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Carmen Aragón Valera

Hospital Ramón y Cajal

LESIONES LESIONES ÓÓSEAS SEAS ACTUALMENTE POCO ACTUALMENTE POCO FRECUENTES EN LOS FRECUENTES EN LOS

TRASTORNOS DEL TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL METABOLISMO DEL

CALCIOCALCIO

Varón de 42 años, natural de Bolivia con los siguientes Antedecentes Personales:

No alergias medicamentosas conocidas.

Cirugía de hernia inguinal hace 5 años

2 episodios de cólico nefrítico hace 12 años.

Sin Antecedentes Familiares de interés

En tratamiento con diclofenaco por dolores óseos generalizados

El pacienteEl paciente

Sufre caída casual sobre hemicuerpo derecho

Dolor e impotencia funcional en MID

Acude al Servicio de Urgencias

Marzo de 2007

Radiografía simple de cadera derecha:

Posible fractura a nivel de cotilo

TAC de confirmación¡Sorpresa!

Múltiples imágenes líticas en:

ambos iliacos

ramas isquio e iliopubianas

pubis

epífisis y diáfisis femorales

Cortical de cotilo derecho adelgazada sin fracturas.

Juicio clínico provisional:

Lesiones líticas a estudio

Ingreso a cargo de Traumatología

Patología tumoral metastásica vs patología ósea primaria

RMN de pelvis

Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (I):a (I):

Afectación difusa en los elementos óseos de la pelvis.

Lesiones de carácter insuflante.

Naturaleza fibrosa(displasia fibrosa poliostótica).

TAC toraco-abdomino-pélvico:

Doble vena cava superior

Ligera cardiomegalia

Lesiones líticas en costillas y pelvis sugerentes de metástasis

Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (II):a (II):

Gammagrafía ósea ( 20mCi de HDP-TC99m)

Múltiples imágenes focales, irregulares de aumento de reacción osteogénica en:

• Cráneo, región parietal lineal media

• Maxilar superior e inferior

• Húmero izquierdo

• Arcos costales

• Pelvis

• Fémur izquierdo

• Ambas tibias

• D5

Bioquímica:

• Creatinina 0,90 mg/dL

• Calcio 11,211,2 mg/dL

• Proteínas totales 6,4 g/dL

• Colesterol total 140 mg/dL

• Triglicéridos 107 mg/dL

• Perfil hepático:GOT 18 U/L

GPT 18 U/L

Hemograma:

• Hb: 13,1 g/dL

• Hto: 40,8%

• VCM: 85,9 fL

• Leucocitos 4760 /μL(fórmula Normal)

• Plaquetas: 187000/μL

Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (II):a (II):

Pruebas complementarias en TraumatologPruebas complementarias en Traumatologíía (II):a (II):

Marcadores tumorales:

• PSA 0,276 ng/mL

• CEA 1,4 ng/mL

• CA-19.9 21,7 IU/mL

• CA 125 4,7 IU/mL

PTH 552,9 552,9 pgpg/ / mLmL

Interconsulta a Endocrinología

OSTEITIS FIBROSA QUÍSTICA POR

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• ↑ Osteoclastos multinucleados en lagunas de Howship.

• Sustitución de osteocitos y componentes de médula ósea por tejido fibroso.

• Formación de lesiones quísticas con contenido fibroso (Tumores pardos)

OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica

• Resorción perióstica de la cortical.

• Lesiones osteolíticas

• Cráneo en sal y pimienta

OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica

Descrita en 1891 por F. von Recklinghausen

Tumoración de la glándula paratiroides como compensación de la enfermedad ósea.

F. Mandl (1892-1957) en 1925 asociación con hiperparatiroidismo.

OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica

El caso de El caso de AlbertAlbert JJ

La exéresis de una glándula paratiroideamejoró los síntomas y signos de hipercalcemia.

OsteitisOsteitis fibrosa fibrosa ququíísticasticaPrevalencia muy variable en función de las series. Primeras series (>50a) 10-25%. En general tendencia a ↓

SerieSerie PaPaííss PrevalenciaPrevalencia

India100%(n=29)

25%(n=124)

1,56%(n=128)

Bilezikian JP. y cols.(J Bone Miner Res. 1991 Oct;6 Suppl

2:S85-9 )

Estados Unidos

1%(n=97)

Mediavilla JD. y cols(An. Med. Interna

Madrid v.18 n.9 Madrid. 2001)España

0%(n=47)

Brasil

Mishra SK. y cols.(Br J Surg. 2001 May;88(5):708-14 )

Bandeira F. y cols. (Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/4:657-

663)

Haddock y cols.(P R Health Sci J. 1998 Dec;17(4):309-16)

Puerto Rico

Pruebas en EndocrinologPruebas en Endocrinologíía (I)a (I)

• Creatinina 1,03 mg/dL

• Calcio 12,3 mg/dL

• Proteínas totales 6,5 g/dL

• Fosfatasa alcalina 951 U/L (n 53-128)

• PTH 763,5 pg/mL

• Calciuria 407,40 mg/24 horas

• 25-OH-vitamina D 11,10 ng/mL

Pruebas en EndocrinologPruebas en Endocrinologíía (II)a (II)

Gammagrafía Tc99m-MIBI y Tc99m pertecnetato cervical y mediastínica:

Masa paratiroidea localizada en región medio-inferior de lóbulo tiroideo izquierdo que sobrepasa los límites del mismo. Compatible con gran adenoma paratiroideo.

Ecografía cervical:

• Ambos lóbulos tirodeos sin evidencia de nódulos

• Imagen nodular hipoecogénica posterior al LTI próxima a estructuas vasculares y venas aumentadas de calibre.

Pruebas en EndocrinologPruebas en Endocrinologíía (III)a (III)

RMN CRANEAL:

• Lesión expansiva extraaxial en región frontal izquierda

• Lesiones similares en escama occipital izquierda

• Raíz nasal y fosa nasal derecha

RMN CERVICAL:

• Desplazamiento de LTI por masa de 28x13 mm en localización de paratiroides.

Se confirma el diagnóstico de sospecha:

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo primario con osteprimario con osteíítis fibrosatis fibrosa

Tratamiento definitivo

Cirugía

NationalNational InstituteInstitute ofof HealthHealth y y NationalNational InstituteInstitute ofofDiabetes Diabetes andand DigestiveDigestive andand KidneyKidney DiseasesDiseases. (1990 y . (1990 y

2002).2002).

Indicaciones de tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismoprimario:

• Síntomas o complicaciones del hiperparatiroidismo

• Menores de 50 años

• Calciuria > 400 mg/24 h

• Calcio sérico 1 mg/dL por encima del límite superior de la normalidad

• Pérdida de un 30% de la función renal

• Litiasis renal

• Osteoporosis (T score < -2,5 DE)

¿Adenoma vscarcinoma?

CorrelaciCorrelacióón Cln Clíínicanica--HistologHistologííaa

Chang YJ; Mittal V; Remine S; Harish Manyam; y cols. Correlation betweenclinical and histological findings in parathyroid tumors suspicious for carcinoma. The American Surgeon; May 2006; 72, 5

Hallazgos clínicos que sugieren carcinoma de paratiroides:

Tamaño> 3cm.

Masa palpable.

Calcio > 14 mg/dL

Hiperparatiroidismo grave

Chang YJ y cols.Correlation between clinical and histological findings in parathyroid tumors suspicious for carcinoma. The American Surgeon; May 2006; 72, 5

Tumor> 3 cm

17/160 en patología benigna

2/8 en carcinoma

Resto de parámetros sin diferencias

Bandeira F. y cols. From Mild to Severe Primary Hyperparathyroidism: The Brazilian Experience. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/4:657-663

OF: osteítis fibrosa quística RS: litiasis renal As: asintomáticos NPS: alteraciones neuropsiquiátricas

Roberts JH y cols. Hyperparathyroidism: Can Parathyroid Carcinoma Be Anticipated on Clinical and Biochemical Grounds? Report of NineCases and Review of the Literature. Ann. Surg Primary Oncol. Vol. 12, No. 7, 2005

Pero...

Junio’07

Nueva caída casualFractura supracondíleade húmero izquierdo sobre tumor pardo

Tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis.

Buena recuperación posterior.

Por fin en Septiembre’07 Intervención Quirúrgica

Biopsia Biopsia intraoperatoriaintraoperatoria::

Tumor paratiroideo con marcada atipia nuclear y cápsula gruesa sin infiltración de la misma ni invasión vascular.

Adenoma vs carcinoma paratiroideo.

Criterios histológicos de malignidad

(Schantz and Castelman 1973)

• Alta tasa de mitosis

• Trabéculas fibrosas

• Invasión vascular

• Invasión capsular

Biopsia definitiva:Biopsia definitiva:

Estudio macroscópico:

Fragmento de 3,5x3x1,5 mm

Peso 10,365 g.

Estudio histológico:

Predominio de células principales en menor cuantía oxífilas

Patrón sólido

Atipia nuclear y zonas hemorrágicas

Sin mitosis, necrosis, invasión capsular ni infiltración vascular

Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario

Déficit de vitamina D se asocia con mayor gravedad del hiperparatiroidismo:

• PTH

• Fosfatasa alcalina

• Calciuria

• Tamaño del tumor

• Disminución de DMO

Mayores

Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario

↓ Vitamina D estimula crecimiento de paratiroides:Crecimiento de células PRAD1 ó MEN 1

En el hiperparatirodisimo existe ↑ incidencia de déficit de vitamina D:

Igual que en la población general

↑1.25-OH vitamina D que ↑ degradación de 25-OH

↑ de masa grasa y depósito de 25-OH en ésta (↓biodisponibilidad)

Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario

Tratamiento con Vitamina D mejora DMO en manejo conservador.

Kantorovich V, Gacad MA y cols. Bone Mineral Density Increases with Vitamin D Repletion in Patients with Coexistent Vitamin D Insufficiency and PrimaryHyperparathyroidism*. J Clin Endocrinol 2000 Metab 85: 3541–3543.

Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario

Grey A, Lucas J, Horne A, Gamble G et al. Vitamin D Repletion in Patients withPrimary Hyperparathyroidism and Coexistent Vitamin D Insufficiency. J ClinEndocrinol Metab 2005. 90: 2122–2126.

Tratamiento con vitamina D puede disminuir PTH y marcadores de remodelado óseo sin modificar significativamente los niveles de calcio.

Papel de la vitamina D en Papel de la vitamina D en hiperparatiroidismohiperparatiroidismo primarioprimario

Vitamina D↓ influye en evolución postoperatoria.

Niveles de PTH en pacientes con y sin déficit de vitamina D.

Untch BR, Barfield ME y cols. Impact of 25-HydroxyvitaminD Deficiency on PerioperativeParathyroid Hormone Kineticsand Results in Patients withPrimary Hyperparathyroidism. Surgery 2007 142 (6):1022-6

Evolución de PTH postcirugía:

0100200300400500600700

Pre-Qx

postQx (1m)

postQx (3m)

PTH

6789

10111213

Pre-QxPost-Qx (1d)Post-Qx (2d)Post-Qx (3d)Post-Qx(6d)Post-Qx (1m)Post-Qx (3m)

Calcio

FA alcalina:

• PreQx951

• PostQx(1m) 1377

• PostQx(3m) 604

Evolución de calcio postcirugía (1500mg Ca+calcitriol 0.25 mg/d)

La La osteitisosteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica despudespuéés de la cirugs de la cirugííaa

↓ Marcadores de remodelado óseo

Agarwal G, Mishra SK et al. Recovery pattern of patients with osteitis fibrosa cystica in primaryhyperparathyroidism after successful parathyroidectomy. Surgery. 2002 Dec;132(6):1075-83

La La osteitisosteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica despudespuéés de la cirugs de la cirugííaa

↑ Densidad mineral ósea

Pero permanecen las lesiones

La La osteitisosteitis fibrosa fibrosa ququíísticastica despudespuéés de la cirugs de la cirugííaa

• Aún es posible encontrar casos de osteítis fibrosa quística secundaria a hiperparatiroidismo primario.

• Forma de presentación que puede asociarse a carcinoma paratiroideo.

• Importancia de la vitamina D en hiperparatiroidismoprimario.

En resumen...En resumen...

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓÓNN