case dr.aditomo ikterus obstruktif (wiliam)

LONG CASE BEDAHOS DATANG DENGAN KELUHAN NYERI PERUT KANAN ATAS SEJAK 1 MINGGU SMRS

William makdinata 030.08.257

Identitas pasien

Nama : Ny. S Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : kompleks marina view 623-12A Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2012 No MR : 31-44-15

ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis, tanggal 25 juli 2012, jam 18.00

Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit Keluhan Tambahan :

Buang air kecil berwarna coklat kehitaman seperti warna teh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 minggu SMRS 1 minggu SMRS 11 jam SMRS SMRS

-Buang air kecil - nyeri perut kanan atas - mual -pingsan

warna coklat kehitaman - nyeri seperti ditusuk pisau -muntah 2x

- menjalar sampai ke - muntah isi air

punggung yang diminum

- nyeri makin berat makanan(-), darah (-)

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RS Otorita Batam

tanggal 20 Juli 2012 dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, OS mengeluhkan rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan dan rasa nyeri yang dirasakan pasien semakin berat. OS juga mengeluh buang air kecil berwarna coklat kehitaman sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang Os mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali

pada pagi hari sekitar jam 07.00 wib sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam. OS mengaku muntahnya berisi cairan yang baru di minum dan tidak bercampur dengan sisa makanan ataupun darah.

Os juga mengaku sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam sempat pingsan 1 kali akibat nyeri yang sangat hebat. Dan Os tidak menyadari telah pingsan, Os mengetahui sempat pingsan berdasarkan informasi dari keluarga yang mengantar Os ke IGD RS Otorita Batam

Riwayat Penyakit Sekarang Os juga mengaku sebelum datang ke IGD RS

Otorita Batam sempat di rawat di RS Kota batam yaitu tanggal 19 juli 2012 sampai tanggal 20 juli 2012, kemudian pada tanggal 20 juli 2012 Os di rujuk ke RS Otorita Batam untuk penanganan lebih lanjut.

OS menyakal adanya riwayat trauma pada perut, demam, penurunan berat badan, riwayat kuning sebelumnya, BAB yang seperti dempul atau perubahan warna dan konsistensi BAB dan gatal pada kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS menyangkal memiliki riwayat hepatitis sebelumnya riwayat batu empedu sebelumnya hipertensi, kencing manis, alergi obat, asma sakit maag

Riwayat Penyakit Keluarga

Os menyangkal ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Keluhan yang sama dengan pasien Hipertensi DM Alegi obat

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 25 juli 2012, jam 18.30

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesan sakit : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit, reguler, isi cukup Suhu : 36,3°C Pernafasan : 16 x/ menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : - Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Pupil : bulat dan isokor Refleks cahaya langsung +/+ tidak langsung +/+

Leher : - Kelenjar Tiroid tidak membesar KGB Leher tidak teraba membesar

Thoraks Jantung : BJ I normal -BJ II normal reguler, murmur

(-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen : Inspeksi : Sedikit buncit Auskultasi : Bising usus + normal (4 x/ menit) Palpasi :

Supel, nyeri tekan pada perut kanan atas, nyeri lepas – hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : - Timpani pada keempat kwadaran abdomen shiffting dullness (-)

Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-) pada keempat

ekstremitas

PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 20 juli 2012 di IGD RS Otorita Batam

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesan sakit : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit, reguler, isi cukup Suhu : 36°C Pernafasan : 18 x/ menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normosefali Mata : -

Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ Pupil : bulat dan isokor Refleks cahaya langsung +/+ tidak langsung +/+

Leher : Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar KGB Leher tidak teraba membesar

Thoraks Jantung : BJ I-BJ II normal reguler, murmur (-),

gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen : Inspeksi : Sedikit buncit Auskultasi : Bising usus + normal Palpasi :

Supel, nyeri tekan pada perut kanan atas, nyeri lepas – hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani pada keempat kwadaran abdomen shiffting dullness (-)

Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-) pada keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium di RSUD Kota Batam

Pemeriksaan tanggal 20 Juli 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 12 g/dl 11-17 g/dl

Leukosit 16000/ul 4000-10000/ul

Ht 38% 37-48%

Eritrosit 5 Juta/ul 5-5,5 juta/ul

Trombosit 394 ribu/ul 150-450 ribu/ul

GDS 114 mg/dl <140 mg/dl

Immunoserologis

Widal O 1/160 <1/80

Widal H 1/80 <1/80

Urinalisa

Pemeriksaan Hasil

Warna Kuning

Kejernihan Agak keruh

BJ 1.015

PH 7

Leukosit +1

Nitrit -

Protein +1

Bilirubin -

Urobilinogen -

Eritrosit +5

Sediment

Leukosit 5-10/LPB

Eritrosit Penuh/LPB

Epitel +

Bakteri -

silinder -/LPK

Tanggal 20 Juli 2012 di IGD RSOBPemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bilirubin Total 2,17 mg/dl Up to 1,10 mg/dl

SGOT 377 U/l Up to 32 U/l

SGPT 399 U/l Up to31 U/l

Alkali Fosfatase 250 U/l 35-104 U/l

Ureum 8,6 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinine 0,58 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl

Total Albumin 7,6 g/dl 6,6 -8,7 g/dl

Albumin 4,2 g/dl 3,4-4,8 g/dl

Globulin 3,4 g/dl 31,3-2,7 g/dl

Elektrolit

Natrium 136 meq/l 135-147 meq/l

Kalium 3,7 meq/l 3,5-5,0 meq/l

Klorida 102 meq/l 94-111 meq/l

Gula darah Sewaktu 89 mg/dl 70-140 mg/dl

HbsAg - -

Tanggal 20 Juli 2012 di IGD RSOBPemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 11,6 g/dl 11-16,5 g/dl

RBC 4,99x106/mm3 3,8-5,8 x106/mm3

WBC 13,2 x103/mm3 3,5-10 x103/mm3

Ht 36,9% 35-50%

Trombosit 346 x103/mm3 150-390 x103/mm3

MCV 74 fl 80-97 fl

MCH 23,3 pg 26,5-33,5 pg

MCHC 31,5 g/dl 31,5-35 g/dl

Differential count

% Limfosit 15,5 % 17-48 %

% Monosit 4,9 % 4-10 %

% Granulosit 79,6 % 43-76 %

Limfosit 1,8x103/mm3 1,2-3,2 x103/mm3

Monosit 4,9 x103/mm3 0,3-0,8 x103/mm3

Granulosit 79,6 x103/mm3 1,2-6,8 x103/mm3

Golongan darah B -

Tanggal 21 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bilirubin total 3,63 mg/dl Up to1,10 mg/dl

Bilirubin direct 3,35 mg/dl ≤ 0,30 mg/dl

Bilirubin indirect 0,28 mg/dl

SGOT 240 U/l Up to 32 U/l

SGPT 387 U/l Up to 31 U/l

Tanggal 21 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Bj 1.010

pH 7

Protein -

Reduksi -

Bilirubin +

Urobilinogen -

Darah samar +5

Sediment

Leukosit 1-3/LPB

Eritrosit Penuh

Epitel Epitel +

Tanggal 22 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Amilase 42 U/l 20-130 U/l

Lipase 50 U/l 23-300 U/l

PTT Kontrol: 18,5 detik 12-19 detik

Hasil: 16,5 detik

APTT Kontrol: 29,5 detik 27-42 detik

Kasil: 40,3 detik

Tanggal 24 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bleeding Time 1’ 45’’ 1-6 menit

Cloating Time 5’ 11 menit

PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan Tanggal 20 juli 2012 di RSUD Kota Batam

Pemeriksaan USG Whole Abdomen Wanita

Hepar : ukuran normal (14,3 cm; N ≤ 13 cm), intesitas echo parenkim tampak normal homogen, vasa hepatika dan V. Porta tampak baik tampak pelebaran HBD dan CBD aspek proksimal dan tak tampak kista, massa atau nodul.

GB : ukuran distensi (panjang 6,27 cm), tak tampak penebalan dinding/ sludge/batu/massa.

Lien : ukuran normal (8,32 cm ; N≤ 11cm) intensitas echoparenkima tampak normal, tak tampak kista/massa/nodul.

Pancreas: Tervisualisasi sebagian, tampak dilatasi minimal duktus pankreatikus (ukuran 0,37 cm) ukuran kesan normal, intensitas echoparenkima,kalsifikasi dan massa sulit di evaluasi.

Ginjal kanan dan kiri : ukuran tampak normal, intensitas echoparenkima tampak normal, batas sinus korteks tampak jelas, tak tampak batu, kista, massa. Tak tampak ekstasis pada kedua sistem pelviocalyceal.

Buli : terisi cukup urine, tak tampak penebalan dinding/batu/massa.

Uterus : ukuran normal, posisi AF, tak tampak massa.

Adneksa kanan dan kiri :tak tampak lesi solod maupun kistik.

Tak tampak intensitas echo cairan bebas di cavum abdomen.

Kesan:

Hepatomegaly non spesifik

Pelebaran IHBD hingga di CBD aspek proksimal dan ductus pacreaticus membesar kemungkinan oleh karena suatu obstruksi di region sistem-bilier (batu?) atau massa di region pacreticoduodenal

Tak tampak gambaran nephrolitithiasis

Pemeriksaan di RS Otorita BatamTanggal 21 juli 2012USG Abdomen

Pemeriksaan di RS Otorita BatamTanggal 21 juli 2012USG Abdomen

Hepar : tidak membesar, tekstur halus homogen, tidak tampak massa, vaskuler normal.

Kantung empedu : tidak membesar, tak tampak sludge atau batu. Ducti biliaris : tampak melebar ringan, tampak bayangan isoekoik

pada CBD dengan diameter 1,4 cm Lien : tidak membesar, tak tampak SOL. Pankreas : normal, tidak tampak Pankreatitis Ginjal kanan dan kiri : ukuran dan bentuk baik, echocorteks tidak

meningkat, differensiasi korteks dan medulla baik. Sistem pelviocalyceal tidak tampak melebardan tidak tampak batu serta SOL.

Vesika urinaria : tak tampak batu atau SOL. Kesan :

Sludge pada duktus billiaris ekstrahepatika; DD : mass? (disertai biliarektasis ekstrahepatika)

Tanggal 24 Juli 2012CT-scan abdomen

Tanggal 24 Juli 2012CT-scan abdomen

Tanggal 24 Juli 2012CT-scan abdomen

Hepar tidak membesar, permukaan licin, parenkim homogen, post kontras tidak mencurigakan SOL/HCC/metastasis. Corakan vaskular porta baik, duktus biliaris ekstrahepatika tampak melebar, kantung empedu tidak membesar, tak tampak batu atau SOL.

Pankreas : caput pankreas enhancement berukuran 4,6 cm, duktus biliaris ekstrahepatika tampak melebar dan peripancreatic fat bersih.

Lien tidak membesar, parenkim homogen dan vena lienalis melebar.

Kesimpulan : CT-scan tampak pelebaran ringan duktus biliaris

ekstrahepatika dan duktus pankreatikus ec?(caput pankreas tampak sedikit membesar, ec mass?)

Tanggal 25 juli 2012Foto Thoraks PA

Tanggal 25 juli 2012Foto Thoraks PA

Jantung normal CTR < 50% Tidak tampak adanya infiltart, eksudat,

perselubungan homogen pada kedua lapang pandang paru.

Sinus costophrenikus tajam pada kedua lapang pandang paru

Kesan Jantung dan paru tidak tampak adanya

kelainan

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI Tanggal 25 juli 2012

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI Tanggal 25 juli 2012

Kesimpulan Endoskopi : Tidak ditemukan kelainan

Lokasi mukosa varises ulkus tumor

Esofagus :

1/3 proksimal,

1/3 medial,1/3

distal

Dalam batas normal - - -

Gaster

Kardia,fundus,korp

us,angulus, antrum

Dalam batas normal - - -

Kanal pylorus:

bulbus

Dalam batas normal - - -

Duodenum:

Pars descendens

Pars vateri

Dalam batas normal - - -

PEMERIKSAAN EKG Tanggal 25 juli 2012

Tanggal 25 juli 2012

RESUME

Os datang ke IGD RS Otorita Batam tanggal 20 Juli 2012 dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, OS mengeluhkan rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan dan rasa nyeri yang dirasakan pasien semakin berat. OS juga mengeluh buang air kecil berwarna coklat kehitaman serta mengeluhkan buang air besarnya berwarna lebih hitam dibanding biasanya sejak 2 minggu SMRS.

Os mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali pada pagi hari sekitar jam 07.00 wib sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam. OS mengaku muntahnya berisi cairan yang baru di minum dan tidak bercampur dengan sisa makanan ataupun darah.

Os juga mengaku sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam sempat pingsan 1 kali akibat nyeri yang sangat hebat. Dan Os tidak menyadari telah pingsan, Os mengetahui sempat pingsan berdasarkan informasi dari keluarga yang mengantar Os ke IGD RS Otorita Batam.

RESUME

Pemeriksaan Fisik: Kepala : sklera ikterik +/+ Abdomen Palpasi : nyeri tekan pada perut kanan atas

Bilirubin Total 2,17 mg/dl meningkat

SGOT 377 U/l meningkat

SGPT 399 U/l meningkat

Alkali Fosfatase 250 U/l meningkat

Ureum 8,6 mg/dl meningkat

WBC 13,2 x103/mm3 meningkat

MCV 74 fl menurun

MCH 23,3 pg menurun

Monosit 4,9 x103/mm3 meningkat

Granulosit 79,6 x103/mm3 meningkat

RESUME

Pemeriksaan USG Whole Abdomen Wanita Hepar: vasa hepatika dan V. Porta tampak baik tampak

pelebaran HBD dan CBD aspek proksimal GB : ukuran distensi (panjang 6,27 cm), tak tampak

penebalan dinding/ sludge/batu/massa. Pancreas: Tervisualisasi sebagian, tampak dilatasi

minimal duktus pankreatikus (ukuran 0,37 cm) Kesan:

Hepatomegaly non spesifik Pelebaran IHBD hingga di CBD aspek proksimal dan ductus

pacreaticus membesar kemungkinan oleh karena suatu obstruksi di region sistem-bilier (batu?) atau massa di region pacreticoduodenal

RESUME

USG Abdomen Ducti biliaris : tampak melebar ringan, tampak

bayangan isoekoik pada CBD dengan diameter 1,4 cm Kesan:

Sludge pada duktus billiaris ekstrahepatika; DD : mass? (disertai biliarektasis ekstrahepatika)

CT-scan abdomen duktus biliaris ekstrahepatika tampak melebar, duktus

biliaris ekstrahepatika tampak melebar. Kesimpulan:

CT-scan tampak pelebaran ringan duktus biliaris ekstrahepatika dan duktus pankreatikus ec?(caput pankreas tampak sedikit membesar, ec mass?)

RESUME

DIAGNOSIS KERJA Obstruktif jaundice et causa suspek batu CBD

DIAGNOSIS BANDING Obstruktif jaundice et causa suspek obstruksi vateri duodeni

PENATALAKSANAAN Diet

Diet rendah lemak Medikamentosa

IVFD Asering /8 jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 500 mg Ketoroloac 2 x 300 IV

Bedah Konsul ke dokter bedah digestif

PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad malam

EVALUASI PASIEN

Tanggal 20 juli 2012 Dari IGD konsul ke dr. Wahyu Pramono Sp.PD

Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan

Objective : Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 36 °C Assesment : Suspek obstruksi bilier Planning : Konsul ke dr Aditomo Widarso SpB-KBD

dr. Wahyu Pramono Sp.PD IVFD Asering/ 8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg dr. Aditomo Widarso SpB-KBD

IVFD KAEN-3B 10 tetes/menit Meropenem 2x1g

Puasa + Rencana USG Abdomen Cek laboratorium : Bilirubin direct-indirect, amilase, PT dan APTT

Tanggal 21 juli 2012 Rawat bersama dr. Wahyu Pramono Sp.PD dan dr. Aditomo Widarso SpB-KBD

Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan

Objective : Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 °C Sklera ikterik +/+

Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empedu Planning : Rencana USG Abdomen dan CT-scan Abdomen

dr. Wahyu Pramono Sp.PD dr. Aditomo Widarso SpB-KBD

Diet rendah lemak (bila perlu puasa) Vitamin C 3x 200

IVFD Asering/ 8jam Vitamin K 2x10

Ceftriaxone 2x1g IV Kalnex 500mg IV

IVFD Metronidazole 3x 500 mg

Pantoprazole 40 mg IV

Tanggal 22 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kananObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,4 °C Sklera ikterik +/+

Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD Diet rendah lemak (bila perlu puasa)

IVFD Asering/ 8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg Pantoprazole 40 mg IVdr. Aditomo Widarso SpB-KBD Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV

Tanggal 23 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas sudah mulai berkurang dan sulit tidurObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 18x/menit Suhu : 36,7 °C Sklera ikterik +/+

Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD

KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg IV dr. Aditomo Widarso SpB-KBD

Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV

Tanggal 24 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas sudah mulai berkurang namun masih sulit tidurObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,4 °C Sklera ikterik -/-

Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD

KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg I dr. Aditomo Widarso SpB-KBD

Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV

Tanggal 25 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas sudah mulai berkurang namun bila di tekan masih

terasa sakitObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,5 °C Sklera ikterik -/-

Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : Rencana dilakukan Laparatomi eksplorasi dan kolesisektomi Tgl 26 juli 2012 dr. Wahyu Pramono Sp.PD

KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg IV dr. Aditomo Widarso SpB-KBD Puasa 6 jam pre-op Meropenem 1 g (1 jam pre-op) Siapkan Darah 500cc FFP 3 unit

Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV

Tanggal 26 juli 2012Subjective : Nyeri perut sudah berkurangObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6°C Sklera ikterik -/-

Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD

KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg IV

dr. Aditomo Widarso SpB-KBD Rencana dilakukan Laparatomi eksplorasi dan kolesisektomi pada pukul 09.00 wib Terapi post-op : Diet cair Kalnex 500mg IV Ceftazidime1g IV Livamin II/24 jam dalam RL/24 jam Vitamin C 3x 200 Ketoroloac 2 x 300 Vitamin K 2x10 FFP 3 unit Kalnex 500mg IV

LAPORAN PEMBEDAHAN

Uraian pembedahanPasien berbaring dalam posisi supine dengan general anastesia.Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya.

Insisi mediana menembus kutis, subkutis dan fasiaPeritoneum dibuka tidak keluar apa apaHepar tepi tajam dan permukaan licinDilakukan penilaian pada cbd kesan melebarDipasang jahitan kendali pada cbdDilakukan insisi pada cbd memanjang dan sondase cbd ke distal, lancar dan tidak ditemukan adanya batuDilakukan spooling ke proksimal, bersih kemudian Dilakukan kolesisektomi dan Dipasang t tube pada lubang bekas eksplorasi dan dijahitTes kebocoran, tidak ditemukan kebocoran dan Dipasang drein dan spongestan pada bed gall bladderRongga abdomen dicuci hingga bersih, Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan memasukan guardix sol dua vial

Dr. Aditomo Widarso Sp.B-KBD

Hari : Kamis Nomor MR : 00-31-44-15

Tanggal : 26 Juli 2012 Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Pasien : Sugiharti Ahli Anestesi : Dr. Diah, SpAn

Umur : 27 tahun Asisten Anestesi : Irfan

Bagian : Bedah Digestif Teknik

Anestesi

: GA

Operator : dr. Aditomo W, SpB-

KBD

ASA : II

Asisten Operator : Risasina Kelas : 3

Instrumen : Yanti Ruang Teratai

Diagnosis prabedah : Obstruktif jaundice ec suspek batu cbd

Diagnosis pascabedah : Obstruktif jaundice ec striktur cbd

Nama Pembedahan : Laparatomi eksplorasi, eksplorasi cbd dan kolesisektomi

Sifat pembedahan : Bersih tercemar elektif :

Mulai : Selesai :

Tanggal 27 juli 2012Subjective : Demam, sakit menelan dan batuk, luka operasi masih nyeriObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/90 mmHg Nadi : 64 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 38,6°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri Perkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri

Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Aff NGT

Susu Hepatosol 6x 200 Vitamin C 3x 200

Vitamin K 2x10 Kalnex 3x500mg IV Ketorolac 3 x1 amp

Tanggal 28 juli 2012Subjective : Sakit kepalaObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/110 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 36,4°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri Perkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri

Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Aff Kateter Kalnex 3x500mg IV

Susu Hepatosol 6x 200 Ceftazidine 2x1 Vitamin K 2x10 Ketorolac 2 x1 amp

Livamin

Tanggal 29 juli 2012Subjective : Luka operasi masih nyeri tapi sudah berkurangObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi :100 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,3°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : NT + terutama daerah operasi tapi mulai berkurangPerkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri

Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Terapi lanjut

Tanggal 30 juli 2012Subjective : Luka operasi masih nyeri tapi sudah berkurang, tapi bekas operasi gatalObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/90 mmHg Nadi : 64 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 38,6°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang

merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri Perkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri

Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Ceftazidine

Analtram 2x1 Livamin

Rencana Cholangiografi

Tanggal 31 juli 2012Subjective : Luka operasi sudah tidak nyeri dan bekas operasi gatal berkurangObjective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/90 mmHg Nadi :88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi :Perkusi :

Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Ceftazidine

Analtram 2x1 Livamin/ 12 jam

RL/ 24 jamTanggal 1 Agustus 2012Subjective : -Objective : Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 68 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6°C

Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Os sudah boleh pulang dan lanjut dengan terapi oral

TINJAUAN PUSTAKA

I ANATOMI HEPAR DAN SISTEM BILIER

TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKAMETABOLISME BILIRUBIN

Ikterus Obstruktif

Definisi/ Pendahuluan bahasa Yunani yang berarti kuning. Nama lain dari ikterus adalah “jaundice”

yang berasal dari bahasa Prancis yaitu “jaune”

Ikterus/ jaundice adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera dan membran mukosa akibat deposisi bilirubin di dalam jaringan tersebut

Penyebab dari ikterus sendiri dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu ikterus pre-hepatik, ikterus hepatik (parenkimatosa) dan ikterus post-hepatik(obstruktif).

Ikterus Obstruktif

Epidemiology Insidens di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 5 kasus

per 1000 pasien Predileksi ras

Tergantung kasus : batu empedu, ras Hispanik dan Eropa utara >ras Asia dan Afrika

Predileksi jenis kelamin Tergantung kasus :

Batu empedu wanita > pria

Kasus Hatfield et al, melaporkan bahwa kasus ikterus obstruksi

terbanyak adalah 70% oleh karena karena karsinoma kaput pankreas, 8% batu pada CBD (common bile duct) dan 2% oleh karena karsinoma kantung empedu

Ikterus Obstruktif

Etiologi Intraluminer

Batu, ascaris Intramural

Klatskin tumor, kista duktus koledokus, striktur ductus koledokus

Ekstraluminer Ca caput pankreas

Ikterus Obstruktif Klasifikasi

Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :

1. Tipe I : Obstruksi komplit2. Tipe II : Obstruksi intermiten3. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis4. Tipe IV : Obstruksi segmental

Ikterus ObstruktifGambaran klinis

Anamnesis Ikterik BAK coklat kehitaman BAB seperti dempul Pruritus

Manifestasi sangat bergantung kausa Batu :

kolik hebat secara tiba-tiba Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang

Tumor/keganasan penurunan berat badan Anemis Massa abdominal

Ikterus ObstruktifPemeriksaan Fisik

Bergantung causa, secara umum Konjuktiva pucat, Ikterus, bekas garukan

akibat pruritus, massa abdominal, NT abdomen.

Causa batu Penderita gelisah, Nyeri KKA, murphy sign

+/- Causa batu

Kurus, konjuktiva anemis, Courvoisier sign” positif ,occult blood

Pemeriksaan laboratoriumikterus obstruksi

Pemeriksaan Darah Tanda infeksi, Tanda anemia

Pemeriksaan serologis hepatitis HbsAg

Urine Urobilin dan bilirubin.

Feses Berwarna seperti dempul (acholis).

Tes Faal hati SGOT/SGBT, Bilirubin, G-GT, alkaline fosfatase

Pemeriksaan radiologis

Foto BNO USG CT-scan Kolangiografi MRCP

Penatalaksanaan

Prinsip : menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalirkan aliran empedu

Tergantung causa Batu

laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi

ekstracorporeal shock wave lithrotipsi/ESWL. KOLESISTEKTOMI SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI

Striktur/ stenosis dilatasi atau sfingterotomi ERCP

ercp

Penatalaksanaan

Tumor Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka

perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.

Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.

Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi “by-pass”