curs 6 rahitism

RAHITISMULRAHITISMUL

Definitie:Definitie: Rahitismul carential este o boala metabolica generala care apare in prima copilarie ca o consecinta a tulburarilor metabolismului fosfo-calcic datorita cantitatii insuficiente de vitamina D. Hipovitaminoza D duce in final la tulburarile mineralizarii normale a osului.

Aport insuficient; Absorbtie deficitara; Deficit de activare; Lipsa de raspuns din partea

sistemului osos.

VITAMINA D este alcatuita din 10 compusi din care 2 sunt mai importanti:

Vitamina D2 (ergosterolul) – se gaseste in cantitati mici in alimentele de origine vegetala.

Vitamina D3 (colecalciferolul) – se sintetizeaza la nivelul pielii dintr-un precursor – 7dehidrocolesterol - sub actiunea radiatiilor UV. Transformarea din piele a vitaminei D depinde de varsta, de pigmentarea constitutionala, de suprafata de tegument expusa, anotimp, latitudine.

7dehidrocolesterolul este furnizat de alimentele de origine animala: ficat de peste, galbenus de ou, ficatul unor specii de pesti.

Laptele de vaca este o sursa foarte saraca de

vitamina D: 10-40 UI/l. - Ca si P sunt in cantitate mare dar in raport

inadecvat pentru absorbtie. De aceea preparatele de lapte adaptate pentru sugari sunt imbogatite cu vitamina D.

Laptele de mama – are actiune antirahitica evidenta: are cantitate scazuta de vitamina D liposolubila (15,7 UI/l), dar are cantitate mare de vitamina D1 hidrosolubila (850 UI/l), adica in total 865 UI de vitamina D/l de lapte.

- Ca si P sunt in cantitate mica in laptele de mama, dar in raport optim absorbtiei intestinale. → Incidenta rahitismului este mica la sugarii alimentati natural.

Absorbtia vitaminei D din alimentele ingerate are loc la nivelul intestinului subtire, in prezenta acizilor biliari – de aici e transportat de o alfa2 globulina specifica la ficat - unde are loc un proces de hidroxilare, care produce un metabolit activ: 25 hidroxicolecalciferol .

La nivelul rinichiului are loc o a doua hidroxilare rezultand 2 substante cu actiune antirahitica superioara: 1,25 hidroxicole-calciferolul si 24,25 hidroxicolecalciferol.

Se face in UI sau mg. 40 UI=10 µg ; 40.000 UI=1 mg. Nevoia zilnica de vit. D este de

400-800 UI, in medie 500 UI. Aceste nevoi zilnice nu depind

de varsta ci variaza in functie de: - ritmul de crestere; - regimul de insorire.

Factorul determinant: aportul insuficient (endogen si exogen) de vitamina D la sugari:

- surse alimentare sarace in vit. D; - expuneri la soare insuficiente (in

anotimpul rece).

Factori favorizanti: Varsta: - rahitismul este o boala a

perioadei de crestere; - incidenta maxima intre 3-6

luni, existand si forme tardive intalnite pana la varsta de 2 ani.

Prematuritatea: copiii prematuri au un ritm de crestere accelerat si au depozite reduse de Ca si P in momentul nasterii.

Regimul de insorire: anotimpul rece si zona temperata nu permit o transformare eficienta a provitaminei D din piele intr-un metabolit activ cu actiune antirahitica.

Sindroamele de malabsorbtie: nu se absorb eficient lipidele ceea ce va interfera absorbtia vit. D si a Ca.

IRC: nu se formeaza metaboliti activi la nivelul rinichiului.

Corticoterapia indelungata: este alterata structura osului si absorbtia intestinala a Ca.

Copiii cu atrezie biliara extrahepa-tica: absenta sarurilor biliare impiedica absorbtia intestinala a vitaminei D.

Vitamina D intervine asupra metabolismului fosfo-calcic, avand 3 organe tinta: intestinul, rinichiul si osul.

La nivelul intestinului: - creste absorbtia Ca (aceasta absorb-

tie nu depinde de parathormon); - creste permeabilitatea lumenului

intestinal pentru Ca.

La nivelul rinichiului:- creste reabsorbtia tubulara de fosfati,

deci a P (are actiune antagonica cu parathormonul);

- creste reabsorbtia tubulara a aminoacizilor.

La nivelul osului: - creste mineralizarea tesutului osteoid;- creste depunerea de Ca si P;- actiunea vit. D la nivelul osului este

antagonica cu a parathormonului.

Fiziopatologia rahitismuluiFiziopatologia rahitismuluio Carenta endogena sau exogena de

vit. D determina scaderea absorbtiei de Ca la nivelul intestinului determinand hipocalcemie.

o Calcemia este o constanta homeostatica (strict reglata) mentinuta prin masuri de corectare si mecanism de feed-back. Acum intervine hormonul paratiroidian determinand hiperparatiroidismul reactional.

Secretia de parathormon: - depinde de nivelul Ca seric; - se comporta ca un calciostat care

mentine homeostazia calcica. Parathormonul actioneaza pe

aceleasi 3 organe tinta ca si vit. D, cu care are actiuni sinergice sau antagonice:

La nivel intestinal: scade absorbtia de Ca (actiune sinergica cu a vit. D).

La nivel renal: - scade reabsorbtia de P (actiune antagonica)→ scade fosfaturia determinand hipofosfatemie.

- scade reabsorbtia de Ca, reducand calciuria la zero.

La nivel osos: actiunea parathormonului este antagonica cu a vitaminei D.

- Pentru mentinerea homeostaziei Ca, parathormonul scoate Ca din os → demineralizare osoasa.

- La nivelul celulelor osului: stimuleaza activitatea osteoclastelor (scoate Ca din os) si a osteoblastelor (creste nivelul seric al fosfatazelor).

Carenta de vitamina D si hiperparatiroidismul reactional determina formarea osului rahitic cu urmatoarele caracteristici:

insuficienta mineralizare a matricei osoase;

se formeaza exagerat tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza, in absenta vit. D;

tesutul osteoid exuberant si matricea osoasa insuficient mineralizata nu au suficienta duritate si oasele se indoaie sub greutatea corpului.

SIMPTOME GENERALE: irascibilitate, transpiratii, insomnie, infectii pulmonare, crize de tetanie.

SEMNE OSOASE: constau in deformari osoase nedureroase si simetrice (cu exceptia deformarilor craniene).

Predomina in regiunile de crestere rapida (metafizele oaselor lungi)

Localizarea predomina la :- Cutia craniana – sugarul sub 3 luni- Torace – sugarul 3-6 luni- Oase lungi – sugarul 6-12 luni- Coloana vertebrala si bazin – copilul mare

Leziuni la nivelul cutiei craniene: craniotabes (inmuierea oaselor craniului mai ales parietooccipital); FA larg deschisa, bose frontale si parietale, frunte olimpiana, plagiocefalie (turtirea regiunii occipitale si parietale), intarziere in eruptia dentara, dinti patati, deformari ale maxilarelor cu prognatism.

Leziuni toracice: matanii condrocostale (extremitatile coastelor la nivelul jonctiunii condrocostale sunt proeminente); torace deformat cu baza evazata, stern infundat, sant Harrison (infundarea liniei de insertie a diafragmului pe coastele deformate); deformari ale claviculelor si fracturi spontane ale coastelor.

Leziuni ale membrelor: deformari ale metafizelor - bratari rahitice (ingrosarea extremitatii distale a radiusului);deformari ale diafizelor - curbari ale membrelor inferioare (coxo-vara, genum-varum, genum-valgum); fracturi spontane indolore.

Leziuni ale coloanei vertebrale: cifoza dorsala si lombara, scolioze, lordoze, coxa vara.

SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE: hiperlaxitate ligamenatra, hipotonie musculara, abdomen flasc, meteorizat, ”de batracian”. SIMPTOME NEURO-MUSCULARE: hiperexcitabilitate neuro-musculara, laringospasm, convulsii. SIMPTOME ASOCIATE: tendinta la infectii respiratorii, paloare, hepatosplenomegalie, transpiratii predominant cefalice.

Calcemia (VN= 9-11 mg%) - este normala datorita interventiei

hormonului paratiroidian. - poate se scada in depletie calcica

severa a osului. Fosfatemia (VN= 4,5-6,5 mg%) este

scazuta datorita interventiei hormonului paratiroidian la nivelul tubilor renali.

Fosfatazele alcaline serice (VN= 5-15 U Bodanschi, 200 UI/dl) - sunt enzime secretate de osteoblasti; - sunt foarte crescute. Parathormonul (VN= 4-8 mg/ml) - se determina prin metode radioimune; - valori foarte crescute. Biochimia urinei: hiperfosfaturie,

hiperaminoacidurie, absenta Ca urinar.

Manifestari radiologice osoase:Calcificarea tesutului cartilaginos este insuficienta;Aspect franjurat la limita diafizo - epifizara;Cartilajul de la nivelul cartilajelor de crestere este latit, deformat “in cupa”;Diafiza oaselor lungi si coastele sunt radiotransparente (slab mineralizate) +/- fracturi.Calusul (osul de neoformatie) se formeaza lent.

Profilaxia rahitismului: este obligatorie!

Antenatal: Se administreaza femeii gravide Ca si vit.

D in ultimul trimestru de sarcina.Expunerea gravidei la aer si soare,

precum si alimentatia ei echilibrata in vit. D si Ca (1.200 mg/zi).

Se administreaza vit. D 500 UI/zi p.o. vara sau 1.000 UI/zi in situatii speciale.

Postnatal: - expunerea la soare a copilului in

anotimpul insorit;- alimentatia naturala 5-6 luni;- administrare de vit. D 500 UI/zi

vara sau 1.000-1.500 UI/zi in situatii speciale.

2 scheme de tratament profilactic cu vit. D:

1. Administrarea zilnica de doze orale, fractionate, de vit. D, de la varsta de 7 zile pana la 2 ani.

- 1 picatura din preparat are 500 UI; - se administreaza 1-2 pic/zi (400-800

UI/zi). - mama care alapteaza: 400-500 UI/zi

p.o.

- de la 18 luni pana la 12-15 ani, in perioadele reci (lunile care au litera R in numele lor): 400-500 UI/zi sau 4.000-5.000 UI/saptamana

Caracteristici: este cea mai fiziologica metoda: nu supune organismul la metabolizare “in salturi” si evita supradozajul.

2. Administrarea periodica de doze depozit (stoss), im. Prima doza se administreaza in maternitate – 200.000 UI vit. D3. Apoi la interval de 6-8 saptamani se va administra o doza totala de 1.200.000 UI in primul an de viata. Se adauga Ca doar la prematuri si la sugarii care primesc sub 400 ml lapte/zi.

Doza de Ca: 50 mg/kg/zi. Aceasta schema se administreaza pana

la 18 luni.

Scheme de tratament in functie de forma Scheme de tratament in functie de forma clinicaclinica

Forme usoare si medii: vit. D 2.000-4.000 UI/zi p.o., 6-8 saptamani; apoi doze profilactice (1.000 UI/zi) 6 luni.

Calciu (lactic sau gluconic) 500 mg/zi pana la 5 ani p.o.; 1.000 mg/zi p.o. la copiii mari.

Forme grave cu hipocalcemie manifesta (convulsii) si copii cu malabsorbtie: 3 doze stoss a cate 100.000 UI vit. D2 sau D3 i.m. la interval de 3 zile, apoi o doza de 200.000 UI dupa 30 zile p.o. sau i.m.; apoi se revine la dozele profilactice.

- Ca 50-80 mg/kg/zi, 3-4 saptamani in formele comune, respectiv 6-8 saptamani in formele hipocalcemice.

- In hipocalcemii severe, diagnosticate adesea dupa convulsii, Ca se administreaza initial in perfuzie, apoi p.o. (20 mg Ca elemental, respectiv 2ml Ca gluconic 10% per kg-corp/zi, timp de 6-8 saptamani.

Tratamentul curativ: la sugarii cu semne clinice, radiologice si biologice de rahitism; 3 scheme:

1) La interval de 3 zile se administreaza 3 doze de 100.000 UI vit. D2 sau D3 im. Dupa 1 luna, 200.000 UI vit. D3 im. Apoi doze profilactice.

2) 2.000-3.000 UI/zi vit. D oral, timp de 6-8 saptamani, apoi tratament profilactic.

3) 600.000 UI o data, apoi dupa o luna, doza profilactica.

Doza totala de vit. D ce asigura vindecarea rahitismului este 1.600.000 - 2.000.000 UI/an + Ca.

!!! Se urmareste vindecarea rahitismului “in trepte”: Dupa 7-10 zile se normalizeaza Ca si P seric.Fosfatazele alcaline sunt crescute cat timp persista modificarile radiologice.

Vindecarea radiologica incepe dupa 2-3 saptamani de la inceputul tratamentutui si apare ca o linie de calcificare distala, numita “linie de doliu”.

Daca dupa 4 saptamani nu apar aceste semne clinice si radiologice de vindecare se ia in consideratie un rahitism vitamino-rezistent conditionat genetic.

Vindecarea poate fi:- fara sechele- cu defect in remanierea osoasa

(largire metafizara, incluzie de tesut condroid in apropierea liniei de osificare ce migreaza spre diafiza, incurbare diafizara cu concavitate interna sau externa, largirea si proeminenta condilului tibial intern bilateral, macrocranie persistenta, deformari osoase mari ducand pana la nanism rahitic).

In cazul vindecarii cu defect se incearca, dupa varsta de 1 an, cura heliomarina si, dupa varsta de 3-5 ani, corectia ortopedica.

PROGNOSTICUL: este bun.

TETANIATETANIA

Tetania se defineste ca o stare de hiperexcitabilitate patologica a sistemului nervos central si/sau a sistemului nervos periferic, ca urmare a concentratiilor ionice anormale in lichidul extracelular, concentratii ce influenteaza functia neuronilor si a nervilor periferici.

FIZIOPATOLOGIE Excitabilitatea neuronala este dependenta de

concentratiile ionice in lichidul interstitial perineuronal.

Na, K, OH → cresc excitabilitatea neuronala Ca, Mg, H → scad excitabilitatea neuronala

Hiperexcitabilitatea neuronala (tetania) va fi realizata in urmatoarele conditii:

- scaderea concentratiei de Ca ionizat in LEC- scaderea concentratiei de H in LEC- scaderea cincentratiei de Mg in LEC- cresterea concentratiei de K in LEC Hipoexcitabilitatea neuronala si neuromusculara

se produce in urmatoarele conditii: - scaderea concentratiei de K in LEC- cresterea concentratiei de H in LEC

Indiferent care ar fi cauza primara a tetaniei, manifestarile clinice sunt relativ uniforme si sunt expresia hiperexcitabilitatii neuronale la nivelul SNC, neuronilor, nervilor motori periferici (spasmul corpopedal) si hiperexcitabilitatii nervilor senzitivi (paresteziile)

In ceea ce priveste tetania hipocalcemica, la concentratii fiziologice ale ionilor de K si K, manifestarile de hiperexcitabilitate neuromusculara pot apare la concentratii ale Ca ionic <3 mg%(Ca total <7 mg%) in LEC si sunt intotdeauna manifeste la valori <2,5 mg% (Ca total <5 mg%).

CLASIFICARE ETIOPATOGENICA TETANIILE ALCALOTICE (rare la copii)- In stari de hiperventilatie- In cazul corectiei acidozei cu NaHCO3 (ex.: IRC)

TETANIILE HIPOCALCEMICEA. DE ORIGINE PARATIROIDIANA (Ca ↓, PO4 ↑, FA N/↓,

hipocalciurie, hipofosfaturie) Hipoparatiroidismul tranzitoriu al nn. (PTH ↓)a) In primele 36 de ore (“precoce”)Factori precipitanti:- greutate scazuta la nastere (prematuritate, malnutritie

intrauterina)- nn din mame diabetice- complicatii ale nasterii (nastere prelungita, hipoxia la nastere)- hiperparatiroidism matern

b) Dupa 72 de ore (“tardiv”)- dieta cu aport bogat de fosfor Hipoparatiroidismul congenital (primar)

(PTH ↓)a) Sindromul di George (asociat cu aplazia

timususlui)b) Asociat cu hipoadrenalism, tiroidita, anemie

pernicioasac) Aplazia izolata a paratiroidelor- Forme cu transmitere recesiva legate de X- Forme cu transmitere autosomal dominanta

Hipoparatiroidismul castigat (secundar) (PTH ↓)

- Posttiroidectomie- In unele anomalii cromozomiale- Neoplasme matastatice Rezistenta organelor tinta la parathormon

(PTH N/↑)a) Pseudohipoparatiroiidismulb) Pseudo-pseudohipoparatiroidismul

B. PRIN DEFICIT AL VITAMINEI D SAU PRIN ANOMALII ALE METABOLISMULUI VITAMINEI D (Ca↓, PO4 ↓, FA↑, PTH N/↑, scaderea concentratiei plasmatice 25 OHCC si/sau 1,25 (OH)2 CC)

a) Rahitisme carentiale (prin deficit nutritional al vitaminei D)

b) Rahitisme prin tulburari de absorbtie ale vitaminei D (steatoree)

c) Rahitisme prin anomalii de metabolizare ale vitaminei D- Anomalia 1α hidroxilazei (rahitism pseudocarential

Prader tip I)- Anomalii ale 25 hidroxilazei hepatice (boli hepatice

cronice)- Metabolizare crescuta a vitaminei D (anticonvulsivante)

d) Rahitisme prin lipsa de raspuns a organelor tinta la metabolitul activ al vitaminei D: 1,25 (OH)2 CC (rahitism pseudocarential Prader, tip II)

C. STARILE HIPOMEGNEZIEMICE (Ca↓, PO4 N, FA N, Mg↓, PTH ↓/N)

- Hipocalcemia din starile hipomagneziemice se datoreste eliberarii reduse a PTH endogen, alterarii raspunsului organelor tinta la PTH, posibil si alterarii absorbtiei gastrointestinale a calciului)

a) Hipomagnezemia tranzitorie neonatalab) Carenta nutritionala de magneziu (malnutritie,

alcoolism cronic)c) Anomalii primare ale absorbtiei intestinale a

magneziului (formele “idiopatice” cronice)

TETANIA PSIHOGENATetania normocalcemica a copilului mare

TETANII DE CAUZE DIVERSEa) Hipernatremie cu deficit de K

(hiperaldosteronism primar, sindrom Conn)b) Sindromul postacidoticc) Insuficienta renala cronicad) Administrarea de cantitati mari de sange

citrat

MANIFESTARI CLINICETETANIA MANIFESTA

Manifestari motorii La nivelul SNP: spasmul carpopedal,

contractura se poate extinde la muschii fetei sau la muschii pravertebrali, laringospasmul, bronhopsasm, varsaturi, crize dureroase epigastrice

La nevelul SNC: convulsiile (la sugarul mic pot fi singura manifestare)

Manifestari senzitive: parestezii

MANIFESTARI CLINICETETANIA LATENTA

o Tetania latenta - in care pentru producerea raspunsului motor caracteristic este necesara interventia unui factor declansator (ischemia, hiperpneea voluntara, stimularea electrica sau mecanica a nervilor motori)

o Nu prezinta manifestari clinice spontane, semnele putand fi induse prin utilizarea unor manevre care evidentiaza hiperexcitabilitatea neuromusculara:

- inducerea spasmului carpopedal prin ischemie (manevra Trousseau)

- declansarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea mecanica (percutie) a nervilor

- declansarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea electrica a nervilor

TETANIA RAHITOGENA Este cea mai frecventa forma de tetanie

hipocalcemica la sugar si copilul mic Este intalnita atat in rahitismele carentiale (prin

deficit nutritional al vitaminei D), cat si in cele realizate prin tulburari de absorbtie , de metabolizare ale vitaminei D (rahitism pseudocarential Prader tip I, anomaliile 25 hidroxilazei hepatice din bolile hepatice cronice, inactivarea crescuta a vitaminei D in cursul tratamentului anticonvulsivant cronic), ca si in rahitismele datorate lipsei de raspuns a organelor tinta la metabolitul activ al vitaminei D: 1,25 (OH)2CC (rahitism pseudocarential Prader tip II)

Tetania rahitogena apare in 2 circumstante:• In perioada hipocalcemica initiala, datorata unei

lipse de raspuns - temporare – a paratiroidelor la stimulul hipolacemic (tetania “inaugurala”)

• In formele severe catracterizate biochimic printr-un mare deficit de calciu al scheletului. Uneori criza de tetanie e precipitata de administrarea vitaminei D.Clinic se menifesta la sugar predominant prin convulsii, iar la copilul mic se inregistreaza si aspectul tipic de spasm carpopedal.

Diagnosticul de tetanie rahitogena se stabileste pe baza urmatoarelor criterii:

Anamnestic: istoric de carenta de vitamina D exogena, istoric familial de rahitism vitamino-D-dependent sau vitamino-D-rezistent

Clinic: - semne de rahitism florid - semne de hiperexcitabilitate neuromusculara Paraclinic- Examenul electric neuromuscular- ECG (criteriile de hipocalcemie)- Biochimic: Ca total si ionic ↓, P ↓/N, FA ↑- Radiografia de oase lungi- Dozarea nivelelor sanguine ale metabolitilor vitaminei D- Dozarea nivelelor sanguine ale parathormonului

EXPLORARI PARACLINICE Pentru confirmarea tetaniei este util examenul

electromiografic (EMG) care obiectiveaza hiperexcitabilitatea neuromusculara.

Tetaniile hipocalcemice sunt diagnosticate rapid prin examenul electrocardiografic (ECG)

Semnele ECG de hipocalcemie sunt:- Prelungirea intervalului QT- aR-aT/R-R peste 0,50- Unda T inalta, ascutita, simetricaPrezenta a cel putin 2 din cele 3 criterii ECG este

indicativa pentru o tetanie hipocalcemica

Examenele biochimice sanguine indicate pentru diferentierea etiologica:

- Dozarea calciului seric total, calciului ionic, fosfatemiei si fosfatazelor alcaline serice

- Dozarea magneziemiei- Ionograma sanguina- Determinarea PTH si a raspunsului

organelor tinta la PTH Examene biochimice urinare (calciuria,

fosfaturia) Examenul radiologic al scheletului Determinarea nivelelor serice ale 25 OH CC si

1,25 (OH)2CC

TRATAMENT Masuri nepecifice de tratament: prevenirea leziunilor

mecanice, asigurarea libertatii cailor aeriene, asigurarea unei bune oxigenari

Suspiciune de tetanie rahitogena impune inregistrarea ECG de urgenta pentru confirmarea hipocalcemiei

Crizele convulsive sunt de obicei de scurta durata si rareori este nevoie de tratament anticonvulsivant pentru oprirea accesului (Diazepam i.v.)

In caz de tetanie rahitogena confirmata, tratamentul de urgenta al crizei convulsive consta in administrarea i.v. de calciu, gluconat de calciu sol. 10%, 2ml/kg/doza, in administrare i.v. lenta, sub monitorizarea clinica a alurii ventriculare (se intrerupe administrarea in caz de bradicardie marcata)

Administrarea in perfuze continua pana la disparitia semnelor clinice si ECG de hipocalcemie, este apoi urmata timp de 3-6 saptamani de doze farmacologice de calciu p.o. (pana la normalizarea biochimica si radiologica)

Odata cu initierea calciterapiei in doze farmacologice, se initiaza si terapia cu vitamina D

In caz de deficit asociat de Mg, este indicata administrarea de MgSO4 sol. 20% 0,5ml/kg i.m.

PROGNOSTIC SI EVOLUTIE Prognosticul si evolutia sunt

favorabile. Nu se inregistreaza in general sechele neurologice, cu exceptia acelor cazuri care au prezentat crize repetate sau stare de rau convulsiv.