bijnierlesies - masterapp 2 · casus 2 - vervolg anamnese: patiënte heeft sinds 2 jaar last van...
Post on 26-Mar-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Bijnierlesies
Banafsche Mearadji, radioloog
Gabor Linthorst, internist
Oncologiedagen verpleegkundigen
November 2014
Leerdoelen
Kennis over de oorzaken van bijnierlaesies.
De differentiaal diagnostische overwegingen van bijnierlaesies kennen.
Weten welke vervolgstappen te nemen.
Normale anatomie bijnier
Omgekeerde V,Y
of T
Toevalsbevinding “Incidentaloom”
4-7% bijnierlaesies in algemene populatie
Toenemend met de leeftijd
Ca 75% is een adenoom
De kans dat een bijnier incidentaloom een maligniteit betreft (primair danwel metastase) is < 5%!
Terzolo M et al Eur. J Endocrinol 2011, Song TH et al AJR 2008
Vraag
U heeft een patiënt met een maligniteit.
Er is een bijnierlaesie
De kans dat deze laesie een metastase is,
Is > 50% (handen omhoog)
Is < 50 % (handen omlaag)
Maligniteit met bijnierlaesie
25% bijnierlaesies: metastase
Long (35%), melanoom, nier, mamma en GI
75% bijnierlaesies: benigne!
Grootte bijnierlaesies
Adenomen: meestal <2 cm
Maligne lesies: meestal groot
92% van bijnierschorscarinomen > 6 cm
Casus 1
U ziet een 47 jarige man die een bekken# heeft opgelopen na een verkeersongeval.
Casus 1: Laesie in bijnier links
CT bij trauma opvang: 2 dec 2013
Laesie linker bijnier: ca 2 cm
Casus 1: Wat zou u doen?
A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot).
B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek?
C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.
D. Punctie.
E. CT bijnier op korte termijn
F. Controle CT bijnier over 6 maanden
Belangrijkste gegeven blijft anamnese / LO
U besluit eerst aanvullende informatie op te vragen en lichamelijk onderzoek te verrichten.
Welk onderzoek heeft uw specifieke aandacht?
A. Gewichts-toename
B. Ontwikkelen van centrale adipositas
C. Aanvalsgewijze klachten
D. Bloeddruk
E. Hypokaliemie
Casus 1: VG
2008 Myocardinfarct waarvoor dotter
2013: HET (auto vs paal) met multipele fracturen
MEDICATIE
Ascal 100mg, Metoprolol ret 50mg, Perindopril 2mg, Simvastatine 40mg, (Movicolon, Oxycodon 5 mg 2dd (afbouw).)
Casus 1: Controle CT na 6 maanden
-5
HU
Blanco CT bovenbuik: 30 juni 2014 CT bij trauma opvang: 2 dec 2013
Vetrijk bijnieradenoom Densiteit <10 HU op blanco CT
Korobkin et al AJR 1996;166:531-536
Lage HU waarde
door intracellulair
vet in adenoom
Bijnierlaesie > 10 HU op blanco CT
30 HU 108 HU 49 HU
Washout: 76%
Blanco 60 sec na iv contrast 15 min na iv contrast
Washout
Washout: > 60% adenoom Washout: < 60% non-adenoom
Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:629-633
Combinatie van HU<10 op blanco CT en washout >60
In 96% kan het juiste onderscheid gemaakt worden tussen adenoom en non-adenoom met behulp van CT bijnier.
Caoili EM et al; Radiology 2002; 222:629-633
HU 20
Longtumor met
lesie in de
bijnieralaise,
afvallen, et
verleden
NSCLC stadium T2NxMx
Ander voorbeeld
Densiteit op CT
na iv contrast:
20 HU
Blanco CT
Densiteit van 9 HU, dus vetrijk
bijnieradenoom
Conclusie aan de hand van casus 1
Anamnese en LO belangrijk bij evaluatie van bijnieradenoom.
CT karakteristieken helpen bij de differentiatie:
Initiële grootte
HU waarde (<10) op blanco CT bijnieren
Washout na contrast.
Casus 2
50 jarige vrouw
Bekend met diverticulose
Toenemende buikpijn in episodes, waarvoor echo
Echografie
Laesie in rechter bijnier
Verder geen
bijzonderheden
Wat zou u doen?
A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding).
B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek?
C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.
D. Punctie.
E. Blanco CT bijnier met washout
F. Controle echo bijnier over 6 maanden
Casus 2 - vervolg
Anamnese: Patiënte heeft sinds 2 jaar last van hypertensie, hartkloppingen, tremoren en zweten. Daarbij heeft zij regelmatig hoofdpijnaanvallen geduid als migraine.
Anamnestisch is haar gewicht 6 kg toegenomen in 3 maanden met een toegenomen buikomvang.
Er is geen sprake van koorts of nachtzweten.
Lichamelijk onderzoek: Niet zieke vrouw.
Bloeddruk 120/80 mmHg (liggend en staand). Pols 64/min. Hart/longen/mammae: geen afwijkingen. Abdomen: normale peristaltiek, wisselende tympanie. Geen drukpijn. Geen abnormale weerstanden. Lever en milt niet vergroot. Rectaal en vaginaal toucher: niet afwijkend. In hals, oksels en liezen geen lymfklieren.
Wat zou u doen?
A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding).
B. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.
C. Punctie.
D. Blanco CT bijnier met washout
E. Controle echo bijnier over 6 maanden
CT bijnier (casus 2)
30 HU 108 HU 49 HU
Absolute wash-out: 76%
Blanco 60 sec na iv contrast 15 min na iv contrast
Hormonaal actief adenoom (casus 2)?
Excretie van catecholamines:
Adrenaline / noradrenaline (tegenwoordig metanefrinen en normetanefrines)
Overproduktie van cortisol:
Meten van waarde op dag 1, inname van dexamethason op avond dag 1
Meten van waarde op ochtend dag 2 (moet laag zijn).
Overproduktie van aldosteron:
Verhouding tussen aldosteron en plasma renine activiteit.
Wat zou u nu doen?
A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want toevalsbevinding).
B. Punctie.
C. Controle echo bijnier over 6 maanden
CT geleide punctie (casus 2)
PA:
adenoom
Risico’s biopsie:
-pneumothorax
-bloeding
CT na 1 jaar
Ongewijzigde grootte van bijnierlesie rechts
Eindconclusie aan de hand van casus 2
Niet endocrien actief PA bewezen bijnieradenoom.
In 2013 controle CT: geen groei.
Casus 3
55 jarige man
Doet mee aan research: MRI colonografie
Geen klachten
Toevalsbevinding (casus 3)
MRI bijnier chemical shift
T1 uitfase T1 infase
Signaalverlies in T1 uitfase: Vetrijk
adenoom
Ander voorbeeld
T1 infase T1 uitfase
CT Bijnier of MRI ?
CT Blanco evt gevolgd door contrast
MRI Chemical Shift
- Contrastallergie
- Stralingsbeperking
- Als er toch al een MRI gedaan wordt
Eindconclusie nav casus 3
Blanco CT evt gevolgd door contrast is eerste keus.
MRI is een alternatief.
Casus 4
Een 65 jarige man is recent gediagnostiseerd met een oesofaguscarcinoom.
CT thorax-abdomen ivm stageringsonderzoek.
CT thorax-abdomen (casus 4)
-Tumor in oesofagus
-Laesie in linker bijnier
CT bijnier (casus 4)
26
HU
60
HU 53
HU Absolute wash-out:
18%
Wat zou u doen?
A. Palliatief beleid afspreken
B. Punctie !
C. Anders
Multi disciplinair overleg:
In opzet curatieve behandeling:
Resectie na neo-adjuvante chemoradiotherapie
PET/CT na chemoradiatie (casus 4)
Voor
CRT Na CRT
2,5 mnd later
PA:
bijniermetastase
Leermoment casus 4
Bij een maligniteit en een verdachte afwijking op CT
bijnieren, verricht een punctie.
Casus 5
57 jarige man
In mei 2012: Adenocarcinoom linker onderkwab (pT2aN0M0).
CT mei 2012 (casus 5)
Onscherpe massa LOK:
sterke verdenking maligniteit
Bijnier rechts: normaal
Bijnier links: licht verdikt
PET/CT mei 2012 (casus 5)
Voor maligniteit verdacht
laesie in linker onderkwab
Bijnieren: geen verhoogde
FDG opname, niet verdacht
Casus 5 – twee jaar later
2 jaar later…
Anamnese mei 2014: Malaise, bovenbuiksklachten, gering gewichtsverlies.
Controle CT thorax-bovenbuik (mei 2014)
CT en PET/CT 2 jaar later (casus 5)
Nieuwe lesie in rechter
bijnier, sterk FDG
positief:
Solitaire
bijniermetastase.
Beleid: Resectie
PET/CT - achtergrond
Acad Radiol 2007;14:468-475; EM Caoilli et al.
FDG opname < lever: benigne
FDG opname >> lever: maligne
FDG opname > lever: inconclusief
Eindconclusie nav casus 5
Een sterk PET positieve bijnierlaesie is waarschijnlijk maligne.
Beleid bijnierlesies “incidentaloom” op CT
Bijnierlesie ≥ 4 cm
Resectie overwegen Bij maligniteit in VG:
-Biopsie -PET/CT
Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010
Beleid bijnierlesies “Incidentaloom” op CT
1-4 cm Geen maligniteit in VG
Bij benigne aspect: (endocrinologisch onderzoek)
Follow-up CT na 1 jaar
Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010
Beleid bijnierlesies “incidentaloom” op CT
1-4 cm Maligniteit in VG
CT bijnier PET/CT
HU ≤ 10 Washout ≥ 60%
Washout <60% FDG negatief FDG positief
Benigne Biopsie Benigne Biopsie / CT bijnier
Journal of the American College of Radiology; volume 7, issue 10, Pages 754–773, October 2010
Casus 6
48 jarige vrouw
Op SEH ivm acute pijn: echo en CT abdomen. Diagnose: pyelonefitis.
Op beeldvorming: afwijking rechter bijnier.
Echo + CT buik op SEH
Laesie in rechter bijnier van maximaal 4,5 cm.
MRI bijnieren – casus 6
T2
na iv contrast blanco
T2
Casus 6: Wat zou u doen?
A. Niets, waarschijnlijk goedaardig (want niet groot).
B. Ehhh, aanvullende anamnese/lichamelijk onderzoek?
C. Endocrinologisch laboratorium onderzoek naar hormoon uitscheiding.
D. Punctie.
E. Controle CT bijnier over 6 maanden
Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is gevaarlijk
Eens
Oneens
Stelling: Biopsie van een feochromocytoom is gevaarlijk
Eens, hypertensieve crise !!
Casus 6
Anamnese: Geen aanknopingspunten Cushing syndroom, feochromocytoom of virilisatie.
Conclusie
Feochromocytoom, zonder klinische uitingen van catecholamine excess.
Resectie: Feochromocytoom.
Conclusie bij casus 6
Een feochromocytoom is een in potentie dodelijke aandoening (vooral wanneer niet onderkend).
Manipulatie aan afwijking (punctie, OK) kan levensbedreigende catecholamine excretie geven (hypertensieve crise).
Onderzoeken middels (nor)metanefrine in plasma en urine (hoge sensitiviteit en specificiteit).
Samenvatting
Het merendeel van bijnierlesies is benigne, ook bij patiënten met een maligniteit.
De volgende zaken zijn belangrijk voor de management van bijnierlesies:
Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn belangrijk.
De grootte van de bijnierlesie.
De aanwezigheid van een maligniteit elders.
top related