ateneo presencial 27 09-13

PACIENTE JOVEN CON SINDROME SUBFEBRIL

Enfermedad Actual

Paciente de sexo femenino de 40 años de

edad, que presenta registros de 37,5 en las últimas dos semanas, diarios, generalmente por la noche, con sudoración esporádica y acompañado de astenia. Niega pérdida de peso o algún otro síntoma.

Antecedentes Patológicos

- Sus dos hijos cursaban CVAS al inicio de los síntomas

- Madre con Cáncer de mama

- Mascota: Gato

Antecedentes Patológicos

- Presentó dolores articulares en manos, sin artritis, no constantes e intermitentes, con resolución espontánea el año anterior

- AntiCCP + (en contexto de artralgias)

Examen físico

Se palpan adenomegalias cervicales, no dolorosas,

móviles. Resto sin hallazgos positivos.

Discusión

¿Cuál es su impresión diagnóstica?

¿Solicitaría estudios complementarios?

¿Existe el síndrome subfebril prolongado?

Enfermedad actual

o Vuelve a consultar por persistencia de los registros subfebriles, de 2 meses de evolución y acompañado de astenia

o Una vez por semana presenta dolor abdominal difuso, a predominio hemiabdomen superior, sin diarrea y de baja intensidad

o Prurito generalizado leve

Examen físico

o Continúan adenomegalias en cuello sin cambios semiológicos con respecto al examen previo

o No cambios del peso

Estudios complementarios11/6/2013 26/6/2013HT 41.3 % Hb 13.4 g/dl GB 6.01 mil/mm3 Fórmula leucocitaria:NEUTROFILOS SEGMENTADOS 50.2 %EOSINOFILOS 8.8 %BASOFILOS 0.7 %LINFOCITOS 33.3 %MONOCITOS 7.0 %PLAQUETAS 223 mil/mm3 VSG 14 mm GLUCEMIA 81 mg/dl UREMIA 27 mg/dl HEPATOGRAMA:BILIRRUBINA TOTAL 0.31 mg/dl ASPARTATO AMINOTRANSFERA 18 UI/L ALANINA AMINO TRANSFERAS 14 UI/L FOSFATASA ALCALINA 41 UI/L PROTEINAS TOTALES SERICA 7.38 g/dlALBUMINA SERICA 4.27 g/dl COLESTEROL TOTAL 203 mg/dl CREATININA SERICA 0.70 mg/dl IONOGRAMA EN SANGRESODIO EN SANGRE 140 mEq/L POTASIO EN SANGRE 4.2 mEq/L CLORO EN SANGRE 104 mEq/L

HT 37.8 % Hb 12.4 g/dl GB 5.26 mil/mm3 NEUTROFILOS SEGMENTADOS 41.8 %EOSINOFILOS 13.7 %BASOFILOS 1.0 %LINFOCITOS 34.8 %MONOCITOS 8.7 %PLAQUETAS 215 mil/mm3 VSG 12 mm UREMIA 38 mg/dl BILIRRUBINA DIRECTA 0.12 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL 0.32 mg/dlASPARTATO AMINOTRANSFERA 17 UI/L ALANINA AMINO TRANSFERAS 15 UI/L FOSFATASA ALCALINA SERIC 40 UI/L PROTEINAS TOTALES SERICA 6.93 g/dl ALBUMINA SERICA 4.04 g/dl COLESTEROL TOTAL 188 mg/dl CREATININA SERICA 0.69 mg/dl PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA <1.0

Estudios complementarios

Anti-CMV: IgM (-) e IgG: 48 UA/ml

Anti-Epstein Barr: IgG) (+) e IgM (-)

Sabin y Feldman (-)

ISAGA anti-IgM Negativo

Estudios complementarios

FACTOR REUMATOIDEO < 10.0 UI/ml (0.0-14.0)

ANTINUCLEO ANTICUERPOS 1:160, Imagen moteada

ANTI DNA NATIVO (-)

HIV : No reactivo

AC ANTI PEPTIDO CICLICO : 79.0 U (0.0-20.0)

Estudios complementarios

Examen de orina: Sin alteraciones patológicas

Urocultivo : No se obtuvo desarrollo microbiano

Hemocultivos 2/2: Negativos

Estudios complementarios

Ecografía abdominal: Ecoestructura hepática conservada,

Vesícula biliar de paredes finas, no distendida y alitiásica, La vía biliar intra-hepatica y el conducto hepático común no, se hallan dilatados. Páncreas de forma y tamaño normal con ecoestructura conservada. Bazo sin particularidades. Aorta abdominal sin particularidades. No se observa liquido libre en cavidad.

Aproximación Diagnóstica

¿Qué conducta tomar ante registros subfebriles prolongados en pacientes oligosintomáticos?

¿Es correcto estudiar al paciente como síndrome febril prolongado?

¿Qué conductas diagnósticas se deben tomar respecto a las adenomegalias cervicales?

Aproximación Diagnóstica

Registros subfebrilesAstenia

Adenomegalias

Paciente ¿Síndrome febril con adenomegalias prolongado? cervicales

Paciente con Adenomegalias Cervicales

P: Mujer de 40 años

E: Adenomegalias cervicales

O: Diagnósticos diferenciales

Paciente con Adenomegalias Cervicales

Etiología:

-Infecciosa: Bacteriana(TBC, Bartonella henselae), Viral (HIV, E.B, CMV), Toxoplasmosis.

-Neoplasia: Linfomas, metástasis de carcinomas escamosos.

Paciente con adenomegalias cervicales

Historia Clínica

Exposiciones asociadas a infección: arañazo de gato, carne con cocción inadecuada, picaduras de insectos, viajes al exterior, conducta sexual, adictos endovenosos

Síntomas constitucionales: fiebre con sudoración nocturna, pérdida de peso.

Revisar medicación habitual

Paciente con adenomegalias cervicales

Examen físico Exhaustivo

Identificar características de adenomegalias

Tamaño/Localización/Consistencia/Adherencia/Dolor

Estudios complementarios:

Laboratorio: incluir PPD, HIV, VDRL, ANA

Imágenes: permiten caracterizar número, confirmar adenomegalias, si hay lesiones quísticas. No reemplazan la biopsia

Biopsia: de preferencia escisional

Conducta expectante: si no hay sospecha clínica de malignidad, 4 semanas

Application of a Prediction Rule to Select which Patients Presenting with Lymphadenopathy Should Undergo a Lymph Node Biopsy. Vassilakopoulus T, Pangalis G. Medicine 2000;79:338-47

A favor de

biopsia score

>1

Application of a Prediction Rule to Select which Patients Presenting with Lymphadenopathy Should Undergo a Lymph Node Biopsy. Vassilakopoulus T, Pangalis G. Medicine 2000;79:338-47

83 pacientes tuvieron enfermedades que requirieron biopsia, mientras 232 se diagnosticaron sin recurrir a la misma. (total 315)

Síndrome febril prolongado

P: Mujer de 40 años

E: Registros subfebriles por 2 meses

O: Diagnósticos diferenciales

Síndrome febril prolongado

Enfermedad rara vs presentación rara de enfermedad común

Síndrome febril prolongado

Fiebre de origen desconocido clásica: fiebre de mas de 3 semanas, con tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin que se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulatorio "inteligente y cruento“

Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35-51.

Síndrome febril prolongado

“From prolongued fever illnes to fever of unknown origin, the challenge continues”, Steven Vanderschuereen et all, Arch Intern

Medicine 2003.

Tipo de artículo: Cohorte prospectiva. Objetivos: Actualizar el porcentaje de las diferentes

etiologías de FOD, comparar los diferentes grupos de acuerdo al tiempo en que se llegó al diagnóstico.

Métodos: 290 casos con fiebre >38,3 durante mas de 3 semanas se siguieron de forma prospectiva desde 1990 a 1999 admitidos en un hospital universitario. Se agruparon de acuerdo al tiempo en llegar al diagnóstico.

Resultados: El diagnostico se llegó de forma temprana en un 23%(3días), intermedia 38%(4-7), tardía 30%(>7), 33,8% sin diagnóstico. De los diagnósticos un 35,4% fueron enfermedades inflamatorias no infecciosas, 29,7% infecciosas, misceláneas 19%, malignas 15%..

Metodología de estudio

Historia clínica, repetir anamnesis

Laboratorio completo: incluir enzimas musculares, VDRL, HIV, CMV, E.B, ANA, VSG, proteinograma, PPD, Ca, Fe, transferrina, Vb12, separar y guardar muestras de suero agudo/convalescencia

Metodología de estudio

Cultivos: HC, UC, otros según clínica

TC Tórax-Abdomen-Pelvis, colonoscopía

Gamagrafías, PET

Biopsias dirigidas

RESPECTO AL PACIENTE

¿Solicitaría otros estudios?

¿Tomaría una actitud expectante con seguimiento clínico?

¿Derivaría a otro especialista?

Otros????

CONCLUSIONES

Se plantearon diferentes hipótesis diagnósticas:

Etiología autoinmune: Ac+, artralgias, febrícula persistente sin hallazgos que orienten a infección

Enfermedad del arañazo de gato

Enfermedad de Adisson autoinmune

Perimenopausia con síntomas climatéricos

CONCLUSIONES

Se propusieron diferentes conductas:

Retirar al gato del hogar

Prueba de estimulación de ACTH

Conducta expectante

Tratamiento empírico con corticoides