bronŞİolİttani ve tedavİsİnde yenİlİkler · zhang let al. nebulised hypertonic saline...

BRONŞİOLİT TANI VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER

İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI

HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMAM

YOKTUR.

TANIM

Akut bronşiyolit (AB); iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin

neden olduğu, hışıltı, öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler ve ekspiryumda

uzama ile karakterize bronşiyollerin enflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır.

• En sık etken “respiratory syncytial” virus (RSV) olup, geç sonbahar ve kış aylarında

epidemilere yol açar.

KLİNİK BULGULAR VE TANI

Hızlı viral antijen testleri kullanılabiliyor.

Ayaktan hastalarda tedaviye katkısı düşük olduğundan önerilmez.

Yatan hastalarda nazokomiyal infeksiyonları azaltmak açısından yararlı

olabilir

218, < 3 Ay, Ateşi Olan Bronşiolit Tanılı Süt Çocukları

Ciddi bakteriyel infeksiyon tespit edilmemiş

Bronşiolitin tanısı, klinik olarak yeterli

Viral testlerin tedaviye katkısı çok az

Luginbuhl LM, et al. Office-based treatment and outcomes for febrile infants with clinically diagnosed bronchiolitis. Pediatrics.

2008;122(5):947–954

Bazan 2 yada 3 virüs etken olabiliyor (En sık RSV ve RV).

Virüs tipine göre RSV yada RV daha ağır hastalık tablosu ile ilişkili olabilir.

Bir çalışmada solunum desteği ihtiyacı olan RSV+ 165 infantın endotrakeal

aspiratta eşlik eden bakteri var mı diye bakılmış. 70’inde (%42) bakteri tespit

edilmiş (H. İnf, M. Cat, S. Aerius, S. Pnemonia)

Bakteriyel ko-infeksiyonu olanlarda ventilasyon süresi daha uzun bulunmuş.

Thorburn K, et al. High incidence of pulmonary bacterial coinfection in children with severe RSV bronchiolitis. Thorax 2006; 61: 611–615.

AKCİĞER GRAFİSİ

Rutin olarak çekilmesi önerilmez.

265 bronşiolitli hasta

Sadece 2 hastanın akciğer grafisi ile uyumsuz

Hastaların hiçbirisinde akciğer grafi bulguları akut tedavinin değişmesini

gerektirmemiş.

Schuh S, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150(4):429–433

Akciğer grafisinin değerlendirilmesinden sonra daha

çok antibiyotik ile tedavi etme eğilimi olmuş.

TANI İÇİN TEST NE ZAMAN YAPILMALIDIR ?

Atipik başvuru şekli

Viral enfeksiyon semptomlarının olmayışı

Şiddetli solunum sıkıntısı

Sık tekrar

Tanısal testler yapılmalıdır.

KLİNİK BULGULAR VE TANI

Rutin olarak radyolojik tetkikler ve laboratuvar incelemelerinin

yapılmasına gerek yoktur.

Bronşiyolit tanısı ve hastalığın şiddeti, öykü ve fizik muayene bulgularıyla

konmalıdır.

TEDAVİ

Salbutamol

Epinefrin

Hipertonik Salin

Steroidler

Göğüs Fizyoterapisi

Buhar, Oksijen, HFNC (Yüksek Akımlı Nazal Kanül)

Heliox

Dornaz Alfa

Ribavirin

RSV-IG

Surfaktan

2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta)

değerlendirilmiş.

SPO2 değişmemiş

Hastaneye yatış oranını azaltmamış

Hastanede yatış süresini kısaltmamış

Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş

Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş.

ESKİ REHBER ÖNERİSİ:

Bronşiolitli çocuklarda bronkodilatör tedavi denenmeli yanıt alınıyor ise

devam edilmelidir.

SALBUTAMOL

2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaaanalizinde (1992 hasta)

değerlendirilmiş.

SPO2 değişmemiş

Hastaneye yatış oranını azaltmamış

Hastanede yatış süresini kısaltmamış

Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş

Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş.

2014 YILINDAKİ YENİ REHBER ÖNERİSİ:

BRONŞİOLİTLİ ÇOCUKLARDA BRONKODİLATÖR TEDAVİ

(SALBUTAMOL) VERİLMEMELİDİR

SALBUTAMOL

EPİNEFRİN (YATAN HASTALARDA)

Epinefrin&plasebo

2 saate, 4 saatte bir yada sadece ihtiyacı olduğunda verilmiş.

Hastanede yatan hastalarda yatış süresi üzerine yada diğer parametrelere

olumlu etki yok.

Düzenli olarak alanlarda ihtiyacı olduğunda alanlara göre yatış süresi daha

uzun

Hartling L, et al.BMJ. 2011;342:d1714

Wainwright C, et al. N Engl J Med. 2003;349(1):27–35

Skjerven HO, et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2286–2293

EPİNEFRİN (AYAKTAN HASTALARDA)

Neb Adr

+

Oral Dexa

800 hasta

Neb Plasebo

+

Oral Plasebo

Neb Adr

+

Oral Plasebo

Neb Plasebo

+

Oral Dexa

Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al; Pediatric Emergency Research Canada (PERC).Epinephrine and dexamethasone in children with

bronchiolitis. N Engl J Med. 2009;360(20):2079–2089

Epinefrin Acil servise 1. gün başvuru oranını azaltıyor.

Epinefrin+ Dexa 7. gün hastaneye başvuruyu azaltıyor.

Düzeltilmiş analizlerde fark saptanmamış.

Yatan hastalarda bu tedavilerin hiçbirisi kalış süresini kısaltmıyor.

HİPERTONİK SALİN

2013 yılına kadar 11 RKÇ var (1090 hasta, 6 yatan, 1 ayaktan, 4 acil serviste yapılmış)

4 ml % ≥ 3 Hipertonik salin, ilk 3 saat saatlik, sonraki 6 saat 2 saatte 1, daha sonra

taburcu olana kadar 6 saatte bir verilmiş.

Hipertonik Salin, % 0,9 Salin ile karşılaştırılmış.

Ayaktan hastalarda verildiğinde yatış oranlarını azaltmamış.

Hastaneye tekrar başvuruları azaltmamış.

Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

HİPERTONİK SALİN

Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

HİPERTONİK SALİN

Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

YATAN HASTALARDA HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ

ORTALAMA 1.15 GÜN DAHA KISA

Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

Yatan hastalarda 1., 2., 3. gün klinik semptom skorları % 0.9 Saline göre daha iyi

Önemli bir yan etki bildirilmemiş

2013 yılına kadar yayınlanmış 17 RKÇ, 2596 bronşiolitli çocukta yapılmış.

Sistemik ve İnhale steroid plasebo ve diğer tedaviler ile karşılaştırılmış.

Ayaktan hastalarda 1. ve 7. gün hastaneye başvuruları

azaltmamış

Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013

Ayaktan hastalarda plasebo ile karşılaştırılmış

1. 2. 6. 12-24 saat ve 3-10 gün semptom skorlarında fark yok

Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013

Yatan hastalarda hastanede kalış süresi aynı

İlk saatlerde semptom skorları biraz daha iyi

Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013

İNHALE KORTİKOSTEROİDLER BRONŞİOLİT

SONRASI WHEEZİNG’İ ENGELLEYEBİLİR Mİ?

5 RKÇ (374 vaka) var

Engellemeye katkı

Tekrar hastaneye başvuru

Sistemik steroid kullanımı

Bronkodilatör kullanımı

Tedavi süresi açısından FARK YOK

Etkenin RSV olup olmaması da fark etmemiş

Blom DJM, et al. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronch-iolitic wheezing. Cochrane Database of Systematic

Reviews, 2007

GÖĞÜS FİZYOTERAPİSİNİN KATKISI VAR MI?

9 RKÇ (891 vaka) var.

Yatış süresi,

Oksijen verilmesi süresi,

Bronkodilatör ve steroid kullanımı açısından FARK YOK

Roque´ i Figuls M, et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012

Geçici birtakım yan etkiler (Kusma, solunum düzensizliği) görülmüş.

BUHAR VERİLMESİ YADA NEMLENDİRİLMİŞ

OKSİJEN ETKİLİ Mİ ?

1 RKÇ (156 vaka) var.

Salbutamol alanlarda 1 ve 2. saatlerde respiratuar distres semptom skoru azalmış.

Nebulize salin ile karşılaştırıldığında ise fark yok

Yüksek Akımlı Nazal Kanül (HFNC)&Hood ile karşılaştırılmış.

HFNC’de 8., 12 saatlerde SPO2 daha iyi, ancak 24. saatte fark yok.

Oksijen verilme süresi, yatış süresi açısından net sonuç yok.

Yan etki gözlenmemiş

Umoren R, et al. Steam inhalation or humidified oxygen for acute bronchiolitis in children up to three years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011

Beggs S, et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2014

HELİOX

Standart tedavi alan RSV+ ve yoğun bakıma yatırılmış Bronşiolitli vakalarda

(4RKÇ;84 vaka) oksijen ile karşılaştırılmış.

Sadece 1. saat semptom skoru daha düşük

Entübasyon oranı

Mekanik ventilasyon ihtiyacı

Oksijenizasyon indeksi

Hastanede ve yoğun bakımda kalma süresi açısından fark yok.

Heliox ile ilişkili yan etki bildirilmemiş.

Liet JM, et al. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010

DNASE (DORNAZ ALFA)

3 RKÇ (333 vaka)

Alanlar ile almayanlar karşılaştırılmış.

Yatış süresi ve semptom skoru kontrol grubunda daha iyi bulunmuş.

Enriquez A, et al. Nebulised DNAse for viral bronchiolitis in children younger than 24 months. Cochrane Database of

Systematic Reviews,2012

RİBAVİRİN

RSV + vakalara inhale olarak 12 RKÇ’da verilmiş

4’ünde mortalite daha az ancak istatistiki anlamlılık sınırında

3’ünde Mekanik Ventilatörde kalma süresi daha az

Hastanede kalma süresi daha az (istatistiki anlamlılık sınırında)

Uzun dönem SFT veya tekrarlayan wheezing açısından fark yok.

Ventre K, et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young

children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007

RSV-IG PROFİLAKSİSİ

Hastanede yatış süresi daha kısa bulunmuş.

Fuller HL, et al. Immunoglobulin treatment for respiratory syncytial virus infection. Cochrane Database of Systematic

Reviews, 2006

İlk yıl

Hemodinamiyi anlamlı derecede bozan kalp hastalığı

<32 hafta preterm olup kronik akciğer hastalığı olanlara RSV-IG verilmelidir.

SURFAKTAN

MV gerektiren Bronşiolitli Hastalarda 3 RKÇ (79 vaka) ile değerlendirilmiş.

MV ve yoğun bakımda kalma süresi daha az bulunmuş.

Surfaktan grubunda oksijenizasyon (PO2/Fi02) ve CO2 atılımı daha iyi

Jat KR, et al. Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database of Systematic Reviews,

2012

ANTİBİYOTİK

Klaritromisin

Semptomun persiste etmesi, 6 ay içinde yeniden hastaneye yatış açısından fark yok.

Ampisilin IV yada oral eritromisin ile

wheezing,

nefes darlığı,

oksijen saturasyonu,

ateş ve öksürük açısından fark yok.

McCallum GB, et al. Antibiotics for persistent cough or wheeze following acute bronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2012

Spurling GKP, et al. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2011

ERZURUM ÖKSÜRÜK BABA

TÜRBESİ

ŞANLIURFA ‘DA ÖKSÜRÜK

TAŞI

AĞIRLIK SINIFLAMASI

Hafif Orta Ağır

Apne Yok Yok Var

DSS <50 50-70 >70

Nabız <140 140-160 >160

Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır

SPO2 >93 86-92 <86

Siyanoz Yok - Var

SPO2 >93 için

gerekli FiO2

- % 21-40 >% 40

HAFİF DERECELİ HASTALIK

Solunum sıkıntıları bulguları anlatılır

Beslenme önerileri

Erken kontrole çağrılır

Sigara maruziyeti engellenir

AĞIRLIK SINIFLAMASI

Hafif Orta Ağır

Apne Yok Yok Var

DSS <50 50-70 >70

Nabız <140 140-160 >160

Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır

SPO2 >93 86-92 <86

Siyanoz Yok - Var

SPO2 >93 için

gerekli FiO2

- % 21-40 >% 40

ORTA DERECELİ HASTALIK

Oksijen

Adrenalin verilmesi düşünülebilir.

İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir.

Düzelmezse hastaneye yatır.

AĞIRLIK SINIFLAMASI

Hafif Orta Ağır

Apne Yok Yok Var

DSS <50 50-70 >70

Nabız <140 140-160 >160

Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır

SPO2 >93 86-92 <86

Siyanoz Yok - Var

SPO2 >93 için

gerekli FiO2

- % 21-40 >% 40

YATAN HASTALARDA TEDAVİ

Oksijen (gerekli ise)

Hipertonik Salin

İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir.

Kötüleşir ise Yoğun Bakıma al

YOĞUN BAKIMDAKİ HASTALARDA TEDAVİ

HFNC verilebilir.

Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda Surfaktan verilebilir.

RSV+ vakalara Ribavirin verilmesi düşünülebilir.

Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda kültür alınarak antibiyotik verilebilir.

Bakteri yoksa antibiyotik kesilir.

Ağır ve riskli hastalarda rehber önerilerinden farklı olarak ilaçlar verilerek

fayda görülen tedavi ile devam edilmesi düşünülebilir.

BRONŞİOLİT TEDAVİ-ÖZET

Bronşiolitli çocuklarda bronkodilatör tedavi (salbutamol) verilmemelidir.

Acil serviste Adrenalin nebul denenebilir.

Acil serviste nebulize hipertonik salin verilmemelidir.

Hastaneye yatırılan çocuklara nebulize hipertonik salin verilebilir.

Bronşiolitli çocuklarda sistemik yada inhale kortikosteroid verilmemelidir .

SPO2 % 90’ın üzerindeki vakalarda oksijen verilmesi tercih edilmeyebilir.

BRONŞİOLİT TEDAVİ-ÖZET

Göğüs Fizyoterapisi yapılmamalıdır.

Dornaz alfa verilmemelidir.

Surfaktan MV gerektiren vakalara verilebilir.

Antibiyotik verilmemelidir.

Ribavirin MV gerektiren vakalara verilebilir.

Heliox, HFNC için ek çalışmalara ihtiyaç var.

BRONŞİOLİT TEDAVİSİ ALINAN YANITA GÖRE DEVAM EDİLMELİDİR

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM