Curs CT Abdomen

Post on 15-Jan-2016

56 Views

Category:

Documents

1 Downloads

Download

DESCRIPTION

curs

TRANSCRIPT

Ficatul

Ficatul

Metode imagistice de examinare:

Ultrasonografia

Radiografia abdominala simpla

CT

Scintigrafia

Arteriografia hepatica

Splenoportografia

RMN

Tomografia cu emisie de pozitroni

Examinarea CT a ficatului se face nativ si cu SDC prin sectiuni groase de

10-18mm si contigue , in apnee de obicei expiratorie.

Explorarea nativa - este importanta permitind determinarea valorilor densitatii native a organului precum si decelarea proceselor patologice prin modificarile in sens hipo- sau hiper- ale acestei densitati.

Explorarea cu SDC completeaza imaginile native prin posibilitatea aprecierii comportamentului structurilor patologice fata de aceasta , de unde se pot trage concluzii diagnostice.

Administrarea SDC poate fi facuta in mai multe moduri :

Injectarea intravenoasa - se poate face :

- in bol : 100-150ml SDC 60-70 % injectata manual sau automatic - 1-1,5 ml/kg corp, 6-8ml/sec

- dinamic - efectuindu-se sectiuni seriate dupa 13-15 sec. de la debutul injectarii asociate cu diagrame densitate -timp

- prin perfuzie - 100 - 150 ml SDC 75% in ritm rapid .Examinarea incepe dupa ce a fost administrata jumatate din SDC

- asociat : initial in bol apoi in perfuzie

- expunerile tardive ( CT tardiva ) - la 4 ore dupa administrarea SDC este importanta reprezentind virful excretiei hepato-celulare cind ficatul este bine impregnat cu contrast pe cind leziunile focale nu.

- angiografia CT este cea mai senzitiva metoda pentru decelarea leziunilor focale.Metoda consta in injectarea selectiva a SDC dupa tehnica dinamica , in A. hepatica sau in AMS (CT portografia).Injectarea in artere produce o crestere a densitatii leziunilor pentru ca tumorile sint vascularizate de A.hepatica.Injectarea in AMS produce o crestere a densitatii circulatiei porte astfel incit leziunile vascularizate de A.hepatica apar ca zone negative.Datorita scurgerii laminare a singelui injectarea in AMS poate duce la o impregnare hepatica neuniforma de aceea este bine a se asocia cu injectarea simultana si in artera splenica.

Pentru vizualizarea tumorilor hepatice se poate utiliza lipiodolul ultrafluid sau EOE injectat in A.hepatica.Prin afinitatile sale pentru tesutul tumoral acesta este mai bine evidentiat.

Pentru studiul cailor biliare se pot injecta SDC cu excretie biliara.

Aspectul CT normal al ficatuluiFicatul este un organ parenchimatos omogen cu greutatea de 1500-1350 g, situat subdiafragmatic dr. Are densitatea cea mai mare 62-65 HU.

El este format din 2 lobi.Limita dintre ei fiind reprezentata de o linie care porneste de pe fata inferioara si contine ligamentul rotund (venos) sau pe linia care uneste V.C.I cu vezicula biliara si peretele abdominal iar in partea superioara de V.hepatica medie.

Hilul hepatic contine V.porta , A.hepatica si calea biliara principala care nu se pot diferentia pe sectiunile native.Vena porta e situata latero-extern ;calea biliara medial iar A.hepatica anterior caii biliare .Diferentierea elementelor anatomice componente ale hilului se face prin examinarile cu SDC.

Segmentele hepatice : ficatul poate fi divizat in 8 segmente:

Segmentul I - segmentul caudat prezinta o vascularizatie arteriala printr-o ramura a A.hepatice.Venele acestui lob se varsa in V.C.I. Topografic el este situat anterior V.C.I si posterior V.porte si hilului hepatic

Segmentul II - este situat in LHS cranial

Segmentul III - este situat in LHS caudal

Segmetul IV - este situat in LHS medial de ligamentul falciform, intre V.hepatica stinga si medie

Segmentul V - este situat caudal si ventral

Segmentul VI - este situat caudal si dorsal

Segmentul VII - este situat cranial ventral

Segmentul VIII - este situat cranial dorsal

Circulatia arteriala e reprezentata de A.hepatica ramura a trunchiului celiac care se divide in ramuri lobare si segmentare.A.hepatica se vede bine imediat dupa injectarea SDC apoi ea devine izodensa in comparatie cu V.P. care acumuleaza SDC.

Circulatia venoasa e reprezentata de V.suprahepatica si V.porta.

Venele suprahepatice in numar de 3 converg spre vena cava inferioara;ele sint situate in spatiile interlobare si intersegmentare.

Vena suprahepatica stinga separa segmentele II-III de segmentul IV.

Vena suprahepatica medie este situata intre LHS si LHD separind segmentul IV de segmentul VIII.

Vena suprahepatica dreapta este situata intre segmentele VII si VIII.

Vena porta se divide la nivelul hilului hepatic in 2 ramuri:

*V.porta dreapta care are un traiect orizontal si continua trunchiul principal.

*V.porta stinga care se dispune perpendicular pe trunchiul principal

Fiecare ramura a venei porte se divide in ramuri segmentare.

Artera hepatica , vena porta si canalele biliare se gasesc la nivel lobar si segmentar.

V.C.I are o forma ovala si este inconjurata de tesut hepatic in portiunea sa superioara - a nu se confunda cu un proces patologic hipodens .

Ficatul prezinta 2 fisuri :

*fisura ligamentului venos - dispusa orizontal

*fisura ligamentului falciform (terres) dispusa perpendicular.

Vezicula biliara este situata pe fata inferioara a ficatului , intre LHD si LHS, are o forma ovoidala,eliptica.Peretele vezicular este mai evident dupa administrarea SDC.Infundibulul este cudat si poate fi uneori confundat cu un calcul.

BOLILE PARENCHIMULUI HEPATIC; HEPATOPATII CIRCUMSCRISE

TUMORI MALIGNE

Carcinomul hepatocelular (Hepatomul)

Carcimonul hepatocelular se dezvolta din hepatociti si apare mai frecvent (50%) la bolnavii cu ciroza hepatica.In momentul diagnosticarii cele mai multe dintre ele sint nerezecabile.

Computer tomografic pe scanerele native apare ca o masa solitara hipodensa sau izodensa ,mare,inconjurata uneori de mase mici satelite.Periferia acestei formatiuni poate fi marcata de o zona ingusta mai intens hipodensa (in fomele expansive),alteori contururile nu se delimiteaza fiind difuze (in formele infiltrative).Pot fi observate si zone de necroza , hemoragii si uneori calcificari (10%).Tumora poate proemina din suprafata hepatica sau uneori poate fi chiar pediculata.

Dupa administrarea SDC comportamentul zonelor tumorale este diferit in functie de tipul de vascularizatie a tumorii.

Hepatomele hipervasculare 30% se opacifiaza rapid si intens in faza arteriala apoi opacifierea scade treptat in 4-5 minute deoarece creste densitatea parenchimului din jur devenind in final izodense sau slab hipodense.

Hepatomele izodense sint definite in faza portovenoasa si nu se opacifiaza in faza arteriala eventual pot prezenta un enhancement periferic.

Hepatomele hipovasculare se opacifiaza putin in faza arteriala , se evidentiaza bine in faza portovenoasa datorita contrastului dintre parenchimul hepatic hiperintens opac si zona tumorala neopacifiata.

Implicatiile vasculare fiind frecvente ,in hepatoame se produce o redistributie a fluxului hepatic.Frecvent este invadata vena porta ( 1/3 din cazuri) V.C.I si A.hepatica.

Sunturile arteriovenoase duc la opacifierea precoce si prelungita a V.porte.

Tromboza venoasa duce la cresterea calibrului vascular sli la neomogenitatea vaselor care nu trebuie confundata cu imaginea de bolus spalat.

La bolnavii cu ciroza hepatica hepatomele difuze sint greu de identificat.

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul este o tumora maligna cu punct de plecare din epiteliul cailor biliare.Sediul de predilectie este reprezentat de confluenta celor 2 canale hepatice.Tumora poate fi mica situata endolobar sau poate avea dimensiuni mari avind densitate intermediara intre densitatea biliara si hepatica,contururi difuze.Caile biliare intrahepatice sint dilatate.

Angiosarcomul

Se localizeaza primar in parenchimul hepatic .El se aseamana cu hemangiomul dar este mai mare are aspecte bizare , contururi difuze .Ele sint fiabile -hemoragiile fiind frecvente.Dintre factorii favorizanti care pot induce angiosarcomul mentionam torotrastul.

Carcinomul fibrolamelar

Este diferit de hepatom ,se formeaya din hepatocite eozinofile si este invadat de structuri colagene.Apare la tineri si are un prognostic mai bun fiind rezecabil in 25% din cazuri.

Calcificarile intratumorale se intilnesc in 35%.

CT- imagine hipodensa , bine delimitata cu calcificari amorfe centrale.

Limfomul

Limfomele hodgkiniene si nonhodgkiniene pot avea localizare viscerala hepatica.De obicei sint insotite de localizari in grupele ganglionare abdominale si retroperitoneale.

Ele se pot reprezenta ca leziuni unice hipodense cu contururi difuze sau ca imagini hipodense multiple mici cu distributie uniforma in parenchimul hepatic.

In infiltratiile spatiilor periportale leziunile nu modifica aspectul hepatic.

Metastazele hepatice

Metastazele hepatice sint cele mai frecvente tumori hepatice.Aspectul CT este variabil neputindu-se stabili imagini caracteristice corespunzatoare structurilor histologice de provenienta .La bolnavii cu steatoza hepatica ele sint mai greu evidentiabile , uneori pot fi observate calcificari de tip punctiform sau psamomatos , necroze sau hemoragii.

Exista urmatoarele forme CT:

- metastaze hipodense ,hiperdense,izodense

- metastaze hipodense central ,hiperdense periferic

- metastaze hipo- , izodense central , hipodense periferic (in cocarda)

In cele mai multe cazuri ele sint bine delimitate , regulate , mai rar se intilnesc forme difuze care sint greu de identificat (cancerul mamar).

Dupa administrarea SDC comportamentul metastazelor este diferit:

in unele forme (cancerul renal , tiroida) iodofilia e accentuata devenind intend hiperdense

altele (carcinoid , feocromocitom , carcinom renal) devin izodense nemaiputind fi diferentiate de structura hepatica normala.

In acest caz sint importante scanerele tardive:

neinfluentate de SDC

opacifiere periferica inelara

opacifiere tardiva centrala , hipodensa periferica

in formele difuze imaginile dinamice ne ajuta sa demonstram neomogenitatea parenchimului hepatic asociata cu distorsiuni vasculare.

Citeva particularitati ale metastazelor ne pot orienta pentru stabilirea punctului de plecare .

Astfel metastazele chistice sint intilnite mai frecvent in cancerul de ovar , pancreas , cancerul de colon.

Sarcoamele dau metastaze necrotice.

Calcificarile intrametastatice se intilnesc in adenocarcinoame , leyomiosar-

coame.

Metastazele macronodulare necrozate indica un cancer al epiteliului tubului digestiv endoteliului urinar , celulelor renale.

TUMORILE BENIGNE HEPATICE

Hemangiomul hepatic

Hemangiomul este cea mai frecventa tumora hepatica.De obicei este solitar,foarte rar multiplu .Dimensiunile sint variabile intre 1cm pina la citiva cm.Este localizat superficial sau in jurul venei cave inferioare.

Hemoragiile sint posibile cind creste rapid in dimensiuni ,cind este localizat superficial sau in cazul traumatismelor.

Exista 2 tipuri de hemangioame:

hemagiomul capilar

hemangiomul cavernos

CT - nativ - hipodensitate bine delimitata sau cu contur difuz , neregulat uneori

la tumorile mari centrul este mai intens hipodens datorita proceselor

de fibroza , tromboza, hemoragie

dupa SDC - se observa fenomenul iris blendei sau fill in , opacifierea este

progresiva de la periferie spre centru in 2-30min. cind nodulul

devine izodens,SDC persista , se elimina lent din formatiune.

Adenomul hepatic

Adenomul apare mai frecvent la femeile care iau anticonceptionale.In interiorul lor se produc foarte frecvent (50%) hemoragii.

Histologic exista hepatoadenoame si colangioadenoame.

CT se pot observa 2 aspecte:

imagine hipodensa (sub 30HU) cu o pseudocapsula

imagine hipodensa (peste 30 HU) cu iodofilie accentuata , precoce , care diminua dupa 3-10 min.

Focarele nodulare de hiperplazieFocarele nodulare de hiperplazie apar la tinere , nu singereaza , nu se malignizeaza.Pot fi unice sau multiple.

CT - imagine hipodensa prezentind central o zona stelara mai putin densa.

Dupa administrarea SDC devine hiperdensa de la centru spre periferie cu dispozitie radiara (contrast centrifug).

CHISTELE HEPATICEChistele hepatice , in marea majoritate a cazurilor sint asimptomatice fiind decelate intimplator sau cind apar complicatii : osbtructia canalelor biliare , infectie , hemoragia sau malignizarea.

CT , chistul , prezinta urmatoarele caracteristici:

hipodensitate cu valori lichidiene de forma rotunda sau ovala

contur regulat , bine delimitat

perete subtire , bine definit

SDC nu modifica aspectul chistului

Chistele disontogeneticePot fi unice sau multiple.Uneori sint asociate cu formatiuni chistice pancreatice sau renale constituind boala polichistica.

In acest caz ficatul este marit prezentind multiple formatiuni chistice de dimensiuni variabile.

Chistele biliare sau lacurile biliare apar in obstructii ale cailor biliare -au diferite dimensiuni si comunica cu caile biliare.Ele mai pot aparea in boala Caroli.

Imaginea CT este asemanatoare cu a bolii polichistice.Diagnosticul de certitudine se pune dupa administrarea SDC cu eliminare biliara.

Chistele hidaticeSint produse de larvele celor 2 tipuri de echinococus:

echinococus granulosus

echinococus alveolaris

Echinococus granulosus - produce chiste mari uniloculare cu septe , vezicule fiice , uneori membrana proligera se desprinde putind fi identificata in interiorul chistului avind o densitate mai mare ca si continutul lui.

Chistele infectate , vechi sau inflamate au o densitate mai mare ca cea lichidiana.Uneori sint prezente calcificari centrale (depozite amorfe calcare in continutul chistic) sau periferice in coaja , polichistice ( au valori mari 100-200 HU

ale densitatii )reprezentind calcificarile peretilor.

Tratamentul se poate efectua prin punctie , examenul CT permitind urmarirea involutiei formatiunii sau chirurgical cind ramine o cavitate restanta.

De asemenea examenul CT poate evidentia eventualele recidive.

Echinococus alveolaris - produce chiste multiloculare cu contururi neregulate , margini indistincte si zone calcare.Dupa contrast imaginea nu se modifica.

Chiste hepatice mai pot apare secundar traumatismelor , hematoamelor, abceselor , tumorilor , infarctelor.

ABCESELE HEPATICE

Abcesele piogene

Abcesele hepatice sint procese inflamatorii localizate.Ele pot fi primare sau secundare.

Infectia se poate produce pe cale :

biliara

portala (apendicita , diverticulite , boala Crohn)

hematogena , arteriala

Aspectul CT este variabil cu faza de evolutie.

In perioada de debut el produce o hipodensitate fina care se accentueaza cu timpul putind ajunge la densitate lichidiana difuz conturata cu iodofilie slaba.

In perioada de stare odata cu inceperea necrozei hipodensitatea se mareste si se delimiteaza mai bine de tesutul hepatic din jur .Ca expresie a reactiei i...

top related