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Bilan d’hémostase préopératoire : nouvelles recommandations
Dr Fanny BONHOMME
Service d'Anesthésie, Hôpitaux Universitaires, Genève
Pr Charles Marc SAMAMA
Service d'Anesthésie-Réanimation
Groupe hospitalier Cochin-Broca-Hôtel-Dieu, Paris
Diapos: merci à :
A Derlon (Caen) P de Moerloose (Genève) J-F Schved (Montpellier) F Bonhomme (Genève)
Conflit d’intérêt
• Groupe de Pilotage des Recommandations
H Beloeil, Rennes
C Blery, Cavaillon
S Molliex, Saint-Etienne
S Pierre, Toulouse
E Marret, Paris
• Examens d’Hémostase
N Ajzenberg, hémato-immunologie, Paris
F Bonhomme, Genève
CM Samama, Paris
JF Schved, hématologie biologique, Montpellier
• Examens cardiologiques
E Donal, cardiologie, Rennes
D Longrois, Paris
V Piriou, Lyon
B Rozec, Nantes
• Examens pulmonaires
CH Marquette, pneumologie, Nice
S Molliex, Saint-Etienne
M Raux, Paris
• Hémogramme et examens immuno-hématologiques
L Augey, hémovigilance, Lyon
A François, EFS, Paris
A Frisoni, Nancy
E Marret, Paris
• Examens biochimiques
H Beloeil, Rennes
S Pierre, Toulouse
A Le Gouez, Clamart
• Spécificités pédiatriques
P Courrèges, Lille
C Dadure, Montpellier
C Lejus, Nantes
• Femme enceinte en prépartum et Test de grossesse
G Aya, Nîmes
MP Bonnet, Paris
G Ducarme, gynécologie-obstétrique, Clichy
H Keita-Meter, Colombes
N Nathan-Denizot, Limoges
• Dépistage du risque infectieux
M Carles, Nice
A Lepape, Lyon
P Montravers, Paris
Groupe de travail
SFAR
Examens pré-interventionnels
systématiques
Définition
Examens réalisés en «routine» en dehors de signes d’appel anamnestiques
ou cliniques, avant une intervention chirurgicale ou une procédure non
chirurgicale, diagnostique ou thérapeutique, réalisée sous anesthésie
Exclusions
• chirurgies: cardiaque, résection pulmonaire, intracrânienne
• médecine préventive
• nouveau-nés (0-28j)
• Mots clé : Preoperative/Pre-operative tests ou Screening tests, Routine tests, Screening
testing ou Hemostasis/ Haemostasis ou Hemostatic/Haemostatic tests ou Coagulation tests
ou Activated partial thromboplastin time, PTT, aPTT ou Prothrombin time, PT ou
International normalised ratio, INR ou Bleeding time ou Platelet count ou PFA-100 ou Verify
now ou Clinical assessment ou Clinical history ou Preoperative bleeding questionnaire
associés à : Preoperative evaluation ou Bleeding risk ou Perioperative bleeding ou
Haemorrhage/hemorrhage ou Elective surgery, emergency
• Mots clé pour partie spécifiquement pédiatrique : children,
pediatric, newborn, neonate, coagulation, haemostasis, preoperative
• PubMed avec analyse des références des articles sélectionnés
• Publications en langue anglaise ou en français
Revue des publications
1) Niveau de preuveNiveau élevé : Essai randomisé contrôlé, Méta analyseBas niveau : Etude « tout ou rien », Etudes contrôlées de
validation de tests diagnostiques, Etudes prospectives de cohortes parallèles, études « exposés-non exposés » prospectives études cas témoins.
Très bas niveau : Autre type d’étude
2) Ré-évaluation: qualité étude, importance effet ou critère jugement
2) Niveau global de preuve: fort, modéré ou faible
Méthode GRADE
Grading quality of evidence and strength of recommandations: BMJ 2004 ; 328 : 1490-4
• Grade 1+ = Recommandation forte positive
il est recommandé de prescrire
• Grade 2 + = Recommandation optionnelle positive
il faut probablement prescrire
• Grade 1 - = Recommandation forte négative
il est recommandé de ne pas prescrire
• Grade 2 - = Recommandation optionnelle négative
il faut probablement ne pas prescrire
Méthode GRADE
• 48 études : 28 prospectives et 20 rétrospectives
tous âges, tous grades ASA, tous types de chirurgie et actes invasifs
• 2 méta-analyses
• 6 revues de la littérature
• 4 recommandations internationales (ASA, BCSH, SISET, NICE)
• 1 conférence d’experts
• Spécifiquement pédiatrique : 13 études
1 seule étude randomisée et 47 études observationnelles
mais CONCORDANTES → recommandations de grade fort
La littérature
• SFAR: conseil d’administration, comité vie professionnelle,
comité des référentiels cliniques (n= 44)
• Sociétés scientifiques: Cardiologie, Chirurgie digestive,
Chirurgie maxillo-faciale, Chirurgie pédiatrique viscérale et
orthopédique, Chirurgie viscérale, EFS, Gynécologie-
obstétrique, Hématologie/hémostase, Hygiène hospitalière,
ORL, Orthopédie-traumatologie, Pneumologie
• Médecins anesthésistes SFAR (n= 45)
Groupe de lecture
• Prévalence des anomalies congénitales de l’hémostase :
→ Chez les patients asymptomatiques : 1/40 000 Janvier. AFAR 1998;17 Suppl 1:2s-5s
• Troubles acquis : les plus fréquents
– 5% de la population : antiplaquettaires
– 1% de la population : AVK
Anomalies de l’hémostase à risque
hémorragique
Maladie Prévalence
Maladie de von Willebrand 0.5 – 1 %
Hémophilie A 1/5 000 garçons
Hémophilie B 1/20 000 garçons
Thrombopathies ou thrombopénies congénitales 1/30 000
Déficit isolé en facteur VII 1/500 000
Autres déficits rares en facteurs de la coagulation 1/1 000 000 à 1/2 000 000
• vWD- total
- cas avec risque hémorragiquetype 1type 2type 3
8600
» 8660-69
17-262,6-4,3
Nombre de chirurgies pédiatriques/an : 860.000
• F VII• F XI, F X, F V• Fibrinogène• F V + F VIII• F II, F XIII
1,7
0,9
0,43
• F VIII• F IX
86
17,2
Déficits constitutionnels en facteurs de la coagulation :
estimation de la fréquence annuelle en France
chez les enfants subissant une chirurgie
Total des cas
avec risque
hemorragique :
» 192 soit
2/10 000
• Des résultats normaux permettent-ils d’éliminer
une pathologie à risque hémorragique?
→ NON (ex : maladie de Willebrand, thrombopathies, déficit XIII… )
• Des résultats anormaux correspondent-ils à une
anomalie de l’hémostase à risque hémorragique?
→ NON (ex : problèmes préanalytiques, lupus anticoagulant…)
TP, TCA, Plaquettes…
As many situations not related to hemorrhage are associated with perturbations
of the PTT, a prolonged PTT is not strongly predictive of hemorrhage nor
does a normal PTT provide shelter against hemorrhagic risk.
Bilan pré-op : la première étudeEika C, Scand J Haematol 1978; 21: 349-54
101 patients, 3 groupes, hémostase pré-opératoire (2 hematologues)
– pas de risque hémorragique
– risque hémorragique modéré
– risque hémorragique élevé
Saignement intra et post-opératoire, 3 groupes (chirurgien + anesthésiste)
– saignement habituel ou pas de saignement
– majoration du saignement
– hémorragie majeure
Pre-op vs post-op : pas de corrélation
Usual preoperative screeningJanvier, Anesthesiology, 1991
• Prospective study - 4141 patients - screening history, physical
examination
– platelet count, BT, PT, APTT, fibrinogen
• One prolonged PT and 19 prolonged APTT (0.48%) and only 8
potential bleeding risks : 3 factor XI deficiencies, 1 anti VII , 4
Willebrand diseases
• 3 positive screening stories /8
• Usefulness of the screening: 5/4141 (0.12%)
Leroux et al, Pediatric Anesthesia 2002; 12:118-23
Period 1 (24-months, retrospective study, n = 751):
Haemostasis screening undertaken only after family and
personal history and physical examination in all patients
Period 2 (following 24 months, prospective study, n = 958):
Standardized questionnaire.
Routine tests (PT, APTT, platelet count) in children who where not
yet walking
In older children, coagulation tests undertaken as in period 1
Leroux et al, Pediatric Anesthesia 2002; 12:118-23
26 significant abnormalities / 1709 children
Coagulation tests in 16.2% (period 1) and 78.2%(period 2)
of the children, who were not yet walking
Routine tests did not improve the diagnosis of haemostasis
abnormalities(2.2%from 406 children in period 1 vs 4.1% from
266 children in period 2)
Predictive positive value of routine tests (period 2) was
19%, vs 45% for specific tests (period 1) (P < 0.001)
• Permettent-ils de prédire le risque
hémorragique péri-interventionnel ?
• Modifient-ils la prise en charge péri-
interventionnelle ?
TP, TCA, Plaquettes…
20 études, 36 950 patients :
Sensibilité : 0 - 33.3%
Spécificité : 83.9 - 99%
VPP : 0 - 29%
VPN : 74 - 99.7%
Prédiction du risque hémorragique
péri-interventionnel ?
Les examens standards d’hémostase systématiques ne permettent
pas de prédire le risque hémorragique péri-interventionnel.
Nombre
d’études
Nombre
total de
sujets
Niveau de preuve le plus
élevé constaté
DIRECTNESS COHERENCE des
RESULTATS3
NIVEAU GLOBAL de
PREUVE
20 36950 Bas niveau Oui Oui Elevé
Modification de la prise en charge ?
Examens n sujets % de résultats
anormaux
Modifications de
prise en charge
TP 18 688 0 – 29 % 0 – 0.5 %
TCA 29204 0 – 16.3 % 0 – 0.9 %
Plaq 13 103 0 – 17 % 0 – 0.3 %
« Bilan »
n = 27 606
0 – 15 % toute modification répétition d’examens, report chirurgie
…
0 – 0.6 % d’interventions
correctrices
Résultats anormaux
0.5 – 15.8 % si systématique …
Jusqu’à 41 % si indication
50% non retrouvés sur 2nd prélèvement
A protocol for selective ordering of 12 preoperative
tests, according to clinical statusand type of surgery, was
prospectively tested for one year in a teaching hospital.
3866 consecutive surgical patients had an
average of about 4 tests each.
The possible value of tests that were omitted was assessed in
the light of events during and after operation.
According to predetermined criteria,
0.4% of non-ordered tests would have been potentially
useful; but in the opinion of the anaesthetists, only 0.2%
would actually have been useful.
Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique
d’après l’anamnèse personnelle et familiale de
diathèse hémorragique et d’après l’examen
physique. Grade 1+
Recommandations
Antécédents personnels et familiaux de symptômes
hémorragiques (spontanés ou provoqués)
Pathologies pouvant interférer avec l’hémostase : hépatopathie,
malabsorption, malnutrition, maladie hématologique, certaines maladies de système, maladie
de Cushing, maladies du collagène comme la maladie d’Ehlers-Danlos
Traitements : aspirine et autre anti-plaquettaires, AINS, traitement anticoagulant oraux
ou injectables
Questionnaire de diathèse hémorragiqueQuestionnaire de Watson-Williams
Type A
1/ Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la suite d'un acte chirurgical tel que
circoncision, amygdalectomie, appendicectomie, suture de la peau ?
2/ Est-ce qu'après une extraction dentaire s'est produite une gingivorragie prolongée toute la nuit ou une récidive hémorragique
après 24 heures ayant nécessité une nouvelle consultation pour un traitement dentaire ou médical ?
3/ Existe-t-il des antécédents d'hématurie inexpliquée ?
4/ Le patient a-t-il consommé au cours des 2 semaines précédentes des médicaments contenant des salicylés ou des anti-
inflammatoires non stéroïdiens ?
5/ L'examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales des pétéchies, des signes de malnutrition ou de
malabsorption, des signes de maladie hépatique ou hématologique ?
Type B
6/ Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté maternel ?
7/ Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente ?
8/ Est-ce qu'une épistaxis a nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer l'hémostase ?
9/ Est-ce-que les sites de ponction veineuse saignent plus 15 minutes après l'application du pansement ?
10/ A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au saignement ?
Nombreux questionnaires proposés
Aucun validé
Aucun utilisé en pratique courante
Licameli GR et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Oct;139(4):546-550
Wahlberg T et al.
Methods Inf Med. 1980 Oct;19(4):194-200
Il faut probablement utiliser un questionnaire
standardisé à la recherche de manifestations
hémorragiques pour évaluer l’anamnèse
personnelle et familiale. Grade 2+
Recommandations
Limites :
- patients pour lesquels l’anamnèse personnelle et familiale est impossible
- les jeunes enfants (classiquement avant l’acquisition de la marche)
- questions spécifiques à la pédiatrie
Demande de
PHRC 2012
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon
systématique un bilan d’hémostase chez les
patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne
font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel
que soit le grade ASA, quel que soit le type
d’intervention, et quel que soit l’âge de ces patients
à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la
marche. Grade 1-
Recommandations
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon
systématique un bilan d’hémostase chez les patients
dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas
suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit
le type d’anesthésie choisi (anesthésie générale,
anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou
techniques combinées), y compris en obstétrique.
Grade 1-
Recommandations
• Un bilan d’hémostase devra être réalisé en cas d’hépatopathie, de malabsorption/malnutrition, de maladie hématologique, ou de toute autre pathologie pouvant entraîner des troubles de l’hémostase, ou de prise de médicaments anticoagulants, même en l’absence de symptômes hémorragiques.
• La mesure du TCA ou du TP avant une intervention pourra également être utile pour servir de valeur de référence dans la période postinterventionnelle (ex : TP avant chirurgie hépatique lourde) ou selon les traitements postinterventionnels prévisibles (TCA si un traitement par héparine non fractionnée est indiqué après intervention, numération plaquettaire avant introduction d’un traitement par héparine, etc…).
Recommandations
Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase. Grade 1+
« Bilan » biologique d’hémostase orienté en fonction de la pathologie suspectée.
Suffisamment à l’avance
En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de
l’hémostase et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient devrait
être adressé à une consultation spécialisée.
Des résultats normaux des TCA, TP et numération plaquettaire n’excluent pas
une pathologie de l’hémostase exposant à un risque hémorragique péri-
interventionnel.
Recommandations
Chez l’enfant qui n’a pas acquis la marche, il faut probablement prescrire un TCA et une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies
constitutionnelles de l’hémostase (ex. hémophilie). Grade 2+
Chez l’adulte non interrogeable, il faut probablement prescrire un TP, un TCA et une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase. Grade 2+
Recommandations
Autres recommandations
internationales ?
Réf/année Type de publication Objectif Conclusions/Recommandations
ASA Task Force.
Anesthesiology 2002
Recommandations
américaines à partir de la
littérature : 18 études citées
de bas/très bas niveaux.
Recommandations de
pratiques
Tests à considérer si : anamnèse de
diathèse hémorragique, insuffisance
rénale ou hépatique, type de
procédure, traitement anticoagulant
Chee. Br J Haematol
2008
Recommandations anglaises
d'après revue systématique :
articles en anglais, de 1966 à
sept 2005, avec données
permettant le calcul des
valeurs prédictives et rapports
de vraisemblance. 9 études
observationnelles (3
prospectives) + 1 revue
Recommandations de
pratiques. Evaluer l'utilité
d'un bilan de coagulation
systématique pour évaluer
le risque hémorragique.
Bilan de coagulation systématique
pour prédire le risque de saignement
chez des patients non sélectionnés
non recommandé (grade B, niveau III).
Histoire clinique de saignement à faire
chez tout patient (grade C, niveau IV).
Cosmi. Thromb Res
2009
Guidelines SISET (Italie) Guidelines sur l'évaluation
préopératoire du risque
hémorragique
Questionnaire standardisé
d'hémostase et examen clinique
systématique. TCA, TP et Plaq
systématiques avant acte invasif
These recommendations ascribe a relatively high value to preventing bleeding
and a relatively low value to cost (false positive elicit costs…).
The lack of haemostatic baseline test in those with a negative history might not
be acceptable in case of unexpected bleeding complications.
We do not recommend many tests.
Platelet count has to be performed in case of HIT.
Anamnèse et examen clinique
Pas d’éléments en faveur d’un
trouble de l’hémostase
Nécessité de valeurs de
référence pour la période
postopératoire ?
Mesure de la/les
valeur(s)
nécessaire(s)
NonOui
Pas d’examen
biologique
d’hémostase
Eléments en faveur d’un
trouble de l’hémostase
TP, TCA
Fibrinogène
Plaquettes
Normal Anormal
Tests spécialisés
Chirurgie Normal Anormal
Prise en charge
périopératoire
adaptée
Avis
spécialisé
Trouble de l’hémostase connu
Avis
spécialisé
Avis spécialisé
Quel bilan pour
quel(s) patient(s)
Anamnèse de diathèse hémorragique systématique.
Pour tous les patients.
PAS d’examens d’hémostase systématiques !
PAS de « bilan » pour rassurer le chirurgien ou
l’anesthésiste sur le risque hémorragique…
Conclusion
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