canales de comunicaciÓn e informaciÓn en seguridad clÍnica
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CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN
SEGURIDAD CLÍNICA.
Óscar del Olmo MonteroDUE UCI. HGCR.
1INTRODUCCIÓN
“Primum non nocere”
Hipócrates (460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.)Médico griego
“Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene
justificación”.
Sir Liam Donaldson.Presidente de la Alianza
2Eventos Adversos.
Estudios Estadísticos
• Proyecto IDEA (2002-2004).– Estudio cualitativo-multicéntrico de
cohortes prospectivo– 8 hospitales– Pacientes >14 años, ingreso >24 h– Octubre/2002 – Diciembre/2004
• ENEAS (2005).– Estudio retrospectivo de cohortes– 24 hospitales– 5.624 historias clínicas de
pacientes con ingreso >24h, alta del 4-10 Junio/2005
ENEAS-2005
• Modelo Teórico.
Riesgos Asistenciales
Graves
Leves
Lesión relacionada con la asistencia sanitaria.
atribuible a un error
Acción u omisión que no daña al paciente debido al
azar, la prevención o la mitigación de la misma.
• Conceptos clave.
• Objetivos y resultados:
– Incidencia de EAs en los Hospitales Españoles: 9´3%– Porcentaje de EAs se origina en la prehospitalización: 20´6%– Causas inmediatas de EAs:
• 37´4% relacionados con la medicación.• 25´3% infecciones nosocomiales.• 25% relacionados con problemas técnicos.
– Impacto de EAs: con una asistencia sanitaria universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es su impacto:
• 55% moderados o graves.• 31,4% incrementaron la estancia.• 25% condicionó el ingreso.• La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%.
– Definir EAs Evitable: 42,6%.
ENEAS-2005
3 Seguridad Clínica.
Iniciativas
I. Internacionales
• OMS-Resolución 55.18 (2002) – Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente (2005)
• Inglaterra. NPSA (2003)– 7 pasos claves para conseguir
una organización sanitaria más segura
• CDSP (2005). – “La prevención de los
eventos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico”
SEGURIDAD DEL PACIENTES Y GESTIÓN DE
RIESGOS SANITARIOS
Cultura de la
Seguridad
Educación para la
seguridad del paciente
Programa de
Investigación
Marco Jurídico
Aplicación de la política de
seguridad del paciente
Organización
Facultades de pacientes y
participación de los ciudadanos
Factores Humanos
Fuentes de datos y
sistemas de comunicación de incidentes
Evaluación de la
Seguridad
I. Nacionales
• PROYECTOS:– ENEAS-2005– Sistema de información integral.– Formación de profesionales y técnicos.– Sistemas de identificación de pacientes
ingresados.– Bioseguridad de los profesionales y minimización
de infecciones nosocomiales.– Seguridad en la administración de medicamentos– Sistemas de extracción.
4 Seguridad Clínica.Situación en
España
Taller de Expertos
• Finalidad:
– Identificar los PROBLEMAS
– Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS
– Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
Taller de Expertos •PROBLEMAS: •PUNTOS CRÍTICOS:
Organización •Concienciación de directivos y profesionales sobre la existencia de un problema de seguridad.•Implicación de los profesionales asistenciales.
Cultura •Formar al profesional desde una cultura de seguridad. #•Déficit formativo de actitudes de profesionales. #
Formación •Formación e información (población y personal Sanitario). *
Sistemas de información y registro
•Conocer y dar a conocer la dimensión del problema. *#•Sistemas de identificación y gestión de riesgos. #•Déficit de circulación de información. *
Evaluación •Indicadores de seguridad.•Falta de controles de calidad.
Factor humano •Disponer de tecnologías de información que ayuden a los clínicos a evitar errores (recordatorios, guías, protocolos, etc.). #
Participación ciudadana *
Marco jurídico •Enfoque no culpabilizador hacia los problemas de seguridad.
Investigación #
• ESTRATEGIAS:
De las OrganizacionesConstituir Unidades de gestión de riesgosSistemas de participación entre pacientes y profesionales Inversiones en tecnologías de comunicación e informaciónCreación de un centro que transforme los datos en informaciónIncentivar actividades de mejora en seguridad de pacientes
De la EvaluaciónCreación de grupo estatal multidisciplinar que diseñe el sistema de gestión de riesgosModelo de Acreditación
De la InvestigaciónImplantar tecnología digital
Identificar factores latentes de cada centro
De la Formación y CulturaProgramas de gestión de riesgos sanitariosSensibilización de los profesionalesFinanciar e incentivar la formación de profesionalesInformar sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientesFormación pregradoCampañas divulgativasFormación de todo el personal del Servicio por líderes locales previamente formadosFormación a directivos y personal sanitario sobre seguridad clínica
Taller de Expertos
Taller de Expertos • ESTRATEGIAS:
De los Sistemas de InformaciónMejorar los sistemas de información y rediseñar los procesos.
Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes.
Establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación, notificación de acontecimentos adversos.
Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situaciones y nivel de desempeño, en materia de seguridad, y en los diferentes niveles organizativos del Sistema.
Establecer sistema de vigilancia sobre la magnitud y características de los riesgos.
5Sistemas de Información
Antecedentes
• 1941: W. H. Heinrich.– “Industrial accident
prevention: a scientific approach”
• 2001: J. T. Reason.– “Understanding
adverse events: human factors”
300
29
1
600
10
1
Factores Ambientales
Cultura de Seguridad
Infraestructura de Seguridad
Marco de Desarrollo
Datos Información Conocimiento Aprendizaje
Sistemasde
Notificación
SistemasDe
Comunicación
ResolverProblemas
Barreras de la Notificación
• ¿Error?.• ¿Qué se debe documentar y
porqué?.• El paciente es indemne al
error.• Acciones disciplinarias o
denuncias.• Mecanismos de notificación.• Pérdida de autoestima.• Necesidad de tiempo.• “Feedback”.
Utilidad
• Aprender de las experiencias. • Mejora del clima de seguridad en el
ámbito del trabajo.• No permite monitorizar los progresos
en prevención de efectos adversos.• Mejorar e implementar la seguridad
de los pacientes:– Nuevos riesgos,– Nuevos métodos en la prevención de
errores,– Cultura de seguridad y– Recomendación de Prácticas seguras.
6 Sistemas de Información.
Características
Voluntariedad
VoluntarioObligatorio
Responsabilidad
EAs Graves
Mínimo de Protección
Inversión en Recursos
Obligación Legal
Mejora de Seguridad
Incidentes +EAs Graves
Identificar puntos vulnerables
Formación
Obligación Legal
Organismo de Gestióndel Registro
Sistemas de notificación
interno.
Análisis causa-raíz exhaustivo
Unificación-Estandarización
Sistema de
notificación
externo- Gubernamental- No Gubernamental
Flujo de Información
Profesionales/Centros
Pacientes
BANCO DE DATOS
Centro de proceso y análisis
Entidades Colaborador
asCCAA
MSC
Sistemas Internaciona
les
Tipo, gravedad y formato del Evento.
Tipo
Gravedad
Formato
- Generales
- Específicos
infecciones, medicación, vacunas, procedimientos quirúrgicos, anestesia, UCI, y reacciones transfusionales.
- E Daño (Incidente)
- E Daño (EA)
- Formulario (buzón)- Fax- Correo electrónico- Correo postal- Telefónico- Formulario-Web
Seguridad
• Contraseña.• Compromiso de
confidencialidad.• Notificación anónima.• De-identificación.
Puntos Críticos Legales para su éxito
• No tener orientación punitiva.• Objetivo común = Aprendizaje.• Sistema abierto a la penalización no a
lugar.• No deberían ser tributarios de acciones
legales (no se puede identificar intencionalidad o negligencia).
• Es necesaria la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.
Análisis de los Datos
• Análisis Descriptivo.• Análisis por Grupo de
Expertos.• Análisis Causa-Raíz.• Análisis a Tiempo.
Difusión de Datos
• Alertas de eventos adversos documentados, recopilación de consejos y prácticas seguras,
• Elaboración de informes por categorías periódicamente,
• Noticias,• Boletines informativos,• Publicaciones,• Foros de discusión…
7 Sistemas de Información en
España
SISTEMA DE COMUNICACIÓ
N
Sistema Español de Farmacovigilancia
PAÍS España
OBJETIVOS
Supervisión de la seguridad y eficacia de los fármacos utilizados
CARACTERÍSTICAS
Confidencial
EVENTOS NOTIFICADOS
Errores de medicación
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Papel “Tarjeta Amarilla”
QUIEN NOTIFICA
Profesionales Sanitarios
ANALISIS DE DATOS
Análisis Causa-Raiz
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Elaboración de Alertas
SISTEMA DE COMUNICACIÓ
N
Fundación Avedis Donabedian
PAÍS España
OBJETIVOS
Conocimiento sobre la génesis de problemas de seguridad
CARACTERÍSTICAS
Confidencial, anónimo y no punitivo.
EVENTOS NOTIFICADOS
EAs e incidentes
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Formato Electrónico (vía Web)
QUIEN NOTIFICA
Profesionales Sanitarios
ANALISIS DE DATOS
Análisis de datos por un grupo de expertos
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas
SISTEMA DE COMUNICACIÓ
NISMP España
PAÍS España
OBJETIVOS
Centralizar y evaluar comunicaciones de errores de medicación
CARACTERÍSTICAS
Confidencial
EVENTOS NOTIFICADOS
Errores de medicación
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Formato Electrónico (vía Web) o papel
QUIEN NOTIFICA
Profesionales Sanitarios (farmacéuticos)
ANALISIS DE DATOS
Análisis descriptivo o causa raíz
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Boletines informativos de los errores y recomendaciones
SISTEMA DE COMUNICACIÓN
Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación
PAÍS España
OBJETIVOSMétodo de comunicación análisis y gestión de medidas correctoras
CARACTERÍSTICAS Confidencial.
EVENTOS NOTIFICADOS
EAs e incidentes relacionados con la anestesiología, reanimación y tto del dolor
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Formato Electrónico (vía Web)
QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios
ANALISIS DE DATOS
Análisis de datos por un grupo de expertos (anestesistas y residentes)
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas
SISTEMA DE COMUNICACIÓ
N
Programa d´Errors de Medicació-Gencat
PAÍS España
OBJETIVOS
Implantar un sistema de notificación para mejorar la utilización de medicamentos en primaria y especializada
CARACTERÍSTICAS
Confidencial
EVENTOS NOTIFICADOS
Errores de medicación
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Formato Electrónico
QUIEN NOTIFICA
Profesionales Sanitarios
ANALISIS DE DATOS
Análisis descriptivo de los errores
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Información sobre los datos documentados en la página web
8 Sistemas de Información en
otros países
SISTEMA DE COMUNICACIÓN
National Patient Safety Agency
PAÍS Gran Bretaña
OBJETIVOSCrear una red de conocimiento de la seguridad mediante el aprendizaje
CARACTERÍSTICAS Anónimo y Confidencial
EVENTOS NOTIFICADOS
EAs e incidentes
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Formato electrónico y telefónico para los pacientes
QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios y pacientes
ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo por un grupo de expertos
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Elaboración y publicación de informes NPSA Patient Safety Observatory
SISTEMA DE COMUNICACIÓN
Sentinel Events Reporting Program (JCAHO)
PAÍS USA
OBJETIVOS
Identificación y aprendizaje entre organizaciones de atención sanitaria de eventos centinela y sus estrategias de prevención
CARACTERÍSTICAS Confidencial, no gubernamental
EVENTOS NOTIFICADOS Eventos centinela
TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Informes remitidos vía mail, fax (formato papel)
QUIEN NOTIFICA Hospitales
ANALISIS DE DATOS Análisis Causa-Raiz acompañado de un plan de acción
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Elaboración de Alertas de los eventos centinela documentados
SISTEMA DE COMUNICACIÓN
MedMARx
PAÍS USA
OBJETIVOS Identificar riesgos y puntos débiles del sistema
CARACTERÍSTICAS Anónimo
EVENTOS NOTIFICADOS
Eventos adversos de fármacos, incidentes potenciales
TIPO DE NOTIFICACIÓN
Voluntario
FORMATO NOTIFICACIÓN
Formato electrónico (web), teléfono, mail o fax
QUIEN NOTIFICA Profesionales sanitarios, hospitales o pacientes
ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo a partir de la base de datos
DIFUSIÓN DE RESULTADOS
Elaboración de informe anual
Conclusiones
• La complejidad cada vez mayor de la práctica clínica entraña un mayor número de riesgos; para poder evitarlo es necesario documentar y estudiar todos aquellos EA e incidentes que puedan producirse.
• La mejora de la seguridad del paciente conlleva transformar una cultura de culpa en una cultura de seguridad.
• Los sistemas de notificación son necesarios para conocer las limitaciones del sistema y poder equilibrarlas para evitar EA e incidentes.
Conclusiones
• Es necesario un enfoque sistémico de los problemas de seguridad.
• El desarrollo de sistemas de notificación requiere de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.
• Para el éxito de los sistemas de notificación es imprescindible el desarrollo de canales accesibles de información para profesionales y ciudadanos con marcado carácter pedagógico.
GRACIAS
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