convulsión febril tratamiento y estudio
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CONVULSIÓN FEBRIL
Internas :
María Fernanda Azócar
Mónica Vargas DíazHospital Base de CuricóInternado Pediatría
¿QUÉ ES CONVULSIÓN FEBRIL?
“Convulsión que ocurre durante un cuadro febril en niños entre 3 meses a 6 años de edad en el cual no exista infección del SNC , alteraciones metabólicas de base o historia previa de convulsiones no asociadas a fiebre”
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
GENERALIDADES
Recurren en 1/3 de los niños en la infancia temprana
Riesgo de epilepsia futura levemente superior al de la población general. 2% niños sanos con CF.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Comunes (70%)
Generalizadas
< 15 minutosSin recurrir dentro de 24 horas.
Menos frecuentes
Focales
Prolongadas > 15 min
Múltiples (recurren durante las primeras 24 horas).
DOS CATEGORÍAS
Simples
Complejas
Implicancias pronósticas Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
EPIDEMIOLOGÍA
Es el desorden neurológico más común en niños, siendo un fenómeno dependiente de la edad.
o 2-4 % de los niños menores de 5 años.o Peak de incidencia entre los 12 y 18 meses de edad.
Niños: niñas= 1,6:1
Mayor prevalencia en Japón (7%) y en Islas Mariana del Pacífico (14%)
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
FACTORES DE RIESGO
• Familiar de 1er o 2do grado con antecedente de convulsión febril.
• Hospitalización en neonatología. (˃30 días).
• Retraso DSM• Asistir a sala cuna• Fiebre alta.• Infección viral.• Inmunización reciente
Presentar 1era CF
Mayor o igual 2 de estos factores:• 28%
presentan CF.• 50% niños
con CF, no presentan ninguno de estos FR.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
• Historia familiar de CF.• Inicio CF ˂18 meses.• CF con fiebre baja.• Niños con 2 FR: 30%
recurrencia.• Niños con 3 FR: 60%
recurrencia. Lactantes ˂1 año: 50% probabilidades de presentar otra CF.
• Niños ˃1 año: 30% probabilidades presentar otra CF.
• Niños con 2da CF: 50% de probabilidades de presentar una 3era CF.
Crisis febriles recurre
ntes
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Causas de fiebre descrita son múltiples : • Infecciones respiratorias (60-80%),• Posterior a la colocación de vacunas DPT y MMR
(1%).• Otros (19-39%) (Ej: síndrome diarreico agudo, ITU y
exantema súbito)
FISIOPATOLOGÍA
Causa desconocida1. Se considera que la inmadurez del SNC asociado
a la edad y al estado febril juega un rol en la fisiopatología de este cuadro.
2. Se ha descrito el posible rol de algunos virus como el HSV-6.
3. Se ha establecido que pudiera asociarse a un patrón de herencia de tipo poligénico multifactorial .
4. Por último se estima que si un niño presenta convulsiones febriles, sus hermanos tendrán un riesgo aproximado de 22% de también presentarlas.
FISIOPATOLOGÍAFactores involucrados:
• Aumento en la circulación de toxinas o los productos de reacción inmune.
• Invasión viral o bacteriana del SNC.• Relativo déficit de mielinización en un cerebro
inmaduro.• Inmadurez de los mecanismos de termorregulación a
estas edades de la vida.• Incremento de consumo de O2 en cualquier proceso
febril .• Capacidad limitada para el aumento del metabolismo
energético celular al elevarse la temperatura .
Rufo-Campos M. Crisis febriles. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo I. Genética-Dismorfología-Neurología. Neurología. Madrid: AEP, 2000. p106-111.
BASES GENÉTICASLas crisis febriles son más frecuentes en padres o hermanos de los niños afectados que en la población general.
En un estudio realizado en 32 pares de gemelos y 673 casos de hermanos, la tasa de concordancia de CF se cifra en
• 56% de los gemelos monocigóticos
• 14% en los gemelos dicigóticos.
Rufo-Campos M. Crisis febriles. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo I. Genética-Dismorfología-Neurología. Madrid: AEP, 2000. p106-111.
80% Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
13% Convulsiones tónicas
3% Convulsiones atónicas
4% Convulsiones focales o
unilaterales, que pueden
generalizarse a una convulsión tónico-
clónica posteriormente.
CLÍNICA
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría. 2008
CLÍNICA
El 92% de las crisis febriles son breves (3-6 a 15 minutos).
Sólo el 8% de las crisis febriles superan los 15
minutos.
Dos tercios de las crisis febriles prolongadas
progresan hasta llegar a un Estado de Mal Convulsivo
Febril (status epilepticus).
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.2008.
CLÍNICA
Actualmente se conoce que el 21% de las CF ocurren en la 1ª hora del proceso febril, el 57% desde la 1ª a la 24ª horas y el 22% después de la 24ª hora.
Karande S. et al. Febrile seizures: a review for family physicians. Indian J Med Sci. 2007;61:161-172
CLÍNICA
Inicia con grito o llanto
Pérdida de conocimiento
Estado tónico asociado a cianosis o
relajación de esfínteres
Movimientos rítmicos
repetitivos
Período post ictal con sueño de duración variable
Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16 ;(3):CD001905.
Entre los 6 meses y 5 a 6 años de edad. Máxima incidencia a los 18 meses.Temperatura rectal mínima: 38°C (38,5°C para algunos autores).Aumento brusco de temperatura es el factor desencadenante más importante.Inminuzaciones asociadas:• Vacuna DTP: 1° dia 0,6-8% • Tresvírica: 8° a 14° dia 0,5-1%
CLÍNICAGENERALIDADES
Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 20014Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.
CLÍNICA GENERALIDADESINFECCIONES ASOCIADAS
Infección viral de las vías respiratorias altas, otitis, rubeola, infecciones urinarias, neumonía, infecciones bacterianas. En la shigellosis y salmonellosis, a la fiebre se une un factor tóxico desencadenante.
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría.2008
CRITERIOS DE INCLUSIÓNConvulsión asociada a
temperatura > 38°C.
Niño > de 3 meses y < a 6
años
Ausencia de infección o
inflamación del SNC.
Ausencia de una anormalidad metabólica
sistémica que pueda producir convulsiones.
Sin historia de convulsiones no febriles previas.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Signos meníngeos• Edad entre 6 – 12 meses• Paciente en tratamiento ATB
Punción lumbar
• Hidrocefalia, focalidad al examen neurológico, signos y síntomas de aumento de presión intracraneal
Neuroimagen
Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 20014
Electroencefalograma• Solo en caso de convulsión de larga
duración y focalidad
Laboratorio• Hemograma, ELP, glicemia, BUN,
calcemia solo cuando existe historia de vómitos, diarrea, alteración de ingesta de líquidos, deshidratación o edema
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Síncopes Febriles: En procesos infecciososCursan con cianosis y/o palidez, bradicardia y
afectación parcial del nivel de conciencia.
También denominados crisis anóxicas febriles.
Infecciones del S.N.C: Especialmente en los niños
<18 meses, en los que la etiología de la fiebre no
está suficientemente clara (meningitis, encefalitis,
etc.)
Delirio febril, escalofríos o estremecimientos
febriles.Sin compromiso de
conciencia
DIAGN ÓS TICO S DIFEREN CIALES
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría. 2008.
Epilepsia Mioclónica Severa Infantil o
Síndrome de Dravet.: Inicia con CF frecuentes, prolongadas y focales.
Difícil de diferenciar en los estadíos precoces.
Encefalopatias agudas de origen no determinado
Intoxicaciones medicamentosas
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría 2008.
DIAGN ÓS TICO S DIFEREN CIALES
EVALUACIÓN INICIALDescartar
etiologías más serias como infección del
sistema nervioso central
Evaluación más extensa en caso de convulsión
febril compleja (focal o
prolongada).Mayoría de los casos el cuadro cede espontáneamente antes de la primera evaluación y no requerirá el uso de benzodiacepinas.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
MANEJO AGUDOABC (posición lateral, oxígeno por mascarilla, monitoreo para control de signos vitales)
Manejo farmacológico mediante la administración de benzodiacepinas por la vía más rápida.
Con esto la crisis debiera ceder dentro de 5 minutos.
En caso de persistir se considerará administrar una 2ª dosis.
Si dura más de 30 minutos se considera estatus epiléptico febril.
MANEJO AGUDO
Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014,
•Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/Kg (si persiste repetir dosis)•Diazepam rectal 0,5 mg/Kg si no hay vía EV
Primeros 5 minutos
•Repetir lorazepam si persiste
5 – 10 minutos
•Fenitoína 15 – 20 mg/Kg si persiste
10 – 15 minutos
•Fenobarbital 20 mg/Kg
15 – 30 minutos
ESTATUS EPILÉPTICO FEBRIL
Rara vez ceden espontáneamente
.
Al igual que el EE no febril deberán ser tratadas con
anticonvulsivantes adicionales
A menudo requieren > 1 antiepiléptico
para su control.
Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905.
“Covulsiones prolongadas o repetitivas que no responden al tratamiento inicial con benzodiacepinas”.
CF focales en 2/3 de los casos.
Droga más comunmente utilizada es
fosfofenitoína en dosis de 20
mg /Kg ev
Los esfuerzos deberán
enfocarse en bajar la fiebre con
antipiréticos y compresas frías .
ESTATUS EPILÉPTICO FEBRIL
Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905.
En un estudio prospectivo con una cohorte de 119 niños con EE febril (>30 min) :• 70% requirió >1 antiepiléptico• Retraso en su administración se asoció a
convulsiones más prolongadas• Ojos cerrados y respiración profunda son
señales clínicas de que la crisis ha finalizado.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
ESTATUS EPILÉPTICO FEBRIL
TR ATAM IEN TO PR EHO SPITAL AR IO EE
Administración de midazolam im o lorazepam ev parece ser una forma segura y efectiva de tratamiento para EE en niños. En un estudio prospectivo con niños con CF prolongadas (>15 min) :• 11% respondió a diazepam rectal en ambulancia• 58% de respuesta si diazepam parenteral prehospitalario.
En un estudio prospectivo de mayor tamaño la adminstración precoz del tratamiento se asoció a menor duración de la crisis y mejores resultados.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
• 0,3 mg/Kg c/8 hrs x 2 días durante episodio febril
Diazepam
• Disminuyen recurrencia valproato y fenobarbital• No se utilizan por sus efectos adversos
Antiepilépticos
• Uso no disminuye recurrencia de convulsiones febriles
Antipiréticos
Fishman, MA. Febrile Seizure. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 20014
HOSPITALIZACIÓN
Mal estado general.
Lactante menor de 12 meses con
sospecha de infección del
S.N.C.
Crisis prolongada
que no cede al tratamiento (mas de 30 minutos)
Múltiples recidivas
dentro del mismo proceso
febril.
Anomalía neurológica
postictal.
En caso de duda,
hospitalizar en Observación durante 12
horas
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría 2008.
PUNCIÓN LUMBAR
La necesidad de punción lumbar para descartar meningitis o encefalitis en niños con convulsión febril se basa principalmente en la clínica.≈ 25% de las meningitis en niños presentarán convulsiones previas o al momento de la presentación inicial, pero virtualmente todos ellos tendrán signos y síntomas de meningitis asociados.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
R E C O M E N D A C I Ó N A A P
P U N C I Ó N L U M B A R E N :
Signos o síntomas meníngeos o sugerentes
de infección intracraneal.
Considerar en infantes entre 6 y 12 meses si el estado de inmunización
contra Haemophilus influenzae tipo b o Streptococcus pneumoniae es
deficiente o indeterminada.
Considerar en pacientes en tratamiento ATB por
posible enmascaramiento de los
síntomas y signos meníngeos.
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
IN FO RM ACIÓ N PAR A LO S PADRES
Convulsión Febril ≠ Epilepsia
Recurrencia• 33% después de primera convulsión• 9% tiene 3 o más convulsiones• Factor de recurrencia: Convulsión febril antes del año de edad
No se asocia a mortalidad
No deja secuelas
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría 2008.
CONCLUSIÓN
Una CF es un evento benigno entre los 3 meses y los 6 años de edad.
La mayoría tiene un buen pronóstico.
Es importante descartar etiologías más graves.
Mayoría de los casos el cuadro cede espontáneamente antes de la primera evaluación.
Importante conocer manejo estatus epiléptico febril.
BIBLIOGRAFÍA
Millichap, J.J., Michillap J.G. Clinical features and evaluation of febrile seizures. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905.
Rufo-Campos M. Crisis febriles. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Tomo I. Genética-Dismorfología-Neurología. Madrid: AEP, 2000. p106-111.
Rufo, Miguel. Crisis febriles. Protocolos de neurología, Sociedad Española de Pediatría 2008
Guía Hospital San Borja. 2013
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