cours n. bouchit 2012

LA BILIRUBINE

PLAN

1. DEFININITION2. METABOLISME DE LA BILIRUBINE3. EXPLORATION DE LA BRB4. VARIATIONS PATHOLOGIQUES

DR : N.Bouchit

Bilirubine

1-DEFINITION

La BRB est un pigment tétra -pyrrolique qui dérive du catabolisme de l’hémoglobine elle est formée dans le foie ,MO, rate , transportée vers le foie pour être conjuguée, éliminée parla voie biliaire s/f conjuguée pour être dégradé dans l’intestin.

BRB……• La BRB est pigment présent dans la bile et en faible quantité

dans le serum.son métabolisme fait intervenir le système réticulo-endothélial ou elle est synthétisée ,le sérum ou elle est transportée , le foie qui la conjugue ,

• pour l’excreter dans la bile et le tractus intestinal ou elle est transformée en pigments biliaires qui sont réabsorbés ou ou élimines dans les selles. Elle est particulièrement éliminée dans les urines.

• L’ictere est la traduction clinique d’une accumulation de la BRB

• La BRB est liposoluble, ce qui la rend toxique , pour les noyaux gris centraux de l’encephale, chez le nouveau –né ,la cause principale de l’ictere est liée a l’immaturité hépatique du système de conjugaison

BRB……

Bilirubine(Pigments biliaires)

Pigment jaune (PM=584)La bilirubine provient essentiellement de la dégradation de l’hémoglobine par les macrophages du système réticuloendothélialDoit être éliminée car son accumulation conduit aux ictères

Bilirubine: Bilirubinogenèse

Environ 300 mg/jourPar le système réticuloendothélialTransformation de l’hème en biliverdineRéduction de la biliverdine en bilirubineLa bilirubine est transportée au foie par l’albumine pour y être conjuguée et éliminée La fraction circulante est dite improprement « libre » car non encore conjuguée à l’acide glucuronique

Une accumulation plasmatique de bilirubine conduit à l’ictèreLa bilirubine non conjuguée est lipophile La fraction libre de toute fixation à l’albumine (normalement très faible) peut passer dans le SNC ou elle est toxique (noyau gris du cerveau)

Bilirubine circulante

Une accumulation plasmatique de bilirubine conduit à l’ictère

Bilirubine: clairance hépatique

La captation hépatocytaire de la bilirubine non conjuguée a lieu au pôle sinusal par un mécanisme actifLa bilirubine captée est liée à des protéines accepteuses (ligandines)Les ligandines sont en faibles concentrations à la naissance et c’est l’une des causes (avec un défaut de glucuronoconjugaison) de l’ictère du nouveau-né

Bilirubine: glucuronoconjugaison

La bilirubine captée par l’hépatocyte sera glucuronoconjuguée La molécule conjuguée devient polaire et sera éliminée activement par les canaux biliairesLa glucuronoconjugaison nécessite une enzyme: la glucuronyl-transférase

Possibilité de déficit chez le NN

Bilirubine: élimination intestinale

La bilirubine est transformée en partie par la flore intestinale en différents urobilinogènes qui peuvent être réabsorbés et ré-excrétés par le foie et/ou le rein UROBILINOGENE------URINE STERCOBILINOGENE-----SELLE

Acides & sels biliaires primaires Ce sont des stéroïdes synthétisés par les hépatocytes a partir du CHLCes stéroides souvent conjugués dans le foie a des AA :à la glycine et à la taurine ainsi qu'à des ions sodium et potassium, ils donnent les sels biliaires (taurocholique et déoxycholique) sous forme conjuguée les sels biliaires sont secrète dans la bile

Rôle des sels biliaires

Les propriétés détergentes des sels biliaires favorisent l’ émulsification des graisses

Émulsion = dispersion des lipides dans l’eauL’émulsification permet l’action de la lipase pancréatique et favorise l’absorption des lipides l’absorption des vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K)

Bile Hépatique

Bile hépatique

La bile est la sécrétion exocrine du foie. Son principal rôle est de favoriser: l’absorption des graisses grâce aux sels biliairesChez l’homme, les hépatocytes secrètent quotidiennement environ 1L de bile. La bile est un liquide jaune (bile hépatique) ou vert olive (bile vésiculaire). Son pH est basique entre 7.6 et 8.6.La bile est principalement formée d’eau et d’acides biliaires de cholestérol , de phospholipides de pigments biliaires ,et d’ions notamment de bicarbonates.La bile est sécrétée en continu par le foie, puis éventuellement stockée dans lavésicule biliaire qui la concentre ce qui explique une composition différente pour labile hépatique et la bile vésiculaire .

Bile hépatique

METHODES DE DOSAGE

CONDITIONS DE PRELEVEMENTPrélèvement sur tube sec ou sur anticoagulant

Examen d’urgence dans le cadre de neonatologiePrélèvement doit être protège de la lumière

(photosensible) DOSAGE DE LA BRB SERIQUE

« DIAZOTATION »Les méthodes sont basées sur la réaction de

« VAN DEN BERGH »

PRINCIPE

La BRB agit avec certains sels de diazonium pour former des dérives azoïques colorés ( 2 étapes):

1-étape : préparation du diazo- réactif:Acide sulfanilique + nitrite de Na diazo-réactif

2-étape : réaction colorée .Diazo-réactif + BRB azo-dérivé coloré

Réaction instantanée avec la BRB directeNécessité de solubiliser la BRB indirecte

A l’aide d’un accélérateur : ex : caféine, DMSO

Valeurs de référence• Nouveaux nés (< 1 mois)

– Bilirubine Totale : 4 à 8 mg/dl– Bilirubine conjuguée : 0 à 2 mg/dl

• Adultes – Bilirubine Totale : 0.2 à 1 mg/dl– Bilirubine conjuguée : 0 à 0.2 mg/dl

(Bilirubine non-conjuguée = bilirubine totale - bilirubine conjuguée)

Ictère– Bilirubine totale > 2 à 3 mg/dl

La bilirubine

BRB Totale = ?

la bilirubine conjuguée directe + la bilirubine non conjuguée ou indirecte

BRB T = BRB C (D) + BRB NC (IND)

VARIATIONS PATHOLOGIQUES

Les hypo BRB ne correspondent pas a des situations pathologiques .

Cependant les hyper BRB sont accompagnées d’un dépôt de BRB sous la peau ; lorsque le taux

plasmatique dépasse 20mg/l La peau prend une coloration jaune c’est l’ ICTEREChez l’adulte ------------pas de conséquences graves

Chez le NNE--- dépôt sur noyaux gris centraux : +s grave

( ictère nucléaire)

LES HYPERBILIRUBINEMIES

PRODUCTION EXCESSIVEDE BRBTROUBLE DE CAPTATION /CELLULE HEPATTROUBLE DE CONJUGUAISON HEPATIQUE

DEFAUT D’ELIMINATION /OBSTACLE

ICTERE

Causes d’hyperbilirubinémie

– Bilirubine non-conjuguée (indirecte)• Augmentation de la production de bilirubine : Hémolyse

Erythropoièse inefficace

• Défaut de conjugaison : Immaturité hépatique

Anomalies génétiques (mladie de Gilbert, Crigler Najjar)

– Bilirubine conjuguée (directe)

• Anomalies hépatocellulaires: Cirrhose, hépatite, néoplasie

• Obstruction mécanique des voies biliaires

– Extrahépatique : Lithiase, atrésie biliaire,néoplasme

– Intrahépatique : Cirrhose

La bilirubine

ICTERE A BRB NON CONJUGUEE

PEUT ETRE DUUn défaut de captation de la BRB par le foie

A un défaillance du système de conjuguguaison GILBERTUne production excessive de la BRB = hyperhémolyse

BRB non conjuguée+++++1- Ictère hémolytique (pré- hépatique):Foie sain;

destruction excessive des GR

= capacités de conjugaison dépassée

Hémolyse par anomalie de membrane du GR( Minkowski –chauffard)Hémoglobinopathie (thalassémie ;drépanocytose)Ictère hémolytique néonatal (ex: incompatibilité fœto-maternelle)

ICTERE A BRB CONJUGUEEL’ictère à bilirubine conjuguée

Urines très foncées, selles décolorées Augmentation du taux sanguin de la bilirubine conjuguée ++++

Bilan hépatique perturbé: augmentation des phosphatases alcalines, de la GGT et du cholestérol total

Met en cause une mauvaise excrétion de la BRB

CHOLESTASE INTRA-HEPATIQUE CHOLESTASE EXTRA-HEPATIQUE

HEPATITE VIRALECIRRHOSE

KC DU FOIE

KC DE LA TETE DU PANCREAT

LITHIASE BILIAIRE

CHOLESTASE