az intervenciÓs neuroradiolÓgia szerepe az ischÉmiÁs … · 2014-04-09 · dr. vajda zsolt...

Dr. Vajda Zsolt

egységvezető főorvosSomogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós EgységSomogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós EgységSomogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós EgységSomogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós Egység

címzetes egyetemi docensPécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti KlinikaPécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti KlinikaPécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti KlinikaPécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika

AZ INTERVENCIÓS NEURORADIOLÓGIA SZEREPE AZ ISCHÉMIÁS STROKE

PREVENCIÓJÁBAN ÉS KEZELÉSÉBEN

ISCHEMIÁS STROKE

• Magyarországon évente körülbelül 50 ezer új stroke-eset (70-80 ezer újonnan diagnosztizált daganatos beteg)

• 25% fiatalabb 60 évnél, 8% fiatalabb 50 évnél• A stroke miatti halálozás kb. 185/100.000 lakos.• A betegek kb. 10%-a tud a stroke-ot követően normális

életet élni (a coronáriabetegek 75%-a képes korábbi munkáját folytatni)

THERÁPIA CÉLJA: REKANALIZÁCIÓ

1. Minél gyorsabb és2. Minél nagyobb mértékű rekanalizáció3. Minél kevesebb szövődménnyel

REKANALIZÁCIÓS LEHETŐSÉGEK

1. IV thrombolízis2. mechanikus IA rekanalizáció

IV. THROMBOLÍZIS

• közepesen súlyos ischaemiás stroke esetében• 75 éves kor alatt• legjobb statisztikákat mutató országokban 10%,

Magyarországon 2-3%• szűk terápiás ablak (max. 4,5 óra)• rekanalizációs hatásfok nem túl jó: ICA 6%; MCA, BA 30%• nagyobb, organizált thrombusoknál nem effektív

MECHANIKUS REKANALIZÁCIÓ

ISCHEMIÁS STROKE ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉSE

• Aspiráció, mechanikus thrombektómia: Penumbra, Merci, Solitaire, Catch, Bonnet, pREset, Trevo ...

1. generáció„proximális” eszközök

2. generációstent retriever-ek

• súlyos ischaemiás stroke, nagyérelzáródás esetében• nincs életkori korlát (80 év)• terápiás ablak akár 8 óra (6 óra), basilarisokklúziónál

akár 24 óra• rekanalizációs hatásfok: 90%• nagyobb, organizált thrombusoknál is effektív

STENT-RETRIEVER MECHANIKUS THROMBEKTÓMIA

KARDIOGÉN THROMBUS

0:00

53 éves férfi53 éves férfi53 éves férfi53 éves férfi

0:0

53 éves férfi53 éves férfi53 éves férfi53 éves férfi

53 éves férfi53 éves férfi53 éves férfi53 éves férfi

0:39

KLINIKAI EREDMÉNYESSÉG

„Happy” vs. „Unhappy” trials

„HAPPY” TRIALS I.

Saver et al. Lancet. 2012

„HAPPY” TRIALS II.

Pereira et al. Stroke. 2013

„HAPPY” TRIALS III.

• Retrospective Solitare Study: • 6 európai központ• 141 nagyér occlusios stroke beteg• 85%-os rekanalizációs ráta• 6% intracerebralis vérzés arány• 20% mortalitás• a betegek 55%-a kedvező kimenetelt mutatott

(kezeletlen esetben 10%)

Dávalos et al. Stroke. 2012

„UNHAPPY” TRIALS

Broderick et al. NEJM. 2013• Interventional Management of Stroke (IMS III)

• Local Systemic Thrombolyis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) Expansion

• Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE)

Az IA revaszkularizáció nem bizonyult szignifikánsan jobbnak az IV thrombolízisnél.

Ciccone et al. NEJM. 2013

Kidwell et al. NEJM. 2013

AZ „UNHAPPY” TANULMÁNYOK HIBÁI

• alacsony IA betegszám (2-3 beteg/centrum/év)

• max. 13%-ban (IMS III: 1%) használtak stent-retriever-eket

• nem volt bizonyítva az artériás elzáródás ténye

• Hosszú idő telt el az IV-től az IA kezdetéig

• ...

QUID EST VERITAS?

• Az IA revaszkularizáció klinikailag hatékony akkor is, ha az IV lízis kontraindikált vagy hatástalan.

• Nagyér (ICA, VA, MCA-M1, BA) elzáródásban az IA therápia jó, illetve az IV lízis rossz klinikai hatékonysága bizonyított.

• Hemodinamikai zavart okozó szűkület esetén csak az IA kezelés hatásos.

• Disszekció esetében a thrombuseltávolítás mellett a disszekált ér endovaszkuláris rekonstrukciója is szükséges.

OKKLUDÁLT NAGYEREK

A. VERTEBRALIS EREDÉSÉNEK SZŰKÜLETE

ARTERIO-ARTERIÁLIS EMBOLIZÁCIÓ –V1

OKKLUDÁLT INTRAKRANIÁLIS ARTÉRIÁK

56 éves férfi, 3x hátsó keringési stroke 4 hónap alatt

2013 március 2013 június

ARTÉRIÁS DISSZEKCIÓK

CEREBROVASZKULÁRISDISSZEKCIÓ

• Előfordulása ritka, az incidencia 2,6/100.000 lakos

• A 30-45 éves korosztály stroke betegeinek 20%-ában ez a kiváltó ok

• Kezelés: therápiás dózisú antikoagulálás

• Amennyiben emellett a neurológiai státusz romlik, vagy kezdettől intrakraniális okklúzió áll fent: neurointervenció

Kashiwazaki D et al. Neuroradiology 2013

Kim YK et al. Thromb Res. 2009

38 éves nő, 2 napja nyaki fájdalom, tornát követően progressziv agytörzsi ischémia jelei, IV lízis hatástalan, tovább romló tünetek, tudatzavar

1 héttel később

THROMBEKTÓMIA INDIKÁCIÓJA• a beteg a thrombectomiás kezelést választja a lysissel szemben (tünetek kezdete 4,5 órán

belül)vagy

• az időablak miatt thrombolysis nem végezhető (4,5-6 óra között)vagy

• a thrombolysis kizárási kritérium miatt nem végezhető (6 órán belül)vagy

• a lyzált beteg 1 órával a kezelés után még nem javul (6 órán belül)

ÉS

• CT/CTA vagy MR/MRA nagyér elzáródást (ICA, MCA-M1 szegmentum, VA, BA) igazol

ÉS

• 18-80 éves életkor

• Panaszok kialakulásának ideje ICA és MCA okklúzió esetében biztosan 6 órán belüli, basilarisokklúzió esetében a tünetek kezdetétől számított 6-24 óra között az agytörzs diffúziós MR vizsgálattal igazolt állapota a döntő

• Felvételi NIHSS score 8 felett

OMSZ

SBC – Neurológiai konzílium

CT/CTA MR/MRA

iv. lízisrealkalmasSBC:

iv. lízis

thrombektómiáraalkalmas

NIE: thrombektómia

ITO

Neurológia

KAPOSVÁRI PROTOKOLL

SZERVEZÉSI KÉRDÉSEK• Kidolgozott, begyakorolt standard operatív prokotoll!

• 24/7 ellátás

• Sürgősségi osztály – egy kapus beléptetés, betegelőkészítés

• CT, MR diagnosztika

• Aneszteziológiai és Intenzív osztályos háttér

• Neuro DSA berendezés, neurointervenciós specialista, képzett szakszemélyzet

• Idegsebészeti háttér komplikációk esetén

• Neurológia – korai és késői rehabilitáció

ÖSSZEFOGLALÁS

• Az ischémiás stroke modern szemléletű endovasz-kuláris kezelése kiválló előzetes eredményeket mutat.

• Jól tervezett és megfelelően kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága.

• Nagy tapasztalattal rendelkező neurointervenciós team, kidolgozott ellátási protokoll, sürgősségi, radiológiai, neurológiai, idegsebészeti és intenzív oszályos háttér a nap 24 órájában.