cirugia cancer-gastrico

SANTIAGO SILVA

ANATOMIA DEL ESTOMAGO

El estómago es la porción del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esófago y el intestino delgado.

En la curvatura menor encontramos las arterias gástrica (izquierda y derecha), en la curvatura mayor las gastroepiplóicas (izquierda y derecha).

El drenaje venoso es un calco del recorridoarterial, sin embargo las venas gástricas drenan en la vena porta, mientras que la gastroepiplóica izquierda en la vena esplénica y la derecha en la vena mesentérica.

Tronco Tronco celiacoceliaco

A. Gástrica IzA. Gástrica Iz

A. Gástrica DeA. Gástrica De

A. esplénica

A. Gástricas cortas

A. Gastroepiploica izA. Gastroepiploica iz

A. Gastroepiploica DeA. Gastroepiploica De

A. Gastroduodenal

A. Hepática común

A. Hepática propia

GANGLIOS DEL ESTÓMAGO

CAPA

SUBMUCOSA

TUNICA MUCOSA

CAPA MUSCULAR CIRCULAR Y

LONGUITUDINAL

SUBSEROSA

SEROSA

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

FUNCIONES DEL ESTOMAGO

MOTORAS

ALMACENAMIENTO

MEZCLA

VACIAMIENTO

SECRETORAFORMACION DE ACIDO CLORHIDRICO

Muscularis mucosae: contracción produce movimiento de la mucosa

Muscular longitudinal: contracción produce acortamiento

Muscular circular: contracción produce reducción de la luz. Células grandes (500 m X 5-20), dispuestas en haces y separadas por tejido conectivo.

Descrito por Galeno (131-203) Avicena, Vesalio y Morgagni establecieron

su origen Billroth realizó la primera gastrectomía

subtotal (1881) Schlatter realizó la primera gastrectomía

total (1897)

El cáncer de estómago es una enfermedad en la cual células cancerosas crecen en el estómago. Puede desarrollarse en cualquier parte del estómago y esparcirse a otros órganos mediante el crecimiento de tumores, el torrente sanguíneo o el sistema linfático.

CONCEPTO

ES EL CANCER MAS PREVALENTE EN JAPON, KOREA Y SUR DE CHINA

EN LATINOAMERICA, COSTA RICA TIENE LA MAYOR INCIDENCIA

INCIDENCIA: ◦ USA 1.40◦ CHINA 3.36◦ JAPON 11.78

Los grupos de edad más afectados son la séptima y octava década de la vida en promedio 65 años

Sexo masculino Historia familiar de cáncer Edad Dieta alta en nitratos y sales Gastrectomía previa parcial Agentes infecciosos : helicobacter pylori,

virus de Epstein -barr

c

Físicos: no se conoce tan bien como la carcinogénesis química.

Se supone que los daños pueden ser causados de dos formas:

1) la energía radiante daña directamente las moléculas de ADN, o

2) la energía transmitida hace que las moléculas pierdan electrones y se tornen electrófilas, de manera que actúan como carcinógenos químicos. Ej. rayos x, rayos gamma y partículas provenientes de sustancias radioactivas e incluso la luz ultravioleta.

El carcinoma gástrico se clasifica según:

1.Subtipo histológico

2.La profundidad de la invasión

3.Clasificación quirúrgica

La mayoría de los tumores del estómago son de origen epitelial , se clasifican como adenocarcinomas y han sido divididos en dos principales tipos:

•El tipo intestinaltipo intestinal se asentaría sobre una metaplasia de mucosa intestinal, tiene apariencia glandular, de crecimiento expansivo, es más frecuente en las zonas de alto riesgo.

•El tipo difusotipo difuso produce metástasis, predomina en personas más jóvenes y en zonas de bajo riesgo. Esta relacionado con factores genéticos.

Origen EpiteliEpiteli

al al (97%)(97%)

Clasificación de LaurenClasificación de Lauren

1.- ADENOCARCINOMA Papilar Tubular Mucinoso De cél. Pequeñas2.- Carcinoma

Adenoescamoso3.- Carcinoma escamocelular4.- Carcinoma de cel.

Pequeñas.5.- Carcinoma indiferenciado6.- Otros

Bien diferenciadoModeradamente diferenciado Pobremente diferenciado

7.- T. Endócrinos (apudomas, carcinoides)8.- T. Malignos no epiteliales (leiomiosarcoma, Kaposi, neurilemomas)9.- Linfomas

ESTIRPES HISTOPATOLOGICAS

95% comprenden Adenocarcinomas

Derivan de las glándulas gástricas

Además es el sitio mas común de Linfomas gastrointestinales

El 5% son linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos

El hígado, peritoneo, y ganglios linfáticos noregionales.

Las metástasis en el sistema nervioso central y el pulmón ocurren pero son menos frecuentes. En lesiones extensas directamente puede ocurrir hacia el hígado, colon transverso, páncreas y diafragma.

La mayoría de las neoplasias gástricas son malignas.

Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y pólipos.

Extensión directa Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo

parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de saco de douglas (escudo de blumer).

Hematógena porta o sistémica. Linfática.

◦ G. Regionales◦ Supraclaviculares virchow◦ Umbilicales de la hermana Mary Joseph

De acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.

G1: tumor bien diferenciado.G2: tumor moderadamente diferenciado.G3: tumor poco diferenciadoG4: tumor indiferenciado.

Cáncer gástrico incipiente: infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa)

Cáncer intramucoso: riesgo de metástasis ganglionares de 3%.

Cáncer submucoso: riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.

Cáncer gástrico avanzado: infiltra más allá de la muscularis mucosae.

Riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más

ESTADIO I II III IV

Invasión serosa - si si si

Metástasis ganglionar - N1 N2 N3 n4

Metástasis hepática - - - si

Metástasis peritoneal - - - si

En 1962 la Sociedad Endoscópica Japonesa, determinó que con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gástrico en su país, era necesario identificar el cáncer gástrico temprano, definido como la enfermedad en la cual, la profundidad de la invasión está limitada a la mucosa o submucosa.

ESTADIFICACION DE LA JAPANESE RESEARCH SOCIETY FOR GASTRIC CANCERReglas generales para el estudio del cáncer gástrico en Cirugía y Patología. Publicado en Japanese Journal of Surgery, 1981; 11: 127-139

El tipo II, especialmente el IIc, es el más común.

IIa: Elevado: Elevación menor de 0,5 cm. Puede tener una superficie levemente deprimida, o defectos de relleno con margen nodular. A veces se confunde con un adenoma benigno.

IIb: Plano: alteración del área gástrica.

IIc: Deprimido: defectos de relleno con nódulos en su interior. Alteración de los pliegues convergentes. Diagnóstico diferencial con úlcera benigna y cicatriz ulcerosa.

TIPO III: Excavado: úlcera que supera la muscularis mucosae. Por lo menos uno de los márgenes está invadido por cáncer.Sólo el 50% son formas puras. El IIc + III es el tipo combinado más frecuente.

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6)

Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12).

Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16).

Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman)

Denota una enfermedad que ha penetrado la capa muscular, es decir que ha ido más allá de la submucosa y está asociado con extensión distante o por contiguidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curación.

La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared

Tumor primario (T)Tx: el tumor primario no puede ser investigado.T0: no hay evidencias de tumor primario.Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.T3: el tumor penetra la serosa.T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linfático regional (N)Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.N1: metástasis en 1-6 linfonodos.N2: metástasis en 7-15 linfonodos.N3: metástasis en más de 15 linfonodos.

Metástasis a distancia (M)Mx: las metástasis no se pueden investigar.

M0: no hay metástasis a distancia.M1: hay metástasis.

En las fases tempranas los síntomas son leves, vagos e inespecíficos, similares a los síntomas de enfermedad benigna, éstos pueden ser: Ardor " En la boca del estomago", agrieras, indigestión, pesadez abdominal.

Síntomas del cáncer precoz

Dolor tipo ulceroso 52% Dolor epigástrico vago 34% Vómitos 42% Anorexia 35% Hemorragia digestiva 10% Asintomáticos 2%

Síntomas del cáncer avanzado

Baja de peso 92% Dolor abdominal 74% Anorexia 60% Vómitos 46% Plenitud gástrica 35% Hemorragia digestiva 21% Disfagia 20%

Examen físico en cáncer avanzado

Enflaquecimiento 84% Palidez 59% Tumor epigástrico 30% Hepatomegalia 11% Ascitis 9% Ganglio de Troissier 6%

La presencia de ganglios palpables en la región intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable.

Acantosis nigricans Dermatomiositis Anemia hemolítica CID Tromboflebitis migratorias Sindrome nefríticio

Masa epigástrica palpable (30%).

Metástasis (10%):

Ganglio supraclavicular palpable (Ganglio de Wirchow).

Ganglio periumbilical (Hermana Maria José).Prolapso rectal de Blumer.Ascitis.Ictericia.Hepatomegalia tumoral.Masa pelviana (Tumor de Krukenberg).

LABORATORIO◦ (ANEMIA MICROCITICA)

ENDOSCOPIA

Rx

BIOPSIA

TAC DE TORAX Y ABDOMEN CON CONTRASTE

Laparoscopía diagnóstica

Es la prueba más empleada en el diagnóstico de cáncer de estómago.

Con ella se puede observar directamente la mucosa del estómago y valorar la existencia o no de lesiones.

Cáncer Gástrico Superficial

úlcera duodenal con sangrado activo.

Carcinoide gástrico.

Carcinoide gástrico: marcado con tinta china

Permite apreciar si existe alguna lesión irregular en la pared del estómago que haga sospechar la existencia de un cáncer.

el paciente debe de estar seis horas en ayunas como mínimo.

Si el médico observa durante la realización de la endoscopia una lesión sospechosa, procederá a extraer una pequeña muestra de tejido de la zona.

Esta pequeña cantidad de tejido deberá ser estudiada, para poder emitir un diagnóstico confirmando o descartando la existencia de un cáncer.

Es preciso determinar la extensión tanto local como a distancia de la enfermedad. Para ello se cuenta con las siguientes pruebas:

Ecografía abdominal.

Tomografía computada.

Muy útil para conocer la extensión del tumor a órganos vecinos y la afectación o no de los ganglios linfáticos.

Gran importancia a la hora de tomar decisiones en el tratamiento, sobre todo para valorar la posibilidad de cirugía.

Desventaja.- precisión limitada para evaluar la profundidad de la invasión del tumor primario (en particular con los tumores pequeños).

Está indicado para identificar la enfermedad

metastásica (fase M), no se deben considerar para

evaluar la profundidad del tumor o afectación de los

ganglios linfáticos estadificación N

Diagnosticar la profundidad y la extensión de la invasión parietal, la infiltración de órganos vecinos y el compromiso de los ganglios linfáticos perigástricos.

Estimar qué tan lejos se ha propagado el cáncer a la pared del estómago, los tejidos circundantes y los ganglios linfáticos cercanos

Asociado a citología del líquido peritoneal o a biopsia, podrá certificar propagación peritoneal o ver metástasis alejadas.

Dificilmente informa sobre propagación linfoganglionar. asegurar que el cáncer se puede extirpar en su totalidad.

Este procedimeinto puede ayudar a detectar propagaciones del cáncer a distancia, así como ganglios linfáticos de tamaño aumentado.

Algunas veces, esta prueba se combina con la ultrasonografía para proveer  información más precisa sobre el cáncer.

Cirugía◦ Linfadenectomia Radical◦ Gastrectomía total◦ Gastrectomía subtotal◦ Paliativa

Tumorectomía Derivación gastroentérica Sondas de alimentación

Quimioterapia Radioterapia

?

La extirpación quirúrgica del estómago (gastrectomía) es el único procedimiento curativo que existe,

La terapia por radiación y la quimioterapia pueden traer beneficios.

Un estudio reciente mostró que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas después de la cirugía mejoran las posibilidades de curación

1.-Resección de la totalidad del tumor con márgenes suficientes de tejido normal

Mayor o igual a 6 cm de tejido sano en el extremo oral

Mayor o igual a 3 cm de tejido sano en el extremo caudal

2.- disección ganglionar N1 o N2 N2 hasta N33.- Resección electiva de otros órganos vecinos

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago: Minsal, 2006

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSAL Nº 35. Santiago: Minsal, 2006

K. Yajima et al. / The American Journal of Surgery 192 (2006) 185–190

La terapéutica quirúrgica es efectiva en los pacientes con cáncer gástrico temprano, pero en aquellos con enfermedad avanzada continúa teniendo una baja sobrevida, alta morbilidad y mortalidad.

Se hace una incisión en la piel sobre la región pilórica del estómago llamada Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

Después de la cirugía, el paciente permanece con sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y en reposo. Al cabo de algunos días, cuando el estómago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta líquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa.

Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente

Tercio inferior o medio: -Gastrectomia subtotal- Gastroduodenoanastomosis- Disección ganglionar N1+N2

Cáncer gástrico incipienteCáncer gástrico incipiente

Tercio superior: -Gastrectomía Total -Esplenectomía (Discutible) -Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux -Disección ganglionar N1+N2

Tercio superior y medio:-Gastrectomia total-Esplenectomia-Omentectomia-Pancreatectomia distal (Discutible, se pueden resecar los

ggs. N°11 sin resecar páncreas).-Disección ganglionar N1+N2+N3-Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux

B) Tercio inferior:-Gastrectomia subtotal-Omentectomia-Disección ganglionar N1+N2+N3-Gastroyeyunostomia

Gastrectomía parcial

Billroth I

(Gastroduodenostomia)

Billroth II

(Gastroyeyunostomia)

Gastrectomía total

Hoffmann Roux

Resecciòn gástrica proximal

Lesiones proximales

Lesiones proximales

Mortalidad postoperatoria

52%

Resecciòn gástrica distal

Lesiones proximales

Lesiones dístales

Mortalidad postoperatoria

19%

Radioterapia: Se utiliza como método complementario paliativo si hay tumor microscópico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervención para ampliar los márgenes siendo esta la conducta más adecuada.

Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una resección interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida.

Sobrevida a los 5 añosSobrevida a los 5 años

o Cáncer incipiente 89%o Cáncer intermedio 74%o Cáncer seroso 20%o Cáncer extra seroso

o Barrera ganglionar 1 75%o Barrera ganglionar 2 25%o Barrera ganglionar 3 5%