auto cuidado personal
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Auto Cuidado Personal / Familiar Salud Ocupacional y Capital Humano del(a) Cogestor(a) Social
Datos de identificacin
Nombre y Apellidos
Fecha de NacimientoDiaMesAoSexo FM
Id. CC :EPS:ARP:
Antecedentes Personales
Observaciones:
Hbitos:Fuma actualmenteSiNoFrecuenciaCant.
Fum anteriormenteSiNoFrecuenciaCant.
Usa sustancias psicoactivasSiNoFrecuenciaCant.
Ha usado sustancias psicoactivasSiNoFrecuenciaCant.
Ingiere licorSiNoFrecuenciaCant.
Tiene un rutina de ejercicio formal:sinoFrecuencia
Antecedentes Familiares
Observaciones:
Valoracin de Medicina General
Observaciones:
Exmen fisico:
Tensin ArterialFrecuencia Cardiaca
TallaPesoIMCFecha
Exmenes de laboratorios practicados:
Hemograma
HBHTOLEUC
P. de OrinaSNoResultado
CoprolgicoSNoResultado
Colesterol TotalSNoResultado
TriglicridosSNoResultado
HemoclasificacinABORH
SerologaFecha
Otras pruebas complementarias:
Observaciones:
Salud oral:Valoracin Odontlogica: Fecha ultima valoracin:
Observaciones:
Compromiso de hbitos y estilos de Vida Saludable:
Alimentacin balanceadaSINO
Dejar de FumarSINO
Reducir consumo de alcoholSINO
Control de PesoSINO
Otro SINOCUAL
Mdico:
Firma:
Cogestor Social:
Nombre
Firma:
Cdula:
(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verificada)
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