curs 07.1-adenomul de prostata

Hiperplazia benignă de prostată

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI

CLINICA DE CHIRURGIE UROLOGICĂ ȘI TRANSPLANT

RENAL

Dr. Cristian Surcel

• LUTS Simptomatologie de aparat urinar inferior

(anamneza, IPSS, jurnal micțional, etc)

• BPE Mărirea volumului prostatei (TRUS/IRM/DRE)

• BPH Hiperplazie benignă a prostatei(microscopic/histologic)

• BPO Obstrucție prin hiperplazia prostatei (urodinamic) (BOO determinată de BPE)

1 din 3 bărbați >50 ani prezintă LUTS moderată-severă secundară

hiperplaziei benigne de prostată

1 din 2 cu vârsta peste 70 de ani

Odată cu creșterea speranței de viața creșterea incidenței la

nivel global

A n a t o m i a p r o s A n a t o m i a p r o s t a t e it a t e i

Adaptat dupa Kirby R. et al, Texbook of BPH, 1996

Secţiune Secţiune longitudinallongitudinală ă prin prin pprostata rostata nnormalăormală

Adaptat dupa Kirby R. et al, Texbook of BPH, 1996

Nordling J et al. In Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication, 2001:107-166.

LUTS BPE

BOO

DHT este principalul androgen responsabil de creşterea prostatei şi

apariţia HBP

5- reductaza mediază transformarea testosteronului în DHT

TestosteronTestosteron DihDihiidrotestosterondrotestosteron

O

OH

O

OH

H

5-5- reducta reductazăză

ETIOLOGIA HBP- DHTETIOLOGIA HBP- DHT (1)(1)DHT stimulează transcripţia genică şi sinteza de DHT stimulează transcripţia genică şi sinteza de

proteine reglatoare , inclusiv factori de creştere proteine reglatoare , inclusiv factori de creştere

Esenţial pentru desfăşurarea Esenţial pentru desfăşurarea acestui proces este prezenţaacestui proces este prezenţa5 – alfa –reductazei sub forma5 – alfa –reductazei sub forma celor două izo-enzime tip I şicelor două izo-enzime tip I şitip II .tip II .

Adaptat după Kirby R. et al, Shared Care for Prostatic Diseases, 1995

Dimensiunile prostatei în Dimensiunile prostatei în raport cu vârstaraport cu vârsta

Adaptat după Nordling J et al. In: Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, United Kingdom: Health Publication Ltd, 2001:107-166.

vârsta

Anoxie

obstrucţie

Diurezăcrescutănocturn

ă

Afecţiunidatoratevârstei

Afecţiunineurologi

ce

Afecţiuni locale

vezică

LUTS

Evaluarea inițială a LUTSEvaluarea inițială a LUTS•Istoricul medical

•Chestionarul IPSS

•Examenul fizic si tuseu rectal

•Ex. Urinii

•P.S.A seric

•Calendar mictional

Istoric medicalIstoric medical

Se va face un istoric medical detailat pentru a identifica alte cauze de tulburări micționale și comorbidități ce ar putea complica tratamentul

Se va insista pe:

Natura și durata simptomatologiei urinare joase

Proceduri chirurgicale în antecedente

Probleme generale de sănătate

Medicație

Semne iritative Semne obstructive

oPolakiuria nocturnă oDisurie iniţială

oPolakiuria diurnă oMicţiune în doi timpi

oImperiozitatea

micţională

oDisurie finală (dribbling)

oDisconfortul micţional

o(durere, arsură etc.)

oScăderea calibrului şi

forţei jetului urinar

oSenzaţia de evacuare

vezicală incompletă

LUTSLUTS

De câte ori vă treziți noaptea ca să urinați? (LUTS de

evacuare/iritativ)

Cum e forța jetului urinar? (LUTS obstructiv)

Aveți senzația că nu evacuați complet vezica? (LUTS postobstrucție)

ANEXA I

SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMATOLOGIEI PROSTATEI (I-PSS)

Niciodată o dată din 5

o dată din 3

o dată din 2

de 2 ori din 3

Aproape întotdeauna

1. In ultima lună, de câte ori aţi avut senzaţia că nu s-a golit complet vezica urinară după ce ati terminat de urinat?

0 1 2 3 4 5

2. În ultima lună, de câte ori a trebuit să urinaţi la mai puţin de 2 ore după ce aţi terminat de urinat?

0 1 2 3 4 5

3. În ultima lună, de câte ori v-aţi oprit şi aţi inceput din nou de câteva ori în timpul urinării ?

0 1 2 3 4 5

4. În ultima lună, de câte ori a fost dificil să vă abţineţi de a urina atunci când aţi simţit nevoia ?

0 1 2 3 4 5

5. În ultima lună de câte ori aţi avut un jet urinar slab ? 0 1 2 3 4 5

6. În ultima lună, de câte ori a trebuit să vă forţati sau să împingeţi pentru a începe să urinaţi ?

0 1 2 3 4 5

Niciodată 1 dată de 2 ori

de 3 ori

de 4 ori de 5 ori

7. În ultima lună, de câte ori v-aţi trezit să urinaţi de când v-aţi culcat seara până când v-aţi sculat dimineata ?

0 1 2 3 4 5

Scorul Total I-PSS S=

CALITATEA VIETII DATORITĂ SIMPTOMELOR URINARE

Încântat Mulţumit

În mare parte

satisfăcut

Mixt aproape egal mulţumit şi nemulţumit

În mare parte

nemulţumit Nemulţumit Groaznic

Dacă ar trebuii să petreceţi tot restul vieţii cu condiţia urinară pe care o aveţi în prezent cum v-aţi simţi ?

0 1 2 3 4 5 6

Index de estimare a calitătii vietii L=

Examenul fizic Examenul fizic

Atenţia va trebui îndreptată spre :

* * - explorarea zonei suprapubiene pentru a evidenţia eventuala distensie vezicală ;

- explorarea funcţiei senzoriale şi motorii .

** - tuşeul rectal

RRetenetenţţie acutie acutăă de urin de urinăă

Tuşeul rectal Tuşeul rectal

•Tonusul sfincterului anal ;

•Dimensiunile aprox . ale prostatei ;

•Consistenţa şi forma glandei •( simetria / asimetria ) ;

•Prezenţa şi consistemţa nodulilor ;

•Delimitarea periferică , prezenţa / absenţa sanţului median ;

•Mobilitatea şi sensibilitatea glandei ;

•Palparea veziculelor seminale şi a peretelui vezical posterior

Conform ghidurilor ARU si EAU, 2010

Recomandate Opţional Nu se recomandă

-Istoria medicală

-scorul simptomelor

-examenul fizic

-analize de laborator

(P.S.A., creatinina)

-examen de urină

-ecografia

aparatului urinar

- reziduu urinar

-studiul presiune-flux

(uretrocistomanometr

ia)

-endoscopia

-uroflowmetria

-calendarul micţional

-UIV

-cistografia de

umplere

-uretrografia

retrogradă

- T.C.

-I.R.M.

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferențțial al ial al simptomelor de evacuare simptomelor de evacuare șși i

stocarestocareSIMPTOME SIMPTOME DE GOLIREDE GOLIRE

•Infecția urinară

•Prostatită

•Cancer vezical

•Litiaza vezicală

•Cistite nespecifice (de iradiere, interstitială)

•Boli neurologice

SIMPTOME SIMPTOME DE STOCAREDE STOCARE

•Strictura uretrală

•Vezica hipocontractilă

•Cancer de prostată

•Obstrucție de col vezical

SIMPTOME SIMPTOME DE GOLIRE DE GOLIRE SI STOCARESI STOCARE

•Leziuni medulare

•Boala Parkinson

•Scleroza multiplă

• Prostatită

Efectele dezvoltării HBP Efectele dezvoltării HBP

Schimbări vezicale ireversibile;Îngroşarea peretelui vezical;Hematurii recidivante; Formarea diverticulilor vezicali;Infecţii urinare recidivante;Litiaza vezicală secundară;Dilataţia tractului urinar superior;Insuficienţa renală.

Complicații medico-chiurgicale retenția acută de urină

infecția urinară

litiaza vezicală

modificări detrusoriene

afectarea funției renale

hematuria

Impact asupra calității vieții pacientului intrafamiliale

Slide 23

Distensiede aparat urinar Distensiede aparat urinar superior bilateralsuperior bilateralăă

Arhiva Clinicii de Urologie Fundeni

Arhiva Clinicii de Urologie Fundeni

Arhiva Clinicii de Urologie Fundeni

trebuie luate in calcul

beneficiile,

riscurile și eficacitatea

fiecarui

tip de tratament.

Decizia consultului medical ;Consultație ( TR. PSA, I- PSS) ;Initiere tratament;Monitorizare activă;Modificare tratament sau indicatie chirurgicala daca este necesar

Tratament chirurgical

Inrăutățire

Modificare tratament

Controlulsimptomelor

Controlul simptomelor

MManagementul anagementul HBPHBP

Supravegherea activă

Tratamentul medicamentos

Tratamentul chirurgical

•Minim invaziv

•TUR-P

• Tratament chirurgical deshis

Tratamentul BHPTratamentul BHP

pentru pacienții cu cu simptomatologie ușoară ce prezintă un impact scazut asupra calitătii vieţii modificări ale stilului de viață

evitarea consumului de cafea și alcool

evitarea medicației antihistaminice

~85% dintre pacienți se mențin stabili la 1 an sub supraveghere, dar procentul scade dramatic la 5 ani, spre 65%.

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

α – blocante

Inhibitori de 5 α – reductază

Fitoterapie

Antimuscarinice

Analogi de vasopresină

Tratamentul combinat

α-blocant asociat inhibitor de 5 α –reductază

α-blocant asociat cu fitoterapia

antimuscarinice asociate cu α-blocant

Pe termen scurt

•Imbunatatirea

rapida a LUTS si

reducerea

fenomenelor

iritative

•Imbunatatirea ratei

debitului urinar

•Cresterea calitatii

vietii

Pe termen lungMentinerea

imbunatatirii simptomelor

Prevenirea progresiei simptomelor

Reducerea volumului prostatei

Reducerea riscurilor de RAU si de interventie chirurgicala in HBP

Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–554; McVary KT. Clin Ther 2007;29:387–98

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos α – α – blocant (I)blocant (I)

Mecanismul de acţiune al alfa-blocantelor constă în reducerea elementului dinamic al obstrucţiei prostatice antagonizând receptorii adrenergici responsabili de tonusul musculaturii netede de la nivelul prostatei şi colului vezical.

Se administrează la pacienţii cu LUTS ce nu au indicaţie absolută de tratament chirurgical, îmbunătăţind rapid simptomatologia cu 20-50% şi debitul urinar cu 20-30%, cu intrarea in actiune in aproximativ 48-72 de ore

Dacă nu se obţine ameliorarea simptomatologiei în 1-2 luni, terapia trebuie abandonată.

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos α – α – blocant (II)blocant (II)

alfa-blocant neselectiv: fenoxibenzamina

alfa-1-blocanţi selectivi: doxazosin, terazosin şi

alfuzosin

supraselectivi (care acţionează pe receptorii alfa-

1A) –tamsulosin si silodosin– în acest caz fiind vorba

de o selectivitate farmacologică mai mare pentru

subtipul alfa-1A vs alfa-1B dar fără diferenţe între

subtipul A şi D.

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos Inhibitori de 5 Inhibitori de 5 α – α – reductazăreductază (I) (I)

1) Dutasterida

2) Finasterida

Reduc volumul prostatei cu 20-30%

Reduc riscul pentru retenţie acută de urină

Reduc riscul de chirurgie pentru BPH

Pot ameliora hematuria şi hemospermia la bv cu

BPH

Scad nivelul PSA cu 50% după 6 luni de tratament

McVary KT. Clin Ther 2007;29:387–98; Barendrecht MM et al. Neurourol Urodyn 2008; 27; 226–230

Inhibitori de 5α-reductazǎ

1) Dutasterida2) Finasterida

α-blocanţi1)Tamsulosin2) Alfuzosin3) Doxazosin

Blocarea receptorilor α1-adrenergici din prostata, uretra si vezica

Relaxarea musculaturii netederezultand imbunatatirea debitului

urinar Posibile mecanisme mai presus de

relaxarea musculaturii netede pot contribui la beneficiul simptomatic

Scaderea sintezei de dihidrotestosteron

Reducerea factorului androgenic de crestere a prostatei

Reducere a volumului prostatei rezultand o diminuare a obstructiei in evacuare

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos FitoterapiaFitoterapia

indicaţii terapeutice absolute chirurgicale

retenţii acute de urină recidivate,

insuficienţă renală dată de H.B.P.,

litiază vezicală secundară,

infecţii cronice de tract urinar inferior şi

hematurii recidivate refractare la

tratament cu inhibitori de 5 α reductază).

Indicaţii terapeutice relative chirurgicale

Bolnavilor la care nu s-au ameliorat simptomele

după tratament medicamentos;

Bolnavilor care nu doresc să fie trataţi medical;

•TUR-P,

•Minim invaziv,

• Tratament chirurgical deshis.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTUR-PTUR-P

gold standard pentru HBP cu volum cuprins între 30-80ml

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTUR-P (II)TUR-P (II)

Contraindicații:Coxartroxa bilaterală-imposibilitatea de a poziţiona corect bolnavul pe masa de operaţie, cu flexia coapselor pe abdomen şi abductia lor în poziţia clasică „de litotomie”Bolnavii cu insuficienţa cardiorespiratorie severă nu pot suporta poziţia operatorie Coagulopatii severe.Afecţiunile neurologice grave,Calculii vezicali mari sau multipli de peste 1 cm diametru coexistând cu un adenom mare de prostată.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicaloperații deschiseoperații deschise

Procedee chirurgicale

1.Adenomectomia transvezicala

(Hryntschak)

2.Adenomectomia retropubică (Millin)