaan. Rasional: membinahubungan saling percaya.

4. Ajarkan klien teknik distraksi seperti menonton tv untukmeredahkan ansietas. Rasional: mengalihkan pikiranklien dari ansietas.

5. Rujuk pasien pada perawat keluarga ataukomunitas, bila perlu. Rasional: membantu orangtuamenghadapi keadaan sakit pada anaknya.

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untukmenurunkan ansietas, bila perlu. Rasional: membantumenenangkan klien.