ba puerperium (nifas)

PUERPERIUM (NIFAS)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFK-UNEJ / RSUD DR SOEBANDI - JEMBER

BATASAN

• Adalah masa enam minggu pertama setelah persalinan/post partum

• Pada saat ini, kondisi ibu hamil secara anatomi dan fisiologi kembali kepada keadaan seperti wanita tidak hamil (termasuk aksis hipofisis-ovarium pada wanita yang tidak menyusui)

BATASAN (2):

• Masa nifas NORMAL jika:– Involusi uterus normal,– Pengeluaran lokhia normal,– Pengeluaran ASI normal,– Perubahan sistem tubuh (termasuk keadaan

psikologis) normal.

PADA KEHAMILAN:

• Pada kehamilan banyak organ yang mengalami perubahan, bahkan seluruh tubuh mengalami perubahan

• Bahkan jika wanita tersebut tidak hamil, perbahan-perubahan itu mungkin dianggap tidak normal

perubahan pada wanita hamil:

• Sistema Kardiovaskuler• Sistema Respiratorius• Sistema Gastrointestinal• Sistema Genitourinarius• Sistema Kulit• Metabolisme tubuh

SISTEMA KARDIOVASKULER

Pengaruh progesteron terjadi:– Decrease venous return– Decrease end diastolic pressure (increase venous

pooling)– Decrease total peripheral resistence (arterial

vasodilatation) DECREASE BLOOD PRESSURE

SISTEMA KARDIOVASKULER (2)

Pengaruh estrogen terjadi:– Meningkatkan hipertensi melalui sistem

Reninangiotensin aldosteron– Meningkatkan retensi cairan dan elektrolit– Meningkatkan blood volume INCREASE IN PRELOAD

SISTEMA RESPIRATORIUS

Pada kehamilan terjadi:– Diafragma terdesak ke atas kadang mengeluh

sesak nafas– Kebutuhan oksigen meningkat 15 - 20%

bernafas lebih dalam dan bagian bawah rongga thoraks menjadi lebih melebar

SISTEMA DIGESTIVUS

Pada kehamilan terjadi:– Penurunan tonus otot traktus digestivus

motilitas berkurang– Terjadi mual – muntah, jika berat menjadi

hiperemesis gravidarum– Terjadi hipersalivasi

SISTEMA URINARIUS

Pada kehamilan terjadi:– Frekuensi BAK meningkat (pada awal dan

akhir kehamilan)– Hidroureter (kanan lebih dominan) akibat

dekstroposisi uterus– Terjadi poliuria, karena peningkatan sirkulasi ke

ginjal

SISTEMA KULIT

Pada kehamilan terjadi:– Timbul kloasma gravidarum– Hiperpigmentasi areola mammae– Timbul linea grisea– Timbul striae livide (kadang), pada multigravida

kadang terdapat juga striae albicantes

SISTEMA KULIT (2)

Pada kehamilan mungkin terjadi:– Moluskum fibrosum gravidarum– Gingivitis (self limited)– Keringat lebih banyak– Telogen effluvium (post partum)– Kecenderungan terjadi vaginitis (akibat

perubahan pH vagina)

METABOLISME TUBUH:

Pada kehamilan terjadi:– Peningkatan BMR 15 – 20%– Peningkatan kebutuhan oksigen, sekitar 15%– Positive nitrogen balance– Peningkatan kebutuhan energi sampai sekitar 45

kcal/kg/hari merupakan kondisi ANABOLIK

PADA MASA NIFAS:

• Pada masa NIFAS, hampir semua perubahan yang terjadi akibat kehamilan berangsur-angsur kembali menjadi keadaan sebelum hamil

KARDIOVASKULER (1)

• Total volume darah menurun dari sekitar 5-6 liter (antepartum) menjadi sekitar 4 liter (tidak hamil) dalam tiga minggu setelah partus.

• Pada post partum terjadi auto transfusi segera setelah lahir sekitar 500 -750 cc darah.

KARDIOVASKULER (2)

• Sel darah merah, yang meningkat 30% selama kehamilan, setelah persalinan berkurang sekitar 14%.

• Terdapat leukositosis yang menyolok selama persalinan sampai awal nifas. Pada pertengahan nifas dapat sampai 25.000/mL, dengan peningkatan prosentase granulositosis.

RENAL

• Anatomi: terjadi dilatasi ureter yang membaik dalam beberapa hari, kadang sampai 6 minggu. Sekitar 11% terjadi persisten dilatasi ureter. Kadang-kadang didapatkan residual postvoid persistent karena sistokel.

RENAL (2)

• Fungsional: Ginjal menjadi normal dalam 6 minggu, rata-rata bervariasi. Hati-hati untuk pemberian obat-obatan yang diekskresikan melalui ginjal pada masa nifas.

• Antara hari kedua dan kelima sering terjadi diuresis, sebagai proses fisiologis akibat peningkatan cairan ekstra seluler pada masa kehamilan.

REPRODUKSI

• Segera setelah plasenta lahir, fundus uteri berada sedikit di bawah umbilikus.

• Setelah 2 hari uterus mulai menyusut, dan setelah 2 minggu, telah turun ke dalam rongga panggul.

• Uterus menjadi seperti sebelum hamil kurang lebih dalam 4 minggu.

REPRODUKSI (2)

• Uterus berubah dari organ dengan berat sekitar 1000 gr (setelah partus) menjadi organ dengan berat sekitar 100 gr (bahkan kadang sekitar 60 gr).

• Pengecilan oleh karena autolisis protein intraseluler, ukuran sel menjadi lebih kecil, bukan jumlah sel yang berkurang.

REPRODUKSI (3)

• Dalam 2-3 hari post partum, sisa desidua berdeferensiasi menjadi dua lapisan:– Str. Superfisialis: mengelupas (lokhia).– Str. Basalis: membentuk endometrium baru.

• Sehingga endometrium baru/normal sudah terbentuk dalam 16-18 hari post partum.

REPRODUKSI (4)

• Pada awal nifas, peluruhan jaringan desidua menyebabkan keluarnya ‘discharge’ vagina dalam jumlah yang bervariasi, yang disebut lokhia.

• Secara mikroskopik, lokhia terdiri dari: eritrosit, serpihan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri.

• Lokhia tidak dipengaruhi oleh usia ibu, paritas, berat badan bayi dan menyusui.

REPRODUKSI (5)

• Lokhia, secara klasik terdiri tiga fase:– Lokhia rubra (2-3 hari pertama).– Lokhia serosa (hari ke 4-10 post partum).– Lokhia alba (setelah 10 hari).

• Pada wanita multipara, terutama 48-72 jam pertama, dirasakan “after pain”, dicetuskan oleh menyusui.

AKSIS HIPOFISE-OVARIUM (1)

• Kadar plasma hormon plasenta menurun cepat setelah persalinan. HPL tak terde-teksi setelah hari pertama persalinan. HCG tidak terdeteksi setelah 11-16 hari pada persalinan normal.

• Apabila menyusui 1-3 kali sehari, kadar serum prolaktin menjadi kadar normal basal dalam 6 bulan.

AKSIS HIPOFISE-OVARIUM (2)

• Periode amenorea post partum sangat bervariasi, apalagi apabila menyusui. Pada wanita tak menyusui, menstruasi sekitar hari 55-60 (kisaran 20-120 hari) dan lebih 75% an-ovulatori

• Pada yang menyusui eksklusif, ovulasi biasanya mundur sampai lebih dari 84 hari post partum.

PENURUNAN BERAT BADAN

• Sebagian besar mencapai berat sebelum hamil sekitar 6 bulan setelah persalinan, namun masih memiliki kelebihan BB rata-rata sekitar 1,4 kg (3 lbs).

• Yang mempengaruhi penurunan BB: peningkatan BB selama kehamilan, primipara, segera kembali kerja di luar rumah, dan merokok.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

• Biasanya pasien sudah baik dengan perawatan 2-4 hari di rumah sakit, hanya 1% partus vaginal dan 9% dengan SC yang memerlukan perawatan lebih lama.

• Pasien dapat dipulangkan lebih awal, dalam 24 jam, pada ibu tertentu dg partus pervaginam dan bayi yang tidak ada komplikasi dalam persalinannya.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIVITAS – ISTIRAHAT:• Diperlukan istirahat cukup untuk mencegah

kelelahan yang berlebihan.• Mobilisasi lebih awal bermanfaat bagi pasien:

memberi perasaan sehat, mempercepat involusi uterus, mening-katkan drainase uterus, menurunkan insidensi tromboflebitis post partum.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIVITAS – ISTIRAHAT (2):• Jika persalinan tanpa komplikasi, pasien boleh

segera turun dari tempat tidur jika mampu.• Mobilisasi awal tidak berarti kembali ke aktifitas

normal atau bekerja.• Biasanya ibu bersalin mengeluh lesu dan lemah.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIVITAS – ISTIRAHAT (3):• Istirahat tetap bermanfaat / penting bagi

penderita, diperlukan waktu istirahat beberapa jam setiap harinya.

• Pada persalinan tanpa komplikasi: naik tangga, mengangkat beban, naik / mengendarai mobil, aktifitas fisik ringan masih aman.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIVITAS – ISTIRAHAT (4):• Aktifitas fisik post partum tidak membahayakan

laktasi dan peningkatan berat neonatus. • Atifitas fisik bermanfaat mengurangi tingkat

kecemasan dan menurunkan kejadian depresi post partum

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIFITAS SEKSUAL:• Aman melakukan hubungan seksual, jika perineum

sembuh dan perdarahan sudah berkurang dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya kedalam vagina tanpa rasa nyeri.Kapan saja jika ibu siap, setelah darah merah tidak ada dan ibu merasa nyaman.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIFITAS SEKSUAL (2):• Meskipun dimulainya hubungan seksual rata-rata

setelah 6 minggu, dan respon seksual normal kembali saat 12 minggu, keinginan dan aktifitas seksual sangat bervariasi di antara wanita.

• Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan seksual setelah waktu tertentu, misalnya 40 hari, dsb.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIFITAS SEKSUAL (3):• Variasi kembalinya dorongan seksual dipengaruhi

oleh berbagai hal, antara lain: sisi dan kondisi penyembuhan luka perineum / vagina, kembalinya libido, adanya atrofi vagina akibat menyusui.

• Hubungan seksual, dapat dimulai dalam 3 minggu post partum, jika diinginkan.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

AKTIFITAS SEKSUAL (4):• Harus diinformasikan bahwa sekitar 50% kasus,

yang melakukan hubungan seksual dalam 6 minggu, mengeluhkan ‘dyspareunia’.

• Dyspareunia juga dirasakan oleh penderita yang melahirkan dengan SC dan wanita yang memakai OCs yang tidak menyusui

PENGELOLAAN MASA NIFAS

DIET:• Diet seperti biasanya diijinkan jika nafsu makan

penderita normal kembali, dan tidak dalam pengaruh pemakaian obat analgesiks/ anestetik.

• Dianjurkan: protein, produk susu, buah-buahan, sayur-sayuran, dan dianjurkan banyak minum.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

DIET (2):• Anjurkan ibu untuk minum sedikitnya 3 liter air

setiap harinya, melanjutkan minum zat besi sampai 40 hari post partum, dan minum vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A melalui ASI kepada bayinya.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

DIET (3):• Diet ibu menyusui jarang melebihi 2600-2800 kcal/

hari. Biasanya memerlukan tambahan 500 kalori setiap hari.

• Pemberian makanan lebih awal relatif aman, dan merangsang fungsi usus dan diet normal.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

DIET (4):• Pada penderita pasca bedah caesar, tidak ada

kejadian yang mendukung terganggunya keamanan dan kenyamanan oleh karena dimulainya memberikan makanan padat secara awal dan membiarkan penderita memutuskan kapan hendak makan setelah operasi.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR KECIL:• Pasien biasanya dapat BAK sendiri atau dilakukan

kateterisasi. Partus lama atau partus yang sulit atau dengan tindakan forceps, dapat melukai dasar kandung kemih dan menyebabkan gangguan berkemih.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR KECIL (2):• Pada beberapa kasus, overdistensi uterus berkaitan

dengan rasa nyeri atau pemakaian anestesia spinal.• Gangguan berkemih juga dapat disebabkan karena

odema periuretra, regional anestesia, nyeri perineum akibat episiotomi/laserasi.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR KECIL (3):• Jika pasien tetap tidak dapat berkemih, atau

mengosongkan kandung kemihnya secara sempurna, dapat dilakukan katetrisasi berkala setiap 6 jam setelah melahirkan.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR KECIL (4):• Jika pasien tetap tidak dapat berkemih, dapat

dilakukan fisioterapi. Atau jika memerlukan lebih dari 2 kali kateterisasi / hari, dapat dipertimbangkan untuk pemasangan DC selama 1-2 hari (meskipun akan meningkatkan risiko infeksi)

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR BESAR:• Pada ibu hamil, motilitas gastrointestinal menurun

setelah persalinan. Konstipasi pada masa nifas biasanya terjadi karena adanya ileus yang ringan post partum, sakit pada perineum, kehilangan cairan dalam persalinan.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR BESAR (2):• Jika setelah 3 hari post partum penderita tetap

tidak dapat buang air besar, dapat dilakukan klisma.

• Dengan melakukan mobilisasi dini, dan pemberian makanan secara dini, kejadian konstipasi jauh berkurang setelah persalinan.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

BUANG AIR BESAR (2):• Keluhan hemoroid sering dijumpai, biasanya

membaik dengan pengobatan konservatif, dengan memberikan kompres, supositoria kortikosteroid, spray anestesia lokal, dan sitz baths.

• Jarang hemoroid pada masa nifas memerlukan intervensi pembedahan.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

PERAWATAN PERINEUM:• Setelah persalinan, jika tidak terdapat luka

episiotomi atau laserasi, cukup bersihkan perineum setelah BAK/BAB.

• Jika ada laserasi atau episiotomi, inspeksi luka setiap hari selama di rawat di rumah sakit: adakah hematoma, jahitan lepas, atau infeksi.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

PERAWATAN PERINEUM (2):• Pemberian kompres dingin pada perineum

mengurangi bengkak akibat trauma dan ketidaknyamanan.

• Perineum harus dibersihkan dengan sabun, minimal 1-2 kali perhari dan setelah BAK/BAB.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

PERAWATAN PERINEUM (3):• Anjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan dengan

menggunakan sabun dan air, sebelum dan setelah membersihkan daerah kelaminnya.

• Bila perineum tetap bersih, perineum sembuh lebih cepat.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

PERAWATAN PAYUDARA:• Menjaga payudara tetap bersih dan kering,

terutama puting susu.• Menggunakan BH yang menyokong payudara.• Apabila putting susu lecet sangat berat, istirahatkan

selama 24 jam, ASI tetap dikeluarkan, berikan minum dg sendok.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

PERAWATAN PAYUDARA (2):• Jika payudara bengkak akibat pembendungan ASI,

lakukan hal berikut:– Kompres payudara dengan kain basah dan

hangat selama 5 menit.– Urut payudara dari arah pangkal menuju puting

susu.

PENGELOLAAN MASA NIFAS

PERAWATAN PAYUDARA (3):– Keluarkan ASI dari bagian depan payudara

sehingga puting susu menjadi lebih lunak.– Susukan bayi setiap 2-3 jam, jika tidak dapat

mengisap seluruh ASI sisanya keluarkan dengan tangan.

– Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.

PULANG DARI RUMAH SAKIT

• Pada masa lampau: secara tradisional, penderita pulang pada hari ketiga post partum, untuk persalinan pervaginam

• Saat ini: dengan berbagai alasan, dapat dipulangkan dalam 24 jam post partum, jika persalinan pervaginam tanpa ada komplikasi

PULANG DARI RUMAH SAKIT

• Sebagai pegangan, jika hal-hal tersebut berikut BAIK / NORMAL:– Keadaan Umum– Tensi, Nadi, Respirasi, Temperatur– Air Susu Ibu (ASI)– Tinggi Fundus Uteri (TFU)– Pengeluaran Per Vaginam (PPV)– BAK dan BAB

FOLLOW UP KE RUMAH SAKIT

• Secara tradisional, di Indonesia, penderita biasanya kontrol kembali setelah 40 hari post partum, karena masih adanya kepercayaan boleh keluar rumah setelah 40 hari, BAHKAN dianjurkan untuk keluar rumah

FOLLOW UP KE RUMAH SAKIT

• Pada waktu follow up, periksa:– Keadaan umum– Payudara dan putingnya– Ada tidaknya hernia pada abdomen– Involusi uterus – keadaan serviks– Keadaan perineum– Keadaan kandung kencing – rektum– Ada tidaknya infeksi

FOLLOW UP KE RUMAH SAKIT

• Hal-hal lain yang mungkin perlu diperhatikan adalah:– Bagaimana ibu merawat bayinya (terutama jika

anak pertama)– Keberhasilan menyusui– Permasalahan dengan coitus– Pemilihan metode kontrasepsi

KEBIASAAN YANG TAK BERMANFAAT

• Menghindari makanan berprotein seperti ikan atau telur, karena ibi menyusui perlu tambahan 500 kalori / hari.

• Penggunaan bebat perut segera pada masa nifas (2-4 jam pertama), oleh karena mempersulit petugas untuk memastikan uterus berkontraksi baik

KEBIASAAN YANG TAK BERMANFAAT

• Menggunakan kantong es atau pasir untuk menjaga uterus berkontraksi, karena merupakan perawatan yang tidak efektif untuk atonia uteri.

• Memisahkan bayi dari ibunya untuk masa yang lama pada 1 pertama setelah kelahiran (masa kritis untuk ikatan batin dan memulai menyusui).

KOMPLIKASI MASA NIFAS

KOMPLIKASI YANG SERING:• Perdarahan post partum lambat.• Hematoma / dehiscence episiotomi.• Mastitis.• Trombosis vena dalam.• Infeksi saluran kemih.• Infeksi nifas.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

HPP LAMBAT / SEKUNDER:• Jika terjadi HPP lambat, pertimbangkan

kemungkinan dari: – retensio sisa plasenta yang terinfeksi, – endomiometritis, – involusi abnormal (sub involusi) bekas insersi

plasenta, – kelainan koagulasi.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

HPP LAMBAT / SEKUNDER (2):• Lakukan pemeriksaan darah lengkap, kultur, faktor

pembekuan, USG.• Pengelolaan tergantung diagnosis yang dibuat.

Pengelolaan awal dianjurkan untuk mengendalikan perdarahan dengan menggunakan obat-obatan (Adrinopoulos dan Mendenhall, 1983).

KOMPLIKASI MASA NIFAS

HEMATOMA EPISIOTOMI:• Disebabkan oleh hemostasis yang tidak adekuat

sewaktu repair episiotomi / laserasi perineum.• Hematoma dapat terinfeksi; semakin bertambah

besar lakukan eksplorasi ulang.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

DEHISCENCE EPISIOTOMI:• Pada superfisial dehiscence biasanya karena infeksi

atau trauma misalnya: coitus terlalu awal• Dapat dilakukan penjahitan kembali, setelah

jaringan granulasi sembuh, atau ditunggu sembuh sendiri. Lebih dipilih mejahit kembali setelah jaringan granulasi baik.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

DEHISCENCE EPISIOTOMI (2):• Pada dehiscence yang dalam, lebih sering

disebabkan oleh infeksi atau adanya hematoma yang cukup besar

• Belum ada konsensus mengenai pengelolaan jahitan episiotomi yang terbuka, paling sering ditunggu setelah jaringan granulasi baik jahit kembali

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI EPISIOTOMI:• Kejadiannya sekitar 0,05 – 3,0%• Shy dan Eschenbach membagi dalam:– Simple infection– Superficial fascial infection– Superficial fascial necrosis– Myonecrosis

KOMPLIKASI MASA NIFAS

MASTITIS:• Komplikasi yang sering timbul setalah pasien

pulang.• Pasien datang dengan keluhan demam, badan

hangat, nyeri pada payudara, dan gejala sistemik lain.

• Pengelolaan antibiotika, drainase ASI dengan pompa atau breast care, atau dilakukan insisi jika terjadi abses.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

TROMBOSIS VENA DALAM:• Terjadi peningkatan risiko terjadinya oleh karena

stasis pembuluh vena dalam kehamilan dan kondisi hiperkoagulasi karena efek hormon estrogen terhadap hepar

KOMPLIKASI MASA NIFAS

TROMBOSIS VENA DALAM (2):• Melakukan mobilisasi awal dan menunda

pemberian OCs sampai 2 minggu atau lebih setelah post partum, mengurangi risiko komplikasi ini.

• Pada pasien post partum, pemeriksaan ekstrimitas bawah penting dilakukan

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI SALURAN KEMIH:• Infeksi saluran kemih lebih sering pada post

partum, akibat: hipotonia kandung kemih, VT terlalu sering, kateterisasi yang sering, kontaminasi kuman dari perineum.

• Pilihan antibiotika: nitrofurantoin, sulfonamid, kotrimoxazol, sefalosporin.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI NIFAS:• Adalah infeksi pada atau melalui traktus genitalis

pasca persalinan; biasanya dari endometrium bekas insersi plasenta.

• Demam dalam nifas, sebagian besar disebabkan oleh infeksi nifas, maka demam merupakan gejala penting penyakit ini.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI NIFAS (2):• Kejadiannya relatif berkurang, karena pemakaian

antibiotika, pembatasan lamanya persalinan, tindakan aseptik, transfusi darah, kesehatan umum lebih baik.

• Mikroba penyebab tersering: streptoko- kus, E koli, stafilokokus.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI NIFAS (3):• Faktor predisposisi:– Kurang gizi / malnutrisi.– Anemia.– Higiene yang buruk.– Kelelahan.– Proses persalinan yang bermasalah.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI NIFAS (4):• Jika timbul febris pasca persalinan:– Metritis / endo(mio)metritis.– Abses pelvik / peritonitis.– Infeksi luka perineum / abdomen.– Mastitis / infeksi payudara.– Trombosis vena dalam, dsb.

KOMPLIKASI MASA NIFAS

INFEKSI NIFAS (5):• Penanganan umum:– Antisipasi setiap faktor predisposisi.– Berikan pengobatan yang rasional (ingat 5-T)

dan efektif.– Penderita jangan dipulangkan jika masalah kritis

belum teratasi.– Jika pulang, beritahu kapan follow up.

KONTRASEPSI POST PARTUM

DAPAT DIPAKAI METODE:• Metode barrier.• Intra Uterine Device (IUD).• Oral Contraceptive Pills.• Norplant.• Sterilisasi tuba.

IMUNISASI POST PARTUM

• Jika belum mempunyai kekebalan terhadap rubela, berikan imunisasi MMR.

• Jika ibu Rh (-), janin Rh (+), berikan imunoglobulin RhoGAM.

• Jika ibu HBsAg positif, berikan imunisasi kepada bayinya sebelum pulang dari rumah sakit.

a t a s - p e r h a t i a n n y a