auditoría de facturación - dr. velazquez, m

AUDITORIA DE FACTURACION

Parte de la Auditoría Técnico-administrativa. Parte de la Auditoría Técnico-administrativa.

Tiene como finalidad!!Tiene como finalidad!!

Entender en el análisis, evaluación, trámite, Entender en el análisis, evaluación, trámite, liquidación y/o reintegro , de las prestaciones liquidación y/o reintegro , de las prestaciones y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad de las prestaciones médicas.cantidad de las prestaciones médicas.

Comprobar la corrección de las prestaciones y Comprobar la corrección de las prestaciones y su análisis cuali/cuantitativo por medio de la su análisis cuali/cuantitativo por medio de la facturación.facturación.

Misión! Misión! Mejorar la eficiencia y calidad de la atención Mejorar la eficiencia y calidad de la atención

médica y contribuir a incrementar su médica y contribuir a incrementar su rendimiento. rendimiento.

Funciones

Controlar la facturación por prestaciones o reintegros.

Realizar los ajustes que considere convenientes.

Solicitar las auditorías médicas y/o controles de terreno.

Disponer la devolución de la documentación no Disponer la devolución de la documentación no acorde a las Normas vigentes.acorde a las Normas vigentes.

Comunicar a los Servicios contratados las Comunicar a los Servicios contratados las observaciones y ajustes.observaciones y ajustes.

Elaborar Normas de Procedimientos que orienten Elaborar Normas de Procedimientos que orienten los procesos y faciliten las tramitaciones.los procesos y faciliten las tramitaciones.

Constatar la Documentación respaldatoria de la facturación.

Mantener actualizados los contratos o convenios suscriptos con los prestadores.

Analizar los resultados de las prestaciones en términos de salud.

Documentación de respaldo

Es la documentación médica o administrativa que apoya y sustenta las consutas, prácticas u otros procedimientos realizados.

Su presentación es imprescindible, siendo su ausencia, falta de exactitud u otras observaciones, causa de no conformidad.

Dependiendo de la naturaleza y extensión de los desvíos, podrá debitarse parte de las prestaciones o incluso desglosarse y devolverse la factura.

Documentación de respaldo Ordenes de consulta en consultorio, internación o domicilio.

Ordenes de prácticas acompañadas por informe avalatorio.

Ordenes de cirugía ambulatoria, protocolo quirúrgico, anestésico e informe de anatomía patológica.

Historias clínicas de internación, con su ordenamiento correspondiente.

Las autorizaciones pertinentes.

Es requerida No sólo como comprobante de la prestación, para su liquidación.

Representa un elemento de valor para la evaluación de la eficiencia y calidad.

Permite extraer conclusiones y favorecer que el afiliado alcance el mejor resultado.

Permite analizar la racionalidad de los costos.

Posibilita la detección y prevención de fraudes en la facturación de prestaciones.

Normas de facturación

Deberán establecerse en el contrato o Anexo correspondiente, que rige los derechos y obligaciones recíprocos.

Por medio de ellas el prestador adquiere la guía de procedimientos que orienta paso a paso el proceso de facturación.

Por otro lado el financiador efectúa el contralor, verificando el cumplimiento de las mismas.

Normas Generales de Facturación

Normas generales de facturación:

Lugar y plazo de entrega de la faturación y de la refacturación, incluyendo período y término de las mismas. Forma de presentación, cumplimiento de recaudos impositivos. Se indica la razón social a quien debe dirigirse. Separación según ambulatorio o internados, condición de gravado o exento. Presentación por triplicado y foliadas. Las facturas deberán estar acompañadas de la documentación de respaldo de las prestaciones correspondientes.

RefacturacionesRefacturaciones Presentación en forma independiente.Presentación en forma independiente.

Separadas de la facturación y en las mismas Separadas de la facturación y en las mismas fechas que las vigentes para las mensuales.fechas que las vigentes para las mensuales.

Presentación dentro de los 30 días del pago y Presentación dentro de los 30 días del pago y acompañadas de documentación avalatoria.acompañadas de documentación avalatoria.

Deberán tener el número de orden de pago al Deberán tener el número de orden de pago al que hacen referencia.que hacen referencia.

Resumen FacturaciónResumen Facturación

Código del prestador.Código del prestador.Nombre o razón social prestador.Nombre o razón social prestador.Fecha de prestación.Fecha de prestación.Número y nombre del beneficiario.Número y nombre del beneficiario.Código de la prestación.Código de la prestación.Cantidad de prestaciones con valor Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.unitario de cada una.Importe parcial por paciente.Importe parcial por paciente.Importe total de la factura.Importe total de la factura.

1-Resumen Prestaciones Ambulatorias1-Resumen Prestaciones Ambulatorias

Código del prestador.Código del prestador.Nombre o razón social prestador.Nombre o razón social prestador.Fecha de prestación.Fecha de prestación.Númevro y nombre del beneficiario.Númevro y nombre del beneficiario.Código de la prestación.Código de la prestación.Cantidad de prestaciones con valor Cantidad de prestaciones con valor unitario de cada una.unitario de cada una.Importe parcial por paciente.Importe parcial por paciente.Importe total de la factura.Importe total de la factura.

2-Consultas con vouchers proporcionados por la prestataria.

Datos de la credencial del asociado ( impresos al

pasar la credencial por la máquina, data-card, pasa-credenciales)

Datos del prestador, impresos al pasar el voucher

por la máquina pasa-credenciales ( data-card) Fecha de prestación, matrícula del médico,

código de consulta, prestación realizada, pago de coseguro. Diagnóstico código ICD.

Firma de conformidad del afiliado. Aclaración Firma y sello del profesional.

Si en el término de 30 días se realizan más de 3 ( tres) consultas a un mismo paciente, el profesional deberá remitir un resumen de historia clínica adjunta a las mismas. Los profesionales deberán facturar las prácticas nomencladas inherentes a su especialidad, en caso de facturar prácticas No nomencladas, deberán estar previamente acordados sus aranceles.

3- prácticas médicas con voucher resumido, con la información completa Datos de la credencial del asociado (impresos al pasar la

credencial por la máquina, data-card, pasa-credenciales. Datos del prestador, número y nombre, impresos al pasar

el voucher por la máquina pasa-credenciales ( data-card) Fecha de prestación, matrícula del médico, código de

prestación realizada, pago de coseguro. Firma de conformidad del afiliado. Aclaración. Firma y sello del profesional.

4- Prescripción médica original•Número de asociado

•Apellido y nombre

•Detalle de prestaciones

•Diagnóstico

•Fecha de prescripción

•Fecha de realización

•Firma y sello del profesional

•Firma de conformidad del afiliado y aclaración

Las prácticas que requieren autorización previa, deberán ser solicitadas antes de su realización. Para ser facturadas deberá adjuntar la autorización mencionada y la orden original del profesional solicitando la misma. Todas las prácticas sin excepción deberán ser facturadas con su correspondiente informe. La falta del mismo será motivo de débito de la prestación. Anatomía patológica y diagnóstico por imágenes se deberán adjuntar informes de los estudios realizados. La falta de los mismos será motivo de débito de la prestación.

5-Leyenda de urgencia y/o domicilio de 5-Leyenda de urgencia y/o domicilio de realización con horario.realización con horario.

6-Cirugías ambulatorias para su 6-Cirugías ambulatorias para su facturación deben acompañarse del facturación deben acompañarse del protocolo quirúrgico y anatomía protocolo quirúrgico y anatomía patológica.patológica.

Prestaciones en internaciónResumen por paciente con información completa:

Pensión

Cirugía ( honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables)

Medicamentos y descartables(nombre comercial, cantidad y presentación)

Estudios complementarios(laboratorio, radiología, ecografía, TAC, RNM, Ecodoppler, etc.))

Prácticas efectuadas(kinesiología, espirometría,Holter,endoscopía, transfusiones, etc)

Historia Clínica Historia Clínica adjunta al Resumen de cada pacienteadjunta al Resumen de cada paciente

Informe de HospitalizaciónInforme de Hospitalización Historia Clínica de ingreso completaHistoria Clínica de ingreso completa Evolución diariaEvolución diaria Protocolos quirúrgico y anestésicoProtocolos quirúrgico y anestésico Informe de estudios de laboratorio, anatomía Informe de estudios de laboratorio, anatomía

patológica y de A. Complejidadpatológica y de A. Complejidad Indicaciones Médicas-Hojas de enfermeríaIndicaciones Médicas-Hojas de enfermería EpicrisisEpicrisis Consentimiento InformadoConsentimiento Informado

Autorización de internación emitida, con fecha de autorización dentro de las 24 hs de producida la misma (48 hs si es sábado, domingo o feriado)y las prórrogas correspondientes. 1- Autorización previa emitida para cada una de

las prestaciones que así lo requieran. 2- Original del pedido médico. 3- No se reconocerán prestaciones o internaciones

excluidas, no contratadas y/o no autorizadas.

Prestador contratadoVerificación afiliatoria Cobertura

Requiere autorizaciónSI NO

AutorizaNo

autoriza

Paciente-Afiliado

REALIZA PRESTACION

Prepara Documentación de respaldo

CONSULTORIOS EXTERNOS

SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ADMISION-EGRESOS

Entregan Documentación de Respaldo

FACTURACION

FINANCIADOR ( Mesa de Entradas-Recepción)

Entrada de DocumentaciónEntrada de Documentación

Control de FoliadoControl de Foliado ClasificaciónClasificaciónFacturas, reintegros, expedientes, etc.Facturas, reintegros, expedientes, etc. Registro, Número entrada y fecha.Registro, Número entrada y fecha. Inicio de Planilla de ControlInicio de Planilla de Control Hoja de rutaHoja de ruta

Control Administrativo Control Profesional

Ajuste- DesgloseNO

Dictamen

Conformación Area

administrativa

Pago

SI

Hoja de Ajustes

DictamenConformación

Area administrativa

Pago

Desgloses

Prestadores

Original del Resumen y la planilla de control con la documentación

respaldatoria

Area administrativa financiera

PAGO

Se Archiva

LIQUIDADORES

DUPLICADO del resumen, de planilla control con los ajustes y sus fundamentos

PRESTADOR

TRIPLICADO del resumen, Planilla y la documentación de

apoyo

ESTADISTICA

ARCHIVO

EVALUACION DE LAS ORDENES DE CONSULTA Nombre Apellido, edad y número de afiliado Fecha de prestación Prestación realizada Diagnóstico Lugar de realización ( en internación, consultorio o domicilio) Firma de conformidad del afiliado y aclaración Firma y sello aclaratorio del profesional Verificar la autorización del bono y su vigencia

Observaciones más frecuentes como causa de deducciones Administrativas Tachaduras o enmiendas no salvadas Falta de datos o datos incompletos, fecha prestación,

firma del profesional, nº de beneficiario, firma del profesional, conformidad afiliado, etc.

Letra ilegible Débito por ser profesional no autorizado Recargo por urgencia, falta consignar urgencia u

horario de prestación Débito de revisita por falta de informe a partir de la

tercera en el mes.

Orden de consulta vencida Presentación fuera de término Fecha de prestación previa a la emisión del

bono Dos o más consultas al mismo afiliado en igual

fecha. Consulta a más de un afiliado en igual fecha y

hora. Consulta coincidente con práctica.

Deducciones Auditoría Médica-más frecuentes

Sin criterio de Internación Demora en pase a Piso Sin criterio de Unidad de Cuidados Intensivos Alta Postergada Retraso en solicitud de estudios de

diagnóstico o tratamiento, prótesis, etc. Retraso en la realización de interconsultas,

prácticas, I. quirúrgicas, etc. Módulo facturado no corresponde a la

patología.

Evaluación de Ordenes de Prácticas

•Nombre Apellido, edad y número de afiliado•Fecha de prestación•Prestación realizada•Diagnóstico•Lugar de realización ( en internación, consultorio o domicilio)•Firma de conformidad del afiliado y aclaración•Firma y sello aclaratorio del profesional•Verificar la autorización del bono y su vigencia

Orden de prestación original, debidamente completada

No debe omitirse la autorización previa señalada según Normas

Informe respaldatorio correspondiente

EVALUACION DE LAS INTERNACIONES Verificar que el paciente sea beneficiario y si tiene cobertura. Orden de internación debidamente autorizada, según plazos y si

se han cumplido. Debe remitirse orden original de internación (aunque la

autorización haya sido remitida por fax) Justificación de la internación Prórroga de internación autorizada, por Auditoría central o de

terreno (certificación) Estadía adecuada o prolongada según la patología

HISTORIA CLINICA

Evaluar:

Anamnesis

Examen Físico

Diagnóstico presuntivo

Diagnósticos diferenciales

Plan Diagnóstico

Plan terapéutico

Evolución diaria

Estudios complementarios:

-Verificar que exista correlación entre lo solicitado y los diagnósticos presuntivo y diferenciales

-Determinar si hay sobreprestación

-Si hay subprestación

-Verificar que los informes respaldatorios, consten en la H. Clínica

-Constatar que los estudios hayan sido solicitados y realizados en tiempos adecuados.

Tratamiento Médico

Evaluar que el tratamiento indicado guarde correlación con el diagnóstico presuntivo

Si existe sobreprestación o subprestación

Que las indicaciones sean actualizadas diariamente

Que exista correlación entre lo prescripto y lo registrado en hojas de enfermería.

Que todo lo facturado se encuentre registrado en las hojas de indicaciones y de enfermería

Tratamiento Quirúrgico

Evaluar que el tratamiento quirúrgico indicado sea acorde a la patología.

Existe correlación entre el d. presuntivo y el intraoperatorio.

Tipo de cirugía, protocolos quirúrgico y anestésico. Materiales empleados.

Verificar que lo facturado se ajuste al procedimiento realizado

Preoperatorio y postoperatorio adecuados. Complicaciones quirúrgicas

Si se efectuó más de una intervención, constatar que se apliquen las normas de facturación del NN

Estudios Anatomopatológico

Constatar que existe correlación entre el diagnóstico clínico-quirúrgico y el resultado de anatomía patológica.

Se tomaron las biopsias y se envió toda pieza operatoria resecada, de acuerdo al parte quirúrgico.

Verificar que el informe de apoyo correspondiente se halle en la H. clínica

Que lo facturado se ajuste a las Normas del Nomenclador Nacional.

Evaluación Final

Determinar la justificación de la internación, así como del/los procedimientos realizados.

Verificar que los mismos sean acordes a las Normas o consenso sobre la patología.

Si existieron complicaciones, determinar su tipo.

Constatar que los estudios diagnósticos y los procedimientos fueron realizados en los plazos adecuados.

Que el tiempo de estadía se corresponde con los estándares o habituales.

Condición del paciente al alta.