bedah angga hemangioma
Post on 01-Jan-2016
66 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Hemangioma merupakan suatu tumor jaringan lunak pembuluh darah akibat dari
proliferasi (pertumbuhan berlebih) yang tidak normal. Hemangioma dapat terjadi pada
semua jaringan pembuluh darah. Pengetahuan tentang morfologi, patogenesis dan perjalanan
penyakit hemangioma merupakan petunjuk penting untuk mengetahui kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi. Terapi terhadap penyakit ini pun sangat ditentukan oleh
diagnosis, klasifikasi, ukuran, lokasi lesi, serta ada atau tidaknya komplikasi.1
Pada tahun 1982, John Mulliken dan Julie Glowacki membuat klasifikasi tentang
anomali pembuluh darah yang terjadi di kulit anak yang didasarkan pada gambaran histologi
dan perilaku biologi lesi. Dua kelompok utama yaitu : Malformasi pembuluh darah dan
Hemangioma infantile.2
Malformasi pembuluh darah biasanya tampak pada saat lahir dan akan tumbuh selaras
dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil umumnya tidak tampak atau
samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan mengalami fase pertumbuhan yang cepat
yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan akan berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan.
Setelah itu hemangioma infantil akan mengalami involusi sampai umur antara 5-7 tahun.
Hemangioma 1
Hemangioma infantil merupakan tumor jinak yang paling sering muncul pada bayi
dan anak-anak. Hemangioma infantil dapat terjadi di kutis, subkutis, otot, hepar, traktus
gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya
cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia balita. Hal inilah yang sering membuat
orang tua cemas serta kebingungan dan mencari pertolongan dokter. Kadang-kadang orang
tua menginginkan anaknya segera diobati bahkan dioperasi. Padahal jenis tertentu dari
penyakit ini akan menghilang dengan sendirinya meski lambat sampai usia 7 -12 tahun.
Hemangioma 2
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Hemangioma adalah proliferasi dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat
terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak
terlazim pada bayi dan anak. Meskipun tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada orang
tua, contohnya adalah cherry hemangioma atau angioma senilis yang biasanya jinak, kecil,
red-purple papule pada kulit orang tua.2,7,8
B. ETIOLOGI
Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. Angiogenesis sepertinya
memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast
Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai
peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis
seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis
factor–beta, dan transforming growth factor–beta berperan dalam etiologi terjadinya
hemangioma.4,3
C. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai
dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%), dan faktor resiko
yang telah teridentifikasi, terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram.
Rasio kejadian perempuan dibanding laki-laki 3 : 1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi
di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. Lesi hemangioma infantil tidak ada
pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya usia, resiko hemangioma infantil, pada
usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7 meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun.
Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang
cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.6
Hemangioma 3
D. PATOGENESIS
Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma infantil masih belum diketahui.
Meskipun growth factor, hormonal dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab
proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma infantil, tapi penyebab utama yang
menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Adanya pengaruh genetik
hingga kini masih belum terbukti. Pembuluh darah kulit mulai terbentuk pada hari ke-35
gestasi dan berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem pembuluh darah
terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir. Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan
penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma infantil.6
Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma infantil mempunyai kemiripan
dengan proliferasi kapiler pada tumor. Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik.
Angiogenik bekerja melalui dua cara, yaitu secara langsung mempengaruhi mitosis endotel
pembuluh darah dan secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, sel mast, dan sel T
helper. Heparin yang dilepaskan makrofag mengstimulasi migrasi dari sel endotel dan
pertumbuhan kapiler. Disamping itu, heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis.
Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago, dan beberapa kortikosteroid.
Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma
infantil pada fase involusi.9
Makrofag menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase
proliferasi, jaringan hemangioma infantil di infiltrasi oleh makrofag dan sel mast, sedangkan
pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi
oleh monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai
kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase
proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma infantil pada fase involusi ataupun
malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat diturunkan regulasinya oleh deksametason
dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan
oleh stimulus kemotaksis. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam
menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti diatas menjelaskan efek
deksametason dan interferon alfa pada hemangioma infantil pada fase proliferasi.6
Hemangioma 4
E. GAMBARAN KLINIS
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi yang membagi hemangioma infantil
berdasarkan kedalamannya dari permukaan kulit, yaitu:
1. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus, merupakan 50-60% dari semua
hemangioma infantil superfisialis akan berwarna seperti buah strawberi pada saat
matur sehingga sering juga disebut strawberry nevus. Lesi berbatas tegas berbentuk
lonjong atau dapat pula berbentuk bulat, konsistensinya lunak, berwarna merah
terang, dan dapat timbul pada berbagai tempat pada tubuh.
Gambar 2. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus (strawberry nevus)
2. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus, bila lokasinya cukup dalam akan
tampak seperti daging tumbuh yang berwarna. Bila lokasinya lebih ke superfisial
maka akan tampak seperti nodul kebiru-biruan dan terkadang dijumpai telangeaktasis
atau vena yang dilatasi pada kulit yang melingkupinya, termasuk dalam kelompok ini
yaitu hemangioma infantil intramuskuler dan skeletal.
Gambar 3. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus
Hemangioma 5
3. Hemangioma infantil campuran yaitu hemangioma infantil superfisial yang memiliki
indurasi di bawahnya. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang
pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa.
Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.
Gambar 4. Hemangioma infantil campuran
4. Hemangioma infantil viseralis, merupakan hemangioma infantil yang letaknya pada
organ dalam seperti hepar, usus, paru ,otak ,dll.
Gambar 5. Hemangioma infantil viseralis pada hepar
Klasifikasi menurut Mulliken (1988) membagi hemangioma infantil menjadi 3 tipe,
yaitu :
A. Hemangioma infantil kapiler merupakan jenis yang paling umum, dengan angka
insidensi 1-1,5% pada bayi. Tipe ini mempunyai penampilan klinis menonjol bulat,
kadang berlobus, dan berwarna merah.
Hemangioma 6
Gambar 6. Hemangioma infantil kapiler
B. Hemangioma infantil kavernosa, secara histologis tersusun oleh saluran-saluran
pembuluh darah dermis yang irregular dan lokasinya di profunda. Penampilan
klinisnya biasanya merupakan lesi yang tidak berbatas tegas, dapat berupa makula
eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan mengempis
dan akan cepat menggembung kembali apabila dilepas.
Gambar 7. Hemangioma infantil kavernosa
C. Hemangioma infantil tipe campuran, terdiri dari komponen kapiler dan kavernosa.
Jenis ini lebih sering dijumpai di banding tipe kavernosa.
Klasifikasi lain hemangioma infantil yaitu berdasarkan tampilan klinisnya, dibagi
menjadi :
Hemangioma infantil terlokalisir, merupakan jenis tersering, mempunyai batas
yang tegas, tumbuh dari fokus tunggal, dan tidak dijumpai tipe pertumbuhan linier
atau geometrik.
Hemangioma infantil segmental tumbuh menyerupai plak, yang tampak pada teritorial
kulit yang spesifik,dan tumbuh linier atau geometris. Jenis ini lebih sering mengalami
Hemangioma 7
ulserasi, gangguan tumbuh kembang, dan dapat bersamaan dengan hemangioma
infantil viseral, serta mempunyai prognosis yang lebih jelek.
Hemangioma infantil indeterminate, untuk hemangioma lain dengan gambaran klinis
yang tidak khas seperti pada kedua kategori diatas.2,5
Gambar 8. Klasifikasi hemangioma infantil berdasarkan morfologinya. a. Hemangioma infantile
terlokalisir. b.Hemangioma infantil segmental. c. Hemangioma infantil indeterminate
Hemangioma 8
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosa hemangioma
infantil. Pada beberapa kasus hemangioma yang luas dan berkembang secara cepat dapat
mengakibatkan terjadinya trombositopenia, anemia hemolitik, dan koagulopati (sindrom
Kasabach-Merritt).
Gambar 9. Sindrom Kasabach-Merritt. Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, dan
koagulopati terjadi akibat perkembangan yang cepat dari hemangioma
2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan pada kasus-kasus hemangioma superfisialis
yang memiliki gejala klinis yang khas. Pemeriksaan radiologi dapat dipertimbangkan pada
kasus hemangioma infantil profunda yang mengenai area kepala, leher, tulang belakang, serta
pada kasus yang mengalami perkembangan yang progesif. Secara umum gambaran radiologi
menunjukkan lesi yang di dalamnya tidak terdapat jaringan parenkim dan memberi gambaran
dominan pembuluh darah. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan antara lain:
MRI
CT-Scan
Ultrasonografi
Doppler
Angiografi 2
Hemangioma 9
Gambar 10. MRI pada hemangioma infantil profunda . a. Lesi hiperintens dengan hipervaskularisasi. b. MRI
dengan kontras menunjukkan supresi lemak pada garis luar massa.
3. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan dilakukan dengan biopsi atau eksisi. Secara umum, hemangioma
infantil akan memberikan gambaran histopatologis pada fase proliferasi berupa sel endotel
matur dengan turnover yang lambat, mengandung banyak sel mast, dan dikelilingi oleh
membran basalis yang tipis. Fase involusi memberikan gambaran apoptosis dari sel. Sel yang
masih hidup mulai terorganisir dan dipisahkan oleh fibrosa dan terdapat infiltrasi lemak.
Gambar 11. Gambaran histopatologi hemangioma infantil pada fase proliferasi
Hemangioma 10
G. DIAGNOSA
Secara klinis diagnosis hemangioma infantil terutama ditegakkan berdasar gambaran
lesi yang khas. Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir
atau beberapa saat sesudah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau
beberapa bulan; warnanya merah terang bila jenis kapiler atau biru bila jenis kavernosa. Bila
ukuran maksimum sudah tercapai yaitu antara 1 cm hingga atau bahkan lebih dari 25 cm
( biasanya pada umur 9-12 bulan ), warnanya menjadi merah gelap.7,8
H. DIAGNOSA BANDING
A. Cherry hemangioma merupakan kelainan proliferasi dari pembuluh darah kulit yang
ditandai dengan munculnya makula atau papula kecil berwarna merah seperti buah ceri.
Seperti hemangioma infantil, hemangioma ceri juga terkena pada anak-anak usia bayi
ataupun balita, namun cherry hemangioma hanya terbatas pada kulit dan lesinya dapat
ditemukan pada semua bagian tubuh, sedangkan hemangioma infantil bisa terjadi di
kutis, subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang.
Gambar 12. Cherry hemangioma.
B. Malformasi pembuluh darah kapiler (naevi telangiectatic) atau kadang disebut
sebagai hemangioma datar meskipun sebenarnya bukan hemangioma tetapi hanya
sekadar kelainan pada pembuluh darah di kulit. Walaupun sama dengan hemangioma
infantil yang terjadi pada bayi, namun kelainan ini biasanya tampak pada saat lahir dan
akan tumbuh selaras dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil
umumnya tidak tampak atau samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan
mengalami fase pertumbuhan yang cepat yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan akan
Hemangioma 11
berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan. Dua malformasi umum pembuluh darah
kapiler adalah patch salmon (naevus simpleks) dan port wine stain (flammeus naevus).
Salmon patch, merupakan malformasi yang sangat umum dan terjadi pada sekitar
40% dari semua bayi yang baru lahir. Biasanya berukuran kecil, kulit berwarna
merah muda atau merah dengan batas tidak jelas. Umumnya ditemukan di pangkal
leher, di dahi antara alis, atau pada kelopak mata. Lesi akan menjadi lebih berwarna
dan jelas terlihat ketika anak menangis. Kebanyakan lesi akan hilang secara
spontan dalam tahun pertama kehidupan.
Gambar 10. Salmon Patch
Port wine strain, merupaka malformasi pembuluh darah kapiler yang jauh lebih
umum dari pada patch salmon. Terjadi di sekitar 0,3% dari bayi yang baru lahir. Port
wine stain biasanya berupa lesi datar yang besar, kulit berwarna merah ungu atau
gelap dengan batas yang tidak jelas. Saat muncul permukaan lesi ini datar, tetapi
seiring berjalannya waktu menjadi bergelombang. Wajah adalah area yang paling
sering terkena meskipun lesinya bisa terjadi di seluruh tubuh.
Gambar 10. Port wine strain
Hemangioma 12
C. Granuloma piogenik, merupakan benjolan kecil dan kemerahan pada kulit yang
mudah berdarah dan timbul akibat kelainan pembuluh darah. Penyebab pasti tidak
diketahui tetapi kelainan ini sering muncul setelah trauma. Lesi biasanya terjadi di
tangan, lengan, atau wajah. Granuloma piogenik umumnya terjadi pada anak-anak
sehingga mirip dengan hemangioma infantil. Perbedaannya kelainan pada hemangioma
infantil muncul segera setelah lahir, sedangkan pada granuloma piogenik kelainannya
muncul setelah trauma.2
Gambar 11. Granuloma piogenik pada tangan yang memberikan gambaran lesi kecil berwarna merah yang
mudah berdarah.
I. PENATALAKSANAAN
1. Edukasi dan Observasi
Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap
hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangioma infantil dengan ukuran yang kecil
sebaiknya dilakukan observasi saja khususnya pada fase proliferasi dan fase involusi. Setelah
sembuh, kulit akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal.Orang tua
pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan perjalanan klinisnya sehingga tidak
terjadi kecemasan. Memotivasi orang tua pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk
follow-up perkembangan hemangioma infantil perlu dilakukan. Pemeriksaan yang lebih
sering perlu dilakukan apabila lesi besar, mengalami ulserasi, multipel, atau terletak pada
struktur anatomi yang vital.2
Hemangioma 13
2. Terapi Kortikosteroid
Hemangioma infantil yang sensitif akan memperlihatkan respon terapi pada beberapa
hari pemberian kortikosteroid. Jika tidak ada respon yang berupa memudarnya warna,
menjadi lembut, atau berkurangnya pertumbuhan maka terapi harus dihentikan. Jika respon
terapi tampak, maka dosis dan durasi pemberian kortikosteroid dipertahankan sesuai dengan
lokasi dan maturitas hemangioma infantil. Terapi kortikosteroid dapat diberikan dalam
bentuk :
Kortikosteroid topical, beberapa penelitian melaporkan bahwa golongan
superpotensial efektif untuk pengobatan hemangioma superfisialis dengan ukuran
relatif kecil.
Kortikosteroid injeksi pada lesi. Triamcinolone 10-20 mg/mL dengan dosis maksimal
5 mg/kgBB dapat diberikan pada hemangioma yang meluas dengan cepat dan
menimbulkan komplikasi berupa ulserasi.
Kortikosteroid sistemik, merupakan terapi lini pertama untuk hemangioma infantil
yang besar, destruktif, atau mengancam jiwa. Prednison dapat diberikan dengan dosis
2 mg/kgBB/hari pada pagi hari selama 4 – 6 minggu. Selanjutnya dilakukan tapering
dosis selama beberapa bulan.2
Gambar 12. Hemangioma infantil yang memberi respon terhadap terapi kortikosteroid.
a. Sebelum terapi. b. Sesudah terapi
Hemangioma 14
3. Recombinant Interferon Alfa-2a
Recombinant interferon alpha-2a (IFN) merupakan agen baru untuk terapi
hemangioma infantil yang besar dan mengancam nyawa. Pemberian IFN tidak boleh di
kombinasikan dengan kortikosteroid. Bila INF akan diberikan, perlu secepatnya dilakukan
tappering off dosis kortikosteroid. Mekanisme kerja IFN akan mempercepat timbulnya fase
involusi pada hemangioma infantil. Indikasi terapi antara lain:
Tidak respon kortikosteroid
Kontraindikasi pemberian kortikosteroid jangka panjang
Komplikasi pada pemberian kortikosteroid
Penolakan dari orang tua dengan penggunaan terapi kortikosteroid.2
4. Terapi Bedah
Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah operasi eksisi, terutama pada
hemangioma infantil yang tidak mengalami involusi komplet, hemangioma infantil yang
memberi pengaruh kosmetik pada wajah, hemangioma infantil yang berlokasi pada region
periorbita, hidung, mulut, saluran nafas bagian atas, kanal telinga, dan hemangioma infantil
yang mengancam jiwa anak.2
5. Terapi Radiasi
Terapi ini masih kontroversial, meskipun sampai saat ini masih sering dilakukan.
Komplikasi yang terjadi dapat berupa kerusakan epipisis, mamae, gonade, kulit, lensa mata,
dan glandula tiroid. Komplikasi berupa karsinoma dan sarkoma pernah dilaporkan.2
Hemangioma 15
J. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus hemangioma infantil antara lain:
1. Ulserasi dan hemoragik
2. Infeksi sekunder
3. Perubahan ke arah malignan
4. Gagal jantung
5. Gangguan penglihatan
6. Obstruksi jalan nafas
7. Obstruksi saluran pendengaran
8. Deformitas tulang.4,3
K. PROGNOSIS
Pada umumnya, prognosis bergantung dari letak lesi, komplikasi, serta penanganan
yang adekuat. Hemangioma superfisial dapat hilang dengan sendirinya. Hemangioma
kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter dan harus mendapat pengobatan yang
adekuat.2
Hemangioma 16
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak atau tumor vaskuler jinak akibat
proliferasi (pertumbuhan yang berlebihan) dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat
terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah.
Hemangioma sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak usia kurang dari 1
tahun (5-10%). Biasanya Hemangioma sudah tampak sejak bayi dilahirkan (30%) atau
muncul beberapa minggu setelah kelahiran (70%).
Hemangioma muncul di setiap tempat pada permukaan tubuh seperti kepala, leher,
muka, atau dada. Hemangioma merupakan tumor vascular jinak terlazim pada bayi dan anak.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi yang membagi hemangioma infantil
berdasarkan kedalamannya dari permukaan kulit, yaitu
1. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus2. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus3. Hemangioma infantil campuran4. Hemangioma infantil viseralis
DIAGNOSA BANDING
Cherry hemangioma Malformasi pembuluh darah kapiler Granuloma piogenik
PENATALAKSANAAN
Edukasi dan Observasi Terapi Kortikosteroid Recombinant Interferon Alfa-2a Terapi Bedah Terapi Radiasi
Hemangioma 17
DAFTAR PUSTAKA
1. Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. 2004 Hemangiomas in Children, dalam
The New England Journal of Medicine, Available at :
http://www.hopeforkids.com/ body_hemangioma.html Accessed at 1st May 2011
2. Hamzah, M. 1999 Hemangioma, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai
Penerbit FK UI, Edisi Ketiga, Jakarta, 220-22.Kantor, M. D. October 29, 2004
Hemangioma, Available at: http://www.medline.com/medline
plus/ency/medline.htm Accessed at 1st May 2011
3. Katz, D. A., & Damron, T. August 1, 2002 Hemangioma, Available at :
http://www.emedicine.com/ orthoped/topic499.htm. Accessed at 1st May 2011
4. Kushner, B. J., Maier, H., Neumann, R., Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J.
December 23, 1999 Hemangiomas in Children, dalam New England Journal of
Medicine 1999; 341:2018-2019.
5. Lehrer, M. D. April 17, 2003 Hemangioma, dalam Available at :
http://www.nlm.nih.gov/medineplus/ency/ article/001459.htm#Definition. Accessed
at 1st May 2011
6. Marchuk, DA, 2001, Pathogenesis of Hemangioma, Journal Clinical
Investigations, volume 107,USA .
7. Olmstead, P. M., & Graham, W. P. 1994 Kelainan Bedah pada Kulit, dalam Buku
Ajar Bedah Sabiston, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Cetakan I Bagian 2, Jakarta,
426-427.
8. Pieter, J., & Halimun, E. M. 1997 Tindak Bedah: Organ dan Sistem Organ Kulit,
dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi
Revisi, Jakarta, 428-30.
9. Stringel, G, 1980, Hemangiomas and Lymphangiomas, dalam Ashcraft, KW,
Pediatric Surgery, edisi 3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, New York
Hemangioma 18
top related