caso clinico pae ii pamita final

UNIVERSIDAD INTERNACIONAL SEKFACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SLUD

ESCUELA DE ENFERMERIAPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA II

DOCENTE: E.U SRA. RAQUEL HERNANDEZ.

EXPONE:: PAMELA CERON JOFRE.

INTRODUCCIONPara el profesional de enfermería es de gran importancia conocer y poner en practica el Proceso de Atención de Enfermería, no como un método aislado poco común en el ejercicio de la enfermería, sino como una herramienta de trabajo que con su sistema de pasos prediseñados nos permita identificar y satisfacer necesidades interferidas del individuo y así resolver los problemas de salud que padezcan.

INTRODUCCION

• El trabajo que presentare a continuación se realiza en la Clínica Colonial, Unidad medicina con el propósito de aplicar conocimientos vistos en clases y en mi pasantía por esta clínica, en la que se me asigno un paciente al cual le realice los procesos de enfermería de valoración y diagnósticos.

OBJETIVOS Fortalecer los conocimientos entregados en

cátedra a través de la investigación bibliográfica de los cuidados de enfermería en paciente con DISTROFIA MIOTONICA.

• Establecer los cuidados de enfermería para dicho paciente.

• Identificar los cuidados de enfermería a través de la aplicación del Proceso de Enfermería.

• Establecer los cuidados de enfermería para dicho paciente.

• Identificar los cuidados de enfermería a través de la aplicación del Proceso de Enfermería.

• Nombre: Victoria Astete Melendez.• Edad: 55 años.• Sexo: Femenino.• Profesión: No se especifica.• Previsión: Banmédica (seguro catastrófico)• Médico tratante: Dr. Roberto Aspee.• Centro Hospitalario: Derivada Hospital Clínico

Universidad Cátolica – Santiago.• Ingreso: 01/12/2003

VALORACION INICIAL DE ENFERMERIAESTUDIO DEL CASO CLINICO:

Identificación del Paciente:

Historia Clínica: ANAMNESIS

• Paciente portadora de Distrofia Miotónica, ingresa por cuadro de insuficiencia respiratoria global crónica descompensada y celulitis pierna derecha, con hipercapnia que no revierte con ventilación mecánica no invasiva (VNI_ Bipap), se decide intubación y conexión a ventilación mecánica, descarta tromboembolismo pulmonar con angio TAC. Función renal e hidroelectrolítica normal

Diagnostico Actual (25 Diagnostico marzo 2010):

• Distrofia Miotonica.• Insuficiencia respiratoria global

crónica.• Celulitis pierna derecha resuelta.• Taqueostomia.• Gastrostomía.• Depresión.

PLAN ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:• Objetivo:• Una vez identificadas las

necesidades alteradas del paciente, elaborar un plan el cual incluya tratar de solucionar o bien disminuir al máximo dicha alteración, para mejorar su calidad de vida.

Necesidades Problema

Necesidades Fisiológicas

Alimentación SobrePeso

Temperatura Hipertermia

Eliminación Estreñimiento

Mitigación del DolorPosiciones viciosas

Necesidades de

Estimulación

Actividad

Disminución de la movilidad

a causa de su patología de

base

Necesidades de Afecto

Pertenecía Rechazo Social

Necesidad de Estima

Estima de los demás Rechazo Familiar

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAG NOSTICO

OBJETIVOS ACDITIDADES

EVALUACIÓN

Riesgo de obstrucción vía área R/C presencia de secresiones, manifestado por disminución saturación, aumento frecuencia cardiaca.

Mantener vía aérea permeable

*Favorecer posición semi-fowler.*Aspiración de secresiones cuando sea necesario.*Obs frecuencia cardiaca y saturación.*Administración mdctos broncodilatadores, según esquema médico.*Aseo cavidades c/hrs.*Curación TQT

Vía aérea permeable.

DIAG NOSTICO

OBJETIVOS ACDITIDADES EVALUACIÓN

Riesgo de presentar ulceras por presión R/C movilidad reducida., manifestado por disminución de movilidad

*Evitar UPP por roce.*Evitar posiciones viciosas.*Mantener piel indemne.

*Obs características de la piel.*Uso colchón antiescaras.*Realizar ejercicios pasivos.*Cambio de posición c)2hrs.*Aseo y confort frecuente 2v/día.

Piel indemne

DIAG NOSTICO

OBJETIVOS ACDITIDADES

EVALUACIÓN

 Alto riesgo de aspiración R/C presencia de TQT manifestado por deterioro de la fase esofagica. 

Evitar aspiración de secresiones gastrointestinales, orofaringeas a las vías traqueobronquiales.

Asistir en la alimentación oral*Obs capacidad para deglutir

Disminuir riesgo de aspiración

DIAG NOSTICO

OBJETIVOS ACDITIDADES

EVALUACIÓN

Deficit de la interacción social, R/C alteraciones mentales, incapacidad para comunicarse verbalmente M/P interacción disfuncional con sus cercanos.

Mantener comunicación gestual

Favorecer comunicación

Comunicación efectiva

DIAGNOSTICOS (mencionados no desarrollados):

Riesgo de relaciones familiares disfuncionales R/C desapego familiar M/P depresión.

Riesgo de sufrimiento espiritual R/C pensamientos de ceracinia de muerte M/P cambios en las practicas religiosas.

Deterioro de la movilidad física R/C incapacidad de movilizarse sin ayuda 2° a su patología M/P disminución en la fuerza muscular.

Riesgo de incontinencia urinaria por rebalse R/C disinergia del esfínter detrusor externo M/P distención vesical.

MEDICAMENTOS IDON•Principio activo: Domperidona.•Acción terapéutica: Antihemetico-Antinauseoso.•Indicaciones: vómitos y náuseas de toda etiología; meteorismo gástrico y colónico; reflujo gastroesofágico; dispepsias producidas por enlentecimiento de vaciamiento gástrico; pirosis; hipo; vómito del post-operatorio; intolerancia gástrica a otros fármacos; coadyuvante el tratamiento del Parkinson.

YONKA•Principio activo: Potasio,gluconato Elixir: cada 100 ml contiene: Gluconato de Potasio 31.2 g. Comprimidos: cada comprimido contiene: Gluconato de Potasio 780 mg.•Acción Terapéutica: Suplemento de potasio.• Indicaciones: Tratamiento y prevención de estados de hipokalemia, en especial en la terapia corticosteroidea y de diuréticos que provocan la excreción de potasio.

SALBUTAMOL

•Principio activo: Salbutamol.•Acción Terapéutica: Broncodilatador.• Indicaciones: Este medicamento está indicado en el manejo y prevención de los ataques de asma.

CLEXANE

Composición: Clexane 20 mg: cada jeringa prellenada de 0.2 ml contiene: Enoxaparina 20 mg. Clexane 40 mg: cada jeringa prellenada de 0.4 ml contiene: Enoxaparina 40 mg. Clexane 60 mg: cada jeringa prellenada de 0.6 ml contiene: Enoxaparina 60 mg. Clexane 80 mg: cada jeringa prellenada de 0.8 ml contiene: Enoxaparina 80 mg. Lista de excipientes: Jeringas: Agua para Inyección. Forma farmacéutica: solución inyectable esterilizada libre de pirógenos, contenida en jeringas prellenadas y listas

Indicaciones: Indicaciones: Profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa, en particular cuando puede estar asociada a cirugía ortopédica o general. Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes médicos confinados a la cama debido a enfermedad aguda, incluyendo insuficiencia cardíaca, falla respiratoria, infecciones severas y enfermedades reumáticas. Tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP), con o sin tromboembolismo pulmonar. Prevención de formación de trombos en la circulación extracorpórea durante la hemodiálisis. Tratamiento de angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q, administrado concomitantemente con ácido acetil salicílico. Tratamiento del infarto de miocardio agudo con supradesnivel del segmento ST (STEMI) incluyendo pacientes manejados medicamente, o con intervención coronaria percutánea

CIPRAMIL

Composición: Cipramil 20 mg: Cada comprimido recubierto contiene: Citalopram Bromhidrato 24.98 mg (equivalente a 20 mg de Citalopram). Cipramil 40 mg: Cada comprimido recubierto contiene: Citalopram Bromhidrato 49.96 mg (equivalente a 40 mg de Citalopram). Excipientes: Almidón de Maíz; Lactosa Monohidratada; Copovidona; Glicerolato; Celulosa Microcristalina; Croscarmelosa Sódica; Estearato de Magnesio; Metilhidroxipropilcelulosa Polietilenglicol; Dióxido de Titanio.

Acción Terapéutica: Antidepresivo. Clasificación ATC: N06 AB04.•Indicaciones: Tratamiento de la depresión endógena y exógena.

PREDNISONA:

•Composición: Cada comprimido contiene: Prednisona 5 mg.•Acción Terapéutica: Glucocorticoide oral.

•

EUTIROX

•Indicaciones: Terapia de reemplazo o sustitución de la función tiroidea ausente o deprimida. Supresión de la secreción de tirotrofina. Usos: bocio simple (bocio eutiroideo). Prevención de nuevo desarrollo de bocio tras operación de bocio (profilaxis de recidiva de bocio). Medicación adicional en el tratamiento de la hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo), luego de alcanzar el estado funcional normal. Hipofunción tiroidea (hipotiroidismo). Terapia de substitución en tiroidectomía total por tumor en la tiroides.

Conclusiones

• Como conclusión rescato el trato digno que debe recibir todo enfermo , apoyarlo en la parte espiritual y tratar de otórgale una buena estadía , disminuyendo los dolores físicos. Haciendo especial énfasis en los cuidados de enfermería que debemos ofrecer como futuras enfermeras, no olvidando nunca que los pacientes son personas y como tal debemos salvaguardar la parte física, social y también la espiritual.

Conclusiones

• Antes de cada intervención o previo a realizar un procedimiento con el paciente se debe tomar siempre en cuenta la patología de base y afecciones que este presenta para proceder y no errar en la practica .

• La realización de este trabajo y asistencia a este campo clínico me fueron entregando nuevas experiencias llenas de conocimientos y aprendizajes para así enfrentarme en mi futuro profesional de

mejor manera.

GRACIAS…