caviglia e piede - radiology.unimi.it

Università degli Studi di Milano

Carmelo Messina M.D.

Istituto Ortopedico Galeazzi

CAVIGLIA E PIEDETraumatologia, imaging integrato

Siti di frattura principali - adulto

• Malleolo laterale perone• Malleolo mediale• Malleolo posteriore• Pilone tibiale

Approccio all’RX

1. Tumefazione delle parti molli2. Versamento articolare

Classificazione Weber• Classificazione che ha obiettivo di estimare il danno all’apparato capsulo-

ligamentoso della caviglia• Si basa sull’integrità della sindesmosi tibio-peroneale, che stabilizza il

mortaio

Weber tipo A - sottosindesmotica• Si verifica al di sotto della sindesmosi, che mantiene la sua integrità• Risultato di un trauma con adduzione e supinazione

• Fase 1: tensione laterale con lesione ligamentosa o avulsione (frattura trasversa)

• Fase 2: frattura obliqua del malleolo mediale (push-off)

Weber tipo B - transidesmotica• Lesione transidesmotica con lesione solitamente parziale della sindesmosi

• Forza di extrarotazione su un piede supinato• Fase 1: rottura sindesmosi anteriore• Fase 2: frattura obliqua della tibia• Fase 3: lesione della sindesmosi posteriore (o distacco avulsivo)• Fase 4: lesione comparto legamentoso mediale (o distacco avulsivo)

Weber tipo C - sovrasindesmoticaLesione sopra il livello della sindesmosi, solitamente con lesione

totale della stessa e instabilità.

• Forza di extrarotazione su un piede pronato• Fase 1: avulsione malleolo mediale (o lesione legamentosa)• Fase 2: lesione sindesmosi anteriore• Fase 3: frattura perone sopra il livello della sindesmosi• Fase 4: lesione sindesmosi posteriore o distacco terzo malleolo

Il meccanismo traumaticoWeber B e Weber C sono traumi in extrarotazione, con lesioni

spesso associate importante capire il meccanismo traumatico

• Weber B punto di partenza anterolaterale• Weber C punto di partenza anteromediale

Lesione legamentosa vs distaccoI legamenti stabilizzatori possono rompersi o creare distacchi

avulsivi da trazione

• Legamento deltoideo frattura trasversa malleolo mediale• Legamento PAA frattura trasversa malleolo peroneale• Sindesmosi anteriore frattura di Tillaux• Sindesmosi posteriore frattura terzo malleolo

SPAZIO MEDIALEOltre 6 mm è altamente sospetta la

lesione legamentosaSPAZIO LATERALE

Misurato 1 cm sotto il versante articolare, più variabile per la

posizione (5.5 cm)

Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale

LATERAL ANKLE SPRAIN• Una delle lesioni sportive più frequenti: professionisti e non• Frequenza in incremento (?)• Management riabilitativo di successo • Instabilità laterale 20-40% dei pazienti

IMAGING• Studio radiografico• Ecografia• Risonanza Magnetica

Traumi nel paziente pediatrico

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4

Traumi nel paziente pediatrico

TIPO 1

Traumi nel paziente pediatrico

TIPO 2

Traumi nel paziente pediatrico

Frattura triplanare

LESIONI CAPSULO-LIGAMENTOSE

Lesioni capsulo-ligamentose comparto lateraleStudio radiografico

Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale

Ecografia: legamento peroneo astragalico anteriore

Lesione completa acuta Lesione cronica con microdistacchi

Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale

Ecografia: legamento peroneo astragalico anteriore

Legamento Integro Lesione completa

Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale

Ecografia: legamento peroneo-calcaneare

Lesione parziale

Lesioni capsulo-ligamentose comparto laterale

Ecografia: legamento peroneo-calcaneare

Legamento Integro Lesione completa

Lesioni capsulo-ligamentose comparto lateraleRisonanza Magnetica: PAA

Legamento Integro Lesione completa

INSTABILITA’ DI CAVIGLIA

INSTABILITA’ DI CAVIGLIA CRONICA

• Fattori predisponenti:• Uno o + episodi di distorsione• Lesioni legamentose

• Sintomi principali:• Riferite distorsioni frequenti• Sensazione di anomalia interna• Riduzione delle attività sportive• Gonfiore e dolore

• Utilizzare il controlato come comparativa• Esame fisico• Valutazioni imaging

STUDIO RADIOGRAFICO IN STRESS

Caviglia sana Caviglia instabile

STUDIO RADIOGRAFICO IN STRESS

Caviglia sana Caviglia instabile

• Patologia meno frequente rispetto alle altre articolazioni• Particolare anatomia eccellente congruità• Omogeneo spessore della cartilagine• Maggiore capacità di rigenerazione condrocitaria

ARTROSI DI CAVIGLIA

EZIOLOGIA PRINCIPALE: TRAUMA (ARTROSI POSTTRAUMATICA)

• Instabilità capsulo-ligamentosa• Minor adattabilità della cartilagine

alla ridotta congruenza articolare• Può insorgere anche dopo traumi

dall’apparente scarso interessamento articolare

3 mesi

6 mesi

PROGRESSIONE DEL DANNO

12 mesi dall’intervento

Osteotomia (closing) correttiva a cuneo laterale(osteotomia valgizzante)

Deformità in varo

Osteotomia correttiva a cuneo mediale

ARTRODESI TIBIO TARSICA

Quadro artropatico di Charcot con frattura e dislocazione associata

PROTESI DI CAVIGLIA

PROTESI DI CAVIGLIA

Protesi di caviglia mantenimento del

range of motion

Complesso articolare tarso-metatarsale (Lisfranc)

Struttura scheletrica e capsulo-legamentosa che garantisce stabilità al meso/avampiede

Anatomia

LATERAL MIDDLE MEDIAL

Maggiore mobilità Rigidità: azione di leva

AnatomiaComplesso legamentoso

VERSANTE DORSALE VERSANTE DORSALE

Anatomia

L. Interosseo

L. dorsale

L. Interosseo

L. plantare

L. Plantare (pC1 –M2M3)

Anatomia

L. Plantare Lisfranc(pC1 – M2M3)

L. Dorsale Lisfranc(dC1 – M2)

L. Interosseo

ClassificazioneMeccanismo traumatico

TRAUMI ALTO IMPATTO TRAUMI BASSO IMPATTO

Lisfranc fracture-displacements

Lisfranc injuries or midfoot sprains

• Bassa incidenza• Alta morbidità

Artrosi degenerativa post-traumatica (50%)

• Atleti• Diagnosi difficile

1/5 interrompe attività

Skeletal Radiol 2012; 41(2):129–136

Radiologia convenzionale trauma mesopiedeStudio standard: unilaterale, non in carico.

AP

(perpendicolare)

AP

(obliqua)

10-15°

AP

(10-15° ang. posteriore )

Radiologia convenzionale: sospetta Lisfranc InjuryStudio in carico (entrambi i piedi!)

10-15°

Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP

Bordo laterale M1 allineato con bordo

laterale di C1

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP

Bordo mediale M2 allineato con bordo

mediale di C2

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP

Distanza C1-M2 / C1-M1 < 2mm

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Radiologia convenzionaleReperti di normalità AP

Disallineamento bordo mediale C2-M2

* Dist M1-M2 = 2.7mm

Radiologia convenzionaleReperti di normalità LL

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Allineamento dorsale delle tarso-metatarsali:NO GRADINO!

Radiologia convenzionaleReperti di normalità LL

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Superficie plantare della base M1 localizzata superiormente a superficie plantare base M5

M1

M5

Appiattimento arco longitudinale plantare

Radiologia convenzionaleReperti di normalità OBLIQUA

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Bordo mediale e laterale di M3 allineati con bordo mediale e laterale di C3

C3

M3

Radiologia convenzionaleReperti di normalità OBLIQUA

“TO LOOK FOR ALIGNMENT”

Perdita normale allineamento II-IV articolazione TMT

CUB

Proiezione obliqua

Radiologia convenzionaleSegni più frequenti: LL

Minima sublussazione laterale della base di M2

rispetto a C2

Diastasi > 2mm tra I e II articolazione TMT

Instabilità

Radiologia convenzionaleSegni più frequenti: LL

Disallineamento dorsale TMT

Radiologia convenzionale11yo M, caduta

IN CARICOSCARICO

RadioGraphics 2014; 34:514–531

Radiologia convenzionale“Fleck sign”: avulsione C1/M2

Piccolo frammento osseo tra I e II MT

RadioGraphics 2014; 34:514–531

“virtually pathognomonic of high-impact

Lisfranc fracture-displacements (90%)”

Diagnostica per immaginiTomografia computerizzata

• Traumi ad alto impatto/velocità

• Fratture/sublussazioni occulte all’RX

• Conferma sospetto RX

• Ricostruzioni multiplanari!!

• Allineamento osseo

• Planning pre/postoperatorio

• Ridotta capacità diagnostica danno legamenti

Meno indicata nei traumi a basso impatto

RadioGraphics 2014; 34:514–531

Diagnostica per immaginiTomografia computerizzata

Maschio, 21 anni, caduta da bicicletta

Diagnostica per immaginiRisonanza Magnetica

• Traumi più lievi – danno legamentoso

• Studio spongiosa ossea

• Conferma sospetto RX

• Segni più comuni RM

• Ligament disruption

• ligament elongation

• Periligamentous edema

RadioGraphics 2014; 34:514–531

“Given the limited number of cases of Lisfranc joint complex injuriesreported at MR imaging in the literature, no true MR imaging–based

grading scheme has been described”

Lesione alto grado leg. plantare Lisfranc,Edema spongioso

Radiologia convenzionaleCaso 2 - Maschio, 30 anni

Minimo disallineamento dorsale TMT

Sospetta frattura C1

Università degli Studi di Milano

Carmelo Messina M.D.

Istituto Ortopedico Galeazzi

carmelomessina.md@gmail.com