colours of sepsis 2018 - sepse ostrava · dříve - pravidlo 4-2-1 (holiday a segar, kolem r. 1960)...
Post on 05-Jan-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Benelyte - perioperační tekutinová léčba dle
evropského konsenzu Vladimír Mixa, KARIM FN Motol
Colours of Sepsis 2018
„Anestézie malého dítěte je bezpečná pouze při dostatečném zajištění:
• Oxygenace
• Hydratace
• Analgezie
• Tepelné pohody
A při používání pomůcek určených pro anestézii dětí. Neimprovizujte!“
Z přednášky „Základy anestézie dětí“
Prim. MUDr. Vladimír Kyncl, Motol 1985
Proč je třeba podávat i.v. roztoky v perioperačním období?
• Udržovací příjem tekutin (ztráty močí, respirací, evaporací)
• Hrazení předoperačního deficitu (lačnění, příprava střeva, ev. zvracení)
• Hrazení peroperačních ztrát (krevní ztráty, ztráty dalších tělních tekutin, evaporace z otevřených tělních dutin)
Co je cílem perioperačního podávání i.v. roztoků?
• Udržení optimální perfúze na ose sdrce – plíce – mozek
• Zabránění centralizace oběhu (hypoperfúze kůže, podkoží, svaly, splanchnikum)
• Udržení bazální diurézy (1 ml/kg/h)
Co jsme používali a dnes již odkládáme?
Koloidní roztoky:
polysacharidy (Dextran, Rheodextran)
• Anafylaktické reakce, poruchy krvetvorby - kontrandikace
želatinové roztoky oxypolyželatina Gelifundol, ureaželatina Haemacel, succynilovaná želatina Gelofusin, Gelaspan
• Anafylaktické reakce - kontraindikace
hydroxyetyl škrob HES v F1/1 (Venofundin 6%)v balancovaném roztoku (Tetraspan)
• Anafylaktické reakce, poruchy mikroperfúze – podat jen v přesně vymezených indikacích
Krystaloidní roztoky:
F1/1, poloviční F 1/1(ředěný G 5%), G 5%, Hartmanův roztok (laktát), Ringerův roztok (K+, Ca+), Darrowův roztok (K+)
• Ve vyšších dávkách způsobí iontovou disbalanci případně hyperglykemii a obvykle pokles pH - obsoletní
Jaké byly nejčastější komplikace infuzní léčby během anestézie?
• Hyponatremie - zvýšená produkce ADH vlivem anestetik a hypovolemie,
bolesti, stresu – snížené vylučování vody
- isotonická G 5% je po metabolizaci hypotonická
- příliš vysoký přívod hypotonických roztoků
• Hyponatremie způsobí influx vody do mozku – zprvu edém glie, pak generalizovaný edém mozku s herniací kmene
• Příznaky hyponatremie: alterace vědomí, bolest hlavy, nauzea, zvracení, křeče, zástava dechu a oběhu
• První příznaky lze v anestézii snadno přehlédnout!
Jaké byly nejčastější komplikace infuzní léčby během anestézie?
• Hypoglykemie – v anestézii zprvu obvykle hyperglykemie (předoperační stres, bolest ev. mělká anestézie → inzulinová rezistence)
• Po určité, špatně odhadnutelné době následuje hypoglykemie (vyšší metabolický obrat, nižší zásoby glykogenu, lačnění před operací)
• Hypoglykemie prohloubí stresovou odpověď organismu, projeví se lipolýza, ketoacidosa, zhorší metabolismus mozkové buňky a průtok krve mozkem. V kombinaci s hypoxií vede u dětí k poškození mozku
• Příznaky hypoglykemie: slabost, bolest hlavy, porucha motoriky, křeče, bezvědomí
• První příznaky lze v anestézii opět snadno přehlédnout!
Jaké byly nejčastější komplikace infuzní léčby během anestézie?
Hyperglykémie → osmotická diuréza → dehydratace a elektrolytová disbalance
Hyperglykémie + hypoxické prostředí → akumulace laktátu, pokles pH → zásadní zhoršení intracelulárního prostředí a metabolických funkcí
Hypovolemie → podcenění ztrát nebo množství infuzního roztoku → centralizace oběhu, hypoperfuze splanchniku, svalů, kůže, podkoží → metabolická acidósa, hypotenze, tachykardie
Hypervolemie→ předávkování infuzního roztoku → dle typu infuze hypotonická, izotonická, hypertonická → odpovídající následky
Výpočet množství infuzního roztoku v průběhu anestézie dříve a dnes Dříve - pravidlo 4-2-1 (Holiday a Segar, kolem r. 1960)
• platí pro hypotonické roztoky F 1/1 nebo obsoletní krystaloidní roztoky.
• Určeno pro výpočet denní spotřeby tekutin u dětí v pediatrické intenzivní péči. Užíváno ale i
peroperačně.
Nyní – 8 -10 ml/kg/h k pokrytí běžné potřeby a předoperačního lačnění • perioperační ztráty hrazeny podle klinického stavu pacienta
• Důvod? V současné době jsou balancované roztoky výrazně bezpečnější. Iontová disbalance
nehrozí, účinná objemová terapie bez použití koloidů či škrobů.
• Jediná nejistota trvá – kolísání glykemie dítěte zejména při delších operacích
hmotnost
0 – 10 kg 100 ml/kg/den nebo 4 ml/kg/h
10 – 20 kg 1000 ml/den + 50 ml/kg/den pro každý kg nad 10 kg
40 ml/h + 2 ml/kg/h pro každý kg nad 10 kg
nad 20 kg 1500 ml/den + 25 ml/kg/den pro každý kg nad 20 kg
60 ml/kg/h + 1 ml/kg/h pro každý kg nad 20 kg
Jak uhlídat hladinu glukózy v plasmě operovaného dítěte
• Použitím infuzních roztoku s koncentrací glukózy 5% a více – hyperglykemie téměř jistá (viz výše)
• Použitím infuzních roztoků bez glukózy – při delší anestézii riziko hypoglykémie
• Přídavek glukózy do běžných infuzních roztoků před podáním – pracné a nepřesné
• Použitím komerčních infuzních roztoků s přídavkem glukózy 1-2,5 % - u nás dosud nedostupné
• Při delších operacích a u malých dětí opakované peroperační měření glykemie. Norma 2,7-3,3 mmol/l. Pod 1,6 mmol/l nutno hradit!!
Podáváme G 10% 2 ml/kg
„European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children“ (Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 637-639)
• Doporučení, které navrhuje optimální složení infuzního roztoku pro anestézii dětí:
1. Osmolarita a obsah natria blízký fyziologickým hodnotám dětské plasmy
2. Obsah ostatních iontů blízký fyziologickým hodnotám dětské plasmy
3. Obsah aniontů-pufrů (acetát, laktát nebo malát) jako prekursory bikarbonátu stabilizující výkyvy metabolické acidosy
4. Obsah 1-2,5 % glukózy k prevenci hypoglykemie a lipolýzy
•Hledáme tedy ideální balancovaný krystaloidní roztok s optimálním přídavkem glukózy.
•A nacházíme!
Fresenius Kabi BENELYTE R Balancovaný krystaloidní roztok vyvinutý podle „European Consensus Statement“ indikovaný již od 1. dne života
Na+ 140 mmol/l Acetát 30 mmol/l
K+ 4 mmol/l Glukóza 55,5 mmol/l
Ca++ 1 mmol/l tj. 10 g/l = 1%
Mg++ 1 mmol/l
Cl- 118 mmol/l
„Lepší složení jsme si nemohli přát……“
Literatura • Strauß JM, Sümpelmann R: Perioperative fluid management in infants and toddlers, Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2013;48(4):264-71.
• Sandstrom K, Larsson LE, Nilson K, Stenqvist O: Intraoperative glucose administration influences
respiratory quotient during paediatric anaesthesia. Anaesthesiol Scand. 1999 Mar;43(3):302-7.
• Mierzewska-Schmidt M: Intraoperative fluid management in children – comparison of three fluid
regimens. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(2):125-30.
• Sümpelmann R, Mader T, Eich C, Witt L, Osthaus WA: A novel isotonic-balanced electrolyte
solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in children: results of a prospective
multicentre odservational post-authorization safety study (PASS). Paediatr Anaesth. 2010
Nov;20(11):977-81.
• Havránek J, Dedek V., Fajt M., Sádlo M., Heinige P., Brosch K.: Základní principy parenterální rehydratace v pediatrii. Pediatr. Pro Praxi 2009; 10(2): 92-97
• Žurek J., Vavřina M., Budíková M., Forbelská M. a kol.: perioperační monotorování glykemie u dětských pacientů. Anest.intenziv. Med., 27, 2016, č.1, s.7-12
Děkuji Vám za pozornost
top related