bab iii nefrolitiasis
Post on 07-Aug-2015
454 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Nefrolitiasis
A. Definisi
Batu ginjal adalah massa padat yang terbentuk di dalam ginjal yang terbuat
dari gabungan kristal-kristal garam dan mineral. Satu atau lebih batu dapat berada
dalam ginjal atau ureter pada saat yang sama.
Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam
ginjal dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal
dijumpai khas di pelvis atau kaliks dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter
atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagai besar mengandung batu kalsium. Batu
oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara dapat dijumpai sampai 65-85%
dari jumlah keseluruhan batu ginjal.
B. Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan
keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara
epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu
saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu
keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh
yang berasal dari lingkungan sekitarnya.
13
1. Faktor intrinsik antara lain :
a) Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
b) Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
c) Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan.
2. Faktor ekstrinsik antara lain :
a. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai
daerah stonebelt.
b. Iklim dan temperatur
c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada
air yang dikonsumsi.
d. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu
e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
C. Patofisiologi
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama
pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis
urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan
14
pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika
kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli
neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya
pembentukan batu.
Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik
maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap
berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada
keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.
Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu
(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-
bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan
belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal
menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini
bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang
cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi
oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam
saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang
bertindak sebagai inti batu.
15
Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :
75 % kalsium. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat,
kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu.
15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat). Batu ini
disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh
adanya infeksi saluran kemih.
6 % batu asam urat. Batu ini banyak di derita oleh pasien-pasien
penyakit gout, kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein.
1-2 % batu sistin (cystine).
D. Gambaran Klinis
Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.
Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda
yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain :
Batu, terutama yang kecil bisa tidak menimbulkan gejala.
Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian
bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus
renalis bisa menyebabkan nyeri punggung (nyeri ketok costovertebral)
atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan
nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan
tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha
sebelah dalam.
16
Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam,
menggigil dan darah di dalam air kemih (hematuria makroskopik dan
mikroskopik). Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama
ketika batu melewati ureter, dan pernah mngeluarkan batu ketika kencing.
Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan
Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran
kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas
penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung
lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan
penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada
akhirnya bisa terjadi kerusakan fungsi ginjal.
E. Pemeriksaan Penunjang
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
menegakkan diagnosis penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan
radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan
adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan rencana
terapi antara lain :
17
1. Foto Polos Abdomen
Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini
berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari
jenis apa yang ditemukan. Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk
melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis
kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai
diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen).
Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel:
Jenis Batu Radioopasitas
Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat / Sistin Non Opak
2. Intra Vena Pielografi (IPV)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.
Selain itu IPV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu nonopak
yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pada batu radiolusen, foto
dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di
tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu
tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Jika IVP belum dapat
menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal,
sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
18
Gambar 6. Foto BNO-IVP. Tampak batu radio opak pada ginjal kanan.
3. Ultrasonografi (USG)
dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu
pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun,
dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu
di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow),
hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan pielografi ginjal. Pemeriksaan USG
dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen
saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama
tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.
19
4. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang
dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan
menentukan penyebab batu. Seperti a) Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk
mencari hematuria dan Kristal.b) Renogram, dapat diindikasikan pada batu
staghorn untuk menilai fungsi ginjal. c) Analisis batu, untuk mengetahui asal
terbentuknya. d) Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. e) DPL,
ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.
3.2 USG Nefrolitiasis
USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik)
untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran
anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pembuatan gambar
dari suara biasa dilakukan dalam 3 tahap yaitu produksi gelombang suara,
menerima echo dan menginterpretasikan echo tersebut. Transduser yang
melakukan kontak dengan kulit menghasilkan gelombang suara, lalu gelombang
suara tersebut direfleksikan kembali oleh jaringan pada tubuh sebagai echo. Echo
diterima oleh transducer dan dirubah menjadi energi elektrik. Signal elektrik
direkam dan ditunjukkan di monitor sebagai gambar real time dan direkam
sebagai gambar tunggal atau direkam dalam videotape.
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling
berharga untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama. Pemeriksaan ini
20
sangat efektif dalam menilai ukuran ginjal, pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal,
volume sisa kandung kemih.
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak
bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak
sakit, relatif cepat dan mudah di kerjakan. USG dapat memberikan keterangan
tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal.
Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di
usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Diagnosis didapatkan dengan bisa
merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul,
terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan
adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah
metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih, Urografi
intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal serta sistoskopi, bisa
melihat kandung kemih secara langsung.
Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang
ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan
Pielografi ginjal. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain
itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai
untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah
tertinggalnya batu.
21
A. Indikasi USG pada batu ginjal
untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.
dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu
pada keadaan-keadaan:
alergi terhadap bahan kontras,
faal ginjal yang menurun, dan
pada wanita yang sedang hamil.
B. Kontraindikasi USG pada batu ginjal
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak
bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak
sakit, relatif cepat dan mudah di kerjakan sehingga tidak ada kontraindikasi
bagi siapapun.
C. Persiapan Pasien
Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus
yang dapat menghalangi pemeriksaan
Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan
Menahan buang air kecil 2 jam sebelum pemeriksaan
Setengah jam sebelum pemeriksaan dianjurkan minum air minum
sebanyak 200-400 ml.
Pasien diperiksa pada kandung kecing dalam keadaan terisi yang optimal,
dalam arti tidak dalam teregang penuh, kecuali untuk melihat reflux
vesicoureteral.
22
D. Persiapan Alat dan Bahan
Untuk mengurangi rasa tidak nyaman atau nyeri saat dilakukannya
pemeriksaan ultrasonografi gel ultrasound dihangatkan
Mesin Ultrasound dengan´Colourflow Doppler, dan Power Doppler
Transducer conveks frekuensi rendah(2,5-3,5 MHz)
Gel ultrasound transmission, dan tisu
Penutup tubuh pasien
Gambar 7. Mesin USG, transduser 3,5 Mhz, gel usg transmitter,dan tisu.
E. Teknik Pemeriksaan USG ginjal
23
1. Ginjal terletak retroperitoneal terhadap dinding belakang abdomen. Kutub
bawah dan bagian tengah ginjal lebih mudah dilihat karena letaknya jauh
dibawah iga. Namun demikian posisi ginjal sangat variabel.
2. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan postero-
lateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar digunakan juga sebagai sonic
window, sedang pada ginjal kiri lambung yang berisi air sebagai sonic
window.
3. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5cm, 2,5-3,5 Mhz cukup
memadai, pada orang kurus atau anak digunakan transduser 5Mhz, sedang
pada orang gemuk sekali 1,5-2 Mhz mungkin lebih berguna.
4. Lakukan irisan transversal untuk menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti
dengan irisan-irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut
bergerak dengan pernapasan, sehingga pada linear scan perlu tahan napas.
Sedang penelaahan kutub atas ginjal paling baik dengan sector transduser
melalui celah iga.
5. pemeriksaan pada ginjal kanan,
penderita berbaring terlentang dan diminta untuk menahan napas pada
inspirasi dalam, posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur
dan melintang, dengan mengatur letak transduser miring ke bawah lengkung
iga kanan, sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu ginjal. Pemeriksaan
dimulai dari bagian medial sampai ke lateral secara teratur berjarak 1 atau 2
cm. Posisi ini paling baik untuk menilai parenkim ginjal.
24
Penderita berbaring miring ke kiri (LLD) pemeriksaan dapat dilakukan
dari permukaan posterior sampai ke axilaris anterior. Posisi ini membantu
memperlihatkan lesi yang tak tergambarkan pada posisi lain, juga morrison’s
pouch. Penderita berbaring telungkup dan menahan napas pada inspirasi
dalam. Pada posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur atau
melintang, dengan meletakkan tranduser disebelah kanan lateral garis tengah
dan diatur sejajar atau tegak lurus sumbu ginjal. Pemeriksaan dapat dilakukan
dari bagian superior ke inferior, maupun dari lateral ke medial.
Gambar 8. Posisi terlentang dan LLD
6. pemeriksaan pada ginjal kiri
Gambaran ginjal kiri paling baik terlihat bila dilakukan pada posisi berbaring
miring ke kanan ( RLD). Penampang melintang ginjal dapat diperiksa dengan
meletakkan transduser di sela iga, dalam keadaan ekspirasi. Penampang
koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis aksiler
posterior kiri, melalui daerah pinggang dibawah lengkung iga atau di sudut
kostovertebra kiri pada inspirasi dalam.
25
Penderita berbaring telungkup, seperti memeriksa ginjal kanan, tetapi
transduser diletakkan disebelah kiri lateral garis tengah atau axilaris posterior
kiri. Posisi terlentang tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena
gambaran ginjal terganggu oleh bayangan udara di dalam lambung dan usus,
kecuali bila lambung diisi air (minum).
Gambar 9. Posisi RLD
F. Hasil Pemeriksaan
1.. Sonogram ginjal normal
Ukuran ginjal normal : untuk ginjal kanan 8-14cm, untuk ginjal kiri: 7-
12cm
Gambaran kapsul ginjal : lemak perirenal tampak sebagai lapisan
berdensitas eko tinggi mengelilingi sisi luar ginjal
Gambaran parenkim ginjal : eko parenkim ginjal relative lebih rendah
dibanding eko sinus ginjal. Eko korteks lebih tinggi daripada eko medulla,
yang relative lebih sonolusen.
26
Gambaran sinus ginjal : eko sinus ginjal dikenal sebagai central
pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai kumpulan eko kasar
bersonodensitas tinggi dibagian tengah ginjal.
Gambar 10. Ginjal normal, korteks hipoekoik dengan tebal normal (1/2 atau 1/3
sinus renal). Pada sinus renal yang hiperekoik terlihat bercak-bercak anekoik dari
system kalises.
2. Gambaran Nefrolitiasis
Nefrolitiasis tampak sebagai opasitas dengan reflektif yang tinggi di
daerah sinus ginjal, yang di sertai suatu acoustic shadow di distalnya.
27
Kadang-kadang terutama pada keadaan nondistended urinary tract, eko
dari batu umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari sktruktur
sinus renalis.
Bila batu penyebabnya, maka dapat ditemukan gambaran pelebaran kalises
atau pelvis ginjal (hydronefrosis) dan batu lebih mudah terlihat.
Gambar 11. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang
tinggi, disertai acoustic shadow.
28
Gambar 12. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang
tinggi, disertai acoustic shadow. Tampak pula pelebaran system kalises.
Bayangan hiperekoik muncul akibat gaung atau eko menembus batu ginjal
yang padat sehingga timbul reflektif yang tinggi dan juga timbul acoustic shadow
karena gaung tidak dapat menembus masa padat (batu ginjal).
29
top related