blok 16 sk 6
Post on 13-Dec-2015
225 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Diare Cair Akut Anak dengan Dehidrasi Ringan-Sedang
Edward Sundoro
102013010
Fakultas Kedokteran Ukrida
Alamat korespondensi: Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat, 11510
Pendahuluan
Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau
lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang lebih lembek atau cair dan bersifat
mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Menurut WHO
(1980) diare adalah buang air besat encer atau cair lebih dari 3 kali sehari. Diare akut adalah
diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam atau hari dan
berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu, dan disebut diare persisten bila berlangsung
selama 2 sampai dengan 4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut diare kronik.
Penyebab diare akut dapat bermacam-macam dapat berupa akibat mengkonsumsi jenis obat
tertentu, akibat makanan yang tidak biasa dimakan seperti makanan pedas, dan akibat infeksi
bakteri atau virus maupun disebabkan parasit seperi cacing atau amoeba dan protozoa. Pada
tahun 1995 diare akut karena infeksi sebagai penyebab kematian lebih dari 3 juta penduduk
dunia. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak
berusia kurang dari 5 tahun. Sehingga perlu diperhatikan dan diberikan penanganan yang
tepat dan menghilangkan penyebabnya.1,2
Anamnenis
Awal anamnesis dapat dimulai dengan menanyakan:
1. Lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/ tidak lendir dan darah
2. Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya
3. Kencing : biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir
4. Makanan minuman yang diberikan sebelum dan selama diare
1
5. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai, seperti : batuk, pilek, otitis media,
campak.
6. Tindakan yang telah dilakukan orang tua selama anak diare, seperti : memberi oralit,
membawa berobat ke puskesmas/ rumah sakit
7. Obat-obatan yang telah diberikan kepada anak selama diare
8. Alergi obat-obatan / makanan pada anak.3
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut
jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi
: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen serta tanda-tanda tambahan lainnya, seperti :
ubun-ubun besar cekung atau tidak , mata cowong atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir,
mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1 Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya
asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan
ekstremitas perlu karena perfusi dan capilarry refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang
terjadi.1 Hasil Pemeriksaan fisik lain umumnya tidak khas, bunyi usus dapat meninggi, mungkin
ada distensi abdomen, dan mungkin ada nyeri. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat
ditentukan dengan cara obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama
diare.3
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut adalah :
Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes
kepekaan terhadap antibiotika.3
Tinja : pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare
meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja sebaiknya diperiksa dalam hal
volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus, darah dan leukosit. Tinja yang
watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau
disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal.4
Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan oleh infeksi bakteri yang
menghasilkan sitotoksin, bakterin enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau
2
parasit usus seperti : E.hystolitica, B.coli, dan T.trichiura. apabila terdapat darah biasanya
bercampur dalam tinja kecuali dengan infeksi karena E.hystolitica darah sering terdapat pada
permukaan tinja dan pada infeksi EHEC, terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau
busuk didapatkan pada infeksi dengan salmonella, giardia, crpytosporidium dan strongyloides.3
Selain itu, evaluasi pada tinja dengan dugaan virus, dapat diidentifikasi dengan menggunakan
ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) untuk mengidentifikasi rotavirus.5
Working Diagnosis
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung
kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih
dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare tetapi masih bersifat fisiologis atau
normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi
merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran
cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah
meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya
abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang
dari 3 kali perhari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare.3
Epidemologi
Di seluruh dunia, diare akut merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian,
terutama di kalangan, sakit sangat muda sangat tua, dan. Diperkirakan bahwa setiap tahun, AS 99
juta orang dewasa mengalami episode diare akut atau gastroenteritis, mengakibatkan sekitar 8
juta kunjungan dokter dan rawat inap lebih dari 250.000 setiap tahun (1,5% rawat inap dewasa)
yang disebabkan oleh diare akut atau gastroenteritis. Kebanyakan kasus disebabkan oleh infeksi
enterik.Makanan dan ditularkan melalui air KLB melibatkan subset relatif kecil penduduk dan
berulang serangan penyakit pada orang lain terdiri dari kebanyakan kasus.7
Diare lebih umum di kalangan orang dewasa yang terkena anak-anak dan bayi non-toilet-
terlatih, terutama dalam pengaturan tempat penitipan anak. Hal ini juga lebih banyak terjadi pada
para wisatawan untuk daerah tropis, pria homoseksual, orang-orang dengan imunosupresi yang
3
mendasari, dan mereka yang tinggal di lingkungan nonhygienic, dengan paparan air yang
terkontaminasi atau makanan. Faktor resiko dapat dijabarkan sebagai berikut:6,8
Etiologi
Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan sekitar 10% karena
sebab-sebab lain antara lain obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya. Diare
akut karena infeksi dapat ditimbulkan oleh: 1,6,9,10
Bakteri. Escherichia coli, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A/B/C, Salmonella ssp,
Shigella dysentriae, Shigelle flexneri, Vibrio cholerae 01 dan 0139, Vibrio cholerae non 01,
Vibrio parachemolyticus, Clostridium perfringens, Campylobacter (Helicobacter) jejuni,
Staphylococcus ssp, Streptococcus ssp, Yersinia intestinalis, Coccidosis.
Parasit. Protozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lambia, Trichomonas hominis, Isospora sp.
Cacing: A.lumbricoides, A.duodenale, N.americanus, T.trichiura, O.vermicularis, S.stercolaris,
T.saginata, T.sollium.
Virus. Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus.
Pola mikroorganime penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat dan
waktu. Di negara maju penyebab tersering adalah Norwalk virus, Helicobacter jejuni, Salmonella
sp. Clotridium diffecile, sedangkan yang paling sering di negara berkembang adalah
Enterotoxicgenic Escherichia coli (ETEC), Rota virus dan V.cholerae. 1,6,9,10
Tabel 1 Infeksi penyebab diare akut dan gejalanya.6
Organisme Inkubasi Jangka waktu Muntah Demam Sakit Perut
Rotavirus 1-7 d 4-8 d Ya Rendah Tidak ada
Adenovirus 8-10 d 5-12 d Terlambat Rendah Tidak ada
Norovirus 1-2 d 2 d Ya Tidak ada Tidak ada
Astrovirus 1-2 d 4-8 d + / - + / - Tidak ada
Calicivirus 1-4 d 4-8 d Ya + / - Tidak ada
Spesies Aeromonas Tak satupun 0-2 wk + / - + / - Tidak ada
4
Spesies Campylobacter 2-4 d 5-7 d Tidak ada Ya Ya
C difficile Variabel Variabel Tidak ada Beberapa Beberapa
C perfringens Minimal 1 d Ringan Tidak ada Ya
Enterohemorrhagic E coli 1-8 d 3-6 d Tidak ada + / - Ya
Enterotoksigenik E coli 1-3 d 3-5 d Ya Rendah Ya
Plesiomonas spesies Tak satupun 0-2 wk + / - + / - + / -
Salmonella spesies 0-3 d 2-7 d Ya Ya Ya
Spesies Shigella 0-2 d 2-5 d Tidak ada Tinggi Ya
Spesies Vibrio 0-1 d 5-7 d Ya Tidak ada Ya
Y enterocolitica Tak satupun 1-46 d Ya Ya Ya
Giardia spesies 2 minggu 1 + wk Tidak ada Tidak ada Ya
Cryptosporidium spesies 5-21 d Bulan Tidak ada Rendah Ya
Entamoeba spesies 5-7 d 1-2 + wk Tidak ada Ya Tidak ada
Namun pada kasus ini meninjau gejala yang dikeluhkan oleh pasien dan gejala klinis yang
muncul dugaan sementara adalah diare ini disebabkan oleh infeksi bakteri hingga dikuatkan oleh
hasil pemeriksaan penunjang. Bakteri yang dapat menimbulkan gangguan diare akut antara lain: 1,6,9-11
Clostridium perfringens
C perfringens adalah bakteri batang gram positip, anaerob, membentuk spora. Bakteri ini
sering menyebabkan keracunan makanan akibat dari enterotoksin dan biasanya sembuh sendiri.
Gejala berlangsung setelah 8 – 24 jam setelah asupan produk-produk daging yang
terkontaminasi, diare cair dan nyeri epigastrium, kemudian diikuti dengan mual, dan muntah.
Demam jarang terjadi. Gejala ini akan berakhir dalam waktu 24 jam. Pemeriksaan mikrobiologis
bahan makanan dengan isolasi lebih dari 105 organisma per gram makanan, menegakkan
diagnosa keracunan makanan C perfringens . Pulasan cairan fekal menunjukkan tidak adanya sel
polimorfonuklear, pemeriksaan laboratorium lainnya tidak diperlukan. Terapi dengan rehidrasi
oral dan antiemetik. 1,6,9-11
5
Vibrio cholera
V cholerae adalah bakteri batang gram-negatif, berbentuk koma dan menyebabkan diare
yang menimbulkan dehidrasi berat, kematian dapat terjadi setelah 3 – 4 jam pada pasien yang
tidak dirawat. Toksin kolera dapat mempengaruhi transport cairan pada usus halus dengan
meningkatkan cAMP, sekresi, dan menghambat absorpsi cairan. Penyebaran kolera dari
makanan dan air yang terkontaminasi. Gejala awal adalah distensi abdomen dan muntah, yang
secara cepat menjadi diare berat, diare seperti air cucian beras. Pasien kekurangan elektrolit dan
volume darah. Demam ringan dapat terjadi. Kimia darah terjadi penurunan elektrolit dan cairan
dan harus segera digantikan yang sesuai. Kalium dan bikarbonat hilang dalam jumlah yang
signifikan, dan penggantian yang tepat harus diperhatikan. Biakan feses dapat ditemukan
V.cholerae. 1,6,9-11
Target utama terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang agresif. Kebanyakan
kasus dapat diterapi dengan cairan oral. Kasus yang parah memerlukan cairan intravena.
Antibiotik dapat mengurangi volume dan masa berlangsungnya diare. Tetrasiklin 500 mg tiga
kali sehari selama 3 hari, atau doksisiklin 300 mg sebagai dosis tunggal, merupakan pilihan
pengobatan. Perbaikan yang agresif pada kehilangan cairan menurunkan angka kematian
( biasanya < 1 %). Vaksin kolera oral memberikan efikasi lebih tinggi dibandingkan dengan
vaksin parenteral. 1,6,9-11
Escherichia coli pathogen
E. coli patogen adalah penyebab utama diare pada pelancong. Mekanisme patogen yang
melalui enterotoksin dan invasi mukosa. Ada beberapa agen penting, yaitu : 1,4,9,10,11
1 Enterotoxigenic E. coli (ETEC).
2 Enterophatogenic E. coli (EPEC).
3 Enteroadherent E. coli (EAEC).
4 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)
5 Enteroinvasive E. Coli (EIHEC). 1,6,9-11
E coli ini diklasifikasikan berdasarkan karakteristik sifat virulensinya, dan masing-
masing kelompok menyebabkan penyakit melalui mekanisme yang berbeda. Sifat pelekatan sel
6
epitel usus halus atau usus besar dikodekan oleh gen di plasmid. Dengan cara yang sama, toksin
sering diperantarai oleh plasmid atau faga. 1,6,9-11
E coli Enteropatogenik (EPEC) merupakan penyebab diare yang penting pada bayi,
terutama di negara berkembang. EPEC sebelumnya dikaitkan dengan wabah diare di ruang
perawatan di negara maju. EPEC menempel pada sel mukosa usus halus. Faktor yang
diperantarai oleh kromosom meningkatkan perlekatan. Terdapat kehilangan mikrovili
(penumpulan), pembentukan tumpuan filamen aktin atau struktur mirip-mangkuk, dan kadang-
kadang, EPEC masuk ke dalam sel mukosa. Lesi yang khas dapat dilihat pada biopsi lesi usus
halus di mikrograf elektron. Akibat infeksi EPEC adalah diare encer, yang biasanya sembuh
sendiri tetapi dapat menjadi kronik. Diare EPEC disebabkan oleh berbagai serotipe spesifik E
coli-, strain diidentifikasi dengan antigen O dan kadang-kadang dengan penentuan tipe antigen
H. Model infeksi dua-tahap yang menggunakan sel HPEp-2 juga dapat dilakukan. Pemeriksaan
untuk mengidentifikasi EPEC dilakukan di laboratorium rujukan. Lamanya diare EPEC dapat
diperpendek dan diare kronik dapat diobati dengan terapi antibiotik. 1,6,9-11
E coli Enterotoksigenik (ETEC) adalah penyebab umum "diare wisatawan" dan
penyebab diare yang sangat penting pada bayi di negara berkembang. Faktor kolonisasi ETEC
spesifik untuk mendorong perlekatan ETEC pada sel epitel usus halus manusia. Beberapa strain
ETEC menghasilkan eksotoksin yang tidak tahan panas (LT)(BM 80.000) yang berada di bawah
kendali genetik plasmid. Subunit B-nya menempel pada gangliosida GM1 di brush border sel
epitel usus halus dan memfasilitasi masuknya subunit A (BM 26.000) ke dalam sel, yang
kemudian mengaktivasi adenil siklase. Hal ini meningkatkan konsentrasi lokal siklik adenosin
monofosfat (cAMP) secara bermakna, yang mengakibatkan hipersekresi air dan klorida yang
banyak dan lama serta menghambat reabsorbsi natrium. Lumen usus teregang oleh air, terjadi
hipermotilitas dan diare yang berlangsung selama beberapa hari. LT besifat antigenik dan
bereaksi silang dengan enterotoksin Vibrio cholerae. LT merangsang produksi antibodi
penetralisir di dalam serum (dan kemungkinan di permukaan usus) pada orang yang sebelumnya
terinfeksi dengan enterotoksin E coli. Orang yang hidup di daerah dengan prevalensi organisme
yang sangat tinggi (misal, pada beberapa negara berkembang), kemungkinan memiliki antibodi
dan jarang mengalami diare akibat pajanan ulang oleh E coli penghasil LT. Pemeriksaan
terhadap LT antara lain: (1) akumulasi cairar. di usus pada hewan percobaan; (2) perubahan
sitologik yang khas pada biakan sel ovarium hamster Cina dan se. lainnya; (3) stimulasi
7
produksi steroid pada biakan se. tumor adrenal; dan (4) pemeriksaan ikatan dar. imunologik
dengan antiserum standar terhadap LT Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan di laboratoriurr.
rujukan. 1,6,9-11
Beberapa strain ETEC menghasilkan enterotoksin yang tahan panas STa (BM 1500-
4000), yang berada di bawah kendali kelompok plasmid heterogen. ST mengaktifkan guanilil
siklase dalam sel epitel enterik dar. merangsang sekresi cairan. Banyak strain ST-positif juga
menghasilkan LT. Strain yang memproduksi kedua toks:r. tersebut menyebabkan diare yang
lebih berat. 1,6,9-11
Plasmid yang mambawa gen untuk enterotoksin (LT ST) mungkin juga membawa gen
untuk faktor kolonisai. yang memfasilitasi penempelan strain E coli pada sel epi:; usus. Faktor
kolonisasi tertentu muncul dalam frekuer.i tertentu pada beberapa serotipe. Serotipe ETEC
tertenr. tersebar luas; yang lainnya memiliki distribusi yang terbatas. Ada kemungkinan bahwa
sebenarnya setiap T coli dapat memperoleh penyandi plasmid untuk enterotoksin. Tidak ada
hubungan yang jelas antara strain ETEC dan strain EPEC dalam menimbulkan diare pada anak.
Begitu juga, tidak ada keterkaitan antara strain enterotoksigenik dengan strain yang dapat
menginvas sel epitel usus. 1,6,9-11
Enteroinvasif E coli (EIEC) menimbulkan penyakit yang sangat mirip shigelosis.
Penyakit ini terjadi paling sering pada anak-anak di negara berkembang dan pada pengunjung
negara-negara tersebut. Seperti shigela, strain EIEC tidak memfermentasikan laktosa atau
memfermentasi laktosa dengan lambat dan nonmotil. EIEC menimbulkan penyakit dengan
menginvasi sel epitel mukosa usus. EIEC memiliki gejala klinis demam, nyeri perut, dan tinja
cair menjadi bervolume sedikit, berlendir, dan berdarah. Berlangsung singkat. 1,6,9,10,11
Enteroagregatif E coli (EAEC) menyebabkan diare akut dan kronik (durasi >14 hari) pada
masyarakat di negara berkembang. Organisme ini juga menyebabkan penyakit yang ditularkan
melalui makanan di Negara industri. Organisme ini ditandai oleh pola perlekatannya rmg khas
pada sel manusia. EAEC menghasilkan toksin mirip ST dan hemolisin. 1,6,9-11
Enterohemoragik E Coli (Subtipe 0157). EHEC telah dikenal sejak terjadi wabah kolitis
hemoragik. Wabah ini terjadi akibat makanan yang terkontaminasi. Kebanyakan kasus terjadi 7-
10 hari setelah asupan makanan atau air terkontaminasi. EHEC dapat merupakan penyebab
utama diare infeksius. Subtipe 0157 : H7 dapat dihubungkan dengan perkembangan Hemolytic
Uremic Syndrom (HUS). Centers for Disease Control (CDC) telah meneliti bahwa E Coli 0157
8
dipandang sebagai penyebab diare berdarah akut atau HUS. EHEC non-invasif tetapi
menghasilkan toksin shiga, yang menyebabkan kerusakan endotel, hemolisis mikroangiopatik,
dan kerusakan ginjal. 1,6,9-11
Awal dari penyakit dengan gejala diare sedang hingga berat (hingga 10-12 kali perhari).
Diare awal tidak berdarah tetapi berkembang menjadi berdarah. Nyeri abdomen berat dan kejang
biasa terjadi, mual dan muntah timbul pada 2/3 pasien. Pemeriksaan abdomen didapati distensi
abdomen dan nyeri tekan pada kuadran kanan bawah. Demam terjadi pada 1/3 pasien. Hingga
1/3 pasien memerlukan perawatan di rumah sakit. Lekositosis sering terjadi. Urinalisa
menunjukkan hematuria atau proteinuria atau timbulnya lekosit. Adanya tanda anemia hemolitik
mikroangiopatik (hematokrit < 30%), trombositopenia (<150 x 109/L), dan insufiensi renal
(BUN >20 mg/dL) adalah diagnosa HUS. 1,6,9-11
HUS terjadi pada 5-10% pasien dan di diagnosa 6 hari setelah terkena diare. Faktor
resiko HUS, usia (khususnya pada anak-anak dibawah usia 5 tahun) dan penggunaan anti diare.
Penggunaan antibiotik juga meningkatkan resiko. Hampir 60% pasien dengan HUS akan
sembuh, 3-5% akan meninggal, 5% akan berkembang ke penyakit ginjal tahap akhir dan 30%
akan mengalami gejala sisa proteinuria. Trombosit trombositopenik purpura dapat terjadi tetapi
lebih jarang dari pada HUS. 1,6,9-11
Jika tersangka EHEC, harus dilakukan kultur feses E. coli. Serotipe biasanya dilakukan
pada laboratorium khusus. Terapi dengan penggantian cairan dan mengatasi komplikasi ginjal
dan vaskuler. Antibiotik tidak efektif dalam mengurangi gejala atau resiko komplikasi infeksi
EHEC. Nyatanya pada beberapa studi yang menggunakan antibiotik dapat meningkatkan resiko
HUS. Pengobatan antibiotik dan anti diare harus dihindari. Fosfomisin dapat memperbaiki gejala
klinis, namun, studi lanjutan masih diperlukan. 1,6,9-11
Patogenesis
9
Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah
faktor kausal (agent) dan faktor pejamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh
mempertahankan diri terhadap organisme yang (menimbulkan diare akut, terdiri atas faktor-
faktor igkis atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasamam lambung, motilitas usus,
imunitas dan juga mencakup lingkungan mikroflora usus, sekresi mukosa, dan enzim
pencernaan. 1,6
Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella terbukti dapat menyebabkan
serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi oleh
V.cholerae. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala penyakit,
serta mengurangi absorbsi air dan elektrolit, tambahan lagi akan mengurangi kecepatan eliminasi
sumber infeksi. Peran imunitas dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi pasien Giardiasis
yang lebih tinggi pada mereka yang kekurangan IgA, demikian pula diare yang teijadi pada
penderita HIV/AIDS karena gangguan imunitas. Percobaan lain membutikan bahwa bila lumen
usus dirangsang oleh suatu toksoid berulang kali, akan teijadi sekresi antibodi. Pada percobaan
binatang untuk mempelajari hubungan antara mikroflora usus dan tantangan infeksi, didapatkan
perkembangan Salmonella typhi murium dapat dikurangi pada mikroflora usus yang normal. 1,6
Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah daya lekat dan penetrasi
yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi
cairan di usus halus. Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat
menginduksi diare. Patogenesis diare disebabkan infeksi bakteri terjadinya oleh: 1,6,11
Bakteri Non-invasi (Enterotoksikgenik)
Diare yang disebabkan oleh bakteri non-invasi disebut juga diare sekretorik, atau watery
diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang
bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri non-invasi misalnya V.cholerae non 01, V.cholerae 01
atau 0139, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), C.perfringens, Staph.aureus, B.cereus, Aeromonas spp.
V.cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah
diproduksi dan enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin
dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3',5'-siklik monfosfat
(siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang
diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation Natrium dan Kalium. Namun demikian mekanisme
10
absorbsi ion Na melalui mekanisme pompa Na tidak terganggu, karena itu keluarnya ion Cl+
(disertai ion HCO3-, H20, Na+ dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na
(didiringi oleh H2O, K+, HCO3- dan Cl+). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan
glukosa yang diabsorbsi secara aktif. 1,6,11
Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan meninggalkan
dubur secara deras dan banyak(voluminous). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik
isotonik voluminial (watery diarrhea). 1,6,11
ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin ialah labile toxin (LT) dan stable toxin (ST).
LT bekerja secara cepat terhadap mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang
terbatas terhadap enzim adenilat siklase. Dengan demikian jelas bahwa diare yang disebabkan
E.coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan V.cholerae. 1,6,11
Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan keracunan makanan
menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirip enterotoksin kolera yang menyebabkan diare
yang singkat dan dahsyat. 1,6,11
Bakteri Enterovasif
Diare yang disebabkan bakteri enterovasif disebut sebagai diare Inflammatory. Bakteri
non-invasif misalnya: Enterainvasive E.coli (EIEC), Salmonella spp, Shigella spp, C.jejuni, V.
parahaemolyticus, Yersinia, C. perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P.shigelloides,
C.difficile, Campylobacter spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis
dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan
darah. Walau demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu
diare sekretorik . Pada pemeriksaan tinja biasanya didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit. 1,6,11
Diare Inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di kolon dengan manifestasi
sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala klinis yang menyertai keluhan
abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan
tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah,
serta mikroskopis didapati sel leukosit polimorfonuklear. Diare karena parasit invasif (enterovasif)
juga dapat terjadi penyebab parasit yang sering yaitu Entamoeba Histolitika dan G.lamblia. 1,6,9,11
Dehidrasi
11
Dehidrasi sangat bahaya terhadap keselamantan hidup manusia. Tingkat keparahan yang
ditimbulkan akibat dehidrasi bergantung pada seberapa besar derajat dehidrasi yang dialaminya.
Perawat harus mampu untuk mengindentifikasi tingkat dehidrasi yang terjadi pada klien. Untuk
mengetahuinya, ada beberapa cara yang dapet dilakukan. Pertama, tingkat keparahan dehidrasi
dapat dihitung dari penurunan berat badan sebagaimana yang dapat diliat pada Tabel 2.1 12
Tabel 2.1 Penurunan berat badan sebagai indikator kekurangan cairan tubuh 12
Penurunan Berat Badan Akut Keparahan Defisit Cairan Tubuh
2-5% Ringan
5-10% Sedang
10-15% Berat
15-20% Fatal
Kedua, tingkat dehidrasi dapat dilihat dari tanda dari gejala yang ada pada klien. Penilaian
tersebut dapat dilihat pada Table 2.2.
Table 2.2 Penilaian derajat dehidrasi berdasarkan tanda dari gejala pada klien12
12
Gejala Klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi
komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa
diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada
penyebabnya.3
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,
klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan
kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis
metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat
menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.
Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi
hipertonik atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya, bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi
ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.1 Mual dan muntah adalah simptom non spesifik
akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna
bagian atas seperti : enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia dan
Cryptosporidium.1 Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita
tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal yang tidak berat, watery diare,
menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang terkena. 3
Tata Laksana
Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus
dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, ditetapkan lima
pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di
rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit yaitu :
1. Rehidrasi menggunakan oralit baru
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit formula lama
dikembangkan karena adanya kejadian disentri, menyebabkan berkurangnya lebih banyak
elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini
disebabkan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan
elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit
13
dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati
osmolaritas plasma , sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.3
Adapun kontraindikasi pemakaian TRO adalah syok, volume tinja lebih dari 10mL/kg/jam, ileus
atau intoleransi monosakarida. Pada pasien dengan temuan-temuan ini, rehidrasi harus
menggunakan cairan intravena. Pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau minum, larutan
dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau gastrostomi.5
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak.
Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence based
yang bagus. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari kedepan secara
signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Dasar pemikiran penggunaan zinc
dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap
struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama
diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus,
meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical dan
meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. 3
Zinc diberikan selama 10 – 14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk
bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI atau oralit. Untk anak yang lebih besar,
zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang / oralit. Untuk anak dibawah 6 bulan,
pemberian 10mg (setengah tablet per hari). Untuk anak diatas 6 bulan pemberian 20 mg ( satu
tablet per hari).3
3. ASI dan makanan
ASI dan makanan tetap diteruskan untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti
nutrisi yang hilang.1 Pasien segera diberikan makanan oral setelah rehidrasi atau keadaan telah
memungkinkan, sedapat mungkin dilakukan dalam 24 jam pertama. Pemberian makanan secara
dini penting untuk mengurangi perubahan keseimbangan protein kalori sekecil mungkin.
4. Antibiotik selektif
Antiboitik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian
antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan
mengganggu keseimbangan flora usus.3
5. Obat antidiare
14
Tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak.
6. Anti muntah
Termasuk obat seperti ini seperti prochlorperazine dan cholorpromazine yang dapat
menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral Oleh karena itu
obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah karena biasanya berhenti bila
penderita telah terehidrasi.3
7. Nasihat kepada orangtua.
Nasihat diberikan kepada orang tua untuk kembali segera jika demam, tinja berdarah dan
berulang, ada gejala anoreksia, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam
waktu 3 hari.3
Pada kasus, anak tersebut tergolong diare yang disertai dengan dehidrasi ringan-sedang.
Penatalaksanaan diare dengan dehidrasi ringan sedang adalah dengan Terapi Rehidrasi Oral
(TRO). Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan
segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama
75cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan
dengan menggunakan umur penderita yaitu : untuk umur <1 tahun adalah 300 ml, 1-5 tahun
adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400 ml. bila penderita masih haus
dan masih ingin minum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan volume diatas kelopak mata
menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih
atau air tawar. 3
Bila karena suatu hal, pemberian oralit tidak dapat diberikan peroral, oralit dapat diberikan
melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. 3
Differential Diagnosis
Disentri
Disentri adalah inflamasi usus yang ditandai oleh buang air besar disertai darah dan lender.
Selain itu, juga disertai tenesmus dan kolik
Disentri Ameba (Amebiasis)
Disentri Ameba merupakan invasi usus besar oleh protozoa Entamoeba histolytica yang
menuebabkan ulkus mukosa yang menimbulkan nyeri, diare yang silih berganti dengan
konstipasi, dan darah serta lendir keluar melalui anus sehingga disebut disentri ameba. Jika
15
ameba ini masuk kedalam sirkulasi portal hati, ameba tersebut dapat menyebabkan abses hati.
Diagnosis ditegakan dengan mengisolasi ameba tersebut didalem fese. Pengobatan umumnya
menggunakan metronidazol, tetapi tinidazol juga digunakan. Diloksanid furoat digunakan untuk
mengobati infeksi kronis.
Disentri Basilar
Disentri basilar disebabkan oleh Shigella, genus basilus gram negative. Beberapa spesies
menyebabkan disentri didaerah tropis maupun subtropis. Organisme ini diekskresikan oleh
pengidap dan terbawa dala feses mereka serta tangan, makanan dan air yang terkontaminasi.
Penyakit ini sering terjadi pada anak kecil dan menular melalui vekal-oral. Pencegahan penyakit
ini dengan cara menjaga hygience personal. Pengobatan jika perlu dengan siproflokasin atau
trimetropin. Kasus ringan tidak usah menggunakan obat.13
Komplikasi
Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa di antaranya
membutuhkan pengobatan khusus.3
- Hiperkalemia
Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian kasium glukonas.3
- Hipokalemia
Dikatakan hipokalemia bila K <3,5 mEq/L. hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot,
paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan
kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang
kaya kalium selama diare dan sesudah diare berenti.3
- Kejang
Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja
cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum,
kembung dan ileus paralitik, serta malabsorpsi glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin
penderita harus diberikan cairan intravena. Pada anak yang mengalami dehidrasi walaupun tidak
selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat
disebabkan oleh karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya
buruk , hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebih 40oC , hipernatremia
atau hiponatremia.3
16
Prognosis
Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas
ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalits berhubungan
dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2 %
yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik. Secara umum memiliki prognosis yang
baik.10
Kesimpulan
Hipotesis diterima. Terapi yang terpenting adalah pemberian rehidrasi oral sedini mungkin guna
mencegah dehidrasi lebih lanjut. Dengan pelaksanaan yang tepat , prognosisnya baik.
Daftar Pustaka
1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.
2. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.
3. UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI . Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed ke-
3. Jakarta : Badan penerbit IDAI;2012.h.87-116,125.
4. Behrman RE, Vaughan VC. Nelson ilmu kesehatan anak. Ed ke-3 volume 2. Jakarta :
EGC Penerbit Buku Kedokteran;2000.h.20-3,327;456.
5. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri Rudolph. Ed ke-20. Jakarta :
EGC Penerbit Buku Kedokteran;2007.h.1142-4.
6. The Medscape Journal of Medicine. Diare. 8 April 2010. Diunduh dari medscape.com, 17
Mei 2011.
17
7. Cleveland clinic. Diare akut. 2010. Diunduh dari clevelandclinicmeded.com, 17 Mei
2011.
8. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu
penyakit dalam volume 1. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;2000.
9. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit infeksi. Edisi 6.
Jakarta: Erlangga Medikal Series;2008.
10. Bagian ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara. Diare akut
disebabkan bakteri. 2004. Diunduh dari repository.usu.ac.id, 17 Mei 2011.
11. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz, melnick, dan adelberg mikrobiologi kedokteran.
Edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007.
12. Asmadi. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Penerbit Salemba
Medika;2008 .h. 55-6.
13. Brooker C. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran;
2009 .h. 95.
18
top related