chirurgie : quels indicateurs de qualité ? - dr gabriella pittau
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G. Pittau10/11 juin 2016
Chirurgie : quels indicateurs de qualité
Session DPC : adénocarcinome du pancréas
Indicateurs de qualité
Critères de qualité
Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité
o Chimiothérapie adjuvante
Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité
Critères oncologiques Résection R0
“The consensus of the panel is thatpatients should be selected for surgery on the basis of
curative intent as determinedby the probability of obtaining negative (R0)
resection margins”
“Overall, the likelihood of attaining negative margins is thekey criteria for consideration when determining
whether a patient is a potential candidate for resection”
Critères oncologiques Résection R0
Marge R0?
0 mm
0.5 mm
1 mm
Critères oncologiques Résection R0
R0 = > 1mm
Ann Surg 2013
Critères oncologiques Résection R0
Comme réaliser une résection R0?
I. Bilan pré-opératoire
II. Chirurgie curativeI. Marge retro-péritonealeII. Abord premier de l’AMS
III. Encrage de la pièce opératoire
Résection R0 Bilan pre-opératoire
Absence de métastasesAbsence atteinte artérielle VMS et Veine Porte libres
Atteinte VMS et V Porte*AMS < 180°
AMS > 180°Atteinte du tronc cœliaque
Thrombose VMS ou VPEnvahissement Veine cave ou aorte
Résecable Non Résecable Borderline
XCT neoadj
Possibilité d’une résection R0
Résection R0 Bilan pre-opératoire
Discussion RCP
Rôle du radiologue +++
Identifier les pt à risque de résection R1
Résection R0 Bilan pre-opératoire
Consensus radiologique-CR type
Critères oncologiques Résection R0
Qu'est-ce que c'estUne résection carcinologique ?
Exérèse complète de la marge retroperitoneale
Résection R0 Marge retro-péritoneale
o Marge rétropéritonéale
o 50-70% des marges envahies
o Facteur pronostique de survie
Verbecke et al, BJS 2006Gaedcke et al, Arch Surg 2010Westgaard et al, BMC cancer 2008Delpero
Résection R0 Marge retro-péritoneale
Hémi circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure
Résection R0 Marge retro-péritoneale
Dissection au contact du fascia pré-rénal gauche
Pancréas gauche
Résection R0 Pancréas gauche
Hémicirconference gauche de l’AMS
AMS
TC
Résection R0 Marge retro-péritoneale
DPC « classique »Dernier Temps dissection: lame rétro-porte et l’hémi circonférence droite AMS
Risque de résection R1 ou R2
Résection R0 Marge retro-péritoneale
DPC « oncologique »
Résection R0 Abord premier de l’AMS
Abord premier de l’AMS
I. Evite la constatation d’une exérèse palliative en fin de procédure
II. Facilite la résection veineuse mésentérico-portale
III. Contrôle a. pancréatico-duodénales
IV. Contrôle artère hépatique droite
Résection R0 Abord premier de l’AMS
Abord premier de l’AMS
Résection R0 Abord premier de l’AMS
Résection R0 encrage pièce opératoire
Encrage pièce opératoire!!!
Résection R0 encrage pièce opératoire
Résection R0 encrage pièce opératoire
R1 R1Verbeke et al. BJS 2006 53% 85%Esposito et al. Ann Surg Oncol 2008 14% 76%
Incrément % MR+0 mm 23 %
1 mm 61 %
1,5 mm 63 %
2 mm 71 %
Delpero et al. HPB 2012
Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité
Curage ganglionnaire
o Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancréas
réséqués*
o Status ganglionnaire facteur indépendant de survie*
Pedrazzoli et al, Ann Surg 1998 *Wagner et al, Br Surg 2004 *Garcea et al, JOP 2008 *
Berger et al, AM Surg 2004 **Riediger et al, J Gastr Surg 2009 **Robinson et al, EJSO 2012 **
Curage ganglionnaire
Curage ganglionnaire lequel?
Régional N1 (TNM) Etendu N2 (TNM)
Curage ganglionnaire
Étude N° ptN1/N2
Survie 3 ans N1/N2
Survie mortalité morbidité
Pedrazzoli 1998
40/41 -/22% NS NS NS
Yeo 2002 146/148
36/38% NS NS Gastroparésie/durée hospitalisation/fistule
pancréatique
Farnell 2004 40/39 41/25% NS NS NS
Nimura 2004/2012
51/50 32/16% NS NS Diarrhée
4 études randomisées
Pedrazzoli Ann Surg 1998Yeo Ann Surg 2002Farnell Surg 2004Nimura et al, J HBP SURG 2012
Pas de différence
Curage ganglionnaire
Michalski et al . Br J Surg 2006Iqbal et al, EJSO 2009
2 Méta-analyses
Pas d’indication à un curage ganglionnaire étendu
Curage ganglionnaire
Recommandations SFCD et ACHBT
Lymphadénectomie régionale : relais N1≥15 ganglions
Curage ganglionnaire
p=0.041p=0.012
Picking GG interaorticocave systématique+ pas de résection
Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiqueso Résection R0o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité
Morbi-mortalité
• Diminution de la mortalité• Mortalité < 5% 1,2,3,4
1Cameron et al. Ann Surg 20062 DeOliveira et al. Ann Surg 20063 Fong et al. Ann Surg 20054 Gouma et al. Ann Surg 20005PMSI O. Farges
En France 2009-20105
DPC: 9%PG: 5%
Centres expertsDPC PG
Mortalité < 3% 1%
Mortalité
Centre haut volume moins de mortalité
Swee Arch Surg 2009
Mortalité
A Simple Risk Score for Pancreatectomy. Available at:
http://www.umassmed.edu/
surgery/panc_mortality_custom.aspx. Accessed May 16, 2012.
• Morbidité 20-58.5%1,2,3,4
– Fistule pancréatique 5-40%– Gastroparésie 8-45%– Hémorragie 1-10%– Pancréatite aigue– Complications médicales
Impossibilité CT adjuvante
1Cameron et al. Ann Surg 20062 DeOliveira et al. Ann Surg 20063 Fong et al. Ann Surg 20054 Gouma et al. Ann Surg 2000
Morbidité
Conclusions
• Adénocarcinome du pancréas• Présentation en RCP
• Multidisciplinarité• Evaluation de la résécabilité: Radiologue
• Chirurgie• Résection complète du méso-pancréas: obtention R0• Abord droit de l’AMS• Curage ganglionnaire D1 (n> 15)• Encrer la pièce
• Analyse histologique• Analyse des limites de résection- Marges
Merci pour votre attention
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