clase del dolor poliarticular. dr. carlos giardino (h) 2014
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EVALUACION DEL PACIENTE CON DOLOR POLIARTICULAR
DOLOR ARTICULAR
HISTORIA CLÍNICA Exámen físico
Sinovitis No
Si
Puntos Dolorosos
NO
MiopatiasNeuropatiasEnf. metaból
SI
Reum Partes Blandas
+/- 6 semanas
SI No
Enf sistémicaViral o Enf Reum Temprana
AntecedentesDolor mecánico oInflamatorioNúmero de articulacCede o no con AINETiempo de evolución
ARTRITIS REUMATOIDEA
1. Rigidez matinal
2. Artritis de 3 ó más áreas articulares:
3. Artritis en articulaciones de las manos:
4. Artritis simétrica:
5. Nódulos reumatoideos
6. Factor reumatoide sérico positivo
7. Cambios radiológicos típicos de la artritis reumatoide (erosiones u osteopenia yuxtaarticular)
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE AR CLÁSICOS
Según la clasificación, un paciente tiene artritis reumatoide si satisface 4 de los 7criterios.
Los criterios 1 a 4 deben haber estado presentes, por lo menos, durante 6 semanas.
Los pacientes con otros diagnósticos clínicos no son excluidos.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS CLÁSICOS O TÍPICOS
Tumefacción de partes blandas y Osteopenia Yuxtarticular
Rx NormalRx de AR. Flechas blancasOsteopenia YuxtarticularFlechas Amarillas tumef dePartes blandas
La radiografía normal de la muñeca izquierda en la proyección AP (A) se compara con la muñeca izquierda de un paciente con artritis reumatoide (B). La osteopenia difusa sutil de los huesos del carpo se caracteriza por una disminución global de la densidad de los huesos y por una relativa escasez de marcas trabeculares. Menos sutil es el destacado de nódulos de tejido blando que recubre la apófisis estiloides (flecha
La radiografía simple de la mano derecha aumentada en las articulaciones interfalángicas proximales muestra inflamación del tejido blando (flechas amarillas) y cambios erosivos leves (flechas blancas)
Cambios erosivos sutiles se observan en la segunda articulación metacarpofalángica (flecha blanca), mientras que los cambios de tejidos blandos son más evidentes (flechas amarillas)
La radiografía del pie izquierdo en la proyección AP muestra una erosión en la zona periarticular, marginal "desnuda" de la articulación de las MTP quinto erosiones articulares y más sutiles en el primero, segundo, tercero, cuarto y MTP (flechas blancas), característica de la artritis reumatoide. También está presente el estrechamiento del espacio articular de la primera y segunda articulaciones MTP (flecha naranja).
Compromiso extra -articular:
• Nódulos• Fibrosis pulmonar• Compromiso cardíaco• Afección ocular• Sindrome de Sjogren • Sindrome Sindrome de Felty• Vasculitis necrotizante necrotizante• Amiloidosis Amiloidosis renal• Arteriosclerosis acelerada : factor de riesgo
independiente para eventos cardiovasculares ( inflamación )
VASCULITIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA
ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA
UN CAMBIO EN EL ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
Objetivos
1- instalar el tratamiento adecuado antes de que el daño articular esté instalado.
INFLAMACIÓN CERO
identificar precozmente grupos de mal pronostico para ajustar una terapéutica aún más agresiva a las 12 semanas o antes
MORTALIDAD EN AR
Cardiovascular 40%
Infecciones 15 %
Enf pulmonar 10 %
Malignidad 10%
Otras 10%artritis reumatoide
Anticuerpos Antipéptidos Citrulinados están dirigidos contra proteínas que contienen citrulina, (un aminoácido creado por la deaminación delos residuos de arginina )la positividad de Factor reumatoideo y Anticpos Antipéptidos Citrulinadospuede tener una especificidad del 97%.Se pueden detectaren las artritis indiferenciadas y su presencia puede predecir el desarrollo de artritis reumatoide.
UN SCORE MAYOR O IGUAL A 6 DEFINE UNA AR TEMPRANA
1-Articulaciones involucradas:
a) 1 articulación grande (0 puntos)
b) De 2 a 10 articulaciones grandes (1 punto).
c) 3 articulaciones pequeñas ( 2 puntos).
d) De 4 a 10 articulaciones pequeñas (3 puntos).
e) Mas de 10 articulaciones al menos una articulación pequeña (5 puntos).
Se definen como articulaciones grandes a: HOMBROS, CADERAS, RODILLA, TOBILLOS Y CODOS.
Se definen como articulaciones pequeñas a: metacarpo falángicas, interfalangicas proximales, de la 2da a la 5ta metatarso falángicas, la primera interfalangica del pulgar y muñeca.
Las articulaciones: primera metatarso falángica, primera carpo metacarpal y las interfalangicas distales NO se incluyen.
2.- Prueba positiva serológica: Al menos 1 de ellas.
a) Anti cuerpo anti cíclico citrulinado o Anticuerpos atipeptidos citrulinados (ACPA) o Factor Reumatoide (FR) negativo (0 puntos).
b) Niveles bajos de FR o ACPA (2 puntos).
c) Niveles altos de FR o ACPA (3 puntos).
Valores negativos se refieren en unidades internacionales (UI), valores altos se consideran valores mas de 3 veces lo normal.
Valores altos pero menores de 3 veces el valor normal se considera como niveles bajos, hay laboratorios que solo reportan FR positivo o negativo, en caso de reportar positivo se considera como valor bajo.
3- Reactantes de Fase aguda: Al menos 1 de ellos debe de dar positivo.
a) Proteína C reactiva normal o Velocidad de sedimentación globular o ESR normal o de 0 (0 puntos).
b) Proteína C reactiva anormal o Velocidad de sedimentación globular o ESR normal o de 1 (1 punto).
4.- Duración de los síntomas
a) Menos de 6 semanas (0 puntos).
b) Mas de 6 semana (1 punto).
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
CON COMPROMISO ARTICULAR
PSEUDOGOTA
GOTA
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
ARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA
MIELOMA MÚLTIPLE
OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS
La artritis infecciosa
Bacteriano
La enfermedad de Lyme
Endocarditis bacteriana
Viral
Otras infecciones
Postinfecciosa (reactivo) artritis
Fiebre reumática
La artritis reactiva
Infección entérica
Espondiloartritis seronegativas
Espondilitis anquilosante
La artritis psoriásica
La enfermedad inflamatoria intestinal
La artritis reumatoide
Osteoartritis inflamatoria
Artritis inducida por cristales
Enfermedades reumáticas sistémicas
El lupus eritematoso sistémico
Vasculitis sistémica
La esclerosis sistémica
La polimiositis / dermatomiositis
Enfermedad de Still
El síndrome de Behcet
La policondritis recidivante
Trastornos autoinflamatorios
Otras enfermedades sistémicas
Sarcoidosis
Reumatismo palindrómico
Fiebre mediterránea familiar
Malignidad
Hiperlipoproteinemias
LOS VIRUS QUE CAUSAN ARTRALGIAS
• Comúnmente visto• Hepatitis B y C• La rubéola y la vacuna• Parvovirus• Alfavirus
MENOS COMÚNMENTE
• Virus de Epstein Barr• Virus de la
inmunodeficiencia humana• Paperas• Hepatitis A• Coxsackie virus• Echovirus• Adenovirus• Varicela-zoster• Herpes simplex• Citomegalovirus
ENFOQUE TERAPÉUTICO
EVALUAR GRADO DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
• RIGIDEZ MATINAL
• NÚMERO DE ARTICULACIONES INFLAMADAS
• PRESENCIA DE GEODAS OSTEOLÍTICAS.
• REACTANTES DE INFLAMACIÓN
AINE
GLUCORTICOIDES
AGENTES MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
AGENTES BIOLÓGICOS
GLUCOCORTICOIDES
• NO SUPERAR DOSIS DE 10 mg DE PREDNISONA O SU
EQUIVALENTE
• SE PUEDEN ASOCIAR A ANIE Y EN TAL CASO CON
INHIBIDORES DE BOMBA H1
• SIEMPRE ACOMPAÑAR CON CALCIO VITAMINA D
FIJADOR DE CALCIO.
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
• METOTREXATE
• LEFLUNOMIDA
• HIDROXICLOROQUINA
• SULFAZALCINA
• SALES DE ORO
• AZATIOPRINA
• CICLOSPORINA
• D PENICILAMINA
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