colecistitis aguda y crónica

COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA

Dr. George Reyes MacíasWalter Alejandro Ramos Carreón

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA

80-90% es causada por litiasis biliar

+ frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia de litiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres

Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida

Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar

COLECISTITIS AGUDALa colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos sistémicos severos como:

Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada.

En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando lodo biliar = componente obstructivo

Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser:

Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión vesicular y tumores malignos

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA• Originada por obstrucción del

conducto cístico • Da lugar a un proceso

inflamatorio no bacteriano• Son necesarias 2 condiciones

para que se de la inflamación:• Obstrucción• Saturación de sales y ácidos

biliares

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Cuando hay obstrucción, la vesícula se

convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo tanto se llena y se tensa

• Si este proceso y la isquemia se

prolongan, pueden favorecer la proliferación bacteriana• E. Coli y Klebsiella ppalmnte

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Los primeros cambios son:• Edema• Hemorragia subserosa• Necrosis de la mucosa en parches• Infiltración PMN

• El estadio final involucra fibrosis• La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la mayoría ocurren en la 2da semana

• 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de colecistitis muestran signos de cicatrización crónica

CUADRO CLÍNICO: DOLORSíntoma característico, se manifiesta en el hipocondrio derecho y epigastrioEl dolor es continuo y dura mas de 12 horas a diferencia del cólico biliar que cede en menos tiempo

Suele irradiarse a la región infraescapular, o interescapular (signo de Boas)75% hay historia de cuadros de cólico biliar

Es frecuente que el dolor despierte al paciente de 15 min a 3 horas después de una comida rica en grasasEl dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumenta debido a la irritación del peritoneo parietal

Muchos pacientes presentan síntomas sistémicos como: anorexia, náusea, vómito, taquicardia, fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICA• El px presenta facies de dolor, además se puede

presentar sudoroso y con palidez• Ictericia leve en el 10% de los casos, causada

por un calculo en la ámpula de Vater• Hay signos localizados como resistencia y dolor a

la palpación en cuadrante superior derecho• Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los

casos• Signo de Murphy es característico y sirve para

diferenciar de un cólico biliar

Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente… es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la inspiración.

DIAGNÓSTICO• La sintomatología y exploración física son fundamentales• El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo

se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico• El diagnóstico diferencial incluye:

• Úlcera péptica perforada• Pancreatitis• Apendicitis• Hepatitis• Neumonía• Nefrolitiasis• Obstrucción intestinal

EXÁMENES DE LABORATORIONo son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma

Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml

Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un proceso grave de gangrena, empiema o perforación

Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis

ESTUDIOS DE IMAGENUltrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%) donde se puede observar:•Colelitiasis•Liquido perivesicular•Vesícula distendida•Pared vesicular engrosada (≥4mm)

Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10% de los casos

TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido

COMPLICACIONESInfección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. ColiPuede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse un empiema

Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la vesícula.

Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón

COMPLICACIONESPerforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema

La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos

Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula

TRATAMIENTO•Ayuno•Hidratación IV•Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos

Manejo conservador

•Tx definitivo:•Temprana (1-2 días del inicio de los síntomas)

•Intervalo(2-3 semanas después)

Colecistectomía

•Laparoscópica (procedimiento de elección actualmente)

•AbiertaDebate

COLECISTITIS CRÓNICA

DIAGNÓSTICO

Es la manifestación mas

frecuente de litiasis biliar

Es probablemente la intervención

quirúrgica electiva mas

frecuente llevada en la actualidad

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Es un diagnóstico de patología mas que clínico

Hay 2 tipos de colecistitis crónica:• Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda)• Secundaria (se presenta después de uno o mas

cuadros de colecistitis aguda)

ANATOMÍA PATOLÓGICA• Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4

semanas• Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y

depósito de colágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria

• Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundas en la mucosa que llegan hasta la submucosa

• La mucosa pierde sus vellosidades• En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso

inflamatorio inicial, la pared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas

CUADRO CLÍNICO• El dolor es la manifestación mas

frecuente y a menudo se debe a la obstrucción del conducto cístico

• El dolor es continuo mas que intermitente, semejante al de la colecistitis aguda… puede llegar a despertar al paciente, acompañarse de náuseas y vómitos

• Otras ocasiones se presenta malestar epigástrico o cuadrante superior derecho, generalmente ligado a ingestión de comidas grasosas

No hay fiebre ni

otros datos de respuesta inflamatoria

sistémica

Solo se puede ver

taquicardia leve debido

al dolor

EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho• Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido,

siendo este el procedimiento ideal• Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles

para diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico

TRATAMIENTO

Mortalidad de 0.5% y complicaciones de

<10%

Colecistectomía laparoscópica es el

tratamiento de elección