chutes et rechutes pour une prise en soins...
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Amiens, novembre 2009
Vinciane PARDESSUSFrançois PUISIEUXPôle de Gérontologie, CHRU de Lille.
Faculté de Médecine, Université de Lille 2.
Chutes et rechutesPour une prise en soins coordonnée
Question: Afin de limiter le risque de fractures chez Mme H, il vous semble primordial de:
A : prescrire un apport vitamino-calcique
B : conseiller la pratique du vélomoteur
C: prescrire du ranélatede strontium
D: mettre des radars en ville
E : contrôler son acuitévisuelle et auditive
La chute = potentiellement grave pour le patient
• Conséquences traumatiques• Conséquences psychologiques et psycho-
motrices– Peur de la chute, perte de confiance– Syndrome post-chute
– Perte d'autonomie
Fracture incidence and association with bone mineraldensity in elderly men and women: the Rotterdam Study
7806 hommes et femmes de 55 ans
Densitométrie initiale:
nombre de chute(par personne et par an)
nom
bre
de fr
actu
res
(par
per
sonn
e et
par
an)
Densité minérale osseuse
Osteoporos Int 2007;18:603–610
Risque de fracture = risque de chute x fragilité osseuse
Une chute récente
• Mme E. âgée de 78 ans. • Chute le matin chez elle. A brutalement basculé
en arrière sans raison apparente. • Incapable de se relever seule, est restée une
heure par terre en attendant que son mari ne rentre de courses.
• Troisième chute en un an.• N’ose plus sortir seule de peur de tomber.• Traitement: IEC – diurétique, aspirine à dose
antiagrégante et hypnotique chaque soir.• Fracture du poignet à l'âge de 64 ans.
Une chute récente
• Mme E. âgée de 78 ans. • Chute le matin chez elle. A brutalement basculé
en arrière sans raison apparente. • Incapable de se relever seule, est restée une
heure par terre en attendant que son mari ne rentre de courses.
• Troisième chute en un an.• N’ose plus sortir seule de peur de tomber.• Traitement: IEC – diurétique, aspirine à dose
antiagrégante et hypnotique chaque soir.• Fracture du poignet à l'âge de 64 ans.
Facteurs de risque de chutes
Une chute récente
• Mme E. âgée de 78 ans. • Chute le matin chez elle. A brutalement basculé
en arrière sans raison apparente. • Incapable de se relever seule, est restée une
heure par terre en attendant que son mari ne rentre de courses.
• Troisième chute en un an.• N’ose plus sortir seule de peur de tomber.• Traitement: IEC – diurétique, aspirine à dose
antiagrégante et hypnotique chaque soir.• Fracture du poignet à l'âge de 64 ans.
Facteurs de risque de chute grave
Mme E=
Haut risque de chuteHaut risque de conséquences
graves en cas de chuteHaut risque de fracture
Facteurs de risque de chute
Facteurs prédisposants:effets du vieillissement pathologies chroniques
Facteurs précipitants
CHUTE
Facteurs environnementaux
Fac
teur
s co
mpo
rtem
enta
ux
Médicaments
• > 50 études épidémiologiques trouvent un lien entre la prise de médicaments et le risque de chute.
• Consommation de ≥ 4 médicaments augmente significativement le risque de chute.
– Monane M, Avorn J. Clin Geriatr Med 1996;12:847-58.
– Cumming RG, et al. Drugs Aging 1998;12:43-53.
– Myers AH, et al. Am J Epidemiol 1991;133:1179-90.– Campbell A et al. J Gerontol 1989;44:M112-17.
• Un changement récent de traitement ou de dosage constitue un risque supplémentaire.
Métaanalyse
• Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review.. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1172-81.
• Medline (1996-2004): 28 études observationnelles et un essai randomisé.
• Nb de participants: de 70 à 132 873. • Critère d’évaluation: chute dans 22 études et fracture
dans 7 études. • Classes médicamenteuses associées à un risque
majorée de chutes: psychotropes– benzodiazepines, antidepressants, and antipsychotiques.
• Les psychotropes affectent l’équilibre – par leurs effets extrapyramidaux,
– en favorisant une hypotension orthostatique,– en diminuant la vigilance,
– en allongeant le temps de réaction.
•• Pour les antidPour les antidéépresseurs le risque de presseurs le risque de chute semble lichute semble liéé àà l'inhibition l'inhibition psychomotrice.psychomotrice.
Psychotropes
Médicaments de la sphère cardiovasculaire
1,22 (1,05-1,42)Digoxine
1,59 (1,02-2,48)Anti-arythmiques classe I
1,13 (0,95-1,36)Dérivés nitrés
0,94 (0,77-1,14)Inhibiteurs calciques
1,20 (0,92-1,58)IEC
1,16 (0,87-1,55)Anti-hypertenseurs centraux
0,93 (0,77-1,11)Bêta-bloquants
0,90 (0,73-1,12)Diurétiques de l’anse
1,06 (0,97-1,16)Thiazidiques
1,08 (1,02-1,16)Diurétiques
Odds Ratio (Intervalle confiance 95%)
Leipzig et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:40-50
Méta-analysede 29 études
Le retrait des médicaments àrisque prévient les chutes
• Van der Velde N, Stricker BH, Pols HA, Van der Cammen TJ. Riskof falls after withdrawal of fall-ris-increasing drugs: a prospective cohort study. Br J Clin Pharmacol 2007;63:232-7
• 139 consultants âgés ayant des atcdts de chute dans l’année précédente
• Chez 67 patients: arrêt d’un médicament à risque et chez 8 diminution de la dose
• Suivi des chutes pendant 2 mois (intervalle libre d’1 mois après la modification thérapeutique)
• Nombre de chutes réduit dans le groupe modification vs le groupe témoin (0,3 vs 3,6, p=0,025)
• Hazard Ratio d’une chute:– 0,48 (CI 95%: 0,15-0,82) pour l’ensemble des drogues– 0,35 (CI95%: 0,15-0,82) pour les médicaments du système
cardiovasculaire– 0,56 (CI95% 0,23-1,38) pour les psychotropes
Facteurs de gravité en cas de nouvelle chute
• Ostéoporose• Prise de médicaments anticoagulants• Impossibilité de se relever du sol• Isolement social et familial
Prise en charge du chuteur« Stratégie de réduction du risque »
Diminuer le risque
Diminuer le risque de chutes
Prévenir les conséquences
des chutes
Identifier les facteurs de risque
Corriger les fdr modifiablesRemettre en fonction
Diminuer la fragilité osseuse-Supplémentation vitamino-calcique-Traitements anti-ostéoporotiques
Protecteurs de hancheApprendre le relever du sol
L’étude de référence:Tinetti et al. N Engl J Med 1994;331:821-• 301 personnes vivant au domicile,
âgées en moyenne de 78 ans. • Tous les participants avaient au moins
un facteur de risque de chute parmi une liste préétablie et la majoritéd’entre eux était déjà tombée.
• Randomisation en deux groupes, un groupe témoin et un groupe intervention.
• Dans le groupe intervention, la stratégie était une stratégie de réduction des risques identifiés : adaptation des traitements, éducation comportementale, entraînement des fonctions déficitaires, conseils d’aménagement du domicile et propositions d’aides techniques…
• Après un an de suivi, il était observéune réduction significative de l’incidence des chutes dans le groupe intervention, mais pas de réduction des chutes graves.
Les études de prévention• Nombreuses études diverses
par:– La population étudiée– Les modalités de l’intervention– Les résultats obtenus
• Des méta-analyses:– Méta-analyse de la FICSIT JAMA
1995– Méta-analyse Cochrane 1997:
"Les programmes qui ont fait preuve d'efficacité sont ceux qui comprennent un diagnostic des facteurs de risque et proposent une intervention comprenant la réduction des facteurs de risque et un aménagement de l'environnement"
Tinetti N Engl J Med 2003;348:42-49
Stratégies d’actionINPES 2005
• Adopter une démarche éducative• Préserver ou rétablir l’équilibre et la marche par
l’activité physique• Traiter et prévenir les pathologies aiguës et
chroniques• Réduire le nombre de médicaments et promouvoir
leur bonne usage• Prévenir la prise de risque dans les activités
quotidiennes• Prévenir et réduire la peur de chuter• Prévenir et traiter la dénutrition et les carences en
vitamine D et en calcium• Prévenir et traiter l’abus d’alcool et les mésusages• Réduire les dangers du domicile
PrPréévention des chutes chez la personne âgvention des chutes chez la personne âgéée. HAS 2006e. HAS 2006
La consultation multidisciplinaire de la chute de LILLE
• Création en 1996 • Evaluation initiale:patient examiné par
gériatre, neurologue puis visite à domicile médecin rééducateur.
• Concertation des différents intervenants et synthèse.
• Visite de contrôle à 6 mois par Gériatre
La Consultation de la Chute
CONSULTATIONMédecine Interne et Gériatrie
CONSULTATIONNeurologie
VISITE A DOMICILERééducation fonctionnelle
APPEL A D'AUTRESSPECIALISTES
(si besoin)
BILANCOMPLEMENTAIRE(aucun systématique)
DEFINITION DES FACTEURS DE RISQUEPROPOSITIONS THERAPEUTIQUES
VISITE DE CONTRÔLE A 6 MOIS
posturographie
Résultats de l’évaluation initiale641 consultants (dont 173 hommes)
2.88 +/- 2.35FdR environnementaux
159 (50%)Dimin force musc MI
183 (54%)Trouble de l’équilibre
502 (84 %)Peur de tomber
6.3 +/- 2.9Nbre de médicaments
3.1 +/- 22.6Nombre chutes / 6 mois
1.50 +/-1.09Maladies chroniques
4.9 +/- 1.3ADL
24.1 +/- 5.2MMSE
80.6+/- 7.3Age
Nombre de prescriptions médicamenteuses par patient
01020304050607080
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
nombre de médicaments
nom
bre
de p
atie
nts
PsychotropesSur 641 consultants
354 5351 psychotrope 2162 psychotropes1003 psychotropes 334 psychotropes 5au moins 1 354
354 (55%) prennent au moins un psychotrope
dont 193 BZD
Traitement de l’ostéoporose
• 641 consultants• 263 avec au moins 1 atcdt de fracture
– 85 avec atcdt de fracture du poignet– 61 avec atcdt de fracture de hanche– 56 avec atcdt de fracture vertébrale
• 103 ont une ttt anti-ostéoporose– Calcium/vit D: 74– Biphosphonates: 38– Autres: 16
Recommandations principales389 premiers consultants
64(19%)Installation Téléalarme
256 (78%)Modifications environnement
236 (69%)Examens complémentaires
293 (87%)Kinésithérapie
184 (54%)Changement médicament
Résultats de la visite de contrôle389 premiers consultants
20 (8%)Institutionnalisation
58 (22%)Hospitalisation
16 (6%)Chutes traumatiques
0.9 +/-2.0Nombre de chutes
1.5+/- 0.7Indice de satisfaction
260 (80%)Recueil de données
208 (64%)Visite effectuée
16 (5%)Décès
Les principales mesures proposées et le suivi des recommandations
3 (9%)21 (64%)09 (27%)33Télé-alarme
4 (4%)33 (37%)23 (26%)29 (33%)89Changementsenvironnementaux
4 (7%)26 (43%)11 (18%)20 (33%)61Examenscomplémentaires
2 (2%)19 (17%)26 (24%)63 (57%)110Kinésithérapie
11 (17%)7 (11)15 (24%)30 (48%)63Modification du tttmédicamenteux
indéterminéNon suivin (%)
Partiellemtsuivi
n (%)
Complétemtsuivi
n (%)
Recommandépar la CS
N =
Type d’intervention
A propos des 132 premiers patients qui ont complété l’évalauation initialeF Puisieux et al. Am J Physic Med Rehab 2000
La prévention de la fracture c’est l'affaire de tous
• Patient• Médecin(s)
• Kinésithérapeute• Famille
• Responsables des institutions et des hôpitaux
• Médias• Responsables
politiques
médecin traitant
gériatre
rhumatologue
Chirurgien orthopédiste-traumatologue
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