autoren: regine chenot, joachim szecsenyi · qualitätsindikatoren für die behandlung von...
Post on 05-Jul-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Wie können Ärzte in der Einzelpraxis, auf der Ebene eines Arztnetzes oder inanderen Versorgungsmodellen die Qualität ihrer medizinischen Arbeit mes-sen, bewerten und verbessern? Antworten auf diese Frage gibt QISA, dasQualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung. Es beschreibt undbegründet eine Vielzahl von Messgrößen und ermöglicht das systematischeErfassen der Qualität in der Breite der ambulanten Versorgung. Im Auftragdes AOK-Bundesverbandes hat das Göttinger „Institut für angewandteQualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen“ (AQUA) dieQualitäts indika toren und das sie leitende System erarbeitet.QISA ist als Handbuch mit einem flexiblen und erweiterbaren Bestand anEinzelbänden konzipiert, die thematisch nach wichtigen Versorgungs -bereichen und häufigen Krankheiten sortiert sind. Diese Bände werden nachund nach im Rahmen einer Reihe veröffentlicht. Bislang sind erschienen:
Band A: QISA stellt sich vorBand B: Allgemeine Indikatoren Band C1: Asthma/COPDBand C2: Diabetes Typ 2Band C3: BluthochdruckBand C4: RückenschmerzBand D: PharmakotherapieBand E1: PräventionBand E2: KrebsfrüherkennungBand F1: Hausärztliche Palliativversorgung
Weitere Informationen zu QISA unter www.QISA.de
Der Band C3 widmet sich dem Thema Bluthochdruck. Die vorgestelltenIndikatoren zur Behandlungsqualität von Patienten mit Bluthochdruck tragendazu bei, das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko durch Folgeerkrankungenwie Herzinfarkt oder Schlaganfall zu senken. Sie messen und bewerten,inwieweit strukturierte Diagnostik, individuelle Risikoberatung und leitlinien-konforme Therapie die Versorgung verbessern.
ISBN: 978-3-940172-07-5
www.kompart.de
Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-Patienten
Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi
Bluthochdruck
Herausgeber: Joachim Szecsenyi, Björn Broge, Johannes Stock
C3
Umschlag_C3_1607.qxd:Layout 1 16.07.2010 17:43 Uhr Seite 1
Band C3
– Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung
BluthochdruckQualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-PatientenRegine Chenot, Joachim Szecsenyi
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
AOK-Bundesverband
QISA – Das Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung
www.QISA.de
QISA ist ein Gemeinschaftsprodukt des AOK-Bundesverbandes GbR
und des
AQUA-Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
„QISA – Das Qualitätsindikatorensystem für die Ambulante Versorgung“ ist nicht identisch und steht in keinem geschäftlichen Zusammenhang mit der eingetragenen Wortmarke QisA®, die insbesondere für das „Qualitätsmanagement in sächsischen Arztpraxen“ geschützt ist.
Herausgeber:Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (Universitätsklinikum Heidelberg und AQUA-Institut)joachim.szecsenyi@med.uni-heidelberg.de
Björn Broge (AQUA-Institut)bjoern.broge@aqua-institut.de
Johannes Stockstock@qisa.de
Autoren des Bandes C3 (Bluthochdruck):Dr. rer. pol. Regine Chenot (AQUA-Institut),Prof. Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (Universitätsklinikum Heidelberg, AQUA-Institut)Kontakt: regine.chenot@aqua-institut.de
Reviewer:Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Philipps-Universität MarburgThomas Ebel, Arzt – Gesundheitsmanagement, AOK-Bundesverband
Adressen:AOK-Bundesverband Rosenthaler Straße 31
10178 Berlin
AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbHMaschmühlenweg 8–10
37073 Göttingen
Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung Allgemeinmedizin und VersorgungsforschungVoßstraße 269115 Heidelberg
© KomPart Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Berlin 2010
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere dieder Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und derSpeicherung in Daten verarbeitungssystemen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Ein-zelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des geltenden Urheberrechtsgesetzesder Bundes republik Deutschland zulässig.
Redaktion: Dr. Beatrice WolterKorrektorat: Dr. Ines JapeTitelentwurf: Beatrice HofmannTitelbild: ProfphotoXL - Fotolia.comGrafik: Désirée GensrichDruck: Richter Druck, Elkenroth
Version 1.0; Erstauflage Juli 2010
ISBN: 978-3-940172-07-5
BLUTHOCHDRUCK VORWORT
3– Band C3, Version 1.0
Vorwort der Herausgeber
Wer Versorgungsqualität messen und steuern will, braucht Qualitätsindikatoren. QISA, das „Qualitätsindi-
katoren-System für die ambulante Versorgung“, bietet sie an. Verteilt auf insgesamt 15 Einzelbände umfasst
QISA insgesamt mehr als 130 Qualitätsindikatoren, die mit System über die Breite der ambulanten Versor-
gung ausgewählt sind. Der vorliegende Band enthält die QISA-Indikatoren für die Behandlung von Bluthoch-
druck-Patienten. Er beschreibt die Versorgungssituation und fasst zusammen, was hier aktuell als gute Versor-
gungsqualität gilt. Daraus werden die einzelnen Qualitätsindikatoren abgeleitet und ausführlich beschrieben.
Zielgruppe von QISA sind in der Praxis tätige Ärztinnen und Ärzte. Unter ihnen spricht das System in
seiner Breite eher die hausärztlich Tätigen, mit einzelnen Bänden aber auch die fachärztlich Tätigen an.
Speziell richtet sich QISA an ärztliche Kooperationen wie Qualitätszirkel, Arztnetze, Medizinische Versor-
gungszentren oder Hausarztverträge. Die dort mögliche gemeinsame Arbeit an Transparenz und Weiterent-
wicklung der Versorgungsqualität will QISA anregen, erleichtern und unterstützen.
QISA ist das Ergebnis langjähriger Zusammenarbeit zwischen AOK-Bundesverband als Auftraggeber und
AQUA-Institut, das die wissenschaftliche Erarbeitung der Indikatoren verantwortet. Vorläufer von QISA
sind die „Qualitätsindikatoren der AOK für Arztnetze“, die schon im Jahr 2002 als interner Prototyp vorge-
legt und dann in AOK-Pilotprojekten mit Arztnetzen praktisch erprobt wurden. Deshalb dienen Arztnetze
in den QISA-Bänden häufig als Referenzmodell, obwohl das System unabhängig von Praxisform oder
Versorgungsmodell einsetzbar ist.
Wenn Sie mehr über QISA als Indikatorensystem erfahren möchten, laden wir Sie zur Lektüre der Einfüh-
rung (QISA-Band A) ein. Dort finden sich ein Überblick über die Module von QISA sowie Informationen
zur Entstehungsgeschichte, zum Selbstverständnis von QISA als Indikatoren-System und zur Methodik der
Indikatorenentwicklung. Daneben regen Thesen zur Umsetzung von Qualitätstransparenz sowie ein Abriss
praktischer Einsatzmöglichkeiten für Qualitätsindikatoren zu Vertiefung und Diskussion an. Weiterführen-
de Informationen zu QISA finden Sie unter www.qisa.de.
QISA soll alle geeigneten Nutzungsmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren unterstützen. In erster Linie
denken wir dabei an die gemeinsame interne Arbeit von Ärztinnen und Ärzten mit dem Ziel, sich die Qua-
lität ihrer Versorgung transparent zu machen und anhand der gewonnenen Erkenntnisse weiterzuentwi-
ckeln. Für uns ist das der wesentliche Schritt, um mit Qualitätsindikatoren vertraut zu werden und ihren
Nutzen wahrzunehmen.
Wer auf diese Weise gute Erfahrungen gesammelt hat, kann offener über weiterreichende Formen der
Indikatorennutzung nachdenken, etwa externes Benchmarking oder qualitätsbezogene Vergütungsanteile
(„pay for performance“). QISA unterstützt auch diese Nutzungen, entbindet aber nicht davon, dafür eine
eigene Vorstellung von guter „performance“ samt der erforderlichen Spezifikationen zu entwickeln. Inter-
ne Vorerfahrungen und Vorarbeiten sind essentiell, wenn solch ambitionierte Nutzungen nicht Gefahr
laufen sollen, die Beteiligten zu überfordern und mehr Ängste als Akzeptanz zu erzeugen.
QISA will deshalb in erster Linie den Einstieg in das Arbeiten mit Qualitätsindikatoren erleichtern. Es soll
die Neugier der Beteiligten auf das bislang weithin unbekannte Terrain der ambulanten Versorgungsquali-
tät wecken, wenn es systematisch mit Qualitätsindikatoren ausgeleuchtet wird.
Heidelberg/Göttingen/Freiburg, im Frühjahr 2010
Joachim Szecsenyi Björn Broge Johannes Stock
BLUTHOCHDRUCKINHALT
4 – Band C3, Version 1.0
Begründung und Einordnung des Themas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Übersicht über die Indikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Indikator 1: Entdeckte Patienten mit Bluthochdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Indikator 2: Erstellung eines Hypertonie-Registers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Indikator 3: Anteil der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . 26
Indikator 4: Anteil der Hypertoniker mit Blutdruckkontrollmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Indikator 5: Anteil der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung . . . . . . . . . . . . . 37
Indikator 6: Anteil der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Indikator 7: Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Indikator 8: Anteil der geschulten Hypertoniker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Indikator 9: Anteil der Hypertoniker mit Bilanzierungsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Indikator 10: Fortbildung und Qualitätszirkel für Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Indikator 11: Fortbildungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte . . . . . . . . . . . . . . 64
Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Band C3
BluthochdruckQualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-PatientenRegine Chenot, Joachim Szecsenyi
Begründung und Einordnung des Themas
Nach der WHO-Definition besteht eine Hypertonie bei Patienten mit Blutdruckwerten
oberhalb der von der WHO festgesetzten Normwerte von 140 mm Hg für den systolischen
Druck und 90 mm Hg für den diastolischen Druck.
Die primäre oder essentielle Hypertonie ist die am stärksten verbreitete Form. Sie lässt
sich nicht ursächlich auf eine anderweitige Erkrankung zurückführen. Demgegenüber
sind sekundäre Hypertonieformen (z.B. aufgrund von Nierenerkrankungen, kardiovasku-
lärer oder endokriner Erkrankung oder auch durch Medikamente bzw. Genussmittel indu-
ziert) mit einer Prävalenz von bis zu 5 % aller Hypertoniker relativ selten (Stimpel 2001;
Chobanian et al. 2003).
Die essentielle Hypertonie gehört weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. In der deut-
schen Erwachsenenpopulation (18–79 Jahre) betrug die Prävalenz der Hypertonie 44 %
bei Frauen und 51 % bei Männern. Dieser Anteil schwankt in Abhängigkeit von individu-
ellen, z.B. erblichen oder hormonellen Faktoren sowie von sozioökonomischen Einflüssen
wie Alter, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit (so beträgt bei den über 65-Jährigen
der Anteil der Hypertoniker mehr als 80 %) (Janhsen et al. 2008, Wolf-Maier et al. 2003).
Studien zu Prävalenz und Versorgungssituation im primärärztlichen Bereich (DETECT-
und HYDRA-Studie, Sharma et al. 2004; Pieper et al. 2005, Pittrow et al. 2007) belegen
einen hohen Anteil von Patienten mit der Diagnose Hypertonie an den Patienten des
jeweiligen Tages (Sharma et al. 2004; Pieper et al. 2005). So betrugen die Prävalenzraten
der gesicherten Arztdiagnose Hypertonie in der DETECT-Hauptuntersuchung (N = 55.518)
an einem Stichtag im September 2003 34,4 % bei Frauen und 39,1 % bei den Männern
(60 % bei Patienten über 65 Jahre) (Pittrow et al. 2007).
Im Rahmen des CONTENT-Projekts hatten von allen Patienten, die zwischen dem
1.10.2007 und dem 30.9.2008 von ihrem Hausarzt behandelt wurden und für die Behand-
lungsepisoden in der elektronischen Patientenakte angelegt waren, 10,37 % (n = 5.472) die
Diagnosen ICPC (International Classification of Primary Care) K86 oder K87, unkompli-
zierte bzw. komplizierte Hypertonie.
Die Ergebnisse des Patienten-Arzt-Panels zur Morbiditätsanalyse (ADT-Panel des Kassen-
ärztlichen Instituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutsch-
land, ADT: AbrechnungsDatenTransfer), basierend auf Behandlungsdaten von Patienten
aus 450 Arztpraxen (geschichtete Zufallsstichprobe in zwei KV-Regionen) zeigen, dass die
essentielle Hypertonie die häufigste Diagnose im primärärztlichen Bereich ist (Teilstich-
probe Allgemeinärzte und praktische Ärzte in 60 Praxen). Im 1. Quartal 2008 wurde bei
30,9 % aller Patienten eine primäre Hypertonie diagnostiziert.
BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
Definition und Prävalenz
Inanspruchnahme
primärärztlicher
Versorgung
BLUTHOCHDRUCK
5– Band C3, Version 1.0
Die aufgeführten Prävalenzwerte sind nicht direkt vergleichbar, da der Entstehungs -
zusammenhang der Daten unterschiedlich ist (Stichtagsprävalenz mit Blutdruckmessung
bzw. dokumentierte Behandlungsepisode in strukturierter Patientenakte bzw. automati-
scher Export von Abrechnungsdiagnosen). Möglicherweise überschätzen einige der
genannten Studien jedoch die wahre Prävalenz.
Trotz der Häufigkeit der Hypertonie sind Defizite bei der Feststellung, bei der Behandlung
und bei der Kontrolle der Erkrankung eine bekannte Tatsache. Nach Daten des Bundes-
Gesundheitssurveys 1998 hat trotz wahrscheinlich höherer Prävalenz bei nur 23,1 % der
Befragten (aus der Wohnbevölkerung) ein Arzt eine Hypertonie festgestellt, 18,6 % erhal-
ten eine Behandlung ihrer Hypertonie und nur 4,4 % gelten als kontrolliert hyperton. Das
entspricht einer Kontrollrate unter den Hypertonikern (Anteil der kontrollierten Hyper -
toniker an den behandelten Hypertonikern) von 23,8 % (Janhsen et al. 2008).
In der in Praxen durchgeführten DETECT-Studie lagen die Kontrollraten bei antihyperten-
siver Behandlung für eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf <140 mm Hg bei
40,5 %, für die Senkung des diastolischen Blutdrucks bei 69,4 % (Sharma et al. 2004).
Internationale Studien zeigen, dass nur 30–50 % der behandelten Hypertoniker die Norm-
werte erreichen (Wolf-Maier et al. 2003).
Eine Unter- und Fehlversorgung von Hypertonikern mit einer adäquaten medikamen -
tösen Therapie stellt mithin ein wesentliches Versorgungsproblem dar, obwohl Antihyper-
tensiva zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln von Allgemein- und praktischen
Ärzten zählen (Laux 2009).
Zentrale Bedeutung für die Entdeckung und die Kontrolle von Hypertonie hat die rich tige
Messung der Werte. Im Wesentlichen werden folgende Arten der Blutdruckmessung
unterschieden:
Praxismessung durch Medizinische Fachangestellte oder durch Ärzte
Blutdruckselbstmessung
Ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung.
Blutdruckangaben, insbesondere auch Zielwerte, sind in der Regel als Messwerte für die
Praxismessung zu verstehen. Ein systematisches Problem bei der Blutdruckmessung
besteht darin, dass die Varianz der Messwerte, bedingt durch unterschiedliche Technik
und Frequenz, Einfluss auf die Validität und Reliabilität der Messergebnisse hat. Blut-
druckmessungen etwa durch Medizinische Fachangestellte erzielen niedrigere Messwerte
als die Blutdruckmessung durch Ärzte. Studien zeigen, dass diese Werte näher an den
Tages-Durchschnittswerten liegen und als die valideren Messungen gelten (Little et al.
2002).
Nur wenn die Messmethodik standardisiert wird, erhält man verlässliche Messungen. Die
Diagnose Hypertonie sollte nicht auf der Basis einer einzelnen Blutdruckmessung gestellt
werden. Zur Diagnosesicherung müssen daher mindestens eine bis zwei weitere Praxis-
BLUTHOCHDRUCKBEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
6 – Band C3, Version 1.0
Behandlungs- und
Kontrollrate
Blutdruckmessung
BLUTHOCHDRUCK BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
7– Band C3, Version 1.0
messungen unter standardisierten Bedingungen (Ruhe, richtige Manschettengröße etc.)
innerhalb von vier Wochen durchgeführt werden (Ausnahme: bei schwerer Hypertonie)
(Arzneimittelkommission 2004).
Zu den bekannten und weitverbreiteten Risiken für die Erkrankung an einer Hypertonie
zählen beeinflussbare Faktoren wie abdominelles Übergewicht, Bewegungsmangel und
Alkohol- und Nikotinabusus. Hier setzen präventive Maßnahmen an. Unabänderliche Ein-
flüsse sind dagegen Alter (Männer > 55 Jahre, Frauen > 65 Jahre) oder positive Familien-
anamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen.
Bluthochdruck gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von Herz-
Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Diabetes mellitus Typ 2 als
Komorbidität verdoppelt das kardiovaskuläre Gesamtrisiko und geht mit einer Hyperto-
nieprävalenz von bis zu 90 % einher. Mikroalbuminurie, Linksherzhypertrophie und Arte-
riosklerose fallen in die Kategorie Endorganschäden. Zerebrovaskuläre Erkrankungen,
Herz- und Nierenerkrankungen verweisen auf ein sehr stark erhöhtes kardiovaskuläres
Gesamtrisiko (Deutsche Hochdruckliga 2008).
Bei allen hypertensiven Patienten sollten eine gründliche Anamnese und eine körperliche
Untersuchung durchgeführt werden. Neben der Diagnosebestätigung sind die Dauer und
das Ausmaß der Blutdruckerhöhung sowie bereits durchgeführte Therapien zu erfassen,
um Hinweise für die weitere Therapieplanung zu erhalten. Die Basisdiagnostik sollte bei
Patienten mit Bluthochdruck neben der Feststellung des Schweregrades der Hypertonie,
der Erkennung von Organschäden und zusätzlichen Risikofaktoren auch der Ermittlung
ursächlicher Faktoren dienen. Außerdem sollten prognostisch oder therapeutisch relevan-
te Begleiterkrankungen und -medikationen erkannt werden.
Die differentialdiagnostische Abklärung der Hypertonie ist nicht nur (zeit-)aufwendig,
sondern auch kostenintensiv. Gleiches gilt für die Abklärung weiterer Risikofaktoren,
eventueller Folgeerkrankungen und Einleitung präventiver Maßnahmen. Daher gilt es, die
Hypertonie nicht als isoliertes Krankheitsbild zu betrachten, sondern mögliche Risikofak-
toren und Folgeerkrankungen in die Diagnostik und Therapie mit einzubeziehen.
Wichtigstes Ziel der antihypertensiven Therapie ist die Reduktion der kardiovaskulären
Morbidität und Mortalität (Chobanian et al. 2003, Vollmar et al. 2003). Nationale und inter-
nationale Leitlinien zur Hypertonie sehen hierzu die Blutdrucksenkung auf Normwerte
vor und empfehlen entsprechend geeignete therapeutische Maßnahmen. Neben der nor-
motensiven Einstellung kommt dabei der individuellen Einschätzung des kardiovaskulä-
ren Risikos eine zentrale Bedeutung zu.
Bei der Hypertonie-Behandlung geht es nicht um die isolierte Senkung des Blutdruckwer-
tes, sondern um ein konsequentes patientenindividuelles Fallmanagement, unter Berück-
sichtigung des Gesamtrisikos des Patienten und damit auch der Begleit- und Vorerkran-
kungen. Dieses gilt insbesondere für Diabetes mellitus Typ 2 als Komorbidität (vgl. hierzu
QISA C2 Diabetes mellitus Typ 2), kardiovaskuläre Risikofaktoren (z.B. Nikotin- und Alko-
Risikofaktoren
Folge- und Begleit -
erkrankungen
Behandlungsziele
holabusus) und klinisch manifeste Endorganerkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Linksherz -
hypertrophie, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit und Niereninsuffizienz). Außer-
dem konnten Arguedas et al. 2009 in einem Cochrane Review zu Behandlungszielen bei
der Bluthochdrucktherapie zeigen, dass Patienten mit Begleit- und Vorerkrankungen von
einer Blutdruckabsenkung unter den Standard von 140/90 mm Hg hinsichtlich Mortalität
und Morbidität nicht profitieren.
So ist beispielsweise bei leichter und mittelschwerer Hypertonie, aber nur niedrig bis
mäßig erhöhtem kardiovaskulären Risiko durchaus nicht zwingend und sofort eine anti-
hypertensive Pharmakotherapie erforderlich, sie kann aber bei einem niedrigeren Blut-
hochdruck und hohem kardiovaskulären Risiko ratsam sein (Deutsche Hochdruckliga 2008).
Insbesondere bei älteren Patienten ist in der Regel eine langsame Blutdrucksenkung sinn-
voll; die Dosierung sollte über mehrere Wochen (bis Monate) vorsichtig gesteigert werden
(Arzneimittelkommission 2004). Bereits geringere Blutdrucksenkungen selbst bei hohem
Niveau werden vorteilhaft bewertet, auch wenn die Werte nicht bis zum Therapieziel
reduziert werden können (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2001).
Bluthochdruck muss also als solcher
entdeckt (mit Identifizierung der Risikogruppen),
regelmäßig kontrolliert und
vor dem Hintergrund individueller Risikofaktoren bewertet und behandelt werden.
Insbesondere bei chronischen, unspezifischen Erkrankungen bzw. bei solchen mit mehre-
ren Behandlungsalternativen, die unterschiedliche und unsichere Nutzen oder Nebenwir-
kungen haben, ist es wichtig, dass Arzt und Patient über die objektiven und subjektiven
Aspekte der Behandlung kommunizieren. Insbesondere die individuelle patientenbezoge-
ne Risikobewertung spielt hier eine wichtige Rolle. Im Sinne des Shared Decision Making
muss mit dem Patienten eine Verständigung über die Art der Behandlung (medikamentös
oder nicht-medikamentös) erzielt werden. Bei ihrer Entscheidung über das weitere Vorge-
hen kann eine Option auch in beobachtendem Abwarten bestehen.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Jede antihypertensive Therapie sollte mit nicht-medikamentösen Maßnahmen eingeleitet
werden, die auch bei einer Intensivierung der Behandlung, z.B. durch zusätzliche Medikation,
beibehalten werden. In der Regel ist das für den Patienten mit einer Änderung des Lebens-
stils verbunden. Im Mittelpunkt stehen dabei die Gewichtsreduktion bei Über gewicht, eine
Ernährungsumstellung mit Kochsalzreduktion bei Kochsalzempfindlichkeit, Beendigung des
Rauchens und die Einschränkung des Alkoholkonsums. Ferner sind regelmäßige körperliche
Aktivität, die Vermeidung und Bewältigung von schädlichem Stress und die Überprüfung der
laufenden Arzneitherapie auf das Vorhandensein blutdruck steigernder Medikamente, wie
nichtsteroidale Antirheumatika, Steroide und orale Kontrazeptiva, von Bedeutung (Deutsche
Hochdruckliga 2008; Janhsen et al. 2008; Khan 2007, Vollmar et al. 2003).
BLUTHOCHDRUCK
8
Shared Decision Making
Lebensstiländerungen
– Band C3, Version 1.0
BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
Anhand kontrollierter klinischer Studien konnte für verschiedene nicht-medikamentöse
Maßnahmen eine Blutdrucksenkung beobachtet werden, so in der PREMIER-Studie für
Ernährungsumstellung rund 4 mm Hg in sechs Monaten (Appel et al. 2003; s.a. Choba nian
et al. 2003; Fahey et al. 2006; JNC7 2007). Nachweise für eine Reduktion der Morbidität
oder Mortalität wurden nicht erbracht (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2001,
Arzneimittelkommission 2004). Nicht-medikamentöse Maßnahmen haben mithin nur
einen begrenzten Einfluss auf die Blutdruckwerte. Dennoch sollten sie so weit wie mög-
lich ausgeschöpft werden, um den Einsatz von Medikamenten zu begrenzen und auf län-
gere Sicht zu möglichst günstigen Voraussetzungen für den Patienten beizutragen.
Lebensstiländerungen kann nur der Patient selbst in eigener Verantwortung vornehmen.
Motivierende Gesprächsführung in der Beratung und Patientenschulungen sind Mittel zur
Stärkung der Eigenverantwortung (Donner-Banzhoff 2001; Vollmar et al. 2003; Fahey et al.
2006). Aufklärung und Motivierung gehören auch zu den Zielen der computerunterstütz-
ten individuellen Risikoberatung, z.B. mit arriba (Krones et al. 2008).
Alle nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Therapie der Hypertonie zielen auf die
beeinflussbaren Risikofaktoren und werden daher weitgehend auch zur Prävention
genutzt. Für die Bereiche körperliche Aktivität, Ernährung und Übergewicht sowie Ver-
zicht auf Rauchen enthält QISA-Band E.1 – Prävention eine Reihe von Hinweisen auf Stra-
tegien und Maßnahmen sowie geeignete Qualitätsindikatoren.
Pharmakotherapie
Durch zahlreiche randomisierte, kontrollierte Studien konnte gezeigt werden, dass durch
die medikamentöse Therapie zur Senkung des Bluthochdrucks das Risiko der Morbidität
und Mortalität für zerebro- und kardiovaskuläre Ereignisse gesenkt wird (Musini et al.
2009; Wright/Musini 2009). So sinkt das Risiko bei normoton eingestellten Hypertonikern
um 42 %, einen apoplektischen Insult zu erleiden, und um 14 %, eine koronare Erkran-
kung zu erleiden (Fahey et al. 2006).
Bleibt die nicht-medikamentöse Therapie 3–12 Monate ohne Wirkung bzw. liegt der Blut-
druck bei >180/110 mm Hg oder bei erhöhtem kardiovaskulären Gesamtrisiko, ist eine
antihypertensive Behandlung indiziert (Arzneimittelkommission 2004). Für die medika-
mentöse Behandlung des Bluthochdrucks stehen eine Reihe von Wirkstoffen zur Verfü-
gung. Klassische Therapiestrategien sind die Monotherapie sowie die primär niedrig
dosierte Kombinationstherapie (Arzneimittelkommission 2004; Anlauf 2009; Wright/Musini
2009). Diuretika und ACE-Hemmer gelten als Standard der initialen Monotherapie (Cho-
banian et al. 2003; Arzneimittelkommission 2004). Deskriptive Kennzahlen zum Arznei-
mitteleinsatz werden im QISA-Band D – Pharmakotherapie (Kaufmann-Kolle et al. 2009)
vorgestellt, so beispielsweise der Verordnungsanteil von Antihypertensiva mit belegter
Wirksamkeit, die bevorzugt verwendet werden sollten (Antihypertonika, Diuretika, Beta-
blocker, Calciumkanalblocker, Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System
(ACE-Hemmer) mit den ATC-Codes C02, C03, C07, C08, C09). Die zur Verfügung stehen-
BLUTHOCHDRUCK BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
9– Band C3, Version 1.0
Stärkung der
Eigenverantwortung
Prävention
Ausreichende Therapie
senkt Morbidität und
Mortalität
den Antihypertensiva können im Hinblick auf niedrige Zielblutdruckwerte in Abhängig-
keit von Begleiterkrankungen und Verträglichkeit eingesetzt werden (Anlauf 2009; IQWiG
2009). Dabei sollten nur Wirkstoffe verordnet werden, deren Wirksamkeit anhand klini-
scher Endpunkte, d.h. der Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität,
empirisch belegt ist.
Das Indikatorenset „Bluthochdruck“ wurde primär für das interne Qualitätsmanagement
in der Arztpraxis oder in Versorgungsmodellen wie z.B. Arztnetzen entwickelt. Im Rah-
men kooperativer Vertragsmodelle gibt es sowohl den Ärzten als auch einer Krankenkas-
se wie der AOK ein Raster zur gemeinsamen Bewertung der Qualität der Versorgung an
die Hand. Die Indikatoren sollen dabei helfen, die Ressourcen (z.B. Leistungen der Praxen,
Einsatz von Medikamenten) dorthin zu lenken, wo sie (wahrscheinlich) den meisten Nut-
zen bringen und langfristig für dieses Krankheitsbild zu einer Qualitätsverbesserung mit
Risikoabsenkung für die Patienten führen.
Langfristig soll das Indikatorenset „Bluthochdruck“ das Qualitätsmanagement darin
unterstützen, das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko an Folgeerkrankungen zu senken.
Man kann davon ausgehen, dass der Aufwand und die Kosten für ein konsequentes,
erfolgreiches Hypertonie-Management langfristig geringer ausfallen als die Summe der
direkten und indirekten Kosten, die für diagnostische und therapeutische Interventionen
bei ambulanter und stationärer Versorgung von Komplikationen bei Hypertonie anfallen.
Durch strukturierte Diagnostik, Risikoabschätzung und leitlinienkonforme Therapie soll
die Versorgungsqualität verbessert und die Zahl der Krankenhauseinweisungen reduziert
werden.
Die nachfolgend dargestellten elf Indikatoren zur Hypertonie greifen die zuvor entwickel-
ten Ansatzpunkte für eine gute Versorgung auf. Sie umfassen die Bereiche Diagnostik und
Therapie (Indikatoren 1–6), Ergebnisse (Indikator 7) sowie Schulung und Qualitätssiche-
rung (Indikatoren 8–11).
Das vorliegende Indikatorenset zu Bluthochdruck beruht auf einer Erstfassung aus dem
Jahr 2002, die im Rahmen der „Qualitätsindikatoren der AOK für Arztnetze“ vom AQUA-
Institut erstellt wurde (Näheres hierzu siehe QISA-Band A – Einführung). Die Auswahl der
Indikatoren dafür erfolgte nach kritischer Sichtung der vorliegenden Literatur (Recherche
in den Cochrane Collaboration- und Medline-Datenbanken) zu diesem Thema, der Emp-
fehlungen wichtiger Leitlinien und Leitlinien-Clearing-Verfahren und der vorliegenden
Indikatoren-Systeme (nachfolgend in der Einzelbeschreibung jedes Indikators jeweils in
Abschnitt IV „Bisherige Anwendung und Evidenz“ dargestellt). Des Weiteren wurde die-
ses Indikatorenset einem in der Hypertonie-Behandlung und in der ambulanten Versor-
gung erfahrenen Experten, Herrn Prof. N. Donner-Banzhoff, Abteilung für Allgemeinme-
dizin, Rehabilitative und Präventive Medizin der Universität Marburg, sowie Prof. M.
Marshall, National Primary Care Research and Development Centre der University of
Manchester, UK, zur Bewertung und Korrektur vorgelegt. Eine weitere Diskussion und
Auswahl fand in zwei Fokusrunden mit netzerfahrenen Experten statt, an denen neben
deutschen und schweizerischen Ärzten auch Vertreter von Krankenkassen beteiligt waren.
BLUTHOCHDRUCKBEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
10 – Band C3, Version 1.0
Ziele des Indikatorensets
zur Versorgung von
Hypertonikern
Auswahl der Indikatoren
und Konsensusprozess
Kritisch diskutiert wurde Indikator 6, der die Anzahl der Hypertoniker mit medikamen-
töser Therapie unter den eingeschriebenen Hypertonikern bestimmt. Mit Hilfe dieses
Indikators kann der Einsatz effektiver Therapiemaßnahmen gemessen werden, allerdings
nur, wenn zuvor die Nicht-Effektivität von Allgemeinmaßnahmen zur Blutdrucksenkung
dokumentiert wurde.
Ebenfalls kritisch angemerkt wurde im Rahmen des Konsensusprozesses für den Indika-
tor 7 „Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie“, dass zwar in den Leitlinien
Normgrenzwerte angegeben werden, Morbidität und Mortalität sich allerdings auch ober-
halb der Normgrenze unterscheiden können. Die klinische Praxis zeige, dass bereits durch
jegliche Reduktion von erhöhten Blutdruckwerten Therapieerfolge erzielt werden kön-
nen, durchaus mit Wirkung auf eine Reduktion der Folgeerkrankungen. Umsetzen ließe
sich dieser Einwand nur mit einem Indikator, der die relative Verbesserung der Blutdruck-
werte der betreffenden Patienten misst. Dies dürfte jedoch schon in der Umsetzung der
Messung sehr schwierig sein. Zudem wäre zu befürchten, dass das Ergebnis angesichts
zahlreicher externer und individueller Einflüsse kaum zu interpretieren ist. Indikator 7
wird deshalb als Ergebnisindikator beibehalten, der das Maß der erreichten Normotonie
auf Basis des WHO-Normwerts misst. Systematisch durch verbesserte Versorgung erreich-
te Blutdrucksenkungen müssten sich im Übrigen auch tendenziell in diesem Indikator
niederschlagen.
Anlässlich der Aktualisierung und Überarbeitung des Indikatorensets ab dem Jahr 2006
wurde ein Expertenworkshop durchgeführt, aus dem eine Reihe von Aspekten in die vor-
liegende Fassung des Indikatorensets eingeflossen sind. Hingewiesen wurde insbesonde-
re auf die Bedeutung von Lebensstilmodifikation, Abschätzung des kardiovaskulären
Gesamtrisikos, Führung eines ärztlichen Bilanzierungsgesprächs und – als Voraussetzung
für ein kosteneffektives Patientenmanagement – auf die Anlage eines Patientenregisters.
Dies mündete in drei neue Indikatoren (Indikatoren 2, 5 und 9). Die Hinweise zur Bedeu-
tung von Lebensstilmodifikationen gingen in den Indikator 8 (Patientenschulungen) ein.
Dem stärkeren Einbezug der Patienten widmen sich die neuen Indikatoren 5 zur kardio-
vaskulären Risikoberatung und 9 zum Bilanzierungsgespräch.
Es wird empfohlen, eine Entscheidungsfindung bei der Behandlung der Hypertonie
gemeinsam durch behandelnde Ärzte und die Patienten zu erreichen (Shared Decision
Making). Patienteninformation, Prävention und Risikovermeidung sind dabei wichtige
Elemente. Dies greifen die Indikatoren 8 „Schulung der Patienten“ und 10/11 „Fortbildung
der Ärzte und des Praxispersonals“ auf.
Zum Abschluss des Konsensusprozesses wurde die aktualisierte Fassung des Indikatoren-
sets nochmals einem Expertenreview durch Prof. N. Donner-Banzhoff unterzogen.
BLUTHOCHDRUCK BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
11– Band C3, Version 1.0
BLUTHOCHDRUCKBEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
12 – Band C3, Version 1.0
Nicht berücksichtigte Indikatorenvorschläge
Bei der Erstellung des Indikatorensets Hypertonie wurde auch diskutiert, ob Ergebnis -
indikatoren, die die Inzidenz vergleichsweise häufiger Folgeerkrankungen bei Hypertonie
wie Herzinfarkt, Apoplex und Niereninsuffizienz angeben, als Messinstrument verwendet
werden könnten. Diese Indikatoren wurden von den Experten und den netzerfahrenen
Ärzten jedoch als wenig geeignet angesehen, da die Morbiditätswirkung unter Umständen
erst nach jahrzehntelanger Latenz auftritt und diese Folgeerkrankungen nicht ausrei-
chend spezifisch für Hypertonie sind. Da einzelne Folgeerkrankungen mit relativ geringer
Prävalenz auftreten, erscheint auch die Auswahl der zu messenden Folgeerkrankungen
schwierig. Weiterhin wurde kritisiert, dass solche Indikatoren überaus anfällig für Zufalls-
schwankungen seien und daher nur in größeren Populationen messbar seien. Zudem
wären diese Indikatoren sensitiv gegen externe Einflüsse und weitere populationsspezi -
fische Faktoren, dies gilt insbesondere für die Prävalenz anderer kardiovaskulärer Risiko-
faktoren.
Im Rahmen eines Versorgungsmodells ist je nach Zusammensetzung und Spezialisierung
ein zusätzlicher Einsatz von solchen Ergebnisindikatoren dennoch möglich. Dies kann
hier aber nicht vertieft werden.
Ebenfalls kritisch diskutiert wurde der Vorschlag für einen Indikator, der die Anzahl der
Hypertoniker mit medikamentöser Therapie unter den eingeschriebenen Hypertonikern
bestimmt. Mit Hilfe dieses Indikators könnte der Einsatz effektiver Therapiemaßnahmen
gemessen werden, allerdings nur, wenn zuvor die Nicht-Effektivität von Allgemeinmaß-
nahmen zur Blutdrucksenkung dokumentiert wurde.
Der Vorschlag, die Verordnung von Wirkstoffen, deren Wirksamkeit anhand klinischer
Endpunkte – in diesem Fall Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität –
belegt ist, zum Indikator für die Versorgungsqualität zu machen, erscheint nur schwer
umsetzbar, da immer die Eignung für die individuelle Indikationsstellung, die individuel-
le Wirkung und Verträglichkeit sowie Patientenpräferenzen zu beachten wären.
Der Anteil von Überweisungen an Internisten/Kardiologen/Nephrologen erscheint proble-
matisch, weil anhand von GKV-Routinedaten nicht unterschieden werden kann, ob eine
Überweisung indiziert ist oder nicht. Bei Überweisungen zum Spezialisten ist der Zielwert
daher immer ein ziemlich großer (meist nicht evidenzbasierter) Referenzbereich. Aus der
Perspektive der im QISA-Einleitungsband beschriebenen Gütekriterien wäre das kein
guter Indikator für die Qualität der Versorgung.
BLUTHOCHDRUCK BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
13– Band C3, Version 1.0
EQUAM-Stiftung nutzt Hypertonie-Set
Die Erstfassung des Indikatorensets zur Hypertonie aus dem Jahr 2002 hat auch Interes-
se in der Schweiz gefunden. Im Rahmen einer Kooperation mit dem AOK-Bundesverband
hat die Stiftung EQUAM (Externe Qualitätskontrolle in Managed Care) in der Schweiz das
Indikatorenset in einem Pilotprojekt „Klinische Indikatoren und Minimal Standards zur
Hypertonie“ als Grundlage genutzt, um in einem zweistufigen Delphi-Verfahren, ergänzt
durch eine Literaturrecherche und Experteninterviews, Minimalstandards und Prüfkrite-
rien für die einzelnen Indikatoren zu entwickeln und deren Validität und Machbarkeit zu
testen. Das solchermaßen ausgebaute Indikatorenset wurde erfolgreich für die Zertifizie-
rung von Arztpraxen und Netzen akkreditiert (EQUAM 2007).
Weiterführende methodische Aspekte
QISA ist populationsbezogen, also auf bestimmte Versichertengruppen und deren Versor-
gung als Ganzes orientiert. Es richtet sich damit sowohl an Arztpraxen mit ihren Patien-
ten als auch an Ärzte, die in Qualitätszirkeln zusammenarbeiten, sowie an regionale oder
lokale Versorgungsmodelle mit eingeschriebenen Versicherten. Mit dieser integrierten,
versorgungsbezogenen Perspektive fördert QISA die Übernahme von integrierter Verant-
wortung für die Versorgung von Versichertengruppen als Ganzes. Anhand der QISA-Indi-
katoren kann man beispielsweise Aussagen zur Versorgung folgender Gruppen treffen:
Patienten einer Praxis,
Patienten der Mitglieder eines Qualitätszirkels,
eingeschriebene Versicherte eines Arztnetzes,
Patienten eines Medizinischen Versorgungszentrums oder
Teilnehmer an einem Hausarztvertrag.
Was auch immer jeweils zutreffen mag, es geht bei QISA also stets um eine Gruppe zu
versorgender Personen, die aus ärztlicher Sicht als Patienten, aus Kassensicht als Ver -
sicherte gesehen werden. Für viele QISA-Indikatoren bildet diese Gruppe den Nenner, die
Bezugsgröße, etwa wenn der Anteil der eingeschriebenen Versicherten gemessen wird, auf
den eine bestimmte Diagnose zutrifft, der eine bestimmte Diagnostik oder Therapie erhält
oder bei dem ein bestimmtes Behandlungsergebnis eintritt.
So verschieden die Kontexte sind, in denen QISA eingesetzt werden kann, so schwierig ist
es auch, einen einheitlichen Oberbegriff für diese Personengruppe zu finden, die die
Bezugsgröße bildet. Das führt auch zu terminologischen Unterschieden zwischen den
einzelnen QISA-Bänden. So ist teils von „eingeschriebenen Versicherten“, teils nur von
„Ver sicherten“ die Rede, teils finden sich andere Varianten. Das spiegelt unterschiedliche
Referenzmodelle der jeweiligen Autoren und illustriert zugleich, dass QISA in ganz ver-
schiedenen Versorgungsformen denkbar ist.
Versichertengruppe
als Bezugsgröße
BLUTHOCHDRUCKBEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
14
Organisatorischer
Rahmen erforderlich
Fazit
– Band C3, Version 1.0
Für die konkrete Arbeit mit den QISA-Indikatoren spielt das jedoch keine Rolle. Hier ist
entscheidend, dass die jeweilige Gruppe der zu versorgenden Versicherten oder Patienten
klar definiert ist. Dies erfordert eine möglichst feste Zuordnung jedes Teilnehmers zu
einer bestimmten Praxis oder einem bestimmten Arzt, was in Einschreibemodellen sicher-
lich am leichtesten ist. Aber wie auch immer, in der konkreten Anwendung sind die QISA-
Indikatoren eben sinngemäß auf die jeweils als Bezugsgröße definierte Personengrupppe
anzupassen.
Günstig für die Arbeit mit Indikatoren ist darüber hinaus ein organisatorischer Rahmen.
Dazu gehören Beteiligte von ärztlicher und am besten auch von Kassenseite, die sich ge -
mein sam auf das Ziel verpflichten, mit Hilfe von Indikatoren Qualität transparent und
handlungsrelevant zu machen. Im Rahmen ihrer Kooperation regeln sie die Bereitstellung
der erforderlichen Ressourcen und die Definition der nötigen Prozesse. Festzulegen sind ins-
besondere die Definition, Erhebung, Auswertung und Bewertung der Qualitätsindikatoren.
Einen solchen organisatorischen Rahmen kann schon eine einzelne Praxis oder eine
Gruppe von Praxen schaffen, die in einem Qualitätszirkel zusammenarbeiten. Neue Ver-
sorgungsformen wie etwa Arztnetze oder Versorgungszentren, integrierte Versorgungs-
modelle oder Hausarztverträge bauen per se einen solchen Rahmen auf. QISA selbst
wurde am Beispiel von Arztnetzen entwickelt und hat von diesem praxisnahen Kontext
sehr profitiert (Näheres hierzu vgl. QISA-Band A). Aus diesem Grund erläutern manche
QISA-Bände die Indikatoren am Beispiel von „Arztnetz“ oder „Netz“, bei anderen ist
neutraler von beteiligten Praxen oder Versorgungsmodellen die Rede. Auch hier gilt, dass
das Gesagte je nach dem gegebenen Rahmen entsprechend sinngemäß anzuwenden ist.
QISA geht generell davon aus, dass die Arbeit mit Qualitätsindikatoren in jedem organi-
satorischen Rahmen, ob Praxis, Qualitätszirkel oder Versorgungsmodell, möglich und
dazu geeignet ist, Effekte zugunsten der Qualität zu erzielen. Natürlich sind hierbei per -
sonelle, finanzielle und datenseitige Ressourcen von Vorteil, wie sie eher in Versorgungs-
modellen verfügbar sind, die in Kooperation mit einer Krankenkasse arbeiten. QISA greift
diesen Aspekt in Band B auf, der Indikatoren zum Qualitätsmanagement auf der Ebene
regionaler Versorgungsmodelle enthält.
Erste, einzelne Messwerte lassen sich oft noch nicht gut interpretieren. Aber schon durch
Vergleiche zwischen Praxen ergeben sich Erkenntnisse. Dies kann man für die Qualitäts -
zirkelarbeit nutzen. Durch regelmäßig wiederholte Messungen und Vergleiche über die
Zeit lässt sich die Aussagekraft der Ergebnisse von Indikatorenmessungen weiter erhö-
hen. Indikatoren stützen damit ein längerfristig angelegtes Beobachten und Steuern der
Qualität.
Unterschiede und Veränderungen in den gemessenen Werten bedürfen sorgfältiger Inter-
pretation. Dabei ist es eine zentrale Frage, ob Veränderungen allein durch die im Indika-
tor berücksichtigten Faktoren bedingt sind oder ob auch andere Nebenbedingungen die
Ergebnisse beeinflussen können.
BLUTHOCHDRUCK BEGRÜNDUNG UND EINORDNUNG DES THEMAS
15– Band C3, Version 1.0
Wenn dies der Fall ist, wird die Vergleichbarkeit verschiedener Messwerte in jedem Fall
eingeschränkt. Folgende „Störgrößen“ für eine Vergleichbarkeit sind denkbar:
Umweltbedingungen, die auf die Ausprägung des Indikators Einfluss nehmen, aber
nicht im Modell des Indikators erfasst sind, wie z.B. die Alters- und Geschlechtsver-
teilung der Versicherten,
Unterschiede, die durch die Datenerfassung (Messverfahren) und Datenübermitt-
lung bedingt sind,
Unterschiede, die durch die Untersuchten oder Untersucher bewusst hervorgerufen
werden, ohne dass eine tatsächliche Verhaltensänderung zugrunde liegt.
Diese Aspekte sind bei der Arbeit mit Indikatoren sowie im Einzelnen bei der Interpreta-
tion der gemessenen Werte auf jeden Fall zu berücksichtigen. (Weitere methodische Hin-
weise sowie Beispiele für Anwendungsmöglichkeiten von Qualitätsindikatoren enthält
QISA-Band A.)
BLUTHOCHDRUCKÜBERSICHT ÜBER DIE INDIKATOREN
16 – Band C3, Version 1.0
Übersicht über die Indikatoren
Erfolgt eine kontinuierliche, systematischeVersorgung aller Versicherten, so dass alleHypertoniker entdeckt werden?
Hat die Praxis ein System zur Identifizierungaller als Hypertoniker erfassten Patienten(Register)?
Bei wie vielen entdeckten Hypertonikernwurde eine Basisdiagnostik durchgeführt?
Werden bei Hypertonie-Erkrankten Blut-druck-Kontrollmessungen durchgeführt?
Werden alle Hypertonie-Patienten bezüg -lich ihres kardiovaskulären Gesamtrisikosberaten?
Wie viele Patienten mit der Diagnose Hyper-tonie werden medikamentös behandelt?
Wie groß ist der Anteil der Patienten, dieunter Therapie normale Blutdruckwerte erreichen?
Wie viele Hypertonie-Patienten erhaltenPatienteninformationen über Schulungen?
Wie viele Hypertonie-Patienten führen nachdrei Jahren ein Bilanzierungsgespräch miteinem Arzt, in dem der Erfolg der Therapie,die Adhärenz und Lebensstil-Faktoren thema-tisiert werden?
Wie viele der beteiligten Ärzte haben sich inBezug auf Bluthochdruck fortgebildet oderhaben das Thema in Qualitätszirkeln syste -matisch aufgearbeitet?
Wie viele Medizinische Fachangestellte derbeteiligten Praxen haben sich in Bezug aufBluthochdruck fortgebildet?
Basisgröße
Verlaufskontrolle,Case-Management
Diagnosesicherung, Leitlinienanwendung
Diagnosesicherung, Kontrolle
Leitlinienanwendung, Therapieindikation
Therapieeinsatz
Therapieerfolg, Leitlinienanwendung, Reduktion von Folge -erkrankungen
Adhärenz, Reduktion vonRisikofaktoren
Therapieerfolg, Leitlinienanwendung, Adhärenz, Reduktion vonRisikofaktoren
Leitlinienanwendung,Prävention,Risikominimierung
Case-Management
NR. INDIKATOR FRAGESTELLUNG FOKUS
1 Anteil der Patienten mit Bluthochdruck
2 Erstellung eines Hypertonie-Registers
3 Anteil der Hypertoniker mit durchgeführ-ter Basisdiagnostik
4 Anteil der Hypertoniker mit mindestenseiner Blutdruckkontrollmessung pro Jahr
5 Anteil der Hypertoniker mit kardio -vaskulärer Risikoberatung
6 Anteil der Hypertoniker mit medikamen-töser Therapie
7 Anteil der Hypertoniker mit erreichterNormotonie
8 Anteil der Hypertoniker, die an einerSchulung teilgenommen haben
9 Anteil der Hypertoniker mit Bilanzie-rungsgespräch
10 Ärzte, die an Fortbildungsveranstaltun-gen und/oder Qualitätszirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben
11 Medizinische Fachangestellte, die anFortbildungsveranstaltungen zur Hypertonie teilgenommen haben
BLUTHOCHDRUCK ÜBERSICHT ÜBER DIE INDIKATOREN
17– Band C3, Version 1.0
Empfehlungen aus evidenzbasierten Leitlinien zu den einzelnen Indikatoren
INDIKATOR LEITLINIENEMPFEHLUNG (s. unter Abschnitt IV. der jeweiligen Indikatorenbeschreibung)
Indikator 1:Patienten mit Bluthochdruck
Indikator 2:Erstellung eines Hypertonie-Registers
Indikator 3:Hypertoniker mit Basisdiagnostik
Indikator 4:Blutdruck-Kontrollmessung
Indikator 5:Kardiovaskuläre Risikoberatung
Indikator 6:Medikamentöse Therapie
Indikator 7:Erreichte Normotonie
Indikator 8:Patienten-Schulung
Indikator 9:Bilanzierungsgespräch
Indikator 10:Fortbildung u. Qualitätszirkel für Ärzte
Indikator 11:Fortbildung für Medizinische Fachangestellte
Es sollen alle Patienten mit Bluthochdruck entdeckt und kodiert werden.
Die Praxis hat ein System zur Identifizierung aller als Hypertoniker erfasstenPatienten (Register).
Bei allen Hypertonikern, die nach 6 Monaten Behandlung keine normotonenWerte erreichen, soll eine Basisdiagnostik durchgeführt werden.
Bei allen entdeckten Hypertonikern soll zumindest einmal im Jahr eine Blutdruckkontrollmessung durchgeführt werden.
Alle Hypertonie-Patienten sollen bezüglich ihres kardiovaskulären Gesamt -risikos beraten werden.
Eine medikamentöse antihypertensive Behandlung sollte bei den Patientenbegonnen werden, deren kardiovaskuläres Risiko als hoch oder sehr hocheingestuft wird.
Möglichst viele Patienten mit Bluthochdruck sollen durch eine angemesseneTherapie normotensiv eingestellt werden.
Alle Patienten mit Bluthochdruck sollen an Schulungsmaßnahmen teil -nehmen.
Alle Patienten mit Bluthochdruck führen nach drei Jahren ein Bilanzierungs-gespräch mit einem Arzt, in dem der Erfolg der Therapie, die Adhärenz undLebensstil-Faktoren thematisiert werden.
Alle Ärzte, die Patienten mit Bluthochdruck behandeln, sollen regelmäßig an Fortbildungsmaßnahmen oder Qualitätszirkeln teilnehmen.
Alle Medizinische Fachangestellten, die Patienten mit Bluthochdruck be treuen, sollen regelmäßig an Fortbildungsmaßnahmen teilnehmen.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 1
18 – Band C3, Version 1.0
Indikator 1: Entdeckte Patienten mit Bluthochdruck
(I) Beschreibung
Aussage: Anteil der Versicherten mit einem Blutdruck > 140/90 mm Hg, die von den Ver-
tragsärzten in einem festgelegten Beobachtungszeitraum als Hypertoniker diagnos-
tiziert (und kodiert) werden, an allen Versicherten.
Begründung: Obwohl Bluthochdruck weltweit eine häufige Erkrankung ist, werden Hyperto -
niker oftmals nicht als solche diagnostiziert (WHO 2005; Janhsen et al. 2008). Die
Anzahl der entdeckten Hypertonie-Erkrankten ist die Messgröße zur Angabe der
Prävalenz. Seinen Wert erhält dieser Indikator durch die nach medizinischer Lehr-
meinung anerkannten Risikofaktoren und Auswirkungen der Folgeerkrankungen
bei Hypertonie, die erhebliche Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der
Patienten und, bei Komplikationen, auf die Volkswirtschaft haben (Kosten für
medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Mortalität).
Bezugsebene: Gruppe der zu versorgenden Patienten einer oder mehrerer Praxen oder der zuge-
ordneten Versicherten eines Versorgungsmodells
Bezugszeitraum: Ein Jahr oder ein vereinbarter Stichtag
Datenquellen: Routinedaten aus der Praxisverwaltungssoftware
Versorgungsforschung: Studien (z.B. WHO-MONICA, EVaS, BGS98, DETECT,
HYDRA, CONTENT) für die erwartete Prävalenz
Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine einheitliche und kontinuierliche Klassifikation der Hyper -
tonie durch die beteiligten Ärzte im Hinblick auf Normgrenzwerte und Mess -
frequenz sowie eine korrekte und vollständige Dokumentation.
Weiterhin muss beachtet werden, dass die Kriterien und Verfahren, die zur Klassi-
fizierung der Hypertonie gewählt werden, nicht zu unterschiedlich sind zu denen
in den epidemiologischen Studien, in denen in der Regel eine „practice nurse“ den
Blutdruck misst, deren Ergebnisse zu Vergleichen herangezogen werden.
Der Indikator „Entdeckte Patienten mit Bluthochdruck“ ist sensibel gegen Präva -
lenz unterschiede aufgrund von Unterschieden in Alterszusammensetzung und
Geschlecht sowie ethnischer und sozialer Struktur der Patientenpopulation. Weiter-
hin wird dieser Indikator durch das Kontaktverhalten der Patienten beeinflusst
(regelmäßige Wiedervorstellung bzw. Vorstellungen bei Bedarf) und durch die
Messtechnik (Blutdruckmessung durch Arzt, Praxispersonal, ambulante Blutdruck-
messung, Selbstmessung des Patienten; Geräte) sowie die Messfrequenz.
Ausblick: Der Indikator 1 sollte möglichst auch nach Altersklassen (18–64 Jahre, 64–79 Jahre,
> 80 Jahre) differenziert werden (vgl. Janhsen et al. 2008).
Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die Inzi-
denz der Hypertonie-Erkrankten beurteilen: Wie viele Hypertoniker werden im
Verlauf neu diagnostiziert?
Eine Differenzierung dieses Indikators nach Geschlecht ist abhängig von der Größe
der einbezogenen Population zu überlegen.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 1
19– Band C3, Version 1.0
(II) Erstellung
Berechnung: Zunächst wird der Anteil der Hypertoniker berechnet aus der Anzahl der entdeck-
ten Hypertoniker (laut ICD-10-GM-Diagnosen I10–I15) im Verhältnis zur Gesamt-
zahl der zu versorgenden Versicherten.
Dieser Anteil wird mit den aus einschlägigen epidemiologischen Studien bekann-
ten Werten verglichen.
Formel: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (I10–I15) unter den Versicherten
Gesamtzahl der Versicherten
Referenzwert: 36 % der Patienten im deutschen primärärztlichen Versorgungs -
sys tem sind an einer Hypertonie erkrankt (Punktprävalenz). Die Prävalenz bei den
über 65-Jährigen beträgt 60 % (Pittrow D et al. 2007).
Als Orientierungswert wird erwartet, dass in einer Population, abhängig von der
Risikostruktur, der Anteil der Hypertoniker ± 30 % beträgt, bei größeren Abwei-
chungen werden genauere Analysen empfohlen (z.B. Altersstruktur).
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Patienten mit ICD-10-Diagnosen für Hypertonie: I10–I15
Nenner: Gesamtzahl der zu versorgenden Versicherten
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt als Minimalstandard die konstante und einheitliche Doku-
der Daten: mentation je Praxis und für Vergleichszwecke die Datenübermittlung aus allen
beteiligten Praxen voraus.
Es ist zwischen entdeckten und erwarteten Hypertonikern zu unterscheiden. Die
Anzahl der entdeckten Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeit-
raum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik. Die Anzahl der erwar-
teten Hypertoniker ergibt sich aus epidemiologischen Studien und ist zu gewich-
ten je nach Struktur der Versichertengruppe.
Zeitliche Verzögerung Diese ist abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen bzw. von der
bis zur Verfügbarkeit: Kooperation und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Für Vergleiche über die Zeit ist die Validität des Indikators „entdeckte Hypertoni-
ker“ normalerweise hoch. Dieser Indikator lässt eine definitive Aussage über die
erkannte Prävalenz der Hypertonie auf der Ebene einer Praxis oder eines Versor-
gungsmodells zu.
Anders verhält es sich beim Vergleich zu anderen Praxen oder Versorgungsmodel-
len bzw. Regionen oder wenn sich die Zusammensetzung der Versichertenpopula-
tion wesentlich ändert. Die vorliegenden epidemiologischen Studien geben Hin-
weise darauf, dass die Zahl der Hypertoniker in einer Region nicht nur von der
Qualität der Diagnostik, sondern auch von demografischen Faktoren abhängig
ist. Zur Beurteilung der Relevanz dieser Faktoren im konkreten Fall sollten allge-
meine Populationsindikatoren (z.B. Alters- und Geschlechtsverteilung) herange -
zogen werden.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 1
20 – Band C3, Version 1.0
Die Diagnose Hypertonie wird langfristig auch über den Indikator 4 „Hypertoniker
mit Kontrollmessung“ gesichert.
Reliabilität: Die Reliabilität des Indikators „entdeckte Hypertoniker“ wird eingeschränkt, wenn
die miteinander verglichenen Messwerte mit unterschiedlichen Messverfahren
erzeugt wurden. Dieser Aspekt muss vor allem berücksichtigt werden, wenn Mess-
werte aus verschiedenen Versichertengruppen/Regionen verglichen werden oder
wenn sich das jeweilige Messverfahren ändert (technischer/medizinischer Fort-
schritt).
In Studien zu Prävalenz und Inzidenz des Hypertonus wird der Blutdruck in der
Regel in der Praxis gemessen. Wenn möglich, sollten Hilfsindikatoren für die
Blutdruckmessung in das Qualitätsmanagement der Praxis aufgenommen werden
(z.B. Vorhandensein adäquater (Armdicke) und geeichter Armmanschetten in den
Praxen).
Datenmanagement und -übertragung müssen optimiert werden. Allein durch die
manuelle Übertragung der Diagnosen kann es zu Fehlern kommen. Bei einer
Betrachtung von Populationen ist aber auch die Frage zu stellen, wie vermieden
werden soll, dass Patienten, die in mehreren Praxen vorstellig waren, ggf. mehrfach
als Hypertoniker gezählt werden.
Veränderungs- Bei einer Intensivierung von Screening und Case-finding in einer Versicherten
sensitivität: gruppe könnte der Wert des Indikators ansteigen. Durch Qualitätszirkelarbeit,
gesteigerte Aufmerksamkeit beim Praxispersonal und kontinuierliche Dokumenta-
tion könnte die Anzahl der Hypertoniker steigen.
Praktikabilität: Blutdruckmessung ist eine in der ambulanten Versorgung übliche Untersuchungs-
methode.
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Epidemiologie Hypertonie gehört zu den häufigsten Erkrankungen, man geht davon aus, dass bei
und Prävalenz: ca. 40 % der Bevölkerung die Blutdruckwerte oberhalb der von der WHO festge-
setzten Normwerte von 140 mm Hg für den systolischen Druck und über 90 mm
Hg für den diastolischen Druck liegen (Janhsen K et al. 2008; Pittrow D et al. 2007).
Der Anteil der nicht entdeckten Hypertoniker in der Bevölkerung wird auf 23 %
geschätzt, wobei das Problem der „awareness“ (aufgrund des oft asymptomatischen
Verlaufs sind sich Hypertoniker ihrer Erkrankung nicht bewusst und kennen ihre
Blutdruckwerte nicht) eine große Rolle spielt (Janhsen et al. 2008).
Praxisstudien In der HYDRA-Studie (2001–2003) hatte an einem Stichtag fast jeder zweite
und Evidenz: Patient nach klinischer Diagnose des Hausarztes eine Hypertonie (Männer: 42,7 %,
Frauen 38,4 %). Deutsche Daten aus der WHO-MONICA-Studie zeigen in 1994/95
für die Region Augsburg eine Prävalenz von 39,3 % bei Männern und von 24,8 %
bei Frauen (Wolf 1997). In der neueren DETECT-Studie (2003–2007) betrug die
Stichtagsprävalenz 39,1 % bei Männern und 34,4 % bei Frauen sowie 60 % bei
Patienten über 65 Jahren.
Im ADT-Panel des Zentralinstitutes für die Kassenärztliche Versorgung ist die
essentielle Hypertonie bei Allgemeinmedizinern und hausärztlich tätigen Internis-
ten die häufigste ICD-10-Schlüsselnummer (ZI 2008).
Schon 1988 wurde in einer deutschen Studie in 10 Hausarztpraxen deutlich, dass
bei der Dokumentation von Daten der Hypertonie-Patienten die Patientenzahl
innerhalb des Beobachtungszeitraums von 2 Jahren um 20 % anstieg (Himmel et al.
1988). Dieses zeigt, dass es bei kontinuierlicher Dokumentation als Anfangseffekt
durchaus zu einem nominalen Anstieg der Anzahl der entdeckten Hypertonie-
Patienten kommt.
Im amerikanischen Forschungsnetz „Practice Partner Patient Records Net“ wurden
die Daten von 2.000 Patienten in 63 Praxen bei 364 „primary care physicians“ ana-
lysiert, bei 805 dieser Patienten wurde jährlich eine Blutdruckmessung dokumen-
tiert, 45 % davon wurden als Hypertoniker diagnostiziert (Ornstein et al. 1999).
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten an allen eingeschriebenen Patienten, deren
Diagnose durch mindestens eine Blutdruckmessung bestätigt wurde, wird als Indi-
kator bereits in folgenden Systemen angegeben (gemessen):
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„Number of patients with (and practice prevalence of) persistent raised blood
pressure.“
„To identify hypertension (persistent raised blood pressure above 140/90 mm
Hg), ask the patient to return for at least two subsequent clinics where blood
pressure is assessed from two readings under the best conditions available.“
Quality of Care for General Medical Conditions: A Review of the Literature
and Quality Indicators (Asch/Clark 2000):
„All patients with average blood pressures of > 140 systolic and/or > 90 diastolic
as determined on at least 3 seperate visits should have a diagnosis of hyper-
tension documented in the record.“
Leitlinien: Die Untersuchungsmethode zur Entdeckung der Hypertonie (Diagnosestellung,
Screening und Case-finding) ist die Blutdruckmessung. Die gängigen Leitlinien
befassen sich neben Normwerten vor allem mit der Art und Häufigkeit der zur
Diagnosestellung erforderlichen Messungen:
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2004:
„Die Diagnose Hypertonie sollte nicht auf der Basis einer einzelnen Blutdruck-
messung gestellt werden. Initial erhöhte Blutdruckwerte müssen bei mindes-
tens ein bis zwei weiteren Arztbesuchen innerhalb von vier Wochen bestätigt
werden (Ausnahme: bei schwerer Hypertonie).“
Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009:
„If systolic BP (SBP) is 140 mm Hg or greater and/or diastolic BP (DBP) is
90 mm Hg or greater a specific visit should be scheduled for the assessment
of hypertension (Grade D). If BP is high-normal (SBP 130–139 mm Hg and/or
DBP 85–89 mm Hg) annual follow up is recommended (Grade C).“
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 1
21– Band C3, Version 1.0
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 1
22 – Band C3, Version 1.0
The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7 2007):
„The classification is based on the average of two or more properly measured,
seated, BP readings on each of two or more office visits.“
„At least two measurements should be made and the average recorded.“
WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:
„Sitting pressures are usually adequate for routine measurement of blood
pressure. Patients should sit quietly with back supported for 5 minutes, with
arm bared and supported at the level of the heart.“
„In patients aged ≥65 years, diabetic or receiving antihypertensive therapy,
check for postural changes by taking readings 1 and 5 minutes after patient
stands up.“
Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2001):
Diagnosesicherung durch mindestens drei Blutdruckmessungen innerhalb
von „Tagen bis Monaten“, abhängig von Blutdruckhöhe und Komorbidität.
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator gibt Hinweise auf den Umfang der Diagnosestellung in einer Praxis
oder in einem Versorgungsmodell.
Wenn die tatsächliche Prävalenz der Hypertoniker niedriger ist als die erwartete,
dann kann dieses ein Hinweis sein auf eine tatsächliche niedrigere Prävalenz auf-
grund regionaler, populationsbedingter Besonderheiten oder es spricht für Mängel
im Case-finding oder bei der Dokumentation.
Betroffene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte, im geringeren Maße auch auf gynäkologisch und pädiatrisch tätige Ärzte.
Mögliche Handlungs- 1) Case-finding verbessern (interne Vorgaben: z.B. bei jedem Erstkontakt eine
konsequenz: Messung)
2) Dokumentationsqualität verbessern
3) Vergleich mit anderen Daten, z.B. Verordnungsdaten, Kontrolle der Plausibili-
tät (wenn x Patienten medikamentös anti-hypertensiv behandelt werden,
dann sollten auch x Hypertoniker bekannt sein)
Einbindung der Ergebnisse in die Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-
Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)
Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator statistischen Erwartungen entspricht.
Qualitätsmanagement: Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis kommt in Betracht, bei allen neu
hinzukommenden Patienten zunächst einmalig den Blutdruck zu messen. Es kön-
nen Risikogruppen definiert werden, bei denen dies nach Eintritt mehrmals
geschieht (z.B. Ältere, Diabetiker usw.). Weiterhin müssen geeignete Maßnahmen
getroffen werden (z.B. Liste aller Patienten mit dokumentiertem Blutdruck über
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 2
23– Band C3, Version 1.0
Praxis-EDV, Recall von Versicherten, die keinen oder seltene Praxiskontakte haben),
die sicherstellen, dass bei allen eingeschriebenen Versicherten innerhalb eines ver-
einbarten Zeitraumes (z.B. 5 Jahre) mindestens ein Blutdruckwert dokumentiert
wird. Die Ärzte sollten miteinander geeignete Verfahren zur standardisierten Blut-
druckmessung (Messhäufigkeit, -zeitpunkt und -methode: z.B. sind verschiedene
Manschettengrößen vorhanden und werden sie angewendet?) und zur Aufklärung
der Versicherten vereinbaren.
Reduzierung der Die Entdeckung der Hypertoniker reduziert primär nicht die Krankheitslast. Aller-
Krankheitslast: dings können erst bei diagnostizierter Hypertonie zusätzliche Risikofaktoren
und/oder Komplikationen bzw. Folgeerkrankungen durch eine erweiterte Diagnos-
tik (zumindest entsprechend einer „Basisdiagnostik“, s. Indikator 4) entdeckt, be -
handelt oder vermieden werden. Hierbei hat ein Hausarzt in der Rolle als „gate -
keeper“ günstigere Voraussetzungen, da für die ihm zugeordneten Patienten
bereits Daten vorliegen bzw. neu hinzukommende Versicherte in Diagnostik und
Therapie von ihm begleitet werden.
Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn die entdeckten
Hypertoniker auch behandelt werden und die Reduktion von Risikofaktoren und
Folgeerkrankungen tatsächlich zu Einsparungen führt.
Indikator 2: Erstellung eines Hypertonie-Registers
(I) Beschreibung
Aussage: Die Praxis hat ein System zur Identifizierung aller als Hypertoniker erfassten
Patienten (Register). Für den Indikator „Erstellung eines Hypertonie-Registers“
wird geprüft, ob eine Praxis über eine Aufstellung aller Patienten mit der gesicher-
ten Diagnose Hypertonie verfügt oder diese erzeugen kann. Der Indikator bildet
den Anteil der Praxen mit Register an allen beteiligten Praxen in einer Koopera tion
oder einem Versorgungsmodell ab.
Begründung: Ein Register für eine Patientengruppe erzeugen zu können, ist Bestandteil des Qua-
litätsmanagements einer Praxis. Wichtige Informationen zum Patientenmanage-
ment werden so verfügbar gemacht, wie z.B. verpasste Kontrolluntersuchungen.
Bezugsebene: Alle Versicherten mit der Diagnose I10–I15
Datenquellen: Routinedokumentation (ICD-10-Diagnosen), Zusatzdokumentation (wiederholte
Blutdruckmessung zur Diagnosesicherung), Informationen zum Einschreibestatus
Voraussetzungen: Über die Listenfunktion der Praxisverwaltungssoftware kann die Praxis ein Ver-
zeichnis ihrer Hypertonie-Patienten erstellen. Voraussetzung ist eine korrekte und
vollständige elektronische Dokumentation bei allen beteiligten Praxen und Erfah-
rung in der Bedienung der Praxissoftware.
Ausblick: Das Register kann als Grundlage für ein optimales Case-Management verwendet
werden. Sofern die Patienten immer nur jeweils einem Arzt zugeordnet sind (z.B.
durch Einschreibung), können auch aggregierte Auswertungen auf der Ebene eines
Netzes oder eines Versorgungsmodells erfolgen.
(II) Erstellung
Berechnung: Berechnet wird der Anteil der Praxen, die ein Register ihrer Hypertoniker (laut
ICD-10-Diagnosen I10–I15) erzeugen können. Auf Praxisebene wird der Indikator
mit ja beantwortet, wenn eine Praxis in der Lage ist, folgende Daten zu liefern:
Zahl der Versicherten mit der Diagnose Hypertonie (ICD-10-Diagnosen
I10–I15)
Zahl aller Versicherten der Praxis
Auf der Ebene aller beteiligten Praxen berechnet sich der Indikator nach der
Formel: Anzahl der Praxen mit Register
Anzahl aller Praxen
Referenzwert: Der Zielwert ist möglichst hoch. In Großbritannien beispielsweise
können alle Praxen ein Register für bestimmte Patientengruppen elektronisch
erzeugen.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Praxen, die ein Register ihrer Patienten mit ICD-10-Diagnosen
für Hypertonie: I10–I15 erzeugen können
Nenner: Anzahl aller beteiligten Praxen
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt als Minimalstandard die elektronische Dokumentation in der
der Daten: Praxis voraus.
Zeitliche Verzögerung Dieses ist abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und der
bis zur Verfügbarkeit: Kooperation und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Dieser Indikator lässt eine definitive Aussage über die Zahl der beteiligten Praxen,
die ein Register erzeugen können, zu.
Reliabilität: Die Reliabilität des Indikators ist hoch, da die Erstellung eines Registers eine Funk-
tion der Praxissoftware ist. Zu empfehlen ist die Hinterlegung einer Anweisung für
Praxispersonal oder neue Mitarbeiter, wie ein Register zu erstellen ist. Dokumenta-
tion und Datenmanagement sind zu optimieren.
Veränderungs- Im britischen National Health Service wurde der Indikator im Rahmen eines „pay
sensitivität: for perfomance“-Programmes (QOF) in kurzer Zeit zur Routine.
Praktikabilität: Die Fähigkeit, ein Hypertonie-Register zu erzeugen, muss geprüft werden und für
alle Praxen von einer zentralen Stelle, z.B. dem Management eines Netzes oder Ver-
sorgungsmodells, erhoben werden.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 2
24 – Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Praxisstudien In Großbritannien wurde mit der Einführung von neuen Elementen leistungsbezo-
und Evidenz: gener Bezahlung („pay for performance“) im Quality and Outcomes Framework des
National Health Service die Zahl der Praxen, die ein Register für bestimmte Patien-
tengruppen erzeugen können, auf 100 % erhöht. Die Erzeugung eines Registers
gehört zu den Routineaufgaben des Praxismanagements (Chenot 2007).
Indikatorsysteme: Die Kompetenz, aus der Praxisdokumentation ein Register (einen Auszug) für
bestimmte Patientengruppen erzeugen zu können, wird als Indikator verwendet im:
NHS Quality and Outcomes Framework (QOF) British Medical Association 2008/09:
„BP 1.The practice can produce a register of patients with established hypertension.“
Leitlinien: British Medical Association (BMA). Quality and outcomes framework guidance for
GMS contract 2008/09. London (UK) 2008:
„In order to call and recall patients effectively and in order to be able to report on
indicators for hypertension, practices must be able to identify their population of
patients who have established hypertension. A number of patients may be wron-
gly coded in this group, for example, patients who have had one-off high blood
pressure readings or women who have been hypertensive in pregnancy.“
(V) Einbindung des Indikators in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Ein Verzeichnis bzw. Register aller Patienten mit Bluthochdruck ist eine wichtige
Voraussetzung für das interne Qualitätsmanagement. Die Versorgung von Blut-
hochdruck-Patienten kann besser koordiniert werden und die Versorgungsleistung
der Praxis kann so transparent gemacht werden.
Betroffene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte sowie das Fachpersonal in den beteiligten Praxen bzw. im Versorgungs -
modell.
Mögliche Handlungs- Die Daten können anonymisiert und zusammengeführt werden und für die allge-
konsequenz: meine Qualitätsdarlegung unter den beteiligten Praxen bzw. im Versorgungs -
modell, also die Beschreibung der Versorgungsqualität gegenüber einer Kranken-
kasse oder der Öffentlichkeit, verwendet werden.
Einbindung der Für die Qualitätszirkelarbeit stehen über die Listenfunktion der Praxis-EDV Infor-
Ergebnisse in die mationen über die Versorgung von Bluthochdruck-Patienten in den beteiligten
Qualitätszirkelarbeit: Praxen für Diskussion und internes Benchmarking zur Verfügung.
Einbindung in das Für das Qualitätsmanagement in der Praxis ist das Patientenregister unerlässlicher
Qualitätsmanagement: Bestandteil und ermöglicht durch die exakte Erfassung der Zielpopulation die
Anwendung weiterer Qualitätsindikatoren.
Reduzierung der Die Fähigkeit, ein Register mit den entdeckten Bluthochdruck-Patienten zu führen,
Krankheitslast: reduziert nicht primär die Krankheitslast, kann die Koordination der Versorgung
(Case-Management) jedoch verbessern.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 2
25– Band C3, Version 1.0
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 3
26 – Band C3, Version 1.0
Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn Risikofaktoren und
Folgeerkrankungen reduziert werden können.
Indikator 3: Anteil der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik“ gibt
an, bei wie vielen Hypertonikern eine Basisdiagnostik durchgeführt wurde, bezo-
gen auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Begründung: Bekanntermaßen verläuft die Hypertonieerkrankung zunächst asymptomatisch,
was die Entdeckung und Behandlung erschwert. Jedoch erhöhen gerade die Folge-
erkrankungen bei Hypertonie die Morbidität, so besteht bei Hypertonikern ein
dreifaches Risiko, einen apoplektischen Insult oder eine koronare Herzkrankheit
zu erleiden (Novotny 1999). Die Prognose bei einer Hypertonieerkrankung wird
bestimmt durch die Komplikationen bei zerebrovaskulärer, Herz- und Nieren-,
Gefäß- oder Augenhintergrunderkrankung (WHO 2005; Deutsche Hochdruckliga
2008). Folgeerkrankungen bei Hypertonie schränken nicht nur die Lebensqualität
der betroffenen Patienten bis hin zu einer erhöhten Mortalität ein, sondern bedeu-
ten auch einen enormen Kostenaufwand im Gesundheitssystem und der Ökonomie
(Steinberg 2000).
Bei allen Patienten mit Bluthochdruck sollte eine angemessene Anamnese und eine
körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Neben der Diagnosebestätigung
ist die Dauer und das Ausmaß der Blutdruckerhöhung zu erfassen und bereits
durchgeführte Therapien sollten eruiert werden, um Hinweise für die weitere The-
rapieplanung zu erhalten. In Abhängigkeit von den Befunden der Basisdiagnostik
sollten dann weitere Untersuchungen veranlasst werden, insbesondere wenn der
Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie vorliegt (Vollmar et al. 2003).
Zur Basisdiagnostik gehören neben Anamnese und körperlicher Untersuchung
Routinelaborwerte wie z.B. Serumbestimmungen von Kreatinin, Kalium, Glucose,
Fettwerte und Harnsäure sowie Harnsediment und -glucose. Dadurch können
sekundäre Hypertonieformen ausgeschlossen und individuelle Risikofaktoren
eines jeden Patienten erfasst werden.
In die Basisdiagnostik sind abhängig von der Blutdruckhöhe Blutdruckkontroll-
messungen (auch Langzeitblutdruckmessung (24 Stunden) mit einzubeziehen.
Bei Hinweisen auf Folgeerkrankungen sind zusätzliche Untersuchungen je nach
betroffenem Endorgan durchzuführen. Zur Basisiagnostik gehört auch das Ruhe-
EKG zur Abklärung einer linksventrikulären Hypertrophie bei Hypertonie. Insbe-
sondere die Identifikation von Hochrisikopatienten bei Hypertonie ermöglicht eine
frühzeitige Intervention zur Prävention von Endorganschäden (Deutsche Hoch-
druckliga 2008).
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 3
27– Band C3, Version 1.0
Der hier vorgeschlagene Umfang der Basisdiagnostik folgt dem Ziel der Angemes-
senheit. Beim Expertenworkshop zur Aktualisierung der Hypertonie-Indikatoren
war der genaue Umfang strittig. Die Diskussion bewegte sich zwischen den Polen
einer auf wesentliche Faktoren begrenzten Diagnostik einerseits und eines umfas-
senderen Programms mit höherer Sicherheit, aber auch höherem Aufwand und
dem Risiko einer Überdiagnostik andererseits. Deutlich wird daran in jedem Fall,
dass die beteiligten Ärzte sich vor Anwendung dieses Indikators auf eine gemein-
same Linie verständigen sollten, die sich möglichst stark an den vorhandenen Leit-
linien orientieren wird. Schon diese Verständigung und die ihr vorausgehenden
Diskussionen tragen zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität bei.
Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker unter den zu versorgenden Patienten bzw. Ver -
sicherten
Bezugszeitraum: Ein Jahr
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: Routinedaten aus der Praxisverwaltungssoftware
Voraussetzungen: Voraussetzung ist die Standardisierung des Umfanges für die erforderliche Basis-
diagnostik bei Hypertonie, die gemeinsam von den beteiligten Ärzten festgelegt
wird. Hierzu gehört auch eine korrekte und vollständige Dokumentation. Für ein
einheitliches Vorgehen wird hierfür die Erstellung eines Protokolls empfohlen.
Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die
Umsetzung der Leitlinien über die beteiligten Praxen hinweg beurteilen: Bei wie
vielen Hypertonikern wird nach Diagnosestellung eine Basisdiagnostik veranlasst?
Der Indikator 3 ließe sich auch nach Altersklassen und Risikogruppen (Verdacht
auf sekundäre Hypertonie bei jüngeren Patienten mit Bluthochdruck) differenzie-
ren.
Ein denkbarer Ansatz zu höherer Effizienz wäre, sich bei der Basisdiagnostik auf
Versicherte mit erhöhtem Risikoprofil zu konzentrieren bzw. auf Patienten, die
nach medikamentöser Intervention die Zielwerte nicht erreichen.
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit durchgeführter
Basisdiagnostik, geteilt durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker in der Ver -
sichertenpopulation.
Formel: Anzahl der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenz: Nach medizinischer Lehrmeinung ist bei Hypertonie neben wiederhol-
ten Blutdruckmessungen eine Basisdiagnostik zur Abklärung einer Erkrankung
und Differentialdiagnose durchzuführen. In den verschiedenen Leitlinien finden
sich Empfehlungen über den Umfang der Basisdiagnostik.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 3
28 – Band C3, Version 1.0
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit durchgeführter Basisdiagnostik
Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der Versicherten -
population
Verfügbarkeit Abhängig von der Durchführung und Dokumentation einer Basisdiagnostik nach
der Daten: Diagnosestellung sowie der Datenübermittlung der gemessenen Werte.
Die Anzahl der entdeckten Hypertoniker ergibt sich aus dem Indikator 1 und
bezieht sich auf einen zu definierenden Zeitraum bzw. einen bestimmten Stichtag.
Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Koopera-
bis zur Verfügbarkeit: tion und Kommunikation (auch elektronisch) unter den beteiligten Ärzten im Ver-
sorgungsmodell
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Dieser Indikator bildet den Umfang der Basisdiagnostik bei Hypertonie-Patienten
in den beteiligten Praxen bzw. in einem Versorgungsmodell insgesamt ab.
Reliabilität: Leitlinien für eine Basisdiagnostik und Dokumentation bei Hypertonie sind nicht
umfassend implementiert. Unter den beteiligten Ärzten müssen deshalb Verein -
barungen für den Umfang der Basisdiagnostik festgelegt werden.
Zu unterscheiden ist zwischen echten Schwankungen, die durch fehlende Unter-
suchungsveranlassung durch den behandelnden Arzt oder durch nicht-kooperative
Patienten, die sich nicht wieder vorstellen, verursacht werden, oder Schwankun-
gen, die durch mangelnde Dokumentation bedingt werden.
Veränderungs- Die Basisdiagnostik dient der Differentialdiagnose sowie der Einschätzung des
sensitivität: individuellen Risikos eines Hypertonie-Patienten und der Prävention bzw. Entde-
ckung von Endorganerkrankungen. Bei standardisierter Durchführung der Basis -
diagnostik wird die Versorgungsqualität steigen.
Bei Risikopatienten sind nach Vereinbarung weitere Untersuchungen zu veran -
lassen.
Bei konsequenter Durchführung und Dokumentation einer Basisdiagnostik wird
die Anzahl der Hypertoniker, bei denen die Hypertonie differentialdiagnostisch
abgeklärt wird und deren individuelle Risikofaktoren bestimmt werden, ansteigen.
Praktikabilität: Methoden der Basisdiagnostik sind in der ambulanten Versorgung übliche Unter-
suchungsmethoden, je nach Ausbildung und Praxisausstattung des Erstbehandlers
sind indizierte Labor- und apparative Untersuchungen von spezialisierten Ärzten
durchzuführen.
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen eine Basisdiagnostik durchgeführt
wurde, wird als Indikator verwendet von Asch SM et al. Quality of care for hyper-
tension in the United States 2005:
Physical examination: examination of the fundi
Examination of heart sounds
Examination of abdomen for bruits
Examination of peripheral arterial pulses
Examination of neurologic system
Initial laboratory tests should include at least 5 of the following: Urinalysis;
Serum, plasma, or blood glucose;
Serum potassium;
Serum creatinine;
Serum cholesterol; or
Serum triglyceride.
Leitlinien: Die Basisdiagnostik als wichtige Untersuchungsmethode, um Ursachen, Risiko -
faktoren und Zielorganschäden nach Diagnose einer Hypertonieerkrankung fest -
zustellen, wird in den folgenden Leitlinien behandelt:
Leitlinie Hypertonie 1/2003 des medizinischen Wissensnetzwerkes evidence.de
der medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke (Vollmar et al.
2003):
Ausführliche Empfehlungen zur Basisdiagnostik der Hypertonie und Untersu-
chungen zur Abklärung weiterer Risikofaktoren
Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga 2008:
Empfehlungen zur Anamnese, körperlichen Untersuchung und zur Laborun-
tersuchungen neben Blutdruckmessungen
Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommis-
sion der Deutschen Ärzteschaft 2004):
Die Basisdiagnostik zur Abklärung des Schweregrades der Hypertonie, von
Organschäden und weiteren Risikofaktoren wird empfohlen.
Leitlinie zur Therapie der Hypertonie (Leitliniengruppe Hessen 2010):
Empfehlungen zur Basisdiagnostik als Bestandteil der Diagnosestellung sowie
zu ergänzenden Untersuchungen
WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:
Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen zur Schwere-
gradeinstufung und Risikogradeinstufung bei Hypertonie wird empfohlen.
„Careful physical examination with focus on signs suggesting secondary
hypertension and target organ damage is done and routine laboratory tests are
recommended.“
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
Bei allen entdeckten Hypertonikern ist eine Basisdiagnostik durchzuführen,
diese umfasst Blut/Eiweiß im Urin, Serum-Kreatinin und Elektrolyte, Blutglu-
cose, HDL und Cholesterin-Werte im Blut und EKG.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 3
29– Band C3, Version 1.0
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 3
30 – Band C3, Version 1.0
The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 2007):
Anamnese, körperliche Untersuchung, Routinelaborwerte, apparative Unter-
suchungen wie EKG und Sonographie vor Therapiebeginn einer Hypertonie
werden empfohlen.
Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009:
Anamnese und körperliche Untersuchung sowie Empfehlungen zur Risiko -
reduzierung nach Diagnosestellung einer Hypertonie sowie Nachuntersuchun-
gen im Intervall von drei bis sechs Monaten
Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2001):
Differentialdiagnostik und Risikoeinschätzung für kardiovaskuläre Erkran-
kungen durch Blut- und Urinuntersuchungen sowie EKG, Umfang abhängig
vom Hypertoniestadium, werden vorgeschlagen.
Guide to management of hypertension 2008 (The Heart Foundation, Austra-
lien und Neuseeland):
Anamnese, körperliche Untersuchung und Basislabor nach Diagnosestellung.
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator gibt Hinweise auf den Umfang der Basisdiagnostik in den beteilig-
ten Praxen bzw. in einem Versorgungsmodell insgesamt.
Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der durchgeführten Basisdiagnostik
bei Hypertonikern niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann
kann dieses ein Hinweis sein auf eine verminderte Durchführung der Basisdia -
gnostik seitens des Behandlers, auf eine reduzierte Adhärenz der Patienten, die sich
nicht mehr in der Praxis vorstellen, oder auf eine mangelhafte Dokumentation.
Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgaben in einem Ver-
konsequenz: sorgungsmodell: für jeden Hypertonie-Patienten nach Diagnosestellung eine
standardisierte Basisuntersuchung veranlassen, bei Risikopatienten evtl. im
erweiterten Umfang)
2) Recall-Verfahren für Patienten einrichten
3) Dokumentationsqualität verbessern
Einbindung der Ergebnisse in die Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-
Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)
Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator 3 statistischen Erwartungen entspricht.
Qualitätsmanagement: Ziel ist, bei allen Hypertonikern eine standardisierte Basisdiagnostik durchzufüh-
ren und die Ergebnisse zu evaluieren.
Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis folgt daraus, bei allen entdeckten
Hypertonikern diese Basisuntersuchung durchzuführen und für Risikogruppen
(z.B. Alter 30–40 Jahre, Diabetiker, Raucher, bekannte Endorganschäden) ein indi-
viduell erweitertes Untersuchungsspektrum anzubieten. Die beteiligten Ärzte soll-
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 4
31– Band C3, Version 1.0
ten geeignete Verfahren zur standardisierten Basisdiagnostik und deren Dokumen-
tation sowie zur Aufklärung der Versicherten vereinbaren.
Reduzierung der Nur durch Feststellen der Risikofaktoren bzw. Folgeerkrankungen können Kompli-
Krankheitslast: kationen entdeckt, behandelt oder vermieden werden.
Kosteneffektivität: Durch die Ergebnisse der Basisdiagnostik sind Risikofaktoren und Auswirkungen
der Folgeerkrankungen bei Hypertonie erfassbar, diese haben erhebliche Aus -
wirkungen auf den Gesundheitszustand der Patienten und, bei Endorganschäden,
auf die Volkswirtschaft (Kosten für medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Mor-
talität).
Ein positiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die Therapie bei
den Hypertonikern, die von Endorganschäden betroffen sind, angepasst werden
kann bzw. wenn bestehende Risikofaktoren reduziert werden.
Zu beachten ist, dass nur ca. 5 % der Hypertonien einen sekundären Ursprung
haben, daher sollten aus ökonomischen Gründen diagnostische Methoden gezielt
(begrenzt) eingesetzt werden (WHO 2005, Middecke 1999).
Indikator 4: Anteil der Hypertoniker mit Blutdruckkontrollmessung
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit Blutdruckkontrollmessung“ gibt an, bei
wie vielen Hypertonikern mindestens eine Blutdruckmessung innerhalb eines Jah-
res durchgeführt wurde, bezogen auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker
(Indikator 1).
Begründung: Die Ergebnisse von Blutdruckmessungen variieren in Abhängigkeit von Untersu-
chungstechnik und -frequenz. Durch wiederholte Messungen steigt die Ergebnis-
qualität, deshalb sind Blutdruckkontrollmessungen heute Standard (WHO 2005;
Deutsche Hochdruckliga 2008; Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
2004, Vollmar et al. 2003).
Vielfach bleiben aber trotz Behandlung die Blutdruckwerte von Hypertonikern
über den in Leitlinien empfohlenen Grenzwerten, so dass über Blutdruckkontroll-
messungen indirekt die Umsetzung der Leitlinien überprüft werden kann (Frijling
et al. 2001, Böhmen et al. 2001, Donner-Banzhoff et al. 2001).
Um den Therapieerfolg zu bewerten und Risikopatienten zu erkennen, werden in
den Leitlinien als Mindeststandard jährliche bis zweijährliche Blutdruckmessun-
gen als Verlaufskontrolle empfohlen.
Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Population
Bezugszeitraum: Ein Jahr
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 4
32 – Band C3, Version 1.0
Datenquellen: Routinedokumentation, ggf. Zusatzdokumentation, Patientenbefragung
Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine einheitliche Klassifikation der Hypertonie durch die betei-
ligten Ärzte sowie eine korrekte und vollständige Dokumentation. Für ein einheit-
liches Vorgehen wird die Erstellung eines Protokolls empfohlen.
Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die
Umsetzung der Leitlinien in den beteiligten Praxen beurteilen: Bei wie vielen
Hypertonikern wird im Verlauf der Blutdruck kontrolliert?
Da etwa 10–20 % der Patienten mit erhöhtem Blutdruck in der Praxis bei Eigen-
messungen zu Hause oder bei Blutdrucklangzeitmessung einen normalen Blut-
druck haben (Pickering et al. 1999), empfehlen sich alternative Messmethoden,
z.B. die Messung durch Medizinische Fachangestellte statt Arzt, Selbstmessung,
24-Stunden-Blutdruckmessung zu Hause.
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit mindestens
einer Blutdruckkontrollmessung pro Jahr in den letzten zwölf Monaten, geteilt
durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Formel: Anzahl der Hypertoniker mit mindestens einer Blutdruckkontrollmessung pro Jahr
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenzwert: Nach internationalen Studien werden unter Routinebedingungen
Blutdruckkontrollmessungen nur bei 40 % (McColl et al. 1998) bis 50 % (Stern
1988, Himmel et al. 1988) der betroffenen Hypertoniker durchgeführt und doku-
mentiert.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit einer Blutdruckkontrollmessung
Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der zu versorgen-
den Population
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt als Minimalstandard eine weitere Blutdruckmessung im Ver-
der Daten: lauf nach Diagnosestellung voraus sowie die Dokumentation und Datenübermitt-
lung der gemessenen Werte.
Denkbar ist auch die Überprüfung und Dokumentation einer Stichprobe (z.B.
Papier- oder EDV-Karteikarten von 50 zufällig ausgewählten Hypertonikern pro
Praxis).
Die Anzahl der entdeckten Hypertoniker ergibt sich aus dem Indikator 1. Die
Anzahl der entdeckten Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeit-
raum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.
Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Kooperati-
bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 4
33– Band C3, Version 1.0
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine definitive Aussage über die Inten-
sität der Blutdruckkontrollmessungen im Verlauf bei den Hypertonikern unter den
einbezogenen Patienten.
Reliabilität: Studien, bei wie vielen Hypertonikern eine Blutdruckkontrollmessung durchge-
führt wird, zeigen eine große Spannbreite (McColl et al. 1998). Zu unterscheiden ist
zwischen echten Schwankungen, die durch fehlende Verlaufskontrolle durch den
behandelnden Arzt oder durch nicht kooperative Patienten, die sich nicht wieder
vorstellen, verursacht werden, oder Schwankungen, die durch mangelnde Doku-
mentation bedingt werden.
Die sogenannte Weißkittelhypertonie (eine Praxis- oder Weißkittel-Hypertonie
bezeichnet einen bei Praxismessung ermittelten Bluthochdruck, der sich mit kei-
nem der anderen Verfahren bestätigen lässt) kann durch Werte aus Selbstmessung
oder ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung korrigiert werden.
Unter den beteiligten Ärzten müssen deshalb einheitliche Standards zur Frequenz
einer Blutdruckkontrollmessung festgelegt werden, die Ergebnisse müssen einheit-
lich dokumentiert werden.
Veränderungs- Blutdruckkontrollmessungen dienen der Qualitätssicherung der Therapie. Bei
sensitivität: standardisierter Durchführung von Verlaufskontrollen wird die Ergebnisqualität
steigen.
Abhängig von der individuellen Praxisvorgabe bzw. dem Standard in einem Netz
oder Versorgungsmodell kann festgelegt werden, dass bei Wiedervorstellungen im
Verlauf z.B. jährlich eine Blutdruckmessung erfolgt. Bei Risikopatienten ist nach
Vereinbarung das Intervall zu verkürzen.
Bei konsequenter Verlaufskontrolle wird die Anzahl der Hypertoniker, bei denen
der Blutdruck im Verlauf kontrolliert wird, ansteigen (bis zur Anzahl der entdeck-
ten Hypertoniker).
Praktikabilität: Blutdruckmessung ist eine in der ambulanten Versorgung übliche Untersuchungs-
methode.
Blutdruckmessungen als Verlaufskontrolle überprüfen den Erfolg der ärztlichen
Behandlung und ermöglichen nach medizinischer Lehrmeinung die Risikoein-
schätzung eines Patienten für Komplikationen und Endorganschäden.
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Epidemiologie Studien mit Hypertonie-Patienten zeigen, dass Verlaufskontrollen mit wiederhol-
und Prävalenz: ten Blutdruckmessungen nur unzureichend durchgeführt werden (Steinberg 2000,
Harder et al. 1998).
Auch dieses führt zu einer Unterversorgung in der Behandlung der Hypertonie-
Erkrankten, denn nur Hypertoniker, deren Blutdruckwerte im Verlauf kontrolliert
werden, können auch adäquat und effektiv behandelt werden.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 4
34 – Band C3, Version 1.0
Voraussetzung für eine erfolgreiche Patientenführung bei Hypertonie ist die regel-
mäßige Überprüfung der Blutdruckwerte (Himmel et al. 1988).
Praxisstudien Eine retrospektive Auswertung der Daten von 2.317 englischen Hypertonie-Patien-
und Evidenz: ten über Sichtung der Karteikarten ergab, dass lediglich bei 50 % der Patienten vor
Beginn der medikamentösen Behandlung eine Blutdruckmessung als Verlaufskon-
trolle dokumentiert wurde (Stern et al. 1988).
Die EVaS-Studie ergab, dass bei 65,2 % der Patientenkontakte mit Bluthochdruck
als Haupt- oder Nebendiagnose eine Blutdruckmessung durchgeführt wurde
(Robra 1989).
In 18 englischen haus-(primär-)ärztlichen Praxen wurde festgestellt, dass bei 40 %
aller Patienten eine Blutdruckkontrollmessung im Verlauf erfolgte (McColl et al.
1998).
Cranney et al. (1999) teilen für 76 Praxen eine Blutdruckkontrollrate zwischen
0–86 % mit, gleichwohl schätzt er die Blutdruckkontrollmessung als evidenten,
wirksamen und kosteneffektiven Indikator ein.
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen in einem definierten Zeitraum min-
destens eine Blutdruckkontrollmessung durchgeführt wurde, wird als Indikator
bereits in folgenden Systemen angegeben (gemessen):
NHS Quality and Outcomes Framework 2008/09 (QOF):
„BP 4. The percentage of patients with hypertension in whom there is a record
of the blood pressure in the previous 9 months.“
Indikatorenset des UK National Health Service sowie der Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (McColl et al. 2000):
„% of population identified as hypertensive who have had their BP recorded
in the previous year.“
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„Proportion of patients in (1) without a BP reading in the past year.“
Quality of Care for General Medical Conditions: A Review of the Literature
and Quality Indicators (Asch/Clark 2000):
„Patients with a new diagnosis of stage 1–3 hypertension should have at least
3 measurements on different days with a mean SBP > 140 and/or a mean
DBP > 90.“
„Hypertensive patients should visit the provider at least once each year.“
Leitlinien: Die Blutdruckkontrollmessung als wichtige Untersuchungsmethode zur Verlaufs-
kontrolle einer Hypertonieerkrankung wird in den folgenden Leitlinien behandelt:
Deutsche Hochdruckliga 2008: Regelmäßige Blutdruckkontrollen sind bei
Behandlungsbeginn und zur Verlaufskontrolle empfohlen; Häufigkeit in
Abhängigkeit vom kardiovaskulären Gesamtrisiko.
Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommis-
sion der Deutschen Ärzteschaft 2004): Blutdruckkontrollen sind abhängig
vom Stadium durchzuführen (keine Angabe zur Messhäufigkeit).
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 4
35– Band C3, Version 1.0
Deutsches Leitlinien Clearing-Verfahren (Donner-Banzhoff et al. 2001): Mess-
zeitpunkte und -häufigkeit der wiederholten Blutdruckmessung sind zu de -
finieren sowohl bei bekannten Hypertonikern, deren Blutdruckwerte abklä-
rungsbedürftig sind, als auch bei den behandelten Hypertonikern zur
Evaluation der Therapie.
Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009:
„Hypertensive patients receiving lifestyle modification advice alone (nonphar-
macological treatment) should be followed up at three- to six-month intervals.
Shorter intervals (one or two monthly) are needed for patients with higher
BPs (Grade D).
Patients on antihypertensive drug treatment should be seen monthly or every
two months, depending on BP, until readings on two consecutive visits are
below their target (Grade D). Shorter intervals between visits will be needed
for symptomatic patients and those with severe hypertension, intolerance to
antihypertensive drugs or those with target organ damage (Grade D).
Once the target BP has been reached, patients should be seen at three- to six-
month intervals (Grade D).“
The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 2007):
„Recommendations for followup based on initial blood pressure measure-
ments for adults without acute end organ damage
Normal: Recheck in 2 years
Prehypertension: Recheck in 1 year
Stage 1 Hypertension: Confirm within 2 months
Stage 2 Hypertension: Evaluate or refer to source of care within 1 month.
For those with higher pressures (e.g., > 180/110 mm Hg), evaluate and treat
immediately or within 1 week depending on clinical situation and complica-
tions.“
Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2001): Jährliche Blutdruckkontrollmessungen für
alle Patienten, die älter als 75 Jahre sind, im Rahmen einer jährlichen Gesund-
heitskontrolle, bei jüngeren Patienten Blutdruckkontrollmessungen alle zwei
bis fünf Jahre, bei bekannten Hypertonikern abhängig vom Stadium jährlich
bis monatlich.
Guide to management of hypertension 2008 (The Heart Foundation, Austra-
lien und Neuseeland):
Blutdruckmessungen sind bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko
zweijährlich durchzuführen.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 4
36 – Band C3, Version 1.0
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator 4 gibt Hinweise auf den Umfang der Blutdruckkontrollmessungen
bei Hypertonikern in den beteiligten Praxen.
Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Blutdruckkontrollmessungen nied-
riger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dieses ein Hinweis
sein auf eine verminderte Frequenz von Blutdruckkontrollen seitens des Behand-
lers, auf eine reduzierte Adhärenz der Patienten, die sich nicht mehr in der Praxis
vorstellen, oder auf eine mangelhafte Dokumentation.
Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgaben in einem Ver-
konsequenz: sorgungsmodell: für jeden Patienten alle zwei Jahre eine Blutdruckmessung,
bei Risikopatienten und entdeckten Hypertonikern jährliche Blutdruckkon-
trollmessungen)
2) Dokumentationsqualität verbessern
Einbindung der Ergebnisse in die Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-
Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)
Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator 4 statistischen Erwartungen entspricht.
Qualitätsmanagement: Die Ziele sind, alle Hypertoniker zu erfassen sowie bei allen entdeckten Hypertoni-
kern regelmäßig Blutdruckkontrollmessungen durchzuführen.
Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis folgt daraus, bei allen Patienten alle
zwei Jahre den Blutdruck zu messen (Screening). Die Leistungen des zweijähr -
lichen Check-ups ab 35 umfassen beispielsweise eine Blutdruckmessung. Weiter-
hin müssen geeignete Maßnahmen getroffen werden (z.B. Liste aller Patienten mit
dokumentiertem Blutdruck über Praxis-EDV, Recall von Versicherten, die keinen
oder seltene Praxiskontakte haben), die sicherstellen, dass bei allen Patienten mit
Bluthochdruck innerhalb eines vereinbarten Zeitraumes (z.B. zwei Jahre) mindes-
tens ein Blutdruckwert dokumentiert wird. In einem Netz oder Versorgungsmodell
sollten geeignete Verfahren zur standardisierten Blutdruckmessung (Messhäufig-
keit, -zeitpunkt und -methode: z.B. sind verschiedene Manschettengrößen vorhan-
den und werden sie angewendet?) und zur Aufklärung der Versicherten vereinbart
werden (s. Indikator 8 „geschulte Hypertoniker“).
Reduzierung der Nur bei regelmäßiger Kontrolle kann die Wirksamkeit der Therapie beurteilt und
Krankheitslast: können zusätzliche Risikofaktoren und/oder Komplikationen bzw. Folgeerkran-
kungen entdeckt, behandelt oder vermieden werden.
Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn die Therapie bei den
Hypertonie-Patienten aufgrund der gemessenen Werte angepasst wird.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 5
37– Band C3, Version 1.0
Indikator 5: Anteil der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung“ gibt
an, bei wie vielen Patienten mit Bluthochdruck eine Abschätzung des kardiovasku-
lären Gesamtrisikos durchgeführt wurde, bezogen auf die Anzahl der entdeckten
Hypertoniker.
Begründung: Alle Patienten mit Bluthochdruck sollen bezüglich ihres individuellen kardiovasku-
lären Gesamtrisikos beraten werden. Die computerunterstützte kardiovaskuläre
Risikoberatung mit arriba hat sich in der Praxis bewährt und ist kostenlos verfüg-
bar. Die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten, einen Herzinfarkt oder Schlagan-
fall zu erleiden, wird optisch demonstriert, die Effekte von Verhaltensänderungen
oder medikamentöser Therapien werden anschaulich dargestellt. Weitere Verfah-
ren zur kardiovaskulären Risikoberechung sind u.a. der PROCAM-Risiko-Rechner
oder die Risikoberechnung nach Framingham.
Die Indikation für die Therapie leitet sich vom kardiovaskulären Gesamtrisiko ab;
das Ergebnis muss mit dem Patienten als Teil der Therapieplanung besprochen
werden. Hausärzte und Patienten können so über eine dem objektiven kardiovas-
kulären Gesamtrisiko und den subjektiven Präferenzen des Patienten gleicher -
maßen Rechnung tragende Therapie gemeinsam entscheiden (Krones et al. 2008).
Die Risikoberatung kommt dem Patienten direkt zugute. Dem Arzt bietet sie die
Chance, das unterschiedlich ausgeprägte Bedürfnis von Patienten zur aktiven Teil-
nahme an Entscheidungen individuell zu berücksichtigen.
Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: Routinedaten der Praxen, die in der elektronischen Patientenakte dokumentiert
werden müssen
Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine Standardisierung der Abschätzung des kardiovaskulären
Gesamtrisikos je Praxis oder auf Ebene eines Versorgungsmodells sowie eine kor-
rekte und vollständige Dokumentation. Für ein einheitliches Vorgehen der beteilig-
ten Ärzte wird die Erstellung eines Protokolls empfohlen.
Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die
Umsetzung der Leitlinien über die beteiligten Praxen hinweg beurteilen: Bei wie
vielen Hypertonikern wird nach Diagnosestellung eine Abschätzung des kardio -
vaskulären Gesamtrisikos veranlasst?
Therapieentscheidungen können dem individuellen Risikoprofil des Patienten
Rechnung tragen. Maßnahmen zur Sekundärprävention können gezielt mit dem
Patienten besprochen werden.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 5
38 – Band C3, Version 1.0
Im Rahmen des Case-Managements in der Praxis kann ein Monitoring der Risiko-
faktoren und der Adhärenz des Patienten durch Praxispersonal erfolgen.
Das Monitoring sollte dokumentiert werden und in Intervallen in einem Bilanzie-
rungsgespräch zwischen Arzt und Patient thematisiert werden.
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 5 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit individueller
Beratung bezüglich ihres kardiovaskulären Gesamtrisikos, geteilt durch die Anzahl
der entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Population.
Formel: Anzahl der Hypertoniker mit kardiovaskulärer Risikoberatung
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenz: Nach medizinischer Lehrmeinung ist bei Hypertonie neben der Diagnos-
tik eine Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos zur Abklärung der Risi-
kofaktoren und Einleitung einer individuellen Therapie gefordert. Bei konsequen-
ter Anwendung der Leitlinienempfehlung durch die Leistungsanbieter wird die
Anzahl der Hypertoniker, die eine kardiovaskuläre Risikoberatung erhalten, anstei-
gen (bis zur Anzahl der im Beobachtungszeitraum entdeckten Hypertoniker).
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit Abschätzung des kardiovaskulären Gesamt -
risikos
Nenner: Anzahl der Hypertoniker (ICD I10–I15) im Beobachtungszeitraum je Pra-
xis. Aggregiert ergeben die Daten den Indikator auf der Ebene eines Netzes oder
Versorgungsmodells (sofern jeder Hypertoniker eindeutig einem Arzt zugeordnet
ist)
Verfügbarkeit Abhängig von der Durchführung und Dokumentation der Abschätzung des indivi-
der Daten: duellen kardiovaskulären Gesamtrisikos nach Diagnosestellung sowie der Daten-
übermittlung der gemessenen Werte.
Die Anzahl der Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeitraum
und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.
Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Kooperati-
bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine Aussage über die Häufigkeit der
Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos bei neu entdeckten Hypertonie-
Patienten in der Praxis und aggregiert im Versorgungsmodell. Mit Risikokalkula -
tionsrechnern können Hausärzte für ihre Patienten eine individuelle Risikoprogno-
se für Herzinfarkt und Schlaganfall erstellen.
Reliabilität: Die Reliabilität ist hoch, wenn Computerprogramme wie z.B. arriba zur Abschät-
zung des kardiovaskulären Gesamtrisikos verwendet werden.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 5
39– Band C3, Version 1.0
Veränderungs- Die Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos ist eine Grundlage für die
sensitivität: Beratung des Patienten im Hinblick auf medikamentöse und nicht-medikamentöse
Therapiemaßnahmen. Bei standardisierter Durchführung der kardiovaskulären
Risikoabschätzung können Therapieentscheidungen dem individuellen Risikopro-
fil des Patienten Rechnung tragen.
Bei Risikopatienten sind nach Vereinbarung weitere Untersuchungen zu veran -
lassen.
Bei konsequenter Durchführung und Dokumentation einer Abschätzung des kar-
diovaskulären Gesamtrisikos wird die Anzahl der Hypertoniker, deren individuelle
Risikofaktoren bestimmt werden, ansteigen.
Praktikabilität: Computerunterstützte Patientenberatung zum individuellen kardiovaskulären Risi-
ko hat sich in der Praxis bewährt.
Computerprogramme zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos sind
kostenfrei.
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten mit kardiovaskulärer Risikoberatung wird als
Indikator verwendet von:
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„Proportion of patients in (1) with a previously completed cardiovascular risk
assessment. (1) persistent raised blood pressure.“
Pan-Canadian Primary Health Care Indicators 2009:
„Screening for modifiable risk factors in adults with hypertension“
Leitlinien: Die Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos als wichtige Methode für
die Einleitung einer individuellen Therapie wird in den folgenden Leitlinien
behandelt:
Leitlinie Hypertonie 1/2003 des medizinischen Wissensnetzwerkes evidence.de
der medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke (Vollmar et al.
2003):
Ausführliche Empfehlungen zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamt -
risikos
Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga 2008:
Empfehlungen zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos
Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommis-
sion der Deutschen Ärzteschaft 2004):
Die Therapieentscheidungen sollen dem individuellen kardiovaskulären Risi-
koprofil des Patienten Rechnung tragen.
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
Alle entdeckten Hypertoniker sind bezüglich ihres individuellen kardiovasku-
lären Gesamtrisikos zu beraten. „Use the cardiovascular risk assessment to
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 5
40 – Band C3, Version 1.0
discuss prognosis and healthcare options with patients, both for raised blood
pressure and other modifiable risk factors.“
WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:
Risikogradeinstufung bei Hypertonie wird empfohlen.
Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the
management of hypertension 2009:
„Consider informing patients of their global risk to improve the effectiveness
of risk factor modification.“
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Die kardiovaskuläre Risikoberatung bietet die Chance, das unterschiedlich ausge-
prägte Bedürfnis von Patienten zur aktiven Teilnahme an Entscheidungen indivi-
duell zu berücksichtigen. Der Indikator gibt Hinweise auf den Umfang individuel-
ler Patientenberatungen bezüglich ihres kardiovaskulären Gesamtrisikos in der
Praxis und aggregiert im Versorgungsmodell.
Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Patientenberatungen bei Hyperto-
nikern niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dies
ein Hinweis auf Unterversorgung seitens des Behandlers sein, auf Patientenpräfe-
renzen oder auf eine mangelhafte Dokumentation.
Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgabe in einem Ver-
konsequenz: sorgungsmodell: für jeden Hypertonie-Patienten neben Diagnosestellung eine
standardisierte Risikoberatung veranlassen)
2) Dokumentationsqualität verbessern (Risikofaktoren in der Patientenakte ver-
merken, Behandlungsplan auf die Risikoabschätzung abstimmen)
Einbindung der Ergebnisse in die Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-
Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)
Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator 5 statistischen Erwartungen entspricht.
Qualitätsmanagement: Ziel ist, alle zu versorgenden Hypertoniker bezüglich ihres kardiovaskulären
Gesamtrisikos zu beraten und die Ergebnisse zu evaluieren.
Unter den beteiligten Ärzten sollten geeignete Verfahren zur Abschätzung der kar-
diovaskulären Risikofaktoren, ihrer Dokumentation sowie zur Aufklärung und
Beratung der Versicherten vereinbart werden.
Reduzierung der Die wirksame Senkung eines erhöhten Blutdrucks hängt vom Patientenverhalten
Krankheitslast: ab, sei es eine Veränderung des Lebensstils, regelmäßige Untersuchungen oder die
Einnahme von Medikamenten. Die kardiovaskuläre Risikoberatung ermöglicht die
Einbeziehung des Patienten in die Exploration und Bewertung von Maßnahmen
zur Senkung des individuellen kardiovaskulären Risikos.
Kosteneffektivität: Durch die Beratung werden für den Patienten Risikofaktoren auch in ihrem Zusam-
menwirken erfassbar gemacht. Diese haben erhebliche Auswirkungen auf den
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 6
41– Band C3, Version 1.0
Gesundheitszustand der Patienten und, bei Endorganschäden, auf die Volkswirt-
schaft (Kosten für medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Mortalität).
Die Einbeziehung des Patienten im Sinne des Shared Decision Making führt zu
einem geringeren Einsatz von invasiven und kostenträchtigen Therapien. Ein posi-
tiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die Therapie individuell
angepasst werden kann bzw. wenn bestehende Risikofaktoren reduziert werden.
Indikator 6: Anteil der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie“ gibt an, bei
wie vielen Hypertonikern eine medikamentöse Therapie eingesetzt wird, bezogen
auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Begründung: Ziel der antihypertensiven Therapie ist die dauerhafte Senkung der Blutdruck werte
auf Normalwerte.
Die Indikation zur medikamentösen Therapie bei der Hypertonie ergibt sich aus
der absoluten Blutdruckhöhe, dem Risikoprofil des Patienten, dem fehlenden
Erfolg der nicht-medikamentösen Therapie und eventuellen Endorganschäden
(Deutsche Hochdruckliga 2008).
Obwohl die Hypertonie in 95 % der Fälle therapiebedürftig erscheint, wird nur
die Hälfte aller entdeckten Hypertoniker behandelt (WHO 2005). Häufig wird
mangelnde Adhärenz der Patienten festgestellt, nicht zuletzt aufgrund der Neben -
wirkungen der antihypertensiven Medikation (Novotny 1999).
Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker in einer Praxis bzw. in einem Versorgungsmodell
(z.B. im Netz)
Bezugszeitraum: Bei eingeschriebenen Patienten sollte eine Mindesteinschreibezeit von einem Jahr
berücksichtigt werden, weil Patienten gegebenenfalls erst nicht-medikamentös
behandelt werden. In Modellen ohne Einschreibung ist bei der Auswertung auf
einen hinreichenden Abstand zwischen Erstdiagnose und Beginn einer medika-
mentösen Behandlung zu achten.
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: Routinedaten, Befragung der Patienten („Hat Ihr Arzt mit Ihnen über ein Medika-
ment zur Behandlung des Bluthochdrucks gesprochen?“)
Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine standardisierte Empfehlung für die medikamentöse Thera-
pie bei Hypertonie in den beteiligten Praxen sowie eine korrekte und vollständige
Dokumentation der durchgeführten Therapie. Sinnvoll ist weiterhin die Erfassung
der Nebenwirkungen, der Therapieumstellungen und der Abbruchraten.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 6
42 – Band C3, Version 1.0
Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich über die
beteiligten Praxen hinweg Folgendes beurteilen:
Bei wie vielen Hypertonikern wird unter medikamentöser Therapie eine Normo -
tonie erreicht? (Verknüpfung mit Indikator 7)
Bei wie vielen Hypertonikern werden unter medikamentöser Therapie Folge -
erkrankungen wie Herzinfarkt, Linksherzhypertrophie, Schlaganfall, arteriovenöse
Verschlusskrankheit und/oder Niereninsuffizienz vermieden?
Der Indikator 6 ließe sich auch nach Altersklassen und Risikogruppen differenzie-
ren. So ließe sich beispielsweise bei älteren Versicherten eine mögliche Überversor-
gung mit Antihypertensiva durch Bestimmung dieses Indikators feststellen.
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 6 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit medikamen-
töser Therapie, geteilt durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Formel: Anzahl der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenz: Nach medizinischer Lehrmeinung ist eine medikamentöse, antihyperten-
sive Therapie indiziert bei nicht ausreichendem Erfolg von Allgemeinmaßnahmen
wie z.B. Veränderungen des Lebensstils, beim Vorliegen von Risikofaktoren und
Komorbiditäten (z.B. Diabetes, koronare Herzkrankheit etc.).
Referenzwert: In der DETECT-Studie erhielten an einem Stichtag in 2001 64 %
aller entdeckten Hypertoniker eine medikamentöse Therapie, 19 % davon waren
kontrolliert (Sharma et al. 2004).
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie
Patienten, bei denen zwischen der gesicherten Diagnosestellung und der ersten
indikationsrelevanten Verordnung weniger als zwei Quartale liegen, sollten ausge-
schlossen werden, da sie möglicherweise nicht-medikamentös behandelt werden.
Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der zu versorgen-
den Versichertengruppe
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt die Umsetzung der Therapieempfehlungen mit Verordnung
der Daten: der antihypertensiven Therapie entsprechend einer Indikation voraus sowie die
Dokumentation und Datenübermittlung der Verordnung.
Die Anzahl der entdeckten Hypertoniker ergibt sich aus dem Indikator 1. Die
Anzahl der entdeckten Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeit-
raum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.
Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Kooperati-
bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (Datenübertragung) im Versorgungsmodell
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 6
43– Band C3, Version 1.0
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Der Indikator gibt den Anteil der Hypertoniker wieder, die mindestens ein Medi-
kament zur Behandlung des Bluthochdrucks erhalten. Bei der Erhebung des Indi-
kators ist auf einen hinreichenden Abstand zwischen Diagnose und Beginn einer
medikamentösen Behandlung zu achten, da Patienten gegebenenfalls nicht-medi -
kamentös behandelt werden. Zwischen der gesicherten Diagnosestellung und der
ersten indikationsrelevanten Verordnung sollten zwei Quartale liegen.
Das Ergebnis des Indikators ist vom Behandler, der eine medikamentöse Therapie
verordnet, sowie von der Adhärenz des Patienten abhängig. Dieser Indikator
erlaubt keine Aussage über einzelne Verordnungen, Therapiewechsel oder Thera-
pieabbruchraten.
Reliabilität: Wenn Allgemeinmaßnahmen nicht zu einer befriedigenden Blutdruckeinstellung
geführt haben, ist eine medikamentöse Therapie indiziert.
Unter den beteiligten Ärzten sollten Behandlungsstandards (Therapieempfehlun-
gen) vereinbart werden, um Prozessmessungen zu ermöglichen und um diese mit
den Ergebnismessungen zu verknüpfen (s. Indikator 5).
Über die Adhärenz des Patienten kann keine Aussage gemacht werden.
Veränderungs- Die medikamentöse antihypertensive Therapie dient der dauerhaften Senkung der
sensitivität: Blutdruckwerte auf Normalwerte. Ziel ist, sowohl Unter- als auch Überversorgung
zu vermeiden. Bei standardisierter Durchführung von Verlaufskontrollen und
kontinuierlicher Therapieanpassung, falls erforderlich, wird die Ergebnisqualität
steigen.
Der Therapieerfolg und der Gesundheitszustand des Patienten sind regelmäßig zu
überprüfen.
Bei konsequenter Verlaufskontrolle wird die Anzahl der Hypertoniker, die medika-
mentös behandelt werden, und der Therapieerfolg ansteigen.
Praktikabilität: Antihypertensiva werden üblicherweise in der ambulanten Versorgung verordnet.
Die Auswahl der Medikation soll entsprechend einem festgelegtem Therapiesche-
ma patientenindividuell erfolgen.
Nach medizinischer Lehrmeinung ist eine medikamentöse antihypertensive Thera-
pie indiziert bei:
Grenzwerthypertonie, wenn durch Allgemeinmaßnahmen keine ausreichende
Blutdrucksenkung erreicht wurde, als niedrig dosierte Monotherapie
leichter und mittelschwerer Hypertonie: als Monotherapie abhängig von der
individuellen Verträglichkeit und vorhandenen Begleiterkrankungen
bei nicht adäquater Einstellung oder schwerer Hypertonie als Kombinations-
therapie
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 6
44 – Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Epidemiologie Studien belegen, dass unter adäquater Therapie der Hypertonie die Inzidenz für
und Prävalenz: kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen sinkt und die Mortalität abnimmt. Die
Therapieauswahl erfolgt nach dem individuellen Risiko des Patienten (Deutsche
Hochdruckliga 2008, Arzneimittelkommission 2004, Trenkwalder 2001, Mulrow/
Pignone 2001, Becker et al. 1999). Ein Cochrane Review (Musini et al. 2009) konnte
dieses Ergebnis auch für ältere Patienten (60–80 Jahre) mit Bluthochdruck bestä -
tigen.
Eine belgische retrospektive Studie mit 15.693 antihypertensiv behandelten Patien-
ten ergab eine Reduktion der gesamten Mortalität um 13 %, der kardiovaskulären
Mortalität um 18 %, bei kardiovaskulären Komplikationen um 26 %, bei Schlagan-
fällen um 30 % und Herzinfarkten um 23 % innerhalb von vier Jahren. Insbe -
sondere wurde festgestellt, dass männliche Patienten und Patienten ab dem
70. Lebensjahr mit anamnestisch bekannten kardiovaskulären Erkrankungen und
systolischer Blutdruckerhöhung über 160 mm Hg von einer medikamentösen The-
rapie im Sinne einer Risikoreduktion profitieren (Staessen et al. 2000).
Praxisstudien In einer deutschen Studie mit 346 antihypertensiv behandelten Patienten wird
und Evidenz: beschrieben, dass in 41 % der Fälle der Blutdruck nicht ausreichend eingestellt
wurde und die therapeutischen Leitlinien nicht adäquat umgesetzt wurden (Harder
et al.1998).
Bei Evaluation der Pharmakotherapie von 349 Hypertonikern in zwei deutschen
allgemeinmedizinischen Praxen über zwei Quartale wurde festgestellt, dass 54 %
der Patienten der einen Praxis und 74 % der Patienten der anderen Praxis eine anti-
hypertensive Medikation erhielten (Becker et al. 1999).
Die Auswertung im WHO-MONICA Project in 41 Populationen ergab einen Anteil
der medikamentös behandelten Hypertoniker bei den Männern von 4,3–17,7 %
und bei den Frauen 6,0–22,0 % (Wolf et al. 1997).
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen eine medikamentöse Therapie
verordnet wird, wird als Indikator bereits in folgenden Systemen angegeben
(gemessen):
Veterans Health Administration 2007:
„Hypertension: percent of outpatients with a diagnosis of hypertension
(uncomplicated) on antihypertensive multi-drug therapy where the regimen
includes a thiazide diuretic“
Veterans Health Administration 2007:
„Hypertension: percent of outpatients with a diagnosis of hypertension
(uncomplicated) on antihypertensive mono-drug therapy where the regimen
includes a thiazide diuretic“
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„Proportion of patients in (1) prescribed no medication in the past 6 months.
(2) persistent raised blood pressure“
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 6
45– Band C3, Version 1.0
Asch SM et al. Quality of care for hypertension in the United States 2005:
„Stage 1A hypertensives whose blood pressure remains Stage 1 after 12
months of lifestyle modification recommendation should be offered pharma-
cotherapy.
Patients in any risk group with Stage 2–3 hypertension should be offered
pharmacotherapy.
Patients in Risk group HN-C should be offered pharmacotherapy.
Patients in Risk group C with stage 1 hypertension should be offered pharma-
cotherapy. Explanation of staging system: Risk group A indicates no CAD risk
factors or target organ damage or CAD. Risk group B indicates CAD risk factors,
but no target organ damage or CAD or DM. Risk group C indicates target
organ damage, DM or CAD. HN high-normal indicates 130–139 or 85–89.
Stage 1 hypertension indicates 140–159 or 90–99. Stage 2 hypertension indi-
cates 160–179 or 100–109. Stage 3 hypertension indicates ≥180 or ≥110.“
Indikatorenset des UK National Health Service sowie der Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (McColl et al. 2000):
„Angiotensin converting enzyme inhibitors for Patients with heart failure“
„Statins for Patients at high risk of coronary heart disease (secondary preven-
tion)“
„Statins for Patients at low risk of coronary heart disease (primary preven-
tion)“
Quality of Care for General Medical Conditions: A Review of the Literature
and Quality Indicators (Asch/Clark 2000):
„Stage 1–2 hypertensives whose blood pressure remains Stage 1–2 after
6 months lifestyle modification should receive pharmacotherapy, if not
already on it“,
„Stage 3 hypertensives should receive pharmacotherapy“
Leitlinien: Die medikamentöse Therapie der Hypertonie wird in den folgenden Leitlinien
behandelt:
Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga 2008: Empfehlungen unter differen-
tialtherapeutischen Aspekten bei der Auswahl von Antihypertensiva werden
gegeben.
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2004:
Die Entscheidung zur medikamentösen Therapie bei Bluthochdruck ist abhän-
gig vom Schweregrad der Blutdruckerhöhung, hypertonietypischen Organ-
schäden und dem Vorhandensein weiterer Risikofaktoren und Begleiterkran-
kungen.
Leitlinie zur Therapie der Hypertonie (Leitliniengruppe Hessen 2010)
Stufenschema der medikamentösen Therapie
Deutsches Leitlinien Clearing-Verfahren (Donner-Banzhoff et al. 2001):
Leitlinien zur Pharmakotherapie bei Hypertonie sollten den Behandler bei der
patientenindividuellen Therapieauswahl sowohl unter klinisch-pharmakolo -
gischen als auch unter ökonomischen Gesichtspunkten unterstützen.
Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009:
Eine antihypertensive Therapie ist indiziert abhängig von der Blutdruckhöhe,
von Risikofaktoren, Begleiterkrankungen und Endorganschäden.
The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 2007:
Ein Therapieschema, abhängig von Begleiterkrankungen und Risikoeinschät-
zung, wird gegeben.
WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:
Empfehlungen zu einem Stufenplan zur medikamentösen Therapie. abhängig
von sozioökonomischen Faktoren in Bezug auf die Verfügbarkeit von Medika-
menten, von patientenindividuellen Faktoren, insbesondere des kardiovasku-
lären Risikos, vorhandenen Endorganschäden und Begleiterkrankungen und
vom Therapieerfolg, werden gegeben.
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
Medikamentöse antihypertensive Therapie ist indiziert ab systolischen Blut-
druckwerten von 160 mm Hg und diastolischen Blutdruckwerten ab 100 mm
Hg, bei Grenzwerthypertonien ebenfalls indiziert bei vorhandenen Risikofak-
toren oder Begleiterkrankungen.
Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2001): Ein Therapieschema mit der Unterschei-
dung von erwünschten und weniger empfohlenen Effekten, abhängig von
Begleiterkrankungen des Patienten, wird vorgegeben.
Guide to management of hypertension 2008 (The Heart Foundation, Austra-
lien und Neuseeland):
Eine medikamentöse Therapie ist indiziert nach Risikoeinschätzung des
Patienten. Der Nutzen einer medikamentösen Therapie gegenüber Neben -
wirkungen für den Patienten und Kosten einer eventuellen Therapie ist vor
Therapiebeginn zu bestimmen.
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator 6 gibt Hinweise über den Umfang (Einsatz) der medikamentösen
Therapie der Hypertoniker in den beteiligten Praxen.
Wenn die tatsächliche Anzahl der Hypertoniker mit medikamentöser Therapie
niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dieses zwei
Gründe haben: Zum einen können die allgemeinen Therapiemaßnahmen ausrei-
chend effektiv sein oder aber der Behandler verordnet oder dokumentiert in nicht
ausreichendem Maße. Deshalb ist dieser Indikator im Zusammenhang mit den
Ergebnissen des Indikators 7 „Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie“
zu bewerten.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 6
46 – Band C3, Version 1.0
Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Therapieschemata und
konsequenz: Therapievorgaben in einem Versorgungsmodell: eine medikamentöse anti -
hypertensive Therapie ist indiziert, wenn der Blutdruck nicht mit Allgemein-
maßnahmen normoton eingestellt werden kann, bei Patienten mit Risiko -
faktoren, Begleiterkrankungen und/oder Endorganschäden)
2) Dokumentationsqualität verbessern
Einbindung der Ergebnisse in die Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-
Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)
Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator 6 statistischen Erwartungen entspricht.
Qualitätsmanagement: Ziel ist, alle Hypertoniker mit den entsprechenden Indikationen medikamentös
antihypertensiv zu behandeln.
Als Maßnahme auf Ebene der einzelnen Praxis folgt daraus, bei allen eingeschrie-
benen Hypertonikern regelmäßig, z.B. zweimal pro Jahr, die therapeutischen Maß-
nahmen zu überprüfen. Es können Risikogruppen definiert werden, bei denen dies
in kürzeren Intervallen geschieht (z.B. Ältere, Diabetiker usw.). Weiterhin müssen
geeignete Maßnahmen getroffen werden, um die Dokumentation der Therapie und
die Aufklärung der Versicherten zu verbessern.
Reduzierung der Nur bei adäquater Behandlung können zusätzliche Risikofaktoren und/oder Kom-
Krankheitslast: plikationen bzw. Folgeerkrankungen behandelt oder vermieden werden.
Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn die Therapie bei den
Hypertonikern, deren Blutdruckwerte im Verlauf von den Normwerten abweichen,
Risikofaktoren oder Folgeerkrankungen auftreten, kontinuierlich angepasst wird.
Indikator 7: Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit erreichter Normotonie“ gibt an, bei
wie vielen Hypertonikern unter Therapie die Blutdruckwerte auf Normalwerte
(BP < 140/90 mm Hg) eingestellt werden konnten, bezogen auf die Anzahl der
entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Versichertengruppe.
Begründung: Die Behandlung der Hypertonie gilt als effektiv, wenn Normwerte erreicht werden.
Entsprechend der WHO-Klassifikation 2005 liegen die Normgrenzwerte bei
140/90 mm Hg; in den DMPs Diabetes und Koronare Herzkrankheit wird dieser
Wert als Zielwert für die normotensive Einstellung verwendet.
Mit der adäquaten Einstellung des Blutdruckes bei Hypertonie-Patienten sollen
Folgeerkrankungen und Komplikationen vermieden werden. Damit wird die durch
die Hypertonieerkrankung bedingte Morbidität und Mortalität reduziert (WHO
2005, Deutsche Hochdruckliga 2008, Trenkwalder 2001).
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 7
47– Band C3, Version 1.0
Trotz antihypertensiver Medikation bleiben die Blutdruckwerte betroffener Patien-
ten oftmals über den empfohlenen Normwerten (Janhsen 2008, Frijling et al. 2001).
Ein Cochrane Review fasst zusammen, dass 30 bis 40 % der Patienten in den unter-
suchten Studien die Zielwerte nicht erreichen, obwohl dafür bis zu drei oder vier
blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt werden (Arguedas et al. 2009). Im kli-
nischen Alltag werden daher vielfach „befriedigende“ Blutdruckeinstellungen
akzeptiert. Ziel einer Qualitätssicherung sollte jedoch stets die Blutdruckeinstel-
lung von 140/90 mm Hg oder besser sein. Unter Studienbedingungen werden bei
30–50 % der Patienten die Normwerte erreicht (Deutsche Hochdruckliga 2008).
Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker
Bezugszeitraum: Ein Jahr bzw. ein vereinbarter Stichtag
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: Routinedaten aus der Praxisverwaltungssoftware; der Blutdruck muss dokumen-
tiert werden.
Voraussetzungen: Voraussetzung ist eine korrekte und vollständige Dokumentation der Blutdruck-
werte.
Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die
Umsetzung der Leitlinien über die beteiligten Praxen hinweg beurteilen: Bei wie
vielen Hypertonikern wird eine Normotonie erreicht?
Bei einer Evaluation hypertoniebedingter Folgeerkrankungen ließen sich Qualität
und Effektivität der Therapie weitergehend analysieren.
Der Indikator 7 ließe sich auch nach Altersklassen und Risikogruppen differen -
zieren.
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 7 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker, bei denen unter
Therapie normotone Blutdruckwerte erreicht wurden, geteilt durch die Anzahl der
entdeckten Hypertoniker.
Formel: Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenzwert: Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 lag der Kontrollgrad unter den
behandelten Hypertonikern in der Bevölkerung bei 23,8 % (Janhsen 2008). Das
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7) 2007 gibt als Zielwert eine Kontrollrate von 50 % an.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie
Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der zu versorgen-
den Versichertengruppe
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 7
48 – Band C3, Version 1.0
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 7
49– Band C3, Version 1.0
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt voraus, dass im Verlauf der Behandlung Blutdruckkontrollen
der Daten: durchgeführt werden und die therapeutischen Maßnahmen entsprechend den
Ergebnissen bei der Blutdruckmessung angepasst werden sowie die Dokumenta -
tion und Datenübermittlung der gemessenen Werte. Selbstmessungen der Patien-
ten sollten berücksichtigt und dokumentiert werden.
Die Anzahl der entdeckten Hypertoniker ergibt sich aus dem Indikator 1. Die
Anzahl der entdeckten Hypertoniker bezieht sich auf einen zu definierenden Zeit-
raum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.
Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Kooperati-
bis zur Verfügbarkeit: on und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Die Validität des Indikators wird dadurch eingeschränkt, dass ein Anreiz gesetzt
wird, Patienten in der „Grauzone“, d.h. mit hoch normalem Blutdruck, zu gut kon-
trollierten Hypertonikern „zu erklären“ (Hayward et al. 2007).
Das Ergebnis des Indikators ist abhängig vom Behandler, der die Blutdruckwerte
erfassen und mit Normwerten vergleichen muss, sowie vom Patienten, der die ver-
ordnete Therapie befolgen und sich beim behandelnden Arzt wieder vorstellen
muss.
Die Objektivität steigt bei Anwendung vereinbarter Standards und Leitlinien und
bei erfolgreicher Motivierung der Patienten.
Reliabilität: Eine hohe Zuverlässigkeit kann erreicht werden, indem Normwerte und Mess -
methoden für die beteiligten Ärzte standardisiert werden.
Veränderungs- Das Erreichen von Normwerten bei den Blutdruckwerten reduziert das Risiko für
sensitivität: Folgeerkrankungen und Komplikationen bei Hypertonie.
Bei konsequenter Einhaltung der Leitlinien und regelmäßigen Blutdruckkontrollen
zur Therapieüberprüfung wird die Anzahl der Hypertoniker, bei denen der Blut-
druck normoton eingestellt ist, ansteigen.
Praktikabilität: Blutdruckmessung ist eine in der ambulanten Versorgung übliche Untersuchungs-
methode.
Seinen Wert erhält dieser Indikator durch die anerkannten Risikofaktoren und
Auswirkungen der Folgeerkrankungen bei Hypertonie, die erhebliche Auswirkun-
gen auf den Gesundheitszustand der Patienten und, bei Komplikationen, auf die
Volkswirtschaft haben (Kosten für medizinische Leistungen, Arbeitsausfall, Morta-
lität).
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 7
50 – Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Epidemiologie Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 lag der Anteil der kontrollierten Hypertonie
und Prävalenz: unter den behandelten Hypertonikern in der Bevölkerung bei 23,8 % (Janhsen et al.
2008).
Nach epidemiologischen Studien der WHO gibt es weltweit 600 Millionen Hyper-
toniker, von denen in den westlichen Industrieländern nur 1/8 bis maximal 1/4 nor-
moton eingestellt sind. Die „rule of halves“ hat damit weiterhin ihre Gültigkeit
(Hooker et al. 1999; WHO 2005).
Eine effektivere Behandlung wird gefordert, da 3 Millionen Patienten jährlich als
direkte Folge ihrer Grunderkrankung sterben und ein weiterer erheblicher Anteil
Folgeerkrankungen erleidet (WHO 2005).
Die Tatsache, dass nur ein Teil der Patienten ausreichend behandelt wird, führt ins-
besondere zu einer Zunahme von koronaren Herzkrankheiten und des Schlagan-
fallrisikos (Deutsche Hochdruckliga 2008, Novotny 1999).
Praxisstudien Ergebnisse des internationalen MONICA-Projektes der WHO zeigen, dass in
und Evidenz: Deutschland bei 24 % der männlichen und bei 40 % der weiblichen Hypertonie-
Patienten kontrollierte Blutdruckwerte erreicht werden (Gasse et al. 1999).
Eine niederländische Studie, bei der Daten von 3.526 Patienten, behandelt durch
195 Allgemeinmediziner, ausgewertet wurden, zeigte, dass 2/3 der behandelten
Hypertonie-Patienten nicht die in den Leitlinien empfohlenen Blutdruckwerte
erreichten (Frjiling et al. 2001).
Die Auswertung der Daten von 2.000 amerikanischen Patienten aus 48 primärärzt-
lichen Praxen mit Practice Partner Patient Records ergab, dass bei 40 % der Hyper-
toniker normotone Werte erreicht wurden (Ornstein et al. 1999).
In einer englischen Studie wurde in 22 allgemeinmedizinischen Praxen die Ergeb-
nisqualität bei Hypertonie untersucht und festgestellt, dass bei Festlegen des Ziel-
blutdruckwertes auf 160/90 mm Hg dieser von 60 % der betroffenen Patienten
erreicht wird (Hooker et al. 1999).
Eine Studie mit Daten aus 346 allgemeinmedizinischen Praxen ergab, dass 41 %
der Patienten nicht ausreichend normoton eingestellt werden (Harder et al. 1998).
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, bei denen ein Zielblutdruckwert als Norm-
wert erreicht wurde, wird als Indikator bereits in folgenden Systemen angegeben
(gemessen):
Deutsche Hochdruckliga 2008:
„Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Zielblutdruck
Das Hauptziel bei der Behandlung von Hypertonikern ist die Reduktion des
kardiovaskulären Gesamtrisikos.
Dies erfordert sowohl die Senkung des Blutdrucks als auch die Therapie aller
zusätzlicher Risikofaktoren.
Bei allen Hypertonikern sollte der Blutdruck mindestens auf Werte unter
140/90 mm Hg gesenkt werden.
Der Zielblutdruck sollte kleiner als 130/80 mm Hg sein bei Diabetikern und
Hypertonikern mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 7
51– Band C3, Version 1.0
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie > 1 g/Tag wird ein
Zielblutdruck von kleiner als 125/75 mm Hg als erforderlich angesehen.“
NHS Quality and Outcomes Framework 2008/09 (QOF):
„Percentage of patients with hypertension in whom the last blood pressure
(measured in the previous 9 months) is 150/90 or less“
Dieser Zielwert weicht von der WHO-Definition ab. (Internationale) Verglei-
che des Kontrollgrads sind damit erschwert. Als Erklärung werden nationale
Empfehlungen für Praxis-Audits angeführt: „For most patients a target of
140/85 is recommended. However, the British Hypertension Society suggests
an audit standard of 150/90 which has been adopted for the Quality Outcomes
Framework (QOF).“
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„Proportion of patients in (1) with latest systolic BP reading less than or equal
to 140 mm Hg.
Proportion of patients in (1) with latest diastolic BP reading less than or equal
to 80 mm Hg.
Proportion of patients in (1) with latest systolic BP reading less than or equal
to 140 mm Hg and diastolic BP reading less than or equal to 80 mm Hg. (1)
persistent raised blood pressure.“
National Committee for Quality Assurance 2007:
„Hypertension: percentage of members 18 to 85 years of age had a diagnosis
of hypertension and whose blood pressure (BP) was adequately controlled (BP
less than or equal to 140/90 mm Hg) during the measurement year.“
Veterans Health Administration 2007:
„Hypertension: percent of eligible patients with an active diagnosis of hyper-
tension whose most recent blood pressure recording was less than 140/90 mm
Hg.“
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008:
„Hypertension diagnosis and treatment: percentage of patients who have
blood pressure less than 140/90 mm Hg at the clinic visit.“
Pan-Canadian Primary Health Care Indicators 2009
„Percent of clients/patients, 18 years and over, with hypertension for duration
of at least one year, who have blood pressure measurement control (i.e. less
than 140/90 mm Hg).“
Indikatorenset des UK National Health Service sowie der Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (McColl et al. 2000), mit Anga-
be des Blutkontrollwertes:
„% of population identified as hypertensive whose most recent systolic BP
< 160 mm Hg %“.
„% of population identified as hypertensive whose most recent diastolic BP
< 90 mm Hg %“.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 7
52 – Band C3, Version 1.0
Leitlinien: Die Normotonie als wichtiger Ergebnisparameter bei einer Hypertonieerkrankung
wird in den folgenden Leitlinien behandelt:
Deutsche Hochdruckliga 2008:
„Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Zielblutdruck
– Das Hauptziel bei der Behandlung von Hypertonikern ist die Reduktion des
kardiovaskulären Gesamtrisikos. Dies erfordert sowohl die Senkung des
Blutdrucks als auch die Therapie aller zusätzlicher Risikofaktoren. Bei allen
Hypertonikern sollte der Blutdruck mindestens auf Werte unter 140/90 mm
Hg gesenkt werden.
– Der Zielblutdruck sollte kleiner als 130/80 mm Hg sein bei Diabetikern und
Hypertonikern mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko.
– Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie > 1 g/Tag wird
ein Zielblutdruck von kleiner als 125/75 mm Hg als erforderlich angesehen.“
Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommis-
sion der Deutschen Ärzteschaft 2004):
„Blutdruckwerte < 140/90 mm Hg, bei Patienten zwischen 65 und 85 Jahre
< 160/90 mm Hg“.
„Anzustrebende Zielblutdruckwerte bei Praxismessung
Generelles Therapieziel: < 140/90 mm Hg (soweit möglich auch im Alter)
Hochrisikopatienten: < 130/80 mm Hg Niereninsuffizienz, KHK, Diabetes
mellitus mit Mikroalbuminurie < 125/75 mm Hg bei Proteinurie > 1g/Tag“
WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:
Der Zielblutdruck beträgt < 140/90 mm Hg.
The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (National High Blood
Pressure Education Program 1997):
„goal BP (< 140/90 mm Hg, or < 130/80 mm Hg for patients with diabetes and
chronic kidney disease)“
Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009: Der Ziel-
blutdruck beträgt < 140/90 mm Hg, bei häuslicher Blutdruckmessung beträgt
der Grenzwert < 135/83 mm Hg.
Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2001): Der Zielblutdruck beträgt < 140/90 mm Hg.
Guide to management of hypertension 2008 (The Heart Foundation, Austra-
lien und Neuseeland):
Zielblutdruckwerte liegen bei 120–140/70–80 mm Hg.
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator 7 gibt Hinweise auf die Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Nor-
motonie und damit auf den Therapieerfolg.
In Studien werden die Zielblutdruckwerte nur selten erreicht (Deutsche Hochdruck-
liga 2008). Dennoch ist der Kontrollgrad ein häufig verwendets Maß für die Ergeb-
nisqualität in der Hypertoniebehandlung.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 8
53– Band C3, Version 1.0
Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgabe in einem Ver-
konsequenz: sorgungsmodell: Leitlinien für die Therapie und Therapiekontrolle formulie-
ren, angepasst an verschiedene Patientengruppen)
2) Dokumentationsqualität verbessern
Einbindung der Ergebnisse in der Internes Benchmarking der beteiligten Praxen (Teilnahme aller Praxen an struktu-
Qualitätszirkelarbeit: rierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum Thema)
Einbindung in das Es wird evaluiert, inwieweit der Indikator 7 statistischen Erwartungen entspricht.
Qualitätsmanagement: Unter den beteiligten Praxen sollten geeignete Verfahren zur standardisierten Blut-
druckkontrolle und zur Aufklärung der Versicherten vereinbart werden. Weiterhin
müssen geeignete Maßnahmen getroffen werden (z.B. Liste aller Patienten mit
dokumentiertem Blutdruck über Praxis-EDV, Recall von Versicherten, die keinen
oder seltene Praxiskontakte haben), die sicherstellen, dass bei allen eingeschriebe-
nen Versicherten der Therapieerfolg evaluiert werden kann.
Reduzierung der Bei kontrollierter, d.h. auf Normwerte eingestellter Hypertonie können Komplika-
Krankheitslast: tionen bzw. Folgeerkrankungen reduziert werden.
Anzumerken ist, dass schon durch Absenken der Blutdruckwerte noch auf hyper-
tonem Niveau positive Therapieeffekte erreicht werden können.
Kosteneffektivität: Direkt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist zu erwarten: Bei erfolgreicher Blutdrucksen-
kung um 10–12 mm Hg systolisch bzw. 5–6 mm Hg diastolisch über 3–4 Jahre wird
das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um 33 %, für koronare Herzkrank-
heiten um 15–20 % und für den Schlaganfall um 35–45 % gesenkt (JNC7 2007).
Indikator 8: Anteil der geschulten Hypertoniker
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der geschulten Hypertoniker“ gibt an, wie viele Hypertoniker
an einer Schulung zu ihrer Hypertonieerkrankung teilgenommen haben, bezogen
auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Begründung: Informierte und motivierte Patienten haben eine höhere Adhärenz, diese ist
Voraussetzung für eine hohe Ergebnisqualität der Therapie (Benson & Britten 2002).
Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen der Herz-Kreislauf-Systems gibt es vali-
dierte Patientenschulungen für Hypertoniker (Grüßer et al. 1997, Danzer et al. 2000,
Heise et al. 2001, Fleischmann et al. 2004).
Adressaten: AOK
Einzelpraxen oder Versorgungsmodell, z.B. Netz
Patienten/Versicherte
Bezugsebene: Alle entdeckten Hypertoniker in der zu versorgenden Population
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 8
54 – Band C3, Version 1.0
Bezugszeitraum: Fünf Jahre
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: In erster Linie Daten der Praxen, ggf. auch der AOK, sofern sie Schulungen organi-
siert, eine weitere mögliche Datenquelle sind Patientenbefragungen.
Voraussetzungen: Voraussetzung ist neben der einheitlichen Klassifikation der Hypertoniker ein
Schulungsprogramm für Hypertoniker sowie eine korrekte und vollständige Doku-
mentation über Inhalt und Teilnahme an der Schulung bzw. einer Gesundheits -
beratung.
Ausblick: Die Hypertonie-Patienten werden über Risikofaktoren und über Nutzen medika-
mentöser und nicht-medikamentöser Maßnahmen informiert und zur Übernahme
von Selbstverantwortung in Bezug auf Lebensführung und Adhärenz motiviert
(Leitliniengruppe Hessen 2010).
Patientenschulungen sind in der Regel nicht für jährliche Wiederholungen ent -
wickelt und evaluiert (außer, sie bauen in Stufen aufeinander auf).
Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich der
Erfolg von Schulungs- bzw. Beratungsmaßnahmen beurteilen.
Es wird empfohlen, ein Protokoll für das Hypertonie-Management zu erstellen, um
damit die Umsetzung der Empfehlungen zu dokumentieren, die dann die Grund -
lage des Bilanzierungsgesprächs (Indikator 9) bilden.
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 8 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker mit Teilnahme an
einer Schulung/Beratung zur Hypertonie, geteilt durch die Anzahl der entdeckten
Hypertoniker.
Formel: Anzahl der Hypertoniker mit Teilnahme an einer Schulung zur Hypertonie
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenz: Der Zielwert ist möglichst hoch. Alle Patienten mit der gesicherten Diag-
nose Bluthochdruck sollten eine Schulung erhalten.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit Teilnahme an einer Schulungsmaßnahme zur
Hypertonie im Laufe der zurückliegenden fünf Jahre
Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) in der zu versorgen-
den Versichertengruppe
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt das Angebot von Schulungsmaßnahmen (bzw. Beratungs-
der Daten: modulen) voraus. Die Anzahl der Hypertoniker (Indikator 1) bezieht sich auf einen
zu definierenden Zeitraum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 8
55– Band C3, Version 1.0
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine Aussage darüber, wie viele Hyper-
toniker an einer Schulungsmaßnahme teilgenommen haben. Patienteninformatio-
nen fördern die Kompetenz der Patienten und modifizieren deren Verhalten.
Inhalte dieser Schulung sollten sein:
Informationen über die Bluthochdruckerkrankung,
Risikoaufklärung (insbesondere das kardiovaskuläre Risiko),
Folgeerkrankungen,
Präventivmaßnahmen und Verhaltensmodifikation (z.B. Diät: Gewichtsabnah-
me und Kochsalzrestriktion, körperliche Aktivität, Nikotin- u. Alkoholabusus,
allgemeine Lebensführung/Stress-Management,
Blutdruckselbstmessung (Ausrüstung und Anwendung) und
Protokollführung (Dokumentation) (Fahey et al. 2006; Deutsche Hochdruckliga
2008).
Ziel dieser Schulung sind im Sinne des „Shared Decision Making“ die partner-
schaftliche Entscheidungsfindung von Fachleuten und einem befähigten und
kooperativen Patienten.
Angestrebt werden mehr Selbstverantwortung in Bezug auf Lebensstil und Adhä-
renz bei Patienten sowie die Vermeidung unnötiger Arztbesuche und Telefonanru-
fe (McVea et al. 2000).
Reliabilität: In einem Versorgungsmodell sollte der Inhalt von Schulungsprogrammen standar-
disiert werden. Ein Protokoll für die Umsetzung der Schulungsinhalte ist für jeden
Hypertoniker zu erstellen und gemeinsam vom Behandler und dem Patienten zu
führen.
Veränderungs- Schulungen und Gesundheitsberatungen der Patienten fördern die Kontrolle und
sensitivität: Selbststeuerung bei einer Hypertonieerkrankung. Bei geschulten Patienten wird
eine höhere Ergebnisqualität in der Therapie erreicht, die Auswirkung auf die
Lebensdauer ist positiv (WHO 2005).
Für alle Hypertoniker sollte eine standardisierte, im Verlauf aktualisierte Schulung
angeboten werden; bei Risikopatienten ist nach Vereinbarung das Bilanzierungs -
gespräch in kürzeren Intervallen zu führen.
Bei regelmäßigem Angebot und konsequenter Verlaufskontrolle wird die Anzahl
der Hypertoniker, die an einer Schulung oder Beratung teilgenommen haben,
ansteigen (bis zur Anzahl der entdeckten Hypertoniker).
Praktikabilität: Schulungen (bzw. Gesundheitsberatungen) in der ambulanten Versorgung können
durch Ärzte oder Medizinische Fachangestellte wie auch von Kostenträgern ange-
boten werden. Der Schulungserfolg sollte regelmäßig überprüft werden.
Seinen Wert erhält dieser Indikator durch die Bedeutung des Selbstmanagements
der Patienten mit Bluthochdruck im Hinblick auf die Reduktion von Risikofakto-
ren, die erhebliche Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Patienten und,
bei Komplikationen, auf die Volkswirtschaft haben (Kosten für medizinische Leis-
tungen, Arbeitsausfall, Mortalität).
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 8
56 – Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Praxisstudien Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramme für Arztpraxen sind erhält-
und Evidenz: lich. Durch strukturierte Schulungsmaßnahmen informierte und motivierte Patien-
ten haben eine höhere Adhärenz, dieses erhöht die Ergebnisqualität der Therapie
(vgl. z.B. Heise et al. 2001; Deutsche Hochdruckliga 2008).
In einem Cochrane Review (Fahey et al. 2006) wurden 16 randomisierte, kontrol-
lierte Studien zur Wirksamkeit von Patientenschulungen identifiziert; die Ergeb-
nisse im Hinblick auf eine Senkung des Blutdrucks waren jedoch so heterogen,
dass die Autoren zu dem Schluss kommen, dass Patientenschulungen allein keine
wirkungsvolle Intervention bei der Blutdruckbehandlung darstellen.
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, die Informationen oder Schulungsmaßnah-
men zur Hypertonie erhalten haben, wird als Indikator bereits in folgenden Syste-
men angegeben (gemessen):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008:
„Hypertension diagnosis and treatment: percentage of adult patients with
hypertension, presenting in clinic within the last month, for whom patient
education about modifiable risk factors has been documented in the medical
record.“
American College of Cardiology American Heart Association Physician Con-
sortium for Performance Improvement 2005
„Patient education (weight reduction and maintenance, moderation of dietary
sodium, moderation of alcohol intake, adequate physical activity, Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, tobacco avoidance, drug therapy)“
„Percentage of patients aged greater than or equal to 18 years with diagnosed
heart failure who were provided with patient education on disease manage-
ment and health behavior changes during one or more visit(s).“
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„Proportion of patients in (1) given lifestyle advice in the past year including
(as appropriate) smoking cessation, diet and exercise.
(1) patients with persistent raised blood pressure.“
Asch SM et al. Quality of care for hypertension in the United States 2005:
„Hypertensive patients with consistent average SBP > 140 or DBP > 90 over 6
months should have one of the following interventions recorded in the medi-
cal record:
– Change in dose or regimen of antihypertensives; or
– Repeated education regarding lifestyle modifications.“
Quality of Care for General Medical Conditions: A Review of the Literature
and Quality Indicators (Asch/Clark 2000):
„First-line treatment for Stage 1–2/3 hypertension is lifestyle modification.
The medical record shuld indicate counseling for at least 1 of the following
interventions prior to initiating pharmacotherapy: weight reducation if obese,
increased physical activity if sedentary, low sodium diet, or alcohol intake
reduction if alcohol drinker.“
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 8
57– Band C3, Version 1.0
Leitlinien: Schulungsmaßnahmen bei der Behandlung von Hypertonikern werden in den fol-
genden Leitlinien behandelt:
Leitliniengruppe Hessen. Leitlinie zur Therapie der Hypertonie 2010:
Empfehlung „Durchführung von Patientenschulungen im Hinblick auf nichtme-
dikamentöse Maßnahmen und Selbstmanagement. (...) Anleitung und Motivie-
rung zur RR-Selbstmessung. Wiederholte Motivierung und Schulung zur Selbst-
messung“
Empfehlungen zur Therapie der arteriellen Hypertonie (Arzneimittelkommissi-
on der Deutschen Ärzteschaft) 2004:
Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine Zusammenarbeit zwi-
schen Arzt und Patient. Mit strukturierten Schulungsprogrammen lässt sich
eine bessere Blutdruckeinstellung bei Hypertonikern erreichen.
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
Empfehlung: „Lifestyle advice should be offered initially and then periodically
to patients undergoing assessment or treatment for hypertension.“
WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension 2005:
Patientenschulungen zur Kontrolle und Selbststeuerung ihrer Hypertonieerkran -
kung verbessern die Adhärenz, sind aber für Patienten oft schwer durchzuhalten.
Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the manage-
ment of hypertension 2009:
„Assist your patient in getting more involved in their treatment:
Encouraging greater patient responsibility/autonomy in monitoring their blood
pressure and adjusting their prescriptions.
Educating patients and patients' families about their disease/treatment
regimens.“
Hypertension in Older People: A National Clinical Guideline (Scottish Intercol-
legiate Guidelines Network 2001):
Eine verbesserte Kommunikation, Information und Schulung der Patienten ver-
bessert das Therapieergebnis.
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator 8 gibt Hinweise auf den Anteil der Hypertoniker mit Schulung in der
zu versorgenden Population.
Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der geschulten Hypertoniker niedriger
ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann dieses ein Hinweis auf
eine verminderte Teilnahme der Patienten an Schulungen (bzw. Gesundheitsbera-
tungen), ein unzureichendes Schulungsangebot oder auf eine mangelhafte Doku-
mentation sein.
Mögliche Handlungs- 1) Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. Vorgabe in einem Versor-
konsequenz: gungsmodell: Jedem entdeckten Hypertoniker ist eine Schulungsmaßnahme
anzubieten)
2) Dokumentationsqualität verbessern.
Einbindung der Internes Benchmarking der beteiligten Praxen, z.B. im Qualitätszirkel oder im Netz
Ergebnisse in die (Teilnahme aller Praxen an strukturierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum
Qualitätszirkelarbeit: Thema)
Einbindung in das Ziel ist, möglichst viele Hypertoniker in ein Schulungsprogramm zur Information
Qualitätsmanagement: und Aufklärung über die Hypertonieerkrankung zu integrieren.
Reduzierung der Die Mitarbeit des Patienten gilt als wesentlich für den Therapieerfolg, insbesonde-
Krankheitslast: re unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und/oder Komplikationen bzw.
Folgeerkrankungen.
Kosteneffektivität: Indirekt, ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn die Therapie bei den
Hypertonikern, deren Blutdruckwerte im Verlauf von den Normwerten abweichen,
angepasst wird.
Indikator 9: Anteil der Hypertoniker mit Bilanzierungsgespräch
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Anteil der Hypertoniker mit Bilanzierungsgespräch“ gibt an, bei wie
vielen Patienten mit Bluthochdruck nach drei Jahren ein Bilanzierungsgespräch
durchgeführt wurde, bezogen auf die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Begründung: Die „Adherence“, verstanden als Kommunikationssituation zwischen Arzt und
Patient, gilt als maßgeblich für den Erfolg der Hypertonie-Therapie. Daher soll
allen Patienten einer Praxis mit Bluthochdruck ein Bilanzierungsgespräch in drei
Jahren angeboten werden, in dem der Erfolg der Therapie, die Adhärenz und
Lebensstil-Faktoren thematisiert werden.
Bezugsebene: Alle Hypertonie-Patienten im Register drei Jahre nach Diagnosestellung
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: Praxisdaten, muss in der elektronischen Patientenakte als Termin vermerkt wer-
den.
Voraussetzungen: Voraussetzung ist die korrekte und vollständige Dokumentation der Therapie -
planung (medikamentös und nicht-medikamentös) und des Verlaufs (Blutdruck-
kontrollmessung) in der elektronischen Patientenakte, hierfür wird die Erstellung
eines Protokolls empfohlen.
Falls die Vertragsdauer eines Versorgungsmodells weniger als drei Jahre beträgt
kann auch ein kürzerer Zeitraum vereinbart werden.
Ausblick: Das Bilanzierungsgespräch zwischen Arzt und Patient zielt ab auf eine Verbesse-
rung der Versorgung von Hypertonie-Patienten in der Praxis.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 9
58 – Band C3, Version 1.0
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 9 wird berechnet aus der Anzahl der Hypertoniker, mit denen ein
Bilanzierungsgespräch nach drei Jahren Behandlung (nicht-medikamentös, medi-
kamentös) geführt wurde, geteilt durch die Anzahl der entdeckten Hypertoniker.
Formel: Anzahl der entdeckten Hypertoniker,
mit denen ein Bilanzierungsgespräch in drei Jahren geführt wurde
Anzahl der entdeckten Hypertoniker
Referenz: Der Zielwert ist möglichst hoch.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Hypertoniker, mit denen in der Praxis ein Bilanzierungs -
gespräch nach drei Jahren Behandlung (nicht-medikamentös, medikamentös)
geführt wurde. Aggregiert ergeben die Daten den Zähler auf der Ebene eines Ver-
sorgungsmodells.
Nenner: Anzahl der entdeckten Hypertoniker (ICD I10–I15) im Beobachtungszeit-
raum in der Praxis. Aggregiert ergeben die Daten den Nenner auf der Ebene eines
Versorgungsmodells.
Verfügbarkeit Abhängig von der Dokumentation der Therapieplanung und dem Verlauf sowie
der Daten: der Datenübermittlung an eine zentrale Stelle, z.B. das Management im Netz oder
im Versorgungsmodell.
Die Anzahl der Bilanzierungsgespräche bezieht sich auf einen zu definierenden
Zeitraum und ist abhängig von der durchgeführten Diagnostik.
Zeitliche Verzögerung Abhängig von den Erhebungsmöglichkeiten in den Praxen und von der Koopera-
bis zur Verfügbarkeit: tion und Kommunikation (auch elektronisch) im Versorgungsmodell
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Dieser Indikator gibt eine Aussage über die Häufigkeit der Bilanzierungsgespräche,
die mit Hypertonie-Patienten nach Ablauf von drei Jahren geführt wurden. Die
Validität ist davon abhängig, ob unter den beteiligten Praxen vereinbarte Standards
für das Bilanzierungsgespräch auch eingehalten werden.
Reliabilität: Die Reliabilität ist hoch, wenn übergreifend ein Leitfaden bzw. Standards für das
Bilanzierungsgespräch entwickelt werden.
Veränderungs- Bei konsequenter Dokumentation der Therapieplanung (Therapieziele, medika-
sensitivität: mentöse Behandlung) steigt der Indikator an bis zu einem Idealwert, der erfah-
rungsbasiert festgelegt werden muss, z.B. 85 %.
Praktikabilität: Der Indikator ist abhängig von der Bereitschaft der Ärzte, ein strukturiertes Bilan-
zierungsgespräch zu führen. Die Verlaufskontrollen müssen elektronisch doku-
mentiert werden. Patienten, die den Arzt gewechselt haben, umgezogen oder ver-
storben sind, sind für das Bilanzierungsgespräch nicht erreichbar. Sie sind
entweder auszuschließen oder der Zielerreichungsgrad muss angepasst werden.
Der Indikator kann anhand des Registers (Indikator 2) erhoben werden.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 9
59– Band C3, Version 1.0
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 9
60 – Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Indikatorsysteme: Der Anteil der Hypertonie-Patienten, mit denen ein Bilanzierungsgespräch geführt
wurde, wird als Indikator verwendet in:
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
„There is an annual review of care for an individual whose hypertension is in
control. ,Annual review‘ includes monitoring of blood pressure, provision of
support and discussion of lifestyle, symptoms and medication. Clinicians will
need to agree locally on how an annual review of an individual with hyperten-
sion is documented for audit purposes.“
Leitlinien: NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary
care 2006:
Bei allen kontrollierten Hypertonikern ist jährlich ein Bilanzierungsgespräch
über Lebensführung, Symptome und die Medikation zu führen: „Provide an
annual review of care to monitor blood pressure, provide patients with sup-
port and discuss their lifestyle, symptoms and medication. Listening to
patients’ views about the pros and cons of treatment for hypertension, involv-
ing patients in each stage of the management of their condition and provid-
ing clearly written supportive information is good clinical practice.“
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator beschreibt die Häufigkeit der Bilanzierungsgespräche mit Patienten
mit Hypertonie als Dauerdiagnose in der Praxis und aggregiert für die Ebene des
Versorgungsmodells.
Wenn die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Bilanzierungsgespräche bei Hyper-
tonikern niedriger ist als die Anzahl der entdeckten Hypertoniker, dann kann die-
ses ein Hinweis auf Unterversorgung seitens des Behandlers sein, auf Arztwechsel
durch den Patienten oder auf eine mangelhafte Dokumentation.
Mögliche Handlungs- Standards erarbeiten und verbindlich machen (z.B. als Vorgabe in einem Versor-
konsequenz: gungsmodell: Für jeden Hypertonie-Patienten anlässlich der Therapieplanung
einen Zeitrahmen für ein Bilanzierungsgespräch in drei Jahren in die elektronische
Patientenakte eintragen)
Einbindung der Ergebnisse in dieQualitätszirkelarbeit: Internes Benchmarking der beteiligten Praxen
Einbindung in das Ziel ist, mit allen Hypertonikern ein Bilanzierungsgespräch zu führen. Ein Zielwert
Qualitätsmanagement: sollte definiert werden (z.B. 85 %). Unter den beteiligten Praxen sollten geeignete
Verfahren zur zeitlichen Planung und ein Leitfaden zum Ablauf von Bilanzierungs-
gesprächen vereinbart werden.
Reduzierung der Patienten-Adhärenz und Erfolg der Therapie der Hypertonie sollen nachhaltig
Krankheitslast: gesichert werden.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 10
61– Band C3, Version 1.0
Kosteneffektivität: Das Bilanzierungsgespräch soll die Adhärenz verbessern und Formen der Fehl-,
Unter- oder Überversorgung sichtbar machen.
Ein positiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die Therapie indi-
viduell angepasst werden kann bzw. wenn unerwünschte Nebenwirkungen oder
mangelnde Zielerreichung erkannt werden.
Indikator 10: Fortbildung und Qualitätszirkel für Ärzte
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Fortbildung und Qualitätszirkel für Ärzte“ gibt an, wie viele der
beteiligten Ärzte in den vergangenen drei Jahren an speziellen Fortbildungsmaß-
nahmen und/oder Qualitätszirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben, bezogen
auf die Anzahl der Allgemeinmediziner und Internisten im Modell.
Begründung: Fortbildungen und Qualitätszirkel gelten als wirkungsvolle Instrumente zur Ver-
besserung des fachlichen Wissens. Die Effekte von Fortbildungsmaßnahmen auf
die Patientenversorgung sind eher moderat (Fahey et al. 2005). Die Effektivität von
Qualitätszirkeln ist gut belegt, auch wenn eher Prozess- als Outcome-Indikatoren
positiv reagieren (Schouten et al. 2008). In einer randomisierten, kontrollierten Stu-
die hatte datenbasiertes Feedback an die Praxis einen positiven Effekt auf die Höhe
des Blutdrucks bei älteren Patienten (Mitchell et al. 2005).
Bezugsebene: Allgemeinmediziner und Internisten
Bezugszeitraum: Drei Jahre. Bei kürzerer Vertragslaufzeit müssen die Vertragspartner spezifische
Vereinbarungen über die Teilnahme an Fortbildungen bzw. Qualitätszirkeln
treffen.
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf hausärztlich und internistisch tätige
Fachgruppen: Ärzte.
Datenquellen: Die Teilnahme an Fortbildungen und/oder Qualitätszirkeln zum Thema Bluthoch-
druck muss praxisintern dokumentiert und im Versorgungsmodell (Netz, MVZ
o.a.) aggregiert werden.
Voraussetzungen: Voraussetzung ist standardisiertes, ständig aktualisiertes Fortbildungsprogramm
für Ärzte im Versorgungsmodell sowie die Einrichtung von datengestützen Quali-
tätszirkeln.
Ausblick: Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließen sich die
Umsetzung der Fortbildung- und Qualitätszirkelinhalte im Versorgungsmodell
beurteilen.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 10
62 – Band C3, Version 1.0
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 10 wird berechnet aus der Anzahl der Ärzte, die an Fortbildungsmaß-
nahmen oder Qualitätszirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben, bezogen auf
die Anzahl der beteiligten Allgemeinmediziner und Internisten.
Formel: Anzahl der Ärzte mit Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen
bzw. Qualitätszirkeln zur Hypertonie
Anzahl der Allgemeinärzte und Internisten
Referenz: Der Zielwert ist möglichst hoch.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Ärzte, die an einer Fortbildungsmaßnahme oder einem Quali-
tätszirkel zum Thema Bluthochdruck teilgenommen haben.
Nenner: Alle beteiligten Allgemeinmediziner und Internisten
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt ein strukturiertes Fortbildungsprogramm und/oder daten-
der Daten: gestützte Qualitätszirkelangebote zur Hypertonie voraus.
Zeitliche Verzögerung bis zur Verfügbarkeit: Abhängig von der Datenerhebung (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine definitive Aussage über die Anzahl
der Ärzte im Versorgungsmodell, die an Fortbildungsmaßnahmen oder Qualitäts-
zirkeln zur Hypertonie teilgenommen haben.
Reliabilität: Der Indikator ist robust gegenüber Merkmalen wie Größe des Versorgungsmodells,
Patientenstruktur, Region.
Veränderungs- Eine verstärkte Inanspruchnahme entsprechender Angebote (hohe Akzeptanz)
sensitivität: wird mit hoher Wahrscheinlichkeit gut durch den Indikator abgebildet.
Das Angebot an Veranstaltungen und deren Inanspruchnahme ist im Wesentlichen
vom Versorgungsmodell selbst steuerbar.
Praktikabilität: Fortbildungen und Qualitätszirkel sollten Bestandteil von Kooperationsverträgen
mit Krankenkassen sein, die Akzeptanz ist hoch.
Kontinuierliche Fortbildung und Aktualisierung des Wissenstandes sowie eine
Bestandsaufnahme und Sichtbarmachung von Fortschritten und Barrieren dürften
im Interesse der Ärzte liegen, wenn sie die Hypertoniebehandlung zu einem
Thema für das Versorgungsmodell machen.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 10
63– Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Praxisstudien Qualitätszirkel und Fortbildungen für Ärzte gelten als wichtige Instrumente für die
und Evidenz: Dissemination von Leitlinien sowie für eine Verbesserung des Qualitätsmanage-
ments in der Arztpraxis (Schouten et al. 2008).
Eine Reihe von Studien konnte positive Auswirkungen einer Intervention (Quali-
tätszirkel) auf die Struktur der Verordnungen (z.B. steigender Generika-Anteil)
beschreiben (Wensing et al. 2004, 2009).
In Sachsen-Anhalt zeigten strukturierte datenbasierte Qualitätszirkel zur Pharma-
kotherapie einen rationaleren Einsatz von Antihypertensiva (Gerlach et al. 1997).
Indikatorsysteme: Der Anteil der Ärzte, die an einer Fortbildung oder einem Qualitätszirkel zum Blut-
hochdruck teilgenommen haben, wird bislang nicht als Indikator verwendet.
Leitlinien: Leitlinie zur Therapie der Hypertonie (Leitliniengruppe Hessen 2010):
Die Leitliniengruppe Hessen empfiehlt qualitätsgestützte Fortbildungsmaßnah-
men zum Thema Bluthochdruck.
Für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychothe-
rapeuten ist die Pflicht zur fachlichen Fortbildung verbindlich vorgeschrieben
(§ 95d SGB V). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat auf dieser Grundlage
die „Regelung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertrags -
psychotherapeuten“ festgelegt.
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator 10 gibt Hinweise auf die Teilnahme an speziellen Fortbildungsveran-
staltungen und Qualitätszirkeln zur Hypertonie.
Mögliche Handlungs- In einem Versorgungsmodell sollten Standards formuliert werden (z.B. jeder Allge-
konsequenz: meinmediziner und jeder Internist nimmt mindestens alle drei Jahre an einer Fort-
bildungsveranstaltung oder einem datengestützen Qualitätszirkel zur Hypertonie
teil).
Einbindung der Es sollte ein internes Benchmarking der beteiligten Praxen eingeführt werden
Ergebnisse in die (Teilnahme aller Praxen an strukturierten, datenbasierten Qualitätszirkeln zum
Qualitätszirkelarbeit: Thema).
Einbindung in das Ziel auf Ebene eines Versorgungsmodells ist, alle beteiligten Ärzte kontinuierlich
Qualitätsmanagement: zum Thema Hypertonie fortzubilden.
Kosteneffektivität: Ein positiver Kosten-Nutzen-Effekt ist dann zu erwarten, wenn die nicht-leitlinien-
gerechte Therapie reduziert wird. Dies gilt insbesondere für die Verordnung von
Medikamentenen, deren Wirksamkeit anhand klinischer Endpunkte, hier der
Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität, belegt ist (Wensing et
al. 2009).
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 11
64 – Band C3, Version 1.0
Indikator 11: Fortbildungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte
(I) Beschreibung
Aussage: Der Indikator „Fortbildungsmaßnahmen für Medizinische Fachangestellte“ gibt an,
wie viele Medizinische Fachangestellte an Fortbildungsveranstaltungen zur Betreu-
ung von Patienten mit Bluthochdruck teilgenommen haben, bezogen auf die
Anzahl der Medizinischen Fachangestellten, die mit entsprechendem Tätigkeits-
schwerpunkt bei der Grundgesamtheit der beschriebenen Allgemeinmediziner und
Internisten tätig sind.
Begründung: Die Rolle Medizinischer Fachangestellter in der Praxis ist gerade im Umbruch, sie
übernehmen zunehmend Aufgaben in der Chronikerversorgung wie Patienten-
Monitoring und -schulung. Zunehmend entstehen übergreifende wie auch fach -
spezifische Fortbildungsangebote.
Bezugsebene: Alle Medizinische Fachangestellten, die einen Tätigkeitsschwerpunkt in der Hyper-
toniker-Betreuung haben oder als Case-Managerinnen in diesem Aufgabenbereich
bei den beschriebenen Allgemeinmedizinern und Internisten tätig sind.
Ausnahme: Medizinische Fachangestellte, die rein administrative Aufgaben erfül-
len und einen anderen Fortbildungsbedarf haben.
Bezugszeitraum: Fünf Jahre
Einbezogene Der Indikator bezieht sich vorwiegend auf Medizinische Fachangestellte, bei haus-
Fachgruppen: ärztlich und internistisch tätigen Ärzten, mit den beschriebenen Tätigkeitsschwer-
punkten.
Datenquellen: Daten des Versorgungsmodells (Netz, MVZ o.a.); Zusatzdokumentation
Voraussetzungen: Voraussetzung ist standardisiertes, ständig aktualisiertes Fortbildungsprogramm
für Medizinische Fachangestellte.
Ausblick: Fortbildungsveranstaltungen zum praxisorientierten Case-Management für Medi-
zinische Fachangestellte und die Implementation in den Praxisalltag können zur
Entlastung der Ärzte und zur besseren Patientenversorgung führen. Versorgungs-
modelle können solche Veranstaltungen gemeinsam für die beteiligten Praxen
organisieren.
Bei einer Evaluation über einen längeren Zeitraum (z.B. 5 Jahre) ließe sich die Opti-
mierung der Versorgung der Hypertoniker nach Teilnahme des Praxispersonals an
Fortbildungsveranstaltungen beurteilen.
BLUTHOCHDRUCK INDIKATOR 11
65– Band C3, Version 1.0
(II) Erstellung
Berechnung: Der Indikator 11 wird berechnet aus der Anzahl der Medizinischen Fachangestell-
ten, die innerhalb von fünf Jahren an Fortbildungsmaßnahmen zur Hypertonie
teilgenommen haben, bezogen auf die Grundgesamtheit der Medizinischen Fach-
angestellten mit entsprechendem Tätigkeitsschwerpunkt.
Formel: Anzahl der Medizinischen Fachangestellten
mit Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen zur Hypertonie
Anzahl der Medizinischen Fachangestellten
mit entsprechendem Tätigkeitsschwerpunkt
Referenzwerte existieren nicht, da der Fortbildungsbedarf mit der Praxisstruktur
(z.B. Zahl der Medizinischen Fachangestellten) variiert.
Benötigte Daten: Zähler: Anzahl der Medizinischen Fachangestellten, die im Laufe der letzten fünf
Jahre an einer Fortbildungsmaßnahme zur Hypertonie teilgenommen haben.
Nenner: Alle Medizinischen Fachangestellten, die bei der Grundgesamtheit der
betrachteten Allgemeinärzte und Internisten tätig sind und einen Tätigkeitsschwer-
punkt in der Betreuung von Patienten mit Bluthochdruck haben.
Verfügbarkeit Dieser Indikator setzt ein strukturiertes Fortbildungsprogramm für Medizinische
der Daten: Fachangestellte zur Hypertonie voraus.
Die Teilnahme an Fortbildungen muss auf Praxisebene dokumentiert und diese
Daten von einer zentralen Stelle aggregiert werden.
Zeitliche Verzögerung bis zur Verfügbarkeit: Abhängig von der Datenerhebung (auch elektronisch) im Versorgungsmodell.
(III) Anmerkungen zur Messgüte
Validität: Die Validität ist hoch. Dieser Indikator gibt eine definitive Aussage über die Anzahl
der Medizinischen Fachangestellten im Versorgungsmodell, die an Fortbildungs-
maßnahmen zur Hypertonie teilgenommen haben.
Reliabilität: Hoch, wenn die Medizinischen Fachangestellten weitgehend standardisierte Aufga-
ben im Case-Management übernehmen, z.B. Blutdruckmessung, Medikamenten-
check.
Veränderungs- Eine verstärkte Inanspruchnahme entsprechender Angebote (hohe Akzeptanz)
sensitivität: wird mit hoher Wahrscheinlichkeit gut durch den Indikator abgebildet.
Praktikabilität: Die Fortbildungsveranstaltungen sollten in die Arbeitszeit integriert werden.
Eine kontinuierliche Fortbildung und Aktualisierung des Wissensstandes und der
Fertigkeiten der Medizinischen Fachangestellten wirkt sich positiv auf das Praxis-
management aus.
BLUTHOCHDRUCKINDIKATOR 11
66 – Band C3, Version 1.0
(IV) Bisherige Anwendung und Evidenz
Praxisstudien In einer clusterrandomisierten Studie in den Niederlanden (IMPALA) wird
und Evidenz: geprüft, ob kardiovaskuläres Risikomanagement (Beratungsgespräche und Ver-
laufskontrollen) durch das Praxispersonal Auswirkungen auf Adhärenz und
Lebensstil haben (Koelewijn-van Loon 2008).
Indikatorsysteme: Der Anteil der Medizinischen Fachangestellten, die an einer Fortbildungsmaßnah-
me teilgenommen haben, wird als Indikator bereits in folgendem Systemen ange-
geben (gemessen):
Australian Council on Healthcare Standards 2007:
„Management of acute pain: percentage of nurses involved in the care of patients
with acute pain who have received education regarding acute pain management,
during the time period under study.“
Leitlinien: Es wird auf die Regelungen der verschiedenen Fachgesellschaften zur Fort- und
Weiterbildung verwiesen.
NICE clinical guideline 34: management of hypertension in adults in primary care
2006:
Empfehlung: „Healthcare professionals taking blood pressure measurements need
adequate initial training and periodic review of their performance.“
(V) Einbindung in das Qualitätsmanagement
Interpretation: Der Indikator 11 gibt Hinweise auf das Ausmaß der Teilnahme der Medizinischen
Fachangestellten an Fortbildungsveranstaltungen zur Hypertonie.
Mögliche Handlungs- Es sollten Standards für die Aus- und Fortbildung der in diesem Bereich tätigen
konsequenz: Medizinischen Fachangestellten entwickelt werden.
Einbindung der Ergebnisse in dieQualitätszirkelarbeit: Internes Benchmarking der beteiligten Praxen, z.B. im Netz, MVZ o.a.
Einbindung in das Ziel ist es, alle beteiligten Medizinischen Fachangestellten mit entsprechendem
Qualitätsmanagement: Tätigkeitsschwerpunkt zum Thema Hypertonie fortzubilden.
Kosteneffektivität: Indirekt; ein Kosten-Nutzen-Effekt ist nur zu erwarten, wenn durch Optimierung
bei der Versorgung von Patienten mit Bluthochdruck, z.B. verbessertes Case-
Management, ein Benefit erreicht wird.
BLUTHOCHDRUCK ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK
67– Band C3, Version 1.0
Zusammenfassung und Ausblick
Die vorgestellten Indikatoren wurden entwickelt, um die Struktur-, Prozess- und Ergebnis-
qualität bei der Hypertoniebehandlung abzubilden und zu bewerten. Bluthochdruck kann
gut behandelt werden, daher ist die Effizienz medikamentöser und nicht-medikamentöser
Interventionen (Kosten-Nutzen-Verhältnis) grundsätzlich gegeben. Volkswirtschaftliche
Kosten können durch die Reduzierung von Begleit- und Folgeerkrankungen, Krankschrei-
bungen, Frühverrentungen vermieden werden. Die Indikatoren ermöglichen eine bessere
Evaluation der Versorgung und befördern die Umsetzung der Leitlinien. Ein verbessertes
Patientenmanagement, zu dem auch die Aufdeckung von Bluthochdruck gehört, reagiert
auf den Versorgungsbedarf und verbessert die Gerechtigkeit in dem Sinne, dass jedem
Patienten mit Bluthochdruck eine individuell abgestimmte Therapie (medikamentös und
nicht-medikamentös) angeboten wird. Der Patientenperspektive wird durch Aufklärung,
Beratung, Schulung, und Bilanzierung der Ergebnisse der Therapie Rechnung getragen.
Obwohl in den letzten Jahren die Diagnose- und Therapierate und die Ergebnisqualität bei
Hypertonie angestiegen sind, gilt in vielen Ländern weiterhin die „rule of halves“, nach
der nur die Hälfte aller geschätzten Hypertoniker entdeckt wird, davon die Hälfte behan-
delt wird und hiervon wiederum nur die Hälfte normoton eingestellt wird. Nur in weni-
gen Ländern konnte das Ergebnis einer kontrollierten Hypertonie von 1/8 der betroffenen
Patienten auf 1/4 erhöht werden. Eine Verbesserung der „awareness“ und eine höhere
Behandlungs- und Kontrollrate würden zu höheren Medikamentenausgaben führen, die
jedoch durch eine optimierte Pharmakotherapie und bessere Einstellung der Bluthoch-
druck-Patienten gegenfinanziert würde.
Wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen würde durch eine höhere Aufdeckungs-
und Behandlungsrate einerseits die Arbeitsbelastung der Ärzte steigen, andererseits
jedoch durch die erwarteten Ergebnisse hinsichtlich der Reduzierung von Komplikatio-
nen und Folgeerkrankungen zu Entlastungen in der Versorgung führen. Die anfängliche
Mehrbelastung könnte durch ein verbessertes Case-Management durch dafür geschultes
Praxispersonal aufgefangen werden.
Die Anzahl der Patienten mit hypertoniebedingter Koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall,
fortschreitender Niereninsuffizienz, linksventrikulärer Hypertonie, arteriovenöser Ver-
schluss krankheit und anderen Erkrankungen steigt, auch bedingt durch die demografi-
sche Entwicklung, weiter an. So ist die Behandlung der Hypertonie und die Prävention
von Folgeerkrankungen weiterhin ein aktuelles Problem im Gesundheitswesen.
Die Implementierung der Empfehlungen der Leitlinien für Hypertonie und anderer For-
schungsergebnisse in den klinischen Alltag ist eine Herausforderung. Allerdings ändern
Leitlinien per se weder die klinische Praxis noch haben sie einen direkten Effekt auf die
Ergebnisqualität. Um diese zu verbessern, müssen Messinstrumente geschaffen werden,
um praktische Hilfe für das Hypertonie-Management zu geben. Indikatoren als Messin-
strumente zeigen den Ist-Zustand der gemessenen Qualität und, bei kontinuierlicher Erhe-
bung, Veränderungen.
BLUTHOCHDRUCKZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK
68 – Band C3, Version 1.0
Sie müssen aber auch flexibel sein für patientenindividuelle Entscheidungen, um unter-
schiedliche Risikofaktoren und Komorbiditäten berücksichtigen zu können. Standards für
diese Indikatoren sind unter den beteiligten Praxen bzw. je Versorgungsmodell spezifisch
festzulegen.
Die Umsetzung der Leitlinien zur Hypertonie in die routinemäßige klinische Praxis ist
eher gering (Grol et al. 1998, Becker et al. 1999, Harder et al. 1998, Baker 2001). Ziel soll
daher sein, die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien in einzelnen Praxen und in Versor-
gungsmodellen zu stärken und deren Umsetzung durch Ergebnismessung zu überprüfen.
Qualitätsindikatoren müssen kompatibel mit den Leitlinien sein. Ansatzpunkte hierfür
sind die Prävention der Hypertonie und deren Folgeerkrankungen durch Änderung der
Lebensgewohnheiten der Patienten, eine Erhöhung des Anteiles der antihypertensiv the-
rapierten Patienten mit erreichter Normotonie, eine Verbesserung der Diagnostik und
Therapie von Bluthochdruck durch Routine-Screening und verbesserte Kenntnisse seitens
der Behandler und des Praxispersonals sowie die Verbesserung der Information und der
Adhärenz der Patienten.
BLUTHOCHDRUCK LITERATURVERZEICHNIS
69– Band C3, Version 1.0
Literaturverzeichnis
1. Anlauf M. Antihypertonika. In: Schwabe U, Paffrath D, eds. Arzneiverordnungs-Report 2009.Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 2009: 363–380.
2. Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, Stevens VJ, VollmerWM, Lin PH, Svetkey LP, Stedman SW, Young DR. Effects of comprehensive lifestyle modifi-cation on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289(16): 2083–2093.
3. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009; l 8(3): CD004349.
4. arriba – Individuelle Risikoprognose für Herzinfarkt und Schlaganfall. www.arriba-hausarzt.de (Zugriff am 02.03.2010).
5. Arzneimittelkommision der Deutschen Ärzteschaft. Empfehlungen zur Therapie der arteriel-len Hypertonie. Arzneiverordnung in der Praxis 20042.
6. Asch S, Clark K. Hypertension. In: Kerr E, Asch S, Hamilton E, McGlynn E, eds. Quality of Carefor General Medical Conditions: A Review of the Literature and Quality Indicators. SantaMonica: RAND Health Program, 2000: 217–231.
7. Asch SM, McGlynn EA, Hiatt L et al. Quality of care for hypertension in the United States.BMC Cardiovasc Disord 2005; 5(1): 1.
8. Baker R. Is it time to review the idea of Adhärenz with guidelines? Br J Gen Pract 2001;51(462): 7.
9. Becker A, Hummers-Pradier E, Frösch A, Kochen MM. Pharmakotherapie der Hypertonie inder hausärztlichen Praxis. Z Allg Med 1999; 75:613–616.
10. Benson J, Britten N. Patients decision about whether or not to take antihypertensive drugs:qualitative study. BMJ 2002; 325: 873–878
11. Campbell SM, Roland MO, Quayle JA, Buetow SA, Shekelle PG. Quality indicators for generalpractice: which ones can general practitioners and health authority managers agree are impor-tant and how useful are they? J Public Health Med 1998; 20(4): 414–421.
12. Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009. hypertension.ca/chep/recommendations-2009/ (Zugriff am 09.02.2009).
13. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L et al. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomized trials. BMJ 2004; 329(7458): 145–150
14. Chenot R. Leistungsbezogene Bezahlung für Allgemeinärzte: Das englische Experiment. Z Allg Med 2007; 83: 242–6.
15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, MatersonBJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute; NationalHigh Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the JointNational Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-sure. Hypertension 2003; 42(6): 1206–1252.
16. Cranney M, Barton S. Performance indicators for primary care groups. Performance of theseindicators is critical. BMJ 1999; 318(7186): 804–805.
17. Danzer E, Gallert K, Friedrich A, Fleischmann EH, Walter H, Schmieder RE. Ergebnisse derHypertonieschulung des Instituts für präventive Medizin. Dtsch Med Wochenschschr 2000;125(46): 1385–1389.
BLUTHOCHDRUCKLITERATURVERZEICHNIS
70 – Band C3, Version 1.0
18. Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL – Deutsche Hypertonie Gesellschaft. Leitlinien zur Behand-lung der arteriellen Hypertonie 2008. www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/046–001.pdf (Zugriffam 02.03.2010).
19. Donner-Banzhoff N, Baum E. „Diagnose Hypertonie“ – warum gibt es internationale Unter-schiede? Z Allg Med 1999; 75: 604–612.
20. Donner-Banzhoff N, Echterhoff H, Hense H, Kunz R, Sawicki P, Thürmann P et al. Leitlinien-Clearing-Bericht „Hypertonie“. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2000; 94: 341–349.
21. Donner-Banzhoff, N., Perspektiven der Hypertoniebehandlung in der hausärztlichen Praxis. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2001; 95(5): 333–8.
22. EQUAM-Standards Modul Klinische Outcome- und Performance-Qualität C1: ArterielleHypertonie 2007. www.equam.ch/c_data/Ref-4–151C1_V1_2.pdf (Zugriff am 02.03.2010).
23. Fahey TP, Peters TJ. What constitutes controlled hypertension? Patient based comparison ofhypertension guidelines. BMJ 1996; 313(7049): 93–96.
24. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S, Glynn. Interventions used to improve control of blood pres-sure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2006, Art. No.: CD005182.DOI: 10.1002/14651858.CD005182.pub3.
25. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational interventions used toimprove the management of hypertension in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract2005; 55(520): 875–82.
26. Fleischmann EH, Friedrich A, Danzer E, Gallert K, Walter H Schmieder, RE. Intensive Trainingof patients with hypertension is effective in modifying lifestyle risk factors, J Human Hyper-tens 2004. 18(2): 127–131.
27. Frijling BD, Spies TH, Lobo CM, Hulscher ME, van Drenth BB, Braspenning JC et al. Bloodpressure control in treated hypertensive patients: clinical performance of general practition-ers. Br J Gen Pract 2001; 51(462): 9–14.
28. Gasse C, Stieber J, Doring A, Keil U, Hense HW. Population trends in antihypertensive druguse: results from the MONICA Augsburg Project 1984 to 1995. J Clin Epidemiol 1999; 52(7):695–703.
29. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelinesthat influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998; 317(7162):858–861.
30. Grüßer, M.; Hartmann, P.; Schlottmann, N.; Sawicki, P.; Jörgens; V. Structured patient educa-tion for out-patients with hypertension: a model project in Germany, J Human Hypertension1997; 11(8): 501–506.
31. Harder S, Thurmann P, Thierolf C, Klepzig H. Prescription of cardiovascular drugs in outpa-tient care: a survey of outpatients in a German university hospital. Int J Clin Pharmacol Ther1998; 36(4): 195–201.
32. Hayward RA. Editorial: All-or-nothing treatment targets make bad performance measures. Am J Manag Care 2007; 13(3): 126–128.
33. Heise T, Jennen E, Sawicki P. Optimierte Hypertonie-Therapie. Z Arztl Fortbild Qualitatssich2001; 95:349–355.
34. Himmel W, Köhle M. Methodisch kontrollierte Langzeitbehandlung der Hypertonie in der Allgemeinmedizin. Allgemeinmedizin 1988; 17: 90–96.
35. Hooker RC, Cowap N, Newson R, Freeman GK. Better by half: hypertension in the elderly andthe 'rule of halves': a primary care audit of the clinical computer record as a springboard toimproving care. Fam Pract 1999; 16(2): 123–128.
BLUTHOCHDRUCK LITERATURVERZEICHNIS
71– Band C3, Version 1.0
36. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001; 345: 479–486.
37. IQWiG-Bericht Nr. 44 Vergleichende Nutzenbewertung verschiedener antihypertensiverWirkstoffgruppen als Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit essentieller Hypertonie2009.
38. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guidelines: Hypertension Diagnosis and Treatment 2008.
39. Janhsen K, Strube H, Starker A. Hypertonie. Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft43, Robert Koch-Institut: Berlin 2008.
40. Kaufmann-Kolle P, Riens B, Grün B. Pharmakotherapie. Qualitätsindikatoren für die Verord-nung von Arzneimitteln. QISA-Band D, Berlin: KomPart 2009.
41. Kerek-Bodden HE, Koch H, Brenner G, Flatten G. Diagnosespektrum und Behandlungsauf-wand des allgemeinärztlichen Patientenklientels. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2000; 94: 21–30.
42. Khan NA, Hemmelgarn B, Padwal R et al. The 2007 Canadian Hypertension Education Pro-gram recommendations for the management of hypertension: part 2-therapy. Can J Cardiol2007; 23(7):539–550.
43. Khatib OMN, Sayed El-Guindy M. eds. Clinical guidelines for the management of hyperten-sion. EMRO Technical Publications Series 29; World Health Organization 2005.
44. Koelewijn-van Loon MS, van Steenkiste B, Ronda G, Wensing M, Stoffers HE, Elwyn G, GrolR, van der Weijden T. Improving patient adherence to lifestyle advice (IMPALA): a cluster-randomised controlled trial on the implementation of a nurse-led intervention for cardio -vascular risk management in primary care (protocol). BMC Health Serv Res 2008; 14(8): 9.
45. Krones T, Keller H, Sönnichsen A, Sadowski EM, Baum E, Wegscheider K, Rochon J, Donner-Banzhoff N. Absolute cardiovascular disease risk and shared decision making in primary care:a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2008; 6(3): 218–227.
46. Laux G, Szecsenyi J, Miksch A, Grün B, Gutscher A, Rosemann T, Kühlein T. AntihypertensivePharmacotherapy of Patients in Primary Care with either a Statutory or Private Health Insur-ance. Med Klin 2009; 104(2): 108–13.
47. Leitliniengruppe Hessen. Hausärztliche Leitlinie Therapie der Hypertonie 2010.www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/deutsch/pdf/hessenhypertonie (Zugriff am 02.03.2010).
48. Little P, Barnett J, Barnsley L, Marjoram J, Fitzgerald-Barron A, Mant D.Comparison of agree-ment between different measures of blood pressure in primary care and daytime ambulatoryblood pressure. BMJ 2002;325(7358): 254–258.
49. Maeseneer de J, Derese A. European general practice guidelines: a step too far? Eur J Gen Pract1999;5: 86–87.
50. McColl A, Roderick P, Gabbay J, Smith H, Moore M. Performance indicators for primary caregroups: an evidence based approach. BMJ 1998; 317(7169): 1354–1360.
51. McColl A, Roderick P, Smith H, Wilkinson E, Moore M, Exworthy M et al. Clinical governan-ce in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators.Qual Health Care 2000; 9(2): 90–97.
52. McVea KL, Venugopal M, Crabtree BF, Aita V. The organization and distribution of patienteducation materials in family medicine practices. J Fam Pract 2000; 49(4): 319–326.
53. Middeke M. Blutdruckklassifikation und Blutdruckmessung. Z Allg Med 1999; 75: 617–621.
54. Mitchell E, Sullivan F, Grimshaw JM, Donnan PT, Watt G. Improving management of hyper-tension in general practice: a randomised controlled trial of feedback derived from electronicpatient data. Br J Gen Pract 2005; 55(511): 94–101.
BLUTHOCHDRUCKLITERATURVERZEICHNIS
72 – Band C3, Version 1.0
55. Mulrow CD, Pignone M. Evidence based management of hypertension: What are the elementsof good treatment for hypertension? BMJ 2001; 322(7294): 1107–1109.
56. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the eld-erly. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD000028.
57. Myers P. Performance indicators for primary care groups. Current indicators have been chosen for ease of collection rather than scientific validity. BMJ 1999; 318(7186):803–805.
58. National Institutes of Health NIH (ed.) The Seventh Report of the Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 200.7www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/ (02.03.2010)
59. National Quality Measures Clearinghouse™ (NQMC). Hypertension.www.qualitymeasures.ahrq.gov (Zugriff am 02.03.2010).
60. NHS Quality and Outcomes Framework 2008/09 www.qof.ic.nhs.uk/ (Zugriff am 02.03.2010).
61. NICE. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. Clinical guide -line CG34 2006. www.nice.org.uk/guidance/CG34 (Zugriff am 02.03.2010).
62. Novotny M. Moderne Therapiestrategien bei arterieller Hypertonie. Z Allg Med 1999; 75:233–239.
63. Ornstein SM, Jenkins RG. Quality of care for chronic illness in primary care: opportunity forimprovement in process and outcome measures. Am J Manag Care 1999; 5(5): 621–627.
64. Padwal RS, Hemmelgarn BR, McAlister FA et al. The 2007 Canadian Hypertension EducationProgram recommendations for the management of hypertension: part 1- blood pressure meas-urement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol 2007; 23(7): 529–538.
65. Palatini P. Ambulatory blood pressure monitoring and borderline hypertension. Blood PressMonit 1999; 4(5): 233–240.
66. Pan-Canadian Primary Health Care Indicators 2009 secure.cihi.ca/cihiweb/ (Zugriff am02.03.2010).
67. Persell SD, Kho AN, Thompson JA, Baker DW. Improving hypertension quality measurementusing electronic health records. Med Care 2009; 47(4): 388–394.
68. Pickering TG, Coats A, Mallion JM, Mancia G, Verdecchia P. Blood Pressure Monitoring. Taskforce V: White-coat hypertension. Blood Press Monit 1999; 4(6): 333–341.
69. Pieper L, Wittchen HU, Glaesmer H et al. Kardiovaskuläre Hochrisikokonstellationen in derprimärärztlichen Versorgung. DETECT-Studie 2003. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2005; 48(12): 1374–1382.
70. Pignone M, Mulrow CD. Evidence based management of hypertension: Using cardiovascularrisk profiles to individualise hypertensive treatment. BMJ 2001; 322(7295):1164–1166.
71. Pittrow D, Pieper L, Klotsche J, Wittchen HU. DETECT – Ergebnisse einer klinisch-epidemio-logischen Querschnitts- und Verlaufsstudie mit 55.000 Patienten in 3.000 Hausarztpraxen.München: Elsevier, Urban & Fischer GmbH, 2007.
72. PROCAM Risk Scores. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease.PROCAM Münster Heart Study. www.chd-taskforce.com/coronary_risk_assessment.html(Zugriff am 12.07.2010).
73. Robra B-P. Bluthochdruck. In: Schach E, Schwartz F.W., Kerek-Bodden H.E., eds. Die EVaS-Studie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der BundesrepublikDeutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 1989: 187–189.
74. Robra B, Lu C, Kerek-Bodden HE, Schach E, Schwartz FW. Die Häufigkeit der ärztlichen Inan-spruchnahme im Spiegel zweier Repräsentativerhebungen: DHP-Survey und EVaS-Studie.Öffentl Gesundheitswes 1991; 228–232.
BLUTHOCHDRUCK LITERATURVERZEICHNIS
73– Band C3, Version 1.0
75. Safford M, Shewchuk R, Qu H, Williams JH et al. Reasons for not intensifying medications:differentiating „clinical inertia“ from appropriate care. J Gen Intern Med 2007; 22(12): 1648–1655.
76. Scanlon T, Tarrant P. Performance indicators for primary care groups. Local consensus opin-ion must be reflected. BMJ 1999; 318(7186): 803–804.
77. Schneider C, Hagemeister J, Pfaff H, Mager G, Höpp H. Leitlinienadäquate Kenntnisse vonInternisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie. Z Arztl FortbildQualitatssich 2001; 95: 339–344.
78. Schouten LM, Hulscher ME, van Everdingen JJ, Huijsman R, Grol RP. Evidence for the impactof quality improvement collaboratives: systematic review. BMJ 2008; 336(7659): 1491–4.
79. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Hypertension in Older People. A Clinical Guide-line. 2001.
80. Sharma AM, Wittchen HU, Kirch W et al. High prevalence and poor control of hypertensionin primary care: cross-sectional study. J Hypertens 2004; 22(3): 479–486.
81. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP et al. Risks of untreated andtreated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet2000; 355(9207): 865–872.
82. Steinberg P. The impact of the new HEDIS guidelines: practical considerations. Am J ManagCare 2000; 6 Suppl 4: S190–S196.
83. Stern D. Management of hypertension in 12 Oxfordshire general practices. Allgemeinmedizin1988; 17: 17–21.
84. Stimpel M. Arterielle Hypertonie. Differentialdiagnose und -therapie. Steinkopff-Verlag:Darmstadt 20012.
85. The Heart Foundation. Guide to management of hypertension 2008, endorsed by: the RoyalAustralian College of General Practitioners National Prescribing Service Ltd, the InternalMedicine Society of Australia and New Zealand, Kidney Health Australia, the National StrokeFoundation. www.heartfoundation.org.au/Professional_Information/Clinical_Practice/ Hypertension/ (Zugriff am 02.03.2010).
86. Thomson O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Audit andfeedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database SystRev 2000; (2): CD000259.
87. Trenkwalder P. Evidenzbasierte Therapie unter Kostendruck. MMW – Fortschr Med 2001; 7:45–46.
88. van der Weijden T, Grol R. Preventing recurrent coronary heart disease. We need to attendmore to implementing evidence based practice. BMJ 1998; 316(7142): 1400–1401.
89. Vollmar HC, Koneczny N, Butzlaff M. Leitlinie Hypertonie 1/2003 des medizinischen Wissens-netzwerkes evidence.de der medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke.www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien-intern/Hypertonie_Start/hypertonie_start.html (Zugriffam 02.03.2010).
90. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis R, Owens DK, GoldsteinMK. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic review. MedCare 2006; 44(7): 646–57.
91. Wensing M, Broge B, Riens B, Kaufmann-Kolle P, Akkermans R, Grol R, Szecsenyi J. Qualitycircles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies. Pharma-coepidemiol Drug Saf 2009; 18(9): 763–769.
92. Wensing M, Broge B, Kaufmann-Kolle P, Andres E, Szecsenyi J. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care: what is their actual impact? J Eval Clin Pract2004; 10(3): 457–466.
93. WHO-Clinical guidelines for the management of hypertension. Cairo: World Health Organi-zation 2005.
94. Wolf HK, Tuomilehto J, Kuulasmaa K, Domarkiene S, Cepaitis Z, Molarius A et al. Blood pres-sure levels in the 41 populations of the WHO MONICA Project. J Hum Hypertens 1997;11(11): 733–742.
95. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR et al. Hypertension Prevalence and Blood PressureLevels in 6 European Countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289(18): 2363–2369.
96. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;8(3): CD001841.
97. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Ergeb-nisse: Panel-Basisstatistik 2008. www.zi-berlin.de/morbilitaetsanalyse/downloads/Beispiel-WWW-Seite.pdf (Zugriff am 02.03.2010).
98. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Die 50 häufigsten ICD-10-Schlüsselnummern nach Fachgruppen aus dem ADT-Panel des Zentral-instituts, Jahr 2007, Berlin 2008.www.zi-berlin.de/morbilitaetsanalyse/downloads/Die_50_haeufigsten_ICD_07_11072008.pdf(Zugriff am 02.03.2010).
BLUTHOCHDRUCKLITERATURVERZEICHNIS
74 – Band C3, Version 1.0
Abkürzungsverzeichnis
arriba: Name einer Software für die individuelle Risikoprognose und -beratung fürHerzinfarkt und Schlaganfall
BGS98: Bundesgesundheitssurvey 1998
CONTENT: Continous morbidity registration network
DETECT: Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commit-ment of Treatment
EVaS: Erhebung über die ambulante medizinische Versorgung in der BundesrepublikDeutschland
HYDRA: Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Studie
ICPC: International Classification of Primary Care
IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
JNC 7: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, hrsg. von den National Institutes of Health, USA
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
NQMC: National Quality Measures Clearinghouse
NHS: National Health Service
WHO-MONICA: Monica-Studie der WHO, Akronym für MONItoring CArdiovascular disease
ZI: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der BundesrepublikDeutschland
BLUTHOCHDRUCK ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
75– Band C3, Version 1.0
Wie können Ärzte in der Einzelpraxis, auf der Ebene eines Arztnetzes oder inanderen Versorgungsmodellen die Qualität ihrer medizinischen Arbeit mes-sen, bewerten und verbessern? Antworten auf diese Frage gibt QISA, dasQualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung. Es beschreibt undbegründet eine Vielzahl von Messgrößen und ermöglicht das systematischeErfassen der Qualität in der Breite der ambulanten Versorgung. Im Auftragdes AOK-Bundesverbandes hat das Göttinger „Institut für angewandteQualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen“ (AQUA) dieQualitäts indika toren und das sie leitende System erarbeitet.QISA ist als Handbuch mit einem flexiblen und erweiterbaren Bestand anEinzelbänden konzipiert, die thematisch nach wichtigen Versorgungs -bereichen und häufigen Krankheiten sortiert sind. Diese Bände werden nachund nach im Rahmen einer Reihe veröffentlicht. Bislang sind erschienen:
Band A: QISA stellt sich vorBand B: Allgemeine Indikatoren Band C1: Asthma/COPDBand C2: Diabetes Typ 2Band C3: BluthochdruckBand C4: RückenschmerzBand D: PharmakotherapieBand E1: PräventionBand E2: KrebsfrüherkennungBand F1: Hausärztliche Palliativversorgung
Weitere Informationen zu QISA unter www.QISA.de
Der Band C3 widmet sich dem Thema Bluthochdruck. Die vorgestelltenIndikatoren zur Behandlungsqualität von Patienten mit Bluthochdruck tragendazu bei, das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko durch Folgeerkrankungenwie Herzinfarkt oder Schlaganfall zu senken. Sie messen und bewerten,inwieweit strukturierte Diagnostik, individuelle Risikoberatung und leitlinien-konforme Therapie die Versorgung verbessern.
ISBN: 978-3-940172-07-5
www.kompart.de
Qualitätsindikatoren für die Behandlung von Bluthochdruck-Patienten
Autoren: Regine Chenot, Joachim Szecsenyi
Bluthochdruck
Herausgeber: Joachim Szecsenyi, Björn Broge, Johannes Stock
C3
Umschlag_C3_1607.qxd:Layout 1 16.07.2010 17:43 Uhr Seite 1
top related