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CANCER PULMONARCANCER PULMONAR
En el pulmón hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayoría son carcinomas broncógenos (90 al 95%)
TUMORES DE PULMONTUMORES DE PULMONI.- Epiteliales (90 - 95%)
- Ca BroncogénicoII.- neuroendocrinos (5%)
- Tumorlets- Carcinoides
III.- Mesenquimales (2-5%)- Fibroma - Fibrosarcoma- Leiomioma- Leiomiosarcoma- Lipoma- Hemangioma- Condroma- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin- Granulomatosis linfomatoide- Hamartoma
TUMORES DE PULMONTUMORES DE PULMONIV.- Metástasis a pulmón
- Por contigüidad
- Carcinomas Esofágicos
- Linfomas Mediastínicos
- Diseminación Hemática o Linfática
- Testículo
- Riñón
- Mama
CARCINOMA CARCINOMA BRONCOGENICOBRONCOGENICO
El término “Broncogénico” indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar).
En países industrializados es el tumor maligno más frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cáncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.
CARCINOMA CARCINOMA BRONCOGENICOBRONCOGENICO
La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas
En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes
Es más frecuente en varones
(edad promedio 60 años) La frecuencia ha aumentado especialmente en
mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar (ha superado al cáncer de mama)
Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:
1.- Tabaco:
2.- Riesgos Industriales
3.- Influencia de la contaminación admosférica
1.- Tabaco1.- Tabaco
Cantidad de consumo / diarioTendencia a inhalar el humoDuración del habito de fumarLos estudios epidemiológicos
Etiología y PatogéniaEtiología y Patogénia
El Humo del cigarrillo contiene más de 1.200 substancias tóxicas como:
Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:
Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos policíclicos del tipo de Benzopireno)
Agentes promotores (derivados del Fenol)Elementos radioactivos (Polonio 210,
Carbono-14, Potasio-40)Otros contaminantes (Arsénico, Níquel,
mohos, y aditivos)
Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:
Atipia e Hiperplasia 10% en fumadores Epitelio Bronquial 02% fumadores de
cigarrillos con filtro
15% de los que mueren por
Ca. pulmonar Células atípicas 96% fumadores
< 1% no fumadores
Etiología y Patogénia:Etiología y Patogénia:
Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes
el epitelio bajo y el metaplásico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son más sensibles a la acción de los carcinógenos
LESIONES PRECURSORASLESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial:
Hiperplasia de celulas basales Metaplasia epidermoideDisplasiaCarcinoma In Situ
CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)
I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%
II Adenocarcinoma 25 - 40%
III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%
IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%
V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma
Riesgos Industriales:Riesgos Industriales: Radiación: Toda clase de radiaciones pueden ser
carcinógenas– Hiroshima y Nagasaki :
Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).
– Uranio Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna
más frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcinógeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.– Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cáncer– Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona
normal que no fuma Latencia: 10 – 30 años
Influencia atmosférica:Influencia atmosférica:
carcinógenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radón en el suelo.
Sin embargo estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.
Influencia de las cicatrices:Influencia de las cicatrices:
A veces el Ca. de pulmón surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina “Cáncer Cicatrizal”, histológicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas.
Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraños de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC
Factores Genéticos:Factores Genéticos:
Es rara la influencia del factor genético en la predisposición a cáncer de pulmón
Factores ambientales adquiridos: productos químicos, radiación, virus
Mutaciones en el genoma de las células somáticas
Mutaciones heredadas (factores genéticos)
Activación de oncogenes-promotores del crecimiento
Alteración de los genes que regulan la apoptosis
Inactivación de genes supresores de cáncer
Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de productos genéticos reguladores
Expansión clonal
Mutaciones adicionales (progresión)
Heterogeneidad
Neoplasia maligna
carc
inog
enes
is
carc
inog
enes
is
ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES ASOCIADOS A ELLOSASOCIADOS A ELLOS
CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMOTUMOR HUMANO
ASOCIADO
Receptores de factores de crecimiento
Familia del receptor de EGF
erb – B1Expresión excesiva
Carcinoma epidermoide pulmonar
erb – B2 AmplificaciónCáncer de mama, ovario, pulmón y estómago
Proteínas implicadas en la transducción de señales
Unión de GTP rasMutaciones puntuales
Diversos cánceres humanos, incluyendo cánceres de pulmón, colon, páncreas; muchas leucemias
Proteínas reguladoras nucleares
Activadores de la transcripción
N-myc Amplificación Neuroblastoma
Carcinoma Células pequeñas
EGF = Factor de Crecimiento Epidérmico (epidermal growth factor)
*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)
Genes recesivos que Genes recesivos que desaparecen:desaparecen:
P 53Gen del RetinoblastomaGen del brazo corto del cromosoma 3
LESIONES PRECURSORASLESIONES PRECURSORAS Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de
la mucosa bronquial:– Hiperplasia de células basales y de células caliciformes– Metaplasia epidermoide– Displasia– Carcinoma In Situ
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada – carcinoma invasor es de 3,2 años.
CLASIFICACION HISTOLOGICA CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%
a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado
II Adenocarcinoma 25 - 40%
Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido)
- Bronquioloalveolar
CLASIFICACION HISTOLOGICA CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)
III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25% En avena (semejante a linfocito) Célula intermedia (poligonales) Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)
IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%
Indiferenciado de célula grande De células gigantes De células claras
V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma
Morfología:Morfología: Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide – Ca de Células
Pequeñas) Masa periférica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia citológica In
Situ... engrosamiento y elevación de la mucosa masa fungosa masa intraluminal infiltración de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y
mediastino diseminación a distancia por vía linfática y hematógena suprarrenales 50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)
CARCINOMA EPIDERMOIDECARCINOMA EPIDERMOIDE
Más frecuente en varones, en fumadores.Origen en bronquios Centrales mayores,
infiltra localmente y da metástasis tardías, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.
Histología:Histología:
Son carcinomas sólidos con diferenciación cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas.
El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.
ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial
2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.
1) Adenocarcinoma usual:1) Adenocarcinoma usual: Más frecuente en mujeres Más frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia Crecimiento más lento que los Epidermoide Masa de menor tamaño
HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC
2) Ca. Bronquioloalveolar2) Ca. Bronquioloalveolar 1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente
cuadro de neumonía intersticial difusa.) Diseminación y metástasis tardía
Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía
Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células cilíndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina.
Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras mucina, células clara, neumocitos tipo II
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑASCARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS 99% en fumadores Más frecuente en varones Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo,
(al momento del diagnóstico generalmente con metástasis) Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y
radiación Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica
(ACTH y ADH) Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín
y argirófila) – Gránulos neurosecretores– Marcadores neuroendocrinos
Enolasa Neuronal Esp. Péptido afín parathormona Productos con actividad hormonal
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑASCARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
Histología: Células uniformemente pequeñas (10 – 15 um), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciación glandular o cornea. Crecen en racimos.
Célula en avena (parecida a linfocito) Célula intermedia (poligonales) Célula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
Tumores altamente necrotizantes
CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDESCARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES
Formado por células más poligonales y de mayor tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células Pequeñas, con núcleos vesiculosos.
Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma
Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de células múltinucleadas)
Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma claro)
Ca. de Células Fusiformes
Evolución clínica:Evolución clínica: El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva,
que habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan varios meses de síntomas. Las principales manifestaciones clínicas son: – Tos – Perdida de peso– Dolor torácico– Dísnea– Obstrucción bronquial– Aumento de la expectoración– Hemoptisis
Diagnóstico:Diagnóstico:
1. Manifestaciones clínicas
2. Citología de esputo
3. Lavado y cepillado bronquial
4. Radiología
5. Citología y biopsia
EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN
TUMORAL EN EL PULMÓNTUMORAL EN EL PULMÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA BASE ANATOMO PATOLÓGICA
Neumonía / absceso / colapso lobarObstrucción tumoral de las vías respiratorias
Neumonía lipoideaObstrucción tumoral acumulación de los lípidos celulares en macrófagos espumosos
Derrame pleural Propagación del tumor a la pleura
Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente
Disfagia Invasión del esófago
Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico
Destrucción costal Invasión de la pared torácica
Síndrome de la vena cava superior (VCS) Compresión de la VCS por el tumor
Síndrome de Horner* Invasión de los ganglios simpáticos
Pericarditis / taponamiento Afectación del pericardio
*Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOSSÍNDROME PARANEOPLÁSICOS
1. Endocrinopatías S. De Cushing (ACTH) Hiponatremia (ADH) Hipercalcemia (péptido parathormona) Ca.
Epidermoide S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide Hipocalcemia (calcitonina)
S. Neuromusculares: Miastenia (inmunológico / tóxico) Neuropatía periférica
más frecuente Ca. de células pequeñas
Ca. Broncogénico
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOSSÍNDROME PARANEOPLÁSICOS
2) DermatológicasA. Nigricans (inmunológico / F. Crec. Epid.)Dermatomiositis (inmunológico / tóxico)
3) Oseas y articulares Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias
(desconoc.) Ca. Broncogénico
4) VascularesTrombosis venosa (productos tumorales) Ca.
broncogénico
Tumor de PancoastTumor de Pancoast
1) T. Vértice pulmonar
2) Invasión plexo simpático cervical con dolor trayecto cubital
3) S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)
NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓNESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN
T1 Tumor 3 cm sin afectación pleural ni del bronquio principal T2 Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal 2 cm de la carina,
a vísceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar T3 Tumor con afectación de la pared torácica (incluido los tumores de la
cisura superior), del diafragma, pleura mediastínica, pericardio, bronquio principal a 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmón
T4 Tumor con invasión del mediastino, corazón grandes vasos, tráquea, cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con células malignas
N0 Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos N1 Afectación ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquialN2 Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales, mediastínicos o
subcarinales N3 Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o
subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra clavicularesM0 Sin metástasis a distancia conocidasM1 Con metástasis a distancia
CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOSCLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS
Estadío I T1 N0 M0
Estadío II T1-2 N1 M0
Estadío III a T1-3 N2 M0
T3 N0-2 M0
Estadío III b Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1
Modificado con autorización de Mountain , C.: Lung cáncer staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993
PRONOSTICOPRONOSTICO
Tumor en estadio I + cirugía (sobrevida a 5 años) – 35% Ca Epidermoide– 30% Adenocarcinoma / Ca Células Grandes
Ca de Células Pequeñas localizado (etapa I) + radio + quimio– 15 – 25% sobrevida a 5 años (los que no se tratan sobreviven de
6 – 17 meses)– Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 años (en
general para Ca broncogénico)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y de no pequeñas
Ca. de células pequeñas: Quimioterapia y Rx
Ca. de células No pequeñas:• Adenocarcinoma• Espinocelular• Células grandes
– (se hace refuerzo co Radioterapia o Quimioterapia)– Los 3 dependen de la clasificación TNM
Quirúrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)
TUMORES TUMORES NEUROENDOCRINOSNEUROENDOCRINOS
Tumorlets: Tumorcillos benignos, de células hiperplásicas pequeñas, en zonas de cicatrización o inflamación crónica, que no tienen importancia clínica
Carcinoide BronquialCarcinoide Bronquial
• En menores de 40 años• Igual en ambos sexos• Diferenciación neuroendocrinas de las células de
Kulchitsky de la mucosa bronquial. Gránulos neurosecretores que secretan polipéptidos con actividad hormonal (S. Carcinoide)
• En ocasiones forman parte de NEM• Comportamiento benigno la mayoría• Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis,
atípia, metástasis (carcinoide atípico)
Carcinoide BronquialCarcinoide Bronquial Macro: masas polipoides en luz bronquial,
cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios principales)
Histo: Formada por nidos, cordones y masas de
células separadas por delicado estroma fibroso Células parecidas entre sí, núcleos redondos, sin
mitosis Sobrevida: 50 – 95% (5 – 10 años)
OTROS TUMORESOTROS TUMORES
Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es un nódulo, de 3 a 4 cm de diámetro
Histo: Formado por cartílago maduro, a veces con hendiduras tapizada por epitelio respiratorio con mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos sanguíneos. Son crecimientos excesivos de tejidos normales maduros
METASTASIS DE PULMON A METASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOSOTROS ORGANOS
Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)Por vía linfática a ganglios mediastínicosDiseminación extratorácica normalmente
por vía hemática a suprarrenales (50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%), hueso (20%)
Adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas
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