como evaluar densimetría Ósea · 2019. 2. 24. · composicion del hueso calcáneo: 95 % columna...
Post on 14-Mar-2021
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Como evaluar Densimetría Ósea
Dr. David MartinClínica El Ávila-CaracasUnidad de Menopausia y Osteoporosis
UMO
COMPOSICION DEL HUESO
Hueso Trabecular20% Esqueleto80% Recambio óseo
Hueso Cortical80% Esqueleto20% Recambio óseo
Fracturas son mas frecuentes y tempranas en hueso trabecular.
COMPOSICION DEL HUESO
Calcáneo: 95 % Columna PA: 66%Cuello femoral: 25% Radio 33%: 1%
HUESO TRABECULAR
DENSIMETRIA OSEA
¿Que tan grave cree usted puede ser un mal reporteDXA en terminos de hacer daño a la salud delpaciente?
• Que un error conduzca a diagnósticos equivocados.
• Tratamientos innecesarios recomendados (Crónicos,
Caros e inCómodos).
• Tratamientos necesarios no indicados.
• Aumento del numero de fracturas y del numero de muertes.
ISCD Posición Oficial 2015
© Copyright ISCD, October 2007Supersedes all prior “Official Positions” publications.
Terminología DXA no DEXA
T-score no T score, t-score ó t score
Z-score no Z score, z-score, z score
ISCD Pautas año 2015
DXA: Regiones de interésPara diagnostico de osteoporosis por DXA
utilizamos las siguientes Regiones de Interés
(ROI):
Columna Postero Anterior:
Vertebras lumbares de L1 a L4.
Cadera: Cuello femoral y
Fémur proximal total (Cadera Total).
Antebrazo: 1/3 del radio (Radio 33%)
DXA: Regiones de interés DMO en columna PA y cadera
Antebrazo solo se debe utilizar en las siguientes circunstancias:
No se puede medir o interpretar en la cadera y/o columna.
Hiperparatiroidismo
Obesidad extrema (por encima del limite permitido en la mesa de examen)
Graph
Datos demograficos
ResultadosDMO gr/cm²T- y Z-scores
Fabricante
Grafico
Imagen(ROI)
DXALos valores de DMO se expresan en gr/cm².
T-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población joven de referencia entre los 20 y 40 años de edad y mismo sexo.
Z-score: Numero de desviaciones estándar que se ubica la DMO por arriba o por debajo del promedio en la población de la misma edad y sexo.
Z
Z= -0,2
T= -1,7
T
Z score: - 0,2 (edad-dependiente)
T score: - 1,7 (edad-independiente)
DMO del paciente es 0,959 g/cm2
NOMENCLATURA DXADígitos* Ejemplo
DMO 3 0,927 gr/cm² 0,93
T-score 1 -2,3 0,0
Z-score 1 1,7
CMO 2 31,76 gr
Área 2 43,25 cm²
* En decimales
ISCD Pautas año 2015
X
Normal -1.0 o mas
Baja Masa Ósea (osteopenia) -1.0 a -2.5
Osteoporosis -2.5 o menos
El T-score compara la DMO individual con el valor promedio de sujetos jóvenes normales y expresa la diferencia como un valor de desviación estándar .
Definición practica
Criterio OMS para Osteoporosis Postmenopáusica
Categoría T-score
J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research
Incidencia de fractura de cadera y DMO del cuello femoral
Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254
Incidencia1000 M-año
OsteoporosisT<-2.5
16.4
Baja Masa Ósea-2.5 < T < -1
5.4
NormalT > - 1
1.1
16
12
8
4
0
155 fracturas de cadera en7598 mujeres >75 años
Seguimiento por 2 años
El RR de fractura se incrementa en 1.5 a 3.0 por cada DE dedisminución de la DMO
Identifica 30% Mujeres posmenopáusicas > 50% Fx
Probabilidad
de fractura
a
10años
País
Factores de riesgo clínicos •Bajo IMC•Fractura por fragilidad previa•Historia familiar Fx cadera•Tratamiento con glucocorticoide•Fumador activo•Alcohol (3 unidades diarias)•Artritis Reumatoide•Otras causas secundarias
20% 3%
Quienes deben practicarse densimetría ósea?
SiSiQuien este considerando recibir tratamiento para OP
SiSiQuien este recibiendo tratamiento para OP
SiSiSiEnfermedades/Condiciones/Medicamentos provoquen OP
SiSiSiTodas las mujeres con Fracturas por fragilidad
SiSiSiTodas las mujeres 65 a con factores de riesgo
SiSiSiSiMujeres 60-64 a con factores de riesgo
SiSiSiSiMujeres 65 a
ISCDAACENOFUS
PSTF
Categoría Paciente
USPTF. Ann Intern Med 2002 137:526-8Sovemo. Actualizacion Consenso Venezolano de Menopausia 2018. Rev Obstet Ginecol Venez Volumen 78 Nro. 1 Año 2018Leib, E. S., et al. J Clin Densitom 1998 7:1-6Endocr Pract 7:293-312
SOVEMO
Si
Si
Si
Si
Si
Si
DXA Columna Use PA de L1-L4.
Use todas las vertebras que puedan ser evaluadas y excluya solamente las afectadas por cambios estructurales o artefactos.
Use 3 vertebras si no puede utilizar 4, y 2 si no se puede con 3.
Diagnostico basado en DMO no debe ser hecho utilizando una sola vertebra, el diagnostico debe basarse en otros lugares esqueléticos validos.
DXA Columna Una vertebra anatómicamente anormal debe ser
excluida del análisis si:
Es evidentemente anormal y no evaluable con la resolución del sistema; o:
Existe diferencia de mas de una desviación de 1.0 T-score entre la vertebra examinada y las adyacentes.
Cuando una vertebra es excluida, la DMO de la vertebra remante es utilizada para determinar el T-score
DXA Columna La columna lateral no debe ser utilizada para el diagnostico, solamente en
algunos casos de monitoreo.
La forma vertebral ayuda a la identificación
• L5 a menudo tiene forma de corbata de “pajarita” ó forma
de un hueso de perro
• L4 forma de una caja ó formade letra “X” o “H”
• L1-L3 forma de la letra U
Posicionamiento Óptimo
• La columna debe estar centrada
• La columna debe estar recta
▪ No ladeada
• Ambas crestas iliacas deben
estar visibles
• El escán incluye :
▪ Mitad de L5
▪ Mitad de T12
Columna Lumbar
Analisis Correcto de Columna
• Los bordes solo deben incluirhueso que debeser evaluado
• Los marcadoresintervertebralessolo deben ser colocados en el espacio del disco
• La numeraciondebe ser correcta
Ejemplos de Fallas de Posicionamiento:
Ladeada Fuera de centro
Mala Determinación del Borde
Buen Escán de Seguimiento
L1: 1.362
L2: 1.324
L3: 1.448
L4: 1.451
L1: 1.302
L2: 1.337
L3: 1.435
L4: 1.399
Estudio Inicial Seguimiento
L1-L4
DMO = 1.372
T-score = 1.6
L1-L4
DMO = 1.401
T-score = 1.8
Mal Escán de Seguimiento
L1: .992
L2: 1.103
L3: 1.237
L4: 1.254
L1: 1.003
L2: .930
L3: 1.057
L4: 1.150
Estudio Inicial Seguimiento
L1-L4
DMO = 1.043
T-score = −1.5
L1-L4
DMO= 1.157
T-score = −0.5
Discrepancia entre Vértebras Individuales
Región DMO (g/cm
2)
T-score
L1 .755 -3.1
L2 .972 -1.9
L3 .970 -1.9
L4 .768 -3.6
Aparente estabilidad en L1-L4 de 2001-2003 (cambio 0.5% )
Pérdida significativa actual en L3-L4 de 2001-2003(pérdida 4.2% )
Cambio en intervalo:
Nueva Fractura L1
≠
• ¿ Es correcta la posición ?
Compare con estudios previos
• ¿Están identificadas las
regiones apropiadas?
• ¿Hay otros problemas?
• ¿Fracturas por compresión?
• ¿Cambios degenerativos?
Tome radiografía si no
está seguro (Fx)
Resumen
DXA Cadera
Utilice el cuello femoral o fémur proximal total, el que resulte mas bajo.
La DMO debe ser medida en cualquier cadera
El valor promedio de la DMO de la cadera puede ser usado para monitoreo, preferiblemente la cadera total.
El mango femoral está recto
Pierna rotada internamente
El trocánter menor se ve poco.
El trocánter menor es una
estructura posterior, su tamaño
es el mejor indicador de la
rotación interna
El escán debe incluir Isquion y el
Trocánter mayor.
Fémur Proximal : Posicionamiento Óptimo
Troc. Mayor
Isquion
Troc. Menor
Cuello
Colocación del ROI de Cuello FemoralEspecífico de Cada Fabricante
GE-LunarROI colocado en la porción
más angosta del cuello femoral
Hologic
ROI anclado en el borde óseo del
trocánter mayor
Fallas de Posicionamiento:Abducción/ Aducción
Importancia del Posicionamiento del Fémur
10/20011.009 g/cm2
9/2003 (inicial)1.017 g/cm2
+0.008 g/cm2
9/2003 (reposicionado)0.966 g/cm2
−0.043 g/cm2
Resumen
• ¿Están identificadas las
regiones apropiadas?
• ¿Hay otros problemas?
• ¿Cambios degenerativos?
DXA AntebrazoUse para diagnostico el radio 33%
(también llamado 1/3 del radio)
del brazo no dominante.
Reporte DXA : Que no debe estar incluido Un comentario de perdida ósea sin conocimiento de
una densitometría previa.
Diagnostico de osteopenia u osteoporosis “leve,” “moderada” o “severa*”
Diagnósticos separado para diferentes ROI (Ej, osteopenia en la cadera y osteoporosis en la columna)
* OP severa es un diagnostico clínico cuando existe fractura osteoporótica.
Reportes de DMO en mujeres pre- menopáusicas y hombres menores de 50 años.
La definición de la OMS no debería aplicarse a mujeres sanas pre menopáusicas y hombres sanos por debajo de los 50 años.
Z-scores, es preferible, no T-scores
Un Z-score de -2.0 o menos es definido como “por debajo del rango esperado para su edad” y un Z-score mayor de -2.0 esta “dentro del rango esperado para su edad”
Reportes de DMO en mujeres pre-menopaúsicas y hombres menores de 50 años.
Osteoporosis puede ser diagnosticada si existe baja DMO aun con causas secundarias (Ej., tratamiento con glucocorticoides , hipogonadismo, hiperparatiroidismo, etc.)
El diagnostico de osteoporosis en mujeres sanas pre menopáusicas u hombres sanos menores de 50 años
No debería ser realizado solamente bajo criterios densitométricos
Monitorización con DXA Intervalos entre cada monitorización de la DMO deberá
ser determinada de acuerdo al estado clínico de cada paciente (Individualizado). Lo usual es un año después de iniciar o cambiar el tratamiento , emplear intervalos mas largos una vez que el efecto terapéutico se haya establecido
Desde el punto de vista practico, debe repetirse cada 2 a 3 años, o antes si la paciente consume corticoesteroides condiciones o asociadas a perdidas rápidas
Problemas al monitorear el tratamiento dela Osteoporosis con la DXA
• Respuesta lenta. Cadera total (ISCD Columna AP)
• Errores en la medición
• Error de precisión: Fabricante 1.5-2.5% Real 2.5-3.5%
• El aumento en la DMO pudiera no ser un marcador subrogado adecuado para medir la eficacia de todos los tratamientos
Garnero P & Delmas PD, Curr Opin Rheumatol, 2004;16:428-434Guía ISCD
DXA 2015 Lunar L2-L4: 1,170 -0,2 0,4 Cuello 1,015 -0,2 0,8 Total 0,940 -0,5 0,1 (L1 ?) Troc menor muy visible
MI REPORTE (DR. MARTIN)
2013 L2-L4 0,1602015 L2-L4 1,170Aumento 6,5% Disminuyo X%
RxColumna Dorso-Lumbar Lateral centrada T8
MORFOMETRIA VERTEBRAL
20%
20%
Clasificación visual semicuantitativa de las fracturas vertebrales
Genant & Wu
Normal (Grado 0)
Fractura en cuña Fractura biconcava Fractura por aplastamiento
Fractura leve(Grado 1, ~20-25%)
Fractura moderada(Grado 2, ~25-40%)
Fractura severa(Grado 3, ~40%)
1
0
3
2
Grado 2 y 3
RESUMEN USE LENGUAJE TECNICO ADECUADO
REVISE TECNICA
INDIQUE A QUIEN NECESITA
DESCARTE OP SECUNDARIA/ OTRA PATOLOGIA
MONITORIZAR: ADECUADAMENTRE, LO NECESARIO (NO ABUSE)
PIENSE EN Fx VERTEBRALES Y DIAGNOSTIQUELA
NO TRATE A LA DXA TRATE A LA PACIENTE
top related