biométrologie ou surveillance biologique des … · trichloroéthylène tca + tce u, ......
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Biométrologie ou surveillance biologique des expositions
professionnelles aux produits chimiques
Dr Nadia Nikolova-Pavageau
Département Etudes et assistance médicales
INRS
Plan
• Définition et contexte réglementaire
• Avantages, limites, indications
• Connaissances préalables nécessaires
• Prélèvement, transport, choix du laboratoire
• Valeurs biologiques d’interprétation
• Rôle du médecin du travail
• Interprétation et restitution des résultats
• Conclusions et perspectives
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Définition – SBEP
• Surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP)
« Identification et mesure des substances de l'environnement du poste de travail ou de leurs métabolites dans les tissus, les excrétas, les sécrétions ou l'air expiré des salariés exposés, pour évaluer l'exposition réelle et les risques pour la santé de chacun d'entre eux, en comparaison à des références appropriées »
CIC-OMS, NIOSH, OSHA, 1980
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Définition – IBE
• Indicateur biologique d’exposition (IBE)
L’agent chimique lui-même, ses métabolites et les produits fixés sur les cibles et sur les sites non critiques, analysés dans un milieu biologique (Reco SFMT)
Permet d’estimer la dose interne ou la dose biologique effective
+/- des indicateurs biologiques d’effets précoces et réversibles (marqueurs d’atteinte tubulaire rénale), dans la mesure où ils peuvent être spécifiquement corrélés à l’exposition à l’agent (Anses)
• ≠ indicateurs d’effets
Spécifiques (cholinestérases) ou peu spécifiques (enzymes hépatiques)
• ≠ tests de génotoxicité
Test d’Ames, micronoyaux, recherche AC ou ECS
• ≠ indicateurs de susceptibilité individuelle
Polymorphisme enzymatique
• ≠ examens radiotoxicologiques
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Continuum exposition - effets sanitaires
Exposition Dose interne Dose
biologique effective
Effets biologiques
précoces
Altérations fonctionnelles
Effets sanitaires
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Marqueurs d’exposition
Marqueurs d’effets
Marqueurs de
susceptibilité
IBE et indicateurs d’effets
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Substance Indicateur biologique d’exposition
Indicateur biologique d’effet précoce
Benzène ac. t,t-muconique u, S-PMA u, benzène sg, u
Cadmium cadmium u, sg β2-microglobuline u*, RBP u*
N-hexane 2,5-hexanedione u
Oxyde de carbone CO sg, HbCO
Parathion paranitrophénol u cholinestérases pl, intraérythr
Plomb plomb sg ZPP, ALA u
Trichloroéthylène TCA + TCE u, trichloroéthylène sg
Contexte réglementaire (1)
• Décret 2001-97 dit « CMR » du 1er février 2001
R. 4412-65 : « Lors de l’appréciation du risque, toutes les expositions susceptibles de mettre en danger la santé ou la sécurité des salariés doivent être prises en compte, y compris l’absorption percutanée ou transcutanée »
• Décret 2003-1254 « Prévention du risque chimique » du 23 décembre 2003
R. 4412-4 : notion de valeur limite biologique « limite de concentration dans le milieu biologique approprié de l’agent concerné, de ses métabolites ou d’un indicateur d’effet »
R. 4412-6 : « pour assurer cette évaluation des risques, l’employeur prend en compte notamment : … les valeurs limites d’exposition professionnelle et les valeurs limites biologiques »
La SBE s’intègre dans une démarche globale d’évaluation des risques en entreprise
Extension du concept de SBE à la surveillance des effets biologiques précoces
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Contexte réglementaire (2)
• Une seule VLB en France: la plombémie
(R. 4412-152) Valeurs limites biologiques à ne pas dépasser
> 400 µg/L pour les hommes et 300 µg/L pour les femmes
(R. 4412-160) Surveillance médicale renforcée des travailleurs si
> Plomb air > 50 µg/m3
> ou plombémie > 200 µg/L (hommes) et 100 µg/L (femmes) chez un travailleur
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Contexte réglementaire (3)
• Décret 2009-1570 « contrôle du risque chimique » du 15 décembre 2009
R. 4412-51 : « le médecin du travail prescrit les examens médicaux nécessaires à la SBE aux agents chimiques. Le travailleur est informé des résultats de ces examens et de leur interprétation. Le médecin du travail informe l’employeur de l’interprétation anonyme et globale des résultats ce cette SBE aux agents chimiques, en garantissant le respect du secret médical »
R. 4724-15 : « Les analyses destinées à vérifier le respect des VLB fixées par décret sont réalisées par un organisme accrédité ….. »
• Loi 20 juillet 2011 «organisation de la médecine du travail »
L. 4622-2 : « les SST … participent au suivi des expositions professionnelles et contribuent à leur traçabilité »
• Décret 2012-135 «organisation de la médecine du travail » du 30 janvier 2012
R. 4623-1 : « afin d’exercer ses missions, le médecin conduit des actions sur le milieu de travail avec les membres de l’équipe pluridisciplinaire »
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Contexte réglementaire (4)
• Réparation: tableaux de maladies professionnelles
Plomb : TRG 1 – TRA 18 : « affections liées au plomb » avec référence à la plombémie (taux mentionnés ≥ 400 µg/L), confirmée par nouveau dosage du même niveau ou PPZ
Organophosphorés : TRG 34 – TRA 11 : « affections provoquées par … OP anticholinestérasiques » syndrome biologique avec abaissement significatif de l’acétylcholinestérase des GR ; symptômes et baisse des deux cholinestérases globulaire et sérique
Monoxyde de carbone : TRG 64 - TRA 40 : « affections liées au monoxyde de carbone » : signes cliniques confirmés par un taux de CO sanguin > 1,5 ml/100 ml
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SBEP et évaluation/gestion du risque chimique
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Etude de
poste
Métrologie
Biométrologie
Equipe pluridisciplinaire en santé au travail
Prescription médicale
Caractérisation des expositions Risque sanitaire
Frottis de surface
Suivi état de santé
Traçabilité des expositions
Avantages
• Intègre toutes les voies d’exposition
voies d’exposition mixtes
(expo digestive aux métaux par défaut d’hygiène)
voie cutanée prépondérante
(MBOCA, CS2, éthers de glycol…)
• Intègre toutes les sources d’exposition
professionnelles ou non (CO, pesticides, benzène)
• Permet l’intégration temporelle des expositions
acide butoxyacétique urinaire en fin de poste = reflet de exposition du jour même
cadmium urinaire = reflet de l’exposition chronique au Cd et de la charge corporelle
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Avantages
• Prend en compte des conditions réelles d’exposition
granulométrie/hydrosolubilité des aérosols,
effort physique, température, hygiène individuelle
mesures de prévention collective, port d’EPI
• Prend en compte des facteurs individuels
pathologies (insuffisance hépatique ou rénale,
ostéoporose, dermatose étendue)
habitudes (onychophagie, tabagisme)
• Permet l’évaluation des risques reprotoxiques et cancérogènes
imprégnation la + basse possible (femmes exposées aux reprotoxiques surtout si demi-vie longue)
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Limites
• Cas où la SBEP n’est pas adaptée à l’évaluation du risque sanitaire
Exposition à des agents responsables d’effets
> Exclusivement locaux pulmonaires ou cutanés
> Et/ou de mécanisme irritatif ou immuno-allergique
Effets critiques systémiques déterminés uniquement par les pics d ’exposition
> Ac. cyanhydrique, hydrogène phosphoré ou sulfuré…
• Nombre limité d’IBE validés par des données scientifiques
Caractérisation de la relation IBE-effets ou IBE-exposition externe
• VBI population professionnellement exposée et population générale encore peu nombreuses
• Contraintes pour
Le salarié (d’autant plus acceptable que peu invasive)
L’employeur/le SST (coût financier)
Le laboratoire (technique adaptée à un examen de routine)
• Formation des médecins et des équipes en santé au travail
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Indications (1)
• Principale indication = évaluation du risque chimique
• Evaluer les risques pour la santé de chacun des travailleurs exposés
Lorsque l’IBE est relié aux effets sur la santé (cadmium, plomb…)
• Identifier des postes à risques au sein d’un atelier, d’une entreprise
Prioriser les actions de prévention
• Evaluer l'efficacité des mesures de protection collective et des EPI
• Suivi réglementaire
Seule VLB contraignante : plombémie
• Assurer la traçabilité individuelle et collective
Résultats individuels à intégrer dans le DMST
Données globales et anonymes renseignent la fiche d’entrprise
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Indications (2)
• Au niveau individuel
Evaluer les risques sanitaires
Assurer la traçabilité des expositions (résultats intégrés dans le DMST)
Aide à la décision de mise en place d’une SMR, d’une surveillance des effets
Aide à la décision d’aptitude, maintien au poste (grossesse)
Documenter une exposition
> Démarche de reconnaissance de MP
> Établissement du volet médical des documents d’attestation d’exposition aux risques professionnels permettant de justifier la mise en œuvre d’un suivi post-exposition ou post-professionnel
• attestation d’exposition pour les expositions antérieures au 1er février 2012
• fiche de prévention de pénibilité pour les expositions comprises entre le 1er février 2012 et le 17 août 2015
• déclaration d’exposition pour les expositions postérieures au 17 août 2015
Souvent utile pour rassurer, sensibiliser les salariés aux risques
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Choix SBEP/métrologie atmosphérique
• Quand elle est pertinente et réalisable, la SBEP est
Préférable à la surveillance de l’exposition externe (métrologie atmosphérique…), reflet de la dose réellement absorbée
Recommandée en association avec la métrologie atmosphérique quand celle-ci est réglementairement obligatoire
(Reco SFMT)
• Exemples de complémentarité SBEP/métrologie atmosphérique
découverte de niveaux atmosphériques élevés
> avant / après mise en place de mesures de prévention; VLEP contraignante dépassée
contrôles atmosphériques irréalisables ou peu représentatifs
> efforts physiques, travaux ponctuels ou en extérieur
Evaluation de la contribution des voies cutanées et/ou digestives
> expositions à des substances faiblement volatiles (amines aromatiques, DMF, styrène, éthers de
glycol)
> expositions à des substances volatiles avec pénétration cutanée non négligeable (benzène,
acrylonitrile, CS2, MEK)
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Choix SBEP/métrologie atmosphérique
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Recommandations de bonne pratique SBEP aux agents chimiques, SFMT
Connaissances préalables nécessaires
• Pour pouvoir répondre aux questions suivantes:
Quel(s) indicateur(s) ? Dans quel milieu ?
Quand et comment prélever et doser ?
Comment interpréter les résultats des dosages ?
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Connaissances préalables nécessaires
• Toxicocinétique et métabolisme
choix paramètre mesuré (substance mère ou métabolite)
milieu sang/urine/air exhalé
moment de prélèvement
sensibilité et spécificité de l’IBE
> Toluène : Sensibilité toluène sg > toluène u > o-crésol u > ac. hippurique u
> Benzo(a)pyrène : 3-OH-benzo(a)pyrène = métabolite spécifique
• Toxicodynamique (mécanismes d’action)
identification d’indicateurs d’effets biologiques précoces (organophosphorés et cholinestérases ; plomb et ZPP)
• Eventuelles corrélations
IBE/métrologie atmosphérique
IBE/effets sur la santé (Pb, styrène, cadmium, Hg)
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Toxicocinétique et métabolisme
Concentration dans un liquide biologique dépendante de l’ADME
• Absorption
voies, cinétique (HAP: absorption respiratoire vs cutanée)
• Distribution/stockage
au niveau sanguin/urinaire/organes cibles
> plombémie bon indicateur de la cc en plomb des tissus mous mais pas de la charge osseuse
> Cd u bon indicateur de la cc rénale de Cd
• Métabolisme
sites, systèmes enzymatiques (interactions), métabolites
> toluène sg, toluène u, o-crésol u et ac hippurique u
• Élimination
voies, formes (produit inchangé / métabolites), cinétique
> TCA et TCE urinaires
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Choix du moment de prélèvement
Demi-vie d’élimination (t ½ ) = temps nécessaire pour que la concentration d’un composé dans un compartiment diminue de 50 %
• t ½ longue > 100 heures (cadmium sg)
moment de prélèvement indifférent si équilibre atteint
• t ½ de 10 à 100 heures (ac. trichloroacétique u)
prélèvement en fin de poste/fin de semaine
accumulation au cours de la semaine
• t ½ de 1 à 10 h (ac. 2-butoxyacétique u)
prélèvement en fin de poste, quelque soit le jour
reflet de l’exposition de la journée
• t ½ < 1 heure (styrène sg)
prélèvement immédiatement en fin de poste
reflet de l’exposition précédant le prélèvement (expo accidentelle)
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Choix du moment de prélèvement
Autres paramètres à prendre en compte
• Régularité de l’exposition
opérations de maintenance
expositions courtes aux solvants: dosage sg en fin de tâche
• Voie d’exposition
si pulvérisation de MDA avec exposition cutanée : prélèvement 12-16 h après arrêt de l’exposition
si inhalation seule : prélèvement 2-3 h après arrêt de l’exposition
• Type de situation : accidentelle ou non
Fuite accidentelle de produits pétroliers : exposition potentielle de salariés à du benzène
• Moments de prélèvement préconisés pour les valeurs de référence population professionnellement exposée
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Corrélation IBE / métrologie / effets
• Corrélation exposition externe – IBE, le plus souvent évaluation de l’exposition seule et non des risques pour la santé
(toluène sang et/ou urinaire ; méthylisobutylcétone urinaire
• Corrélation IBE – effets toxiques, plus rarement évaluation du risque pour la santé
Cd u, Hg sg et u, fluorures u, plombémie, hexanedione u, ac. mandélique + phénylglyoxylique u
cadmium urinaire et effets rénaux tubulaires précoces
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Qu’est-ce qu’un bon IBE ???
• Le plus spécifique possible de la substance concernée
• Suffisamment sensible (LQ < VBI pop gle ou < 1/10e VBI retenue)
• Le mieux corrélé aux effets sur la santé / à l’intensité de l’exposition
• Prélèvement biologique peu ou pas invasif
• Faible variabilité intra-individuelle
• Suffisamment stable pour être conservé jusqu’à l’analyse
• Méthode d’analyse validée, accessible en routine, coût raisonnable
• Pour lequel il existe des VBI en population professionnellement exposée et /ou en population générale
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Exigences pré-analytiques
• Prélèvement de l’échantillon Prévenir une contamination externe (métaux, solvants non métabolisés)
> En dehors des locaux de travail, après lavage des mains au minimum
> Expliquer au salarié les précautions à prendre pour le recueil
Matériel de prélèvement adéquat
> Aiguille, tube, anticoagulant, conservateurs…
Horaire optimal
> En cohérence avec le choix de VBI et en fonction de la tâche exposante
> En tenant compte des contraintes de transport (éviter dernier jour de la semaine)
Contact préalable avec le laboratoire
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Exigences pré-analytiques
• Conservation de l’échantillon Prévenir
> évaporation de composés volatils (solvants)
> adsorption sur ou par les parois du tube (métaux, solvants)
> précipitation des urines (co-précipitation de substances inorganiques)
> hémolyse (chrome intraérythrocytaire)
Attention à l’instabilité chimique (ac phénylglyoxyliqueu)
Contact préalable avec le laboratoire
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Exigences pré-analytiques
• Transport des échantillons
• Avant envoi : avertir le laboratoire
• Le plus rapidement possible, en évitant le vendredi
• Précautions pour éviter toute contamination : récipient bien fermé, dans poche plastique (1 par poche), positionné verticalement dans une boite de transport isotherme...
• Conditions de conservation préconisées par le laboratoire: réfrigération ou congélation…
• Mode de transport : triple emballage (récipient primaire étanche ; emballage secondaire étanche avec absorbant ; emballage extérieur résistant)
• Etiquetage du colis conforme aux règles de transport de matières biologiques de catégorie B
Prescription et FRMP jointes et isolées de l’échantillon
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Fiche de renseignements médicaux et professionnels (FRMP)
• Accompagne le prélèvement étiqueté
et la prescription
Vérifier la concordance des informations
entre
étiquettes des flacons / prescription / FRMP
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Choix du laboratoire
• Choix du laboratoire chargé des analyses par le MT (art. R.4624-26 CT)
• Critères de choix
Accompagnement de qualité, avec des conseils
> pour la mise en place de la surveillance biologique
> sur les conditions de prélèvements, de conservation et de transport des échantillons
> pour l’interprétation résultats
Le CR de résultat précise : technique d’analyse, LQ, VBI pertinentes
Éviter si possible la sous-traitance des analyses
Adéquation de la méthode d’analyse utilisée
Procédures de qualité mises en place par le laboratoire
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Choix du laboratoire
• Exigences pour la méthode d’analyse
Spécifique
> ne doser que l’IBE concerné
> ex. : arsenic : dosage de l’ASI + MMA + DMAu plutôt que As total
Sensible
> sensibilité adaptée aux niveaux d’exposition que l’on souhaite détecter (< 1/10e de la VBI retenue)
> ex. SPMAu en CL-SM/SM : LQ de 0,06 à 1,75 µg/L (VBI pop. générale non fumeuse à 0,5 µg/g de créatinine soit 0,7 µg/L)
Précise
> concentrations très voisines lors du dosage répété d’un même échantillon
Exacte
> résultats exempts d’erreur systématique
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Choix du laboratoire
• Accréditation des EBM auprès du comité français d’accréditation (COFRAC)
Afin d’assurer la qualité analytique
En vigueur depuis le 1er janvier 2012 pour la plombémie (VLB réglementaire)
> Liste des laboratoires accrédités disponible sur le site du comité français d’accréditation COFRAC (www.cofrac.fr) : 15 labos accrédités pour la plombémie en 2016
> Modalités techniques et organisationnelles à mettre en œuvre pour le contrôle des VLB définies en annexe de l’arrêté du 15 décembre 2009 (art. R.4724-15 CT)
Obligation pour tous les laboratoires de biologie médicale à accréditer leurs examens de biologie médicale (EBM) auprès du COFRAC selon la norme NF EN ISO 15189 (loi n°2013-442 du 30 mai 2013)
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Mai 2013
Dossier de preuve d’entrée effective dans la démarche
30 Avril 2015
Date limite de dépôt du dossier
de demande initiale ou d’extension
Novembre 2016
Accréditation partielle 50% volume total
d’activité et au moins 1 paramètre
par famille
Novembre 2018
Accréditation 70 % des examens
Novembre 2020
Accréditation 100 % des examens
Calendrier pour l’accréditation des LBM
Choix du laboratoire
• Démarche de qualité
Contrôles internes de qualité (CIQ)
> vérifier la précision des dosages : lors de chaque série de mesures, analyse associée d’échantillons contrôles de concentrations connues
Contrôles externes de qualité (EEQ)
> spécifiques d’un paramètre et d’un milieu donné
> participation basée sur le volontariat, coût pour le labo
> analyses à intervalles réguliers (plusieurs fois par an) sur des échantillons de concentration inconnue
> centralisation des résultats des labos participant et détermination de la valeur réelle la plus probable (valeur cible) pour chaque échantillon
> comparaison des résultats de chaque laboratoire aux valeurs cibles
• Audits qualité
Internes et externes (audit externe permet l’accréditation des EBM)
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Valeurs biologiques d’interprétation
Références pour l’interprétation des résultats de SBEP
• VBI professionnelles relation IBE / effet critique de l’agent chimique
relation entre IBE / concentration atmosphérique de l’agent
concentrations observées dans des groupes professionnels respectant les règles de bonnes pratiques
• VBI en population générale approche descriptive: distribution de l’IBE en population générale d’adultes ou de
témoins non exposés (P95)
approche basée sur les risques sanitaires
Intérêt: juger à l’échelon individuel ou collectif si les conditions d’exposition professionnelle sont maitrisées, à améliorer, ou inacceptables
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 34
VBI professionnelles
• En France VLB réglementaires (1 seule: plombémie)
> Décret du 23/12/2003
Valeurs limites biologiques (VLB) proposées par l’Anses
> Comité d’experts spécialisés « Expertise en vue de la fixation de valeurs limites à des agents chimiques en milieu professionnel » (CES VLEP), groupe de travail « Indicateurs biologiques d ’exposition » (GT IBE)
Valeurs guides françaises (VGF) ! OBSOLETES
> 76 valeurs établies en 1993 et 1997, pas de MAJ
• En Europe Biological Limit values (BVL) recommandées par le SCOEL
> Scientific committee of occupational exposure limits
• Dans d’autres pays que la France Biological exposure indices (BEI) de l’ACGIH
> American conference of governmental industrial hygienists
BAT et EKA proposées par la Commission allemande DFG
Biological action levels (BAL) proposées par le FIOH
> Finnish institute of occupational health
Biological monitoring guidance values (BMGV) proposées »s par le HSL
> Health and safety laboratory
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VBI professionnelles
• Méthodes de construction variées, moments de prélèvements recommandés différents…
• VBI basées sur une relation concentration IBE/concentration atmosphérique
niveau d’un IBE correspondant à une exposition a la VLEP-8h
la plupart des valeurs de référence : VLB de l’Anses basées sur une exposition à la VLEP-8h, allemandes (BAT), américaines (BEI), finlandaises (BAL), BMGV
ex : toluène u FP, o-crésol u FP et toluène sang DP FS ; MIBK u en FP ; Tétrachloroethylène sg DP
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VBI professionnelles
• VBI basées sur la relation concentration IBE/effet jugé critique
niveau d’un IBE pour lequel les données scientifiques ne rapportent pas d’effet sanitaire
Meilleure approche en terme de prévention
VLB de l’Anses basées sur un effet sanitaire, certaines valeurs américaines (BEI), allemandes (BAT, BLW), finlandaises (BAL), anglaises (BMGV), ou VLB française pour le plomb (Cd urinaire)
ex : Cd urinaire, plombémie, fluorures urinaires, 2,5-hexanedione…
• VBI basées sur la distribution des concentrations l’IBE dans une population de salariés d’entreprises respectant les bonnes pratiques d’hygiène industrielle
approche pragmatique proposée pour les agents chimiques (ex. cancérogènes) pour lesquels une VBI basée sur un effet sanitaire ne peut être proposée
certaines valeurs anglaises (BMGV), finlandaises (BAL)
ex: MBOCA urinaire…
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VBI professionnelles
Autres valeurs pour les cancérogène sans seuil d’effet
• EKA allemandes
relation concentration atmosphérique – IBE (valeur déduite de la relation entre niveau d’exposition et excès de risque de cancer)
correspondent aux VBI basées sur un niveau de risque
ex : SPMA urinaire exposition au benzène
• BLW allemandes, pour lesquelles des seuils existent pour d’autres effets que le cancer
la plupart des effets toxiques seront évités mais le risque cancérogène ne pourra être exclu correspondent aux VBI pragmatiques pour les cancérogènes sans seuil
ex : arsenic urinaire
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 38
VBI professionnelles
VBI pour la femme enceinte (agents chimiques non classés reprotoxiques 1A ou 1B)
• Recommandations de la SFMT 2005 « Salariées enceintes exposées à des substances toxiques pour le développement fœtal. Surveillance médicale »
méthode pragmatique : en l’absence de valeur de référence établie et publiée, prendre comme valeur guide développement (VGD) le 1/10e de la VBI pour le milieu de travail
• VBI définies en Finlande (FIOH) pour quelques substances
HbCO (DCM et CO)
AM (éthylbenzène), ac. méthylhippuriques (xylènes)
le plus souvent le bruit de fond de l’IBE + 10 % de la VBI des sujets professionnellement exposés
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 39
VBI professionnelles
Informations complémentaires utiles pour le choix de l’IBE et l’interprétation
• Pour chaque substance sont précisés
Le ou les paramètres à doser
Le ou les milieux biologiques à prélever
Le ou les moments de prélèvement
La VBI chiffrée (le plus souvent)
• Notations
Bruit de fond “B” (ex: SPMA u)
Non spécifique “Ns” (ex: acide mandélique u)
Semi quantitatif “Sq” (ex: trichloroéthylène sg)
Non quantitatif “Nq” (MBOCA u)
Le dosage sert d’examen qualitatif pour mettre en évidence une exposition
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 40
VBI professionnelles
• VLB proposées par le groupe IBE Anses
déterminées au mieux à partir d’une relation dose interne - effet sur la santé
sinon basées sur une relation directe dose externe - dose interne
• Avis/rapports VLB disponibles sur le site de l’Anses (www.anses.fr)
2-butoxyéthanol et son acétate ; toluène ; styrène
• Rapports VLB finalisés à venir sur le site de l’Anses
DEHP, Chrome VI, Acrylamide (PV publié)
DnBP, BBzP, Cobalt, Cadmium,
Plomb, Béryllium
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 41
VBI professionnelles
• BEI de l’ACGIH (américaines)
Basées le + souvent sur une relationdose interne - dose externe (TLV-TWA)
Attention aux TLV-TWA ≠ VLEP-8h
ne différencient pas cancérogènes et non cancérogènes
dépassement modéré ≠ risque sanitaire
61 valeurs en 2015
• BAT de la DFG (allemandes)
relation dose interne - dose externe ou dose interne - effet
uniquement pour les non cancérogènes
dépassement modéré ≠ risque sanitaire
45 valeurs en 2015
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 42
VBI en population générale
• Valeur biologique de référence (VBR) de l’Anses
Soit des concentrations de l’IBE dans une population générale d’adultes de caractéristiques proches de celles de la population française
Soit concentrations dans une population de témoins non professionnellement exposés à la substance étudiée
• Biological guidance value (BGV) du SCOEL (Europe)
Généralement 90ème ou 95ème percentile des concentrations de l’IBE dans une population de référence définie
Soit limite de détection de la méthode
• BAR de la DFG (Allemagne)
Généralement 95ème percentile des concentrations de l’IBE dans une population en âge de travailler sans exposition professionnelle à cet agent chimique
• Valeurs issues d’études d’imprégnation en population générale
Etude française ENNS de l’InVS ; étude américaine NHANES, étude allemande GerES…
• Valeurs basées sur une approche sanitaire
Valeurs HBM I et HBM II (allemande), Biomontoring Equivalents (BE) américaines
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 43
VBI – comment hiérarchiser le choix ?
• Se référer par ordre de priorité à
• VBI professionnelles
VLB réglementaires
à défaut, VLB proposées par l’Anses
à défaut, valeurs les plus récentes et/ou les plus faibles parmi les suivantes:
> BLV (SCOEL), BEI (ACGIH), BAT/BLW/EKA (DFG), BAL (FIOH)
• VBI en population générale
En l’absence de VBI en milieu de travail
ou si concentrations mesurées < VBI professionnelles
VBR (Anses)
à défaut, BGV (SCOEL), BAR (DFG)
à défaut, valeurs françaises de l’ENNS (InVS)
à défaut, valeurs de référence en population générale adulte d’autres pays à caractéristiques et mode de vie proches de la population étudiée
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 44
.46 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Rôle du médecin du travail
• Rôle clé à toutes les étapes de la mise en place d’une SBEP
Prescrit les examens de SBEP (art. R.4412-51)
Choisit l’organisme chargé de pratiquer ces examens (art. R.4624-26)
Informe le salarié des résultats de ces examens et de leur interprétation (art. R.4412-51)
Informe l’employeur de l’interprétation anonyme et globale des résultats (art. R.4412-51)
.47 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Rôle du médecin du travail
• En amont Formation adaptée du MW et de l’équipe pluridisciplinaire
Définition de la stratégie/objectifs de la SBEP >Au décours de l’évaluation des risques dans l’entreprise, hiérarchisation des
risques et des priorités d’action
>Constitution de GEH si effectif suffisant
Elaboration d’un plan de prélèvement >Organisation pratique du recueil des échantillons et le rôle des différents
intervenants (IDEST, AST, IPRP…)
>Choix de l’IBE et du moment du prélèvement
• Après contact éventuel avec un référent en toxicologie (labo, toxicologue du SST)
>Périodicité des mesures
Choix du laboratoire doseur et organisation du transport des prélèvements >éviter la sous-traitance (problème de conservation, perte d’information...)
> intérêt de contacter le biologiste (aide aux modalités de prélèvement, au choix de la méthode d’analyse…)
.48 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Rôle du médecin du travail
• En amont
Information de l’ensemble des acteurs de la SBEP (employeur, salariés, CHSCT, équipe pluridisciplinaire)
>Objectifs, GEH concernés, organisation pratique, coût, modalités de rendu des résultats, conséquences prévisibles en termes de prévention
Associer à la stratégie définie l’ensemble des acteurs concernés
S’assurer de l’adhésion des salariés
Rassurer les salariés sur la confidentialité des résultats
Imputation des coûts (art. R.4624-26)
>Examens complémentaires à la charge de l'employeur lorsqu'il dispose d'un service autonome de santé au travail
>A la charge du SST interentreprises dans les autres cas
.49 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Rôle du médecin du travail
• Prescription de la SBEP par le MT (art. R4412-51)
Prescription médicale obligatoire comme pour tout examen biologique
Comportant à minima
>Identification du travailleur
>Date de prescription
>Identification et coordonnées du médecin prescripteur
>Type d’échantillon primaire et nature des examens prescrits (agent chimique concerné et IBE)
>Moment de prélèvement par rapport aux périodes d’exposition
>Laboratoire d’analyse choisi
>Adresse de facturation
>Signature du médecin prescripteur
MW destinataire des résultats individuels qui relèvent du secret médical
Préciser sur l’ordonnance : « résultat à transmettre au médecin prescripteur, sous pli confidentiel; facture à adresser à … »
.50 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Rôle du médecin du travail
• Gestion logistique ! Choisir une journée de travail habituelle, si possible en milieu de semaine,
équipe au complet (éviter un jour de match de foot)
Obtenir la liste nominative des salariés avec les horaires de travail et le plan de l’atelier
Faire accepter de perdre 5 – 10 minutes à la débauche pour le recueil urinaire
S’assurer de l’organisation matérielle dans l’entreprise avec à proximité des toilettes, une table et un lavabo avec poubelle
Avertir chaque salarié concerné personnellement (lui envoyer dans les jours précédents un protocole de recueil des urines)
Prévenir du délai minimum de 15 jours voire plus pour les résultats et de l’existence de marges d’incertitude
Importance de la collaboration du chef d’atelier (lui téléphoner la veille)
Prescription et prélèvement accompagnés de la FRMP
.51 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Fiche de renseignements médicaux et professionnels FRMP
• Indispensable pour l’interprétation des résultats
• Contenu
Identification de la personne exposée
Renseignements sur le dosage à effectuer, le recueil (date et heure), le transport
Identification du prescripteur, du préleveur
Informations médicales (statut tabagique, consommation de tabac des 24 dernières heures, alimentation, traitement médicamenteux…)
Poste de travail et activité professionnelle le jour (la semaine) du prélèvement
>Ancienneté au poste, procédé
>Description des tâches effectuées, produits manipulés (nature, quantité, durée)
>Horaires de travail
>Moyens de protection collective et individuelle utilisés au poste
.52 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Fiche de renseignements médicaux et professionnels FRMP
• Renseignée par
Le MT et/ou l’IDEST avec le salarié (informations médicales)
Les membres de l’équipe pluri (descriptif des activités au poste)
• Accompagne le prélèvement étiqueté et la prescription
Vérifier la concordance des informations entre
étiquettes des flacons / prescription / FRMP
• Transmise au laboratoire
• Copie conservée dans le DMST avec les résultats
.53 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Modèle de FRMP
• www.inrs.fr/biotox
• Recommandations SFMT
.54 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
• Résultats des analyses biologiques transmises par le labo au MW
• Avec
Informations utiles concernant l’analyse (méthode, sensibilité, incertitude de mesure…)
Mention des VBI pertinentes
Eléments pertinents de la FRMP (voire une copie)
Eventuellement mention de réserve concernant la validité des résultats
>Conditions pré-analytiques (support de prélèvement inadéquat, moment de prélèvement inadéquat, délai d’acheminement trop long…)
>Conditions analytiques (urines trop concentrées ou trop diluées…)
Interprétation contextuelle en termes de risque sanitaire au poste de travail relève du MW
Interprétation des résultats
.55 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Objectifs
Situer le résultat par rapport à la (aux) VBI choisie(s)
Positionner par rapport aux résultats du collectif (GEH)
Repérer résultats qui semblent aberrants
Étudier l’évolution temporelle (résultats antérieurs)
• Autres éléments à prendre en compte
Eléments méthodologiques
Facteurs professionnels / extra-professionnels
Facteurs individuels
Variabilité biologique
En tenant compte de la signification toxicologique de l’IBE choisi
> Relation établie entre concentration IBE et effets sur la santé ?
.56 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
Recommandations de bonne pratique SBEP aux agents chimiques, SFMT
!
! !
.57 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Etape préalable : vérifier la validité des résultats
Respect conditions pré-analytiques (prélèvement, transport, conservation)
Précision analytique (surtout si résultat proche VBI)
Urines ni trop concentrées ni trop diluées
>concentration de créatinine urinaire > 0,3 et < 3 g/L pour pouvoir interpréter un dosage urinaire
Vérifier absence de réserve du biologiste mentionnée sur le CR transmis par le laboratoire
.58 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Identifier les facteurs professionnels et extra-professionnels pouvant influencer le résultat
Facteurs professionnels
>Charge physique, pénétration cutanée, température, hygrométrie, expositions multiples, EPI, hygiène au poste, ancienneté au poste, postes antérieurs, fluctuation des niveaux d’exposition, procédé de travail…
Facteurs extra-professionnels
> loisirs, environnement via l’eau, l’alimentation, médicaments…
A l’aide des informations consignées dans la FRMP
.59 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Rechercher des facteurs individuels /facteurs de variabilité biologique Interférence métabolique (alcool, médicaments, tabac)
>ex. : induction cyt P450 (alcool en consommation chronique, barbiturique)
sous estimation de l'exposition au n-hexane par mesure n-hexane sanguin
Facteurs physiologiques (âge, sexe, poids, masse graisseuse, grossesse...)
Présence d’une pathologie (hépatique, rénale, cutanée, thyroïdienne...)
Facteurs génétiques >ex. : déficit en G6PD et sensibilité accrue aux effets hémolysants des amines
aromatiques pour une concentration urinaire identique
>ex. : hydrazine métabolisée par N-acétyltransférase (polymorphisme génétique et différents phénotypes d’acétylation)
variabilité de la demi-vie d’élimination urinaire de l’hydrazine inchangée et ses métabolites acétylés (entre 1h et 4h) et des taux de métabolites formés
Variabilité inter- et intra-individuelle des résultats
.60 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Devant un résultat élevé isolé au sein d’un GEH En premier lieu, vérifier la validité des résultats
>Contacter le préleveur, le laboratoire ayant effectué l’analyse
>Evoquer une contamination externe au moment du prélèvement (si dosage de l’agent chimique lui-même)
Puis chercher des facteurs explicatifs (importance FRMP !) >Professionnels
• Exposition inhabituelle, accidentelle • Co-expositions
• EPI: adéquation, modalité de port • Respect des règles d’hygiène
>Extra-professionnels • Pathologie favorisant l’imprégnation, trouble métabolique ou de l’excrétion
• Prise médicamenteuse pouvant interférer • Sources d’exposition extra-professionnelle: alimentation, tabac, loisirs, cosmétiques…
Dans tous les cas, ne pas se contenter d’un résultat unique
Refaire le prélèvement et/ou l’analyse
.61 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Devant un résultat < niveau attendu
Se poser aussi la question de la validité des résultats
>Possibilité de dégradation de l’IBE en cas de pb de conservation
Si résultat < VBI, vérifier que LOQ < 1/10e VBI
Puis chercher des facteurs explicatifs (importance FRMP !)
>Activité représentative du travail habituel ?
>Durée d’exposition habituelle ?
>Moment de prélèvement adapté ?
En cas de doute sur la représentativité du résultat, ne pas se contenter d’un résultat unique
.62
Interprétation des résultats
Prise en compte des co-expositions
• Métabolites communs
ex. : TCA u et exposition au trichloro-, perchloroéthylène, 1,1,1-trichloroéthane
ex. : ac. hippurique u et exposition au toluène, éthylbenzène, styrène
• Modifications de la cinétique et du métabolisme
(compétition enzymatique, induction du métabolisme...)
ex. : alcool ingéré juste avant ou en même temps que l’exposition ou retarde le
métabolisme par compétition enzymatique de certains solvants (xylène, toluène, styrène)
ex. : alcool en chronique métabolisme du n-hexane
ex. : aspirine métabolisme des xylènes
ex : xylènes, toluène métabolisme de l’éthylbenzène
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
.63 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• A l’échelle collective
Analyse de l’homogénéité des résultats au sein du GEH
>Causes de dispersion
• GEH n’ont pas été correctement constitués
• Nombre de mesures trop faible
Identification de groupes à risque
Comparaison avec des données disponibles par poste de travail, secteur d’activité…
.64 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Interprétation des résultats
• Pas de réglementation fixant une périodicité pour la SBEP
• Fréquence à l’appréciation du MW en tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes (art. R.4624-16)
• Périodicité à adapter en fonction de la substance (CMR ou non), de l’IBE (demi-vie…)
du salarié (grossesse, existence de symptômes...)
du niveau d’imprégnation
de la variabilité interindividuelle au sein du GEH (dispersion des résultats)
des conditions d’exposition (accidentelle, tâche réalisée par « campagnes »…)
des conditions de travail (étude de poste, mesures de prévention collective, EPI, respect des règles d’hygiène….)
des niveaux observés habituellement dans des secteurs ou pour des activités comparables
Pas de réponse unique !
.65 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Périodicité de la SBEP
• Délai minimal à respecter entre deux prélèvements successifs
Guide de surveillance biologique de l’expositions Stratégie de prélèvement et interprétation des résultats
IRSST, 2012
.66 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Restitution des résultats au niveau individuel
• Restitution individuelle à l'intéressé par le MT prescripteur Art. R. 4412-51 : « le médecin du travail prescrit les examens médicaux nécessaires à la SBE aux agents chimiques. Le travailleur est informé des résultats de ces examens et de leur interprétation. »
Au mieux lors d’une visite médicale
>A organiser rapidement si résultat > VBI ou > résultats du GEH
Au minimum par un courrier nominatif sous pli confidentiel
>Si résultat < VBI
>Résultat accompagné d’un courrier explicatif
ET
• Interprétation individuelle par le MT au salarié
comparer le résultat individuel aux VBI pertinentes, aux résultats antérieurs du sujet
situer le résultat dans le contexte collectif (GEH, entreprise)
informer de la date prévue pour un éventuel contrôle
.67 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Restitution des résultats au niveau individuel
• Support pédagogique pour l’éducation sanitaire Informer sur les dangers de substances chimiques et les risques pour la
santé
Donner des conseils de prévention
Expliquer l’importance des mesures d’hygiène
• A consigner dans le DMST Résultats, interprétation, modalités et date de restitution
Cas particulier des salariés d’entreprise sous-traitante/de travail temporaire
MT de l’entreprise utilisatrice >Assure la réalisation de la SBEP et la restitution des résultats aux travailleurs
concernés
>transmet une copie aux MT des entreprises sous-traitantes /de travail temporaire
.68 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Restitution des résultats au niveau collectif
• Synthèse écrite et interprétation des résultats globaux et anonymes Transmise à l’employeur (au mieux remise en mains propres)
Puis restitution en personne des résultats et interprétation au collectif de travail (CHSCT, salariés concernés, préventeurs)
Avec proposition de mesures correctives si nécessaire
Suite éventuelle à envisager (nouvelle campagne de SBEP)
• Interprétation collective par rapport Aux VBI professionnelles et/ou VBI en population générale
Aux valeurs disponibles dans le même secteur d’activité/poste de travail
Aux valeurs antérieures du groupe
Comparaison entre les GEH constitués
Délai entre restitution individuelle et collective aussi court que possible
Prudence lors de la restitution/interprétation des résultats si effectif faible/salarié unique
.69 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Restitution des résultats au niveau collectif
• Rendu des résultats collectifs
Paramètres statistiques descriptifs (moyenne, médiane, écart-types, 25ème et 75ème percentiles, valeurs extrêmes, nombre de mesures)
Présentation graphique de la dispersion des données (box-plots)
Restitution sous forme de plages ou zones de niveaux d’action
Interprétation statistique
>Probabilité de dépassement d’une VBI (Altrex, ND 2084-172-98)
>Comparaison entre GEH
>Comparaison des résultats à des temps de prélèvement différents (FP vs DP)
Si effectif suffisant
• Synthèse des résultats globaux et anonymes (par ex. résultats par GEH) consignée dans la fiche d’entreprise
.70 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Présentation graphique (box-plots)
Recommandations de bonne pratique SBEP aux agents chimiques, SFMT
Suivi temporel des niveaux d’un IBE au sein d’un GEH
Comparaison des niveaux d’un IBE dans 2 GEH, à des moments de prélèvement différents
.71 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Présentation par niveaux d’action
Résultat ≤ VBI pop générale Après avoir vérifié validité du résultat et sa représentativité de l’exposition habituelle Pas de surexposition significative d’origine prof Mesures de prévention adaptées
Résultat > VBI pop générale et < VBI prof
Après avoir vérifié absence de contamination, prise en compte facteurs extra-prof Exposition prof peut être considérée comme réelle Moyens de prévention à améliorer
Résultat > VBI prof Après avoir vérifié absence de contamination, prise en compte facteurs extra-prof Niveau d’exposition prof inacceptable Information du salarié et de l’employeur Mise en place urgente de mesures de prévention
Recommandations de bonne pratique SBEP aux agents chimiques, SFMT
Avantage : ne nécessite pas un nombre minimum de salariés ou d’échantillons
.72
Restitution des résultats au niveau collectif
Cas particulier du prélèvement isolé pour un poste donné : comment respecter et secret médical lors de la restitution collective ?
• Prudence lors de la restitution/interprétation collective
• Quelques suggestions (après avoir contrôlé le résultat)
Situer simplement le niveau d’exposition par rapport à la VBI retenue (« inférieur », « de l’ordre de », « supérieur »)
Indiquer l’évolution par rapport aux résultats antérieurs (amélioration, stabilité, dégradation)
Comparer avec des données disponibles pour des postes similaires
Compléter l’évaluation des risques par d’autres éléments (étude de poste, métrologie complémentaire) et donner son avis de façon globale
Possibilités de mutualisation de résultats biométrologiques à des postes semblables dans différentes entreprises du même secteur d’activité
(ex. : salariés de pressing, ouvriers d’étanchéité du bâtiment…)
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
.73 DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Rôle du médecin du travail
Traçabilité individuelle et collective des expositions
• Traçabilité individuelle
Dates et résultats des examens médicaux complémentaires pratiqués à intégrer dans le DMST du salarié (art. R.4412-54)
Importance traçabilité de la SBEP dans le DMST (Recommandations HAS 2009 sur le DMST)
>Mentionner nature, date, motifs de prescription, si besoin conditions de réalisation, motifs de non-réalisation des examens de SBEP
Avec copie de la FRMP
• Traçabilité collective
Résultats anonymisés de la SBEP à consigner dans la fiche d’entreprise (art. R.4624-37)
>! Pas de données nominatives
>Éléments retenus pour constituer les GEH
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Outils d’aide à la mise en place d’une SBEP
• Recommandations de la SFMT
Recommandations de bonne pratique Surveillance biologique des expositions professionnelles aux agents chimiques, mai 2016
• Outil pratique: Biotox (www.inrs.fr/biotox)
Guide biotoxicologique pour les médecins du travail - Inventaire des dosages biologiques disponibles pour la surveillance des sujets exposés à des produits chimiques
Base de données sur internet, en français et en accès libre
Objectifs
> Faire le point des connaissances relatives à la surveillance biologique de l’exposition aux produits chimiques
> Répondre aux questions du médecin du travail confronté à la mise en place pratique de cette surveillance, faciliter sa démarche et le guider
> Faire l’inventaire des dosages biologiques disponibles pour les médecins du travail en France et des laboratoires francophones les effectuant
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
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Biotox
• Mise en ligne en 2002, MAJ annuelle de 2003 2016
• Recherche multicritères par :
Substance/dosage
> famille chimique
> substance (n° CAS)
> dosage
> terme (mot-clé)
Par laboratoire ou dosage
> région, ville, dosage
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
.76
Biotox
• Plus de 100 substances référencées
Famille chimique, n° CAS, dosages disponibles dans Biotox
Lien sur la fiche de renseignement médicaux et professionnels (FRMP) accompagnant l’échantillon et la prescription médicale
Renseignements utiles pour le choix d’un IBE (toxicocinétique-métabolisme, substances à doser – moment du prélèvement, interférences – interprétation, bibliographie, historique…)
• Plus de 200 dosages référencés
VBI issues de la population générale adulte (95ème percentile) et VBI professionnelles (France, Europe, USA, Allemagne, Finlande) et leur signification
Moment du prélèvement
Coût du dosage en fonction de la méthode d’analyse – détection (moyenne, fourchette)
Laboratoires effectuant le dosage
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
.77
Conclusion
• SBEP = outil médical de prévention, s’intègre dans la démarche d’évaluation des risques
• Indispensable à la traçabilité individuelle des expositions aux agents chimiques, utile pour assurer la traçabilité collective des expositions
• Seul le médecin du travail a la compétence nécessaire et suffisante pour conduire une SBEP de qualité
Responsable de l’interprétation contextuelle des résultats en terme de risque sanitaire
Importance de la FRMP
• Sous utilisée mais en pleine évolution
paramètres mesurés et VBI proposées en augmentation
Amélioration des techniques analytiques (sensibilité)
→ Le développement de la SBE est un enjeu important en santé au travail
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016
Perspectives
• Poursuite des mises à jour de Biotox
Introduction de nouvelles substances (cytotoxique, DEP, DBP...)
• Poursuite des travaux du CES VLEP de l’Anses (GT IBE) pour l’élaboration de recommandations de VLB
• Promouvoir la mise en place d’un dispositif de centralisation des résultats de la SBEP colligés dans des bases de données régionales et/ou nationales interopérables avec des objectifs de :
surveillance (niveaux d’imprégnation des travailleurs)
prévention (identification de secteurs à risques pour prioriser les actions de prévention à mettre en place évaluer leur l’efficacité…
traçabilité collective des expositions
Avec l’appui des médecins du travail et des laboratoires
• Faire connaitre les recommandations de bonne pratique de la SFMT sur la SBEP aux agents chimiques
DIU Toxicologie médicale, décembre 2016 78
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