curso de arm mecánica convencional neonatologia/dia 1 mie/maure_arm...¿que es un mod¿que es un...

Sociedad Argentina dSociedad Argentina d

Curso de ARMMecánica C

3 er Congreso Argent29 de Jun

de Pediatríade Pediatría

M. Ventilación Convencional

tino de Neonatología nio 2016

Curso de ARM: doceCurso de ARM: doce

C di d d tCoordinador y docente:  Dr Luis Ahumada Docentes:Dra Patricia BellaniDr Carlos MaureKlgo Horacio AbbonaLic Adrián Villalba.

ntesntes

Dinámica del CursoDinámica del CursoFundamentos de Fisiología y MecánicFundamentos de Fisiología y MecánicVentilación Mecánica Los Modos Ventilatorios más utilizadoUso del monitoreo gráfico en Neonataportan.  Luis Ahumada, Carlos MauL i t i d l I t f HLa importancia de la Interfase. HoracCuidados de enfermería en el manejoVillalbaInnovaciones en VM: mostración de lautomático. Patricia BellaniP t 15 iPreguntas. 15 min.

ca que permiten entender laca que permiten entender la 

os en Neonatología. Caso interactivo tología: información práctica que re.i Abbio Abbonao del Recién Nacido en VM. Adrián 

os nuevos sistemas de manejo 

Objetivos de la Ventilaj

Obt t d dObtener y mantener un adecuado Minimizar el riesgo de Injuria PulmReducir el Trabajo respiratorio del Optimizar el confort del pacienteOptimizar la Entrega de O2 a los tecirculación.

ación Mecánica (VM)( )

I t bi d O íIntercambio de Oxígenomonarpaciente

ejidos sin comprometer la 

OBJETIVO del SCARDIORRESPCARDIORRESP

“Lograr un Balance adec Lograr un Balance adecAPORTE y la DEMANDA 

Adecuada ENTREGA de DO2=  CaO2  x  IC.CaO2= HbO2 + O2 dis.  

CaO2= Contenido arterial de OCaO2= Contenido arterial de OIC: Índice Cardíaco.GC: Gasto Cardíaco (depende PSC S fi i C lSC: Superficie Corporal.

SISTEMA PIRATORIOPIRATORIO

cuado entre elcuado entre el      de O2.”

O2 (DO2). Fórmula:

/ //  IC= GC/SC 

O2O2

Pre, Pos carga, Ino, FC).

Concepto Ampliado dConcepto Ampliado dde Oxigenaciónde Oxigenación

Ciclo respiratorio: variapVolumen y Flujo

aciones de la Presión, ,

lasticidad: Complianlasticidad: ComplianElastancia vs Compliance.pE= 1/C.C= ΔV/ΔPC  ΔV/ΔPFactores:

• Estruct Elástica Pulm y caja y jtorácica.

• Tensión Superficial intraalveolar.

cece

E C

Presiones TransmPresiones Transmas Presiones necesarias para distender el resiones existentes del otro lado de las m

PRESIONES

resiones existentes del otro lado de las monocen como P Transmurales.

PRESIONES

ESTRUCTU

murales = Distensiónmurales Distensiónpulmón y la caja torácica y de las ismas. La interacción entre ambas se

PRESIONES

ismas. La interacción entre ambas se 

PRESIONES

URA ELÁSTICA

Presiones TransmuraPresiones Transmura

P Transpulmonar

P Transtorácica

alesales

Ptp = PaPtp = PaOPpl 0 cm H2O

Palv 20 cm H2OP

Normal

Ptp = 20 - 0= 20 cmH2O

alv alv -- PplPplO Ppl -10 cm H2OO Ppl 10 cm H2O

Palv 20 cm H2O

Normal

Ptp = 20- (- 10)= 30 cmH2O

lementos Resistivoslementos ResistivosResistencia: Fricción de las moléculas en su pasaje por la VA.

• Vía Aérea (90%).Vi• Viscosa.

Resistencia de Interfase: Circuito TETTET.

R= ΔP/ ΔṼR= 8 x visc

¶

RESISTENCIA

cosidad del gas x longitud del Tubo

 x radio

Constantes de TiempoConstantes de Tiempo• Tgsevíví

•C

• R

ooiempo necesario para que el p p qradiente de presión generado e equilibre y cese el flujo en la ía aéreaía aérea.

( )Cte T (seg)= C x R

espetar 3‐5 ctes de tiempo.

Caso CCaso CClínicoClínico

Antecedentes MaternAntecedentes Matern

M d d 32 ñMadre de 32 años.

G2 P2 (Hijo previo con sepsis porG2  P2. (Hijo previo con sepsis por

Talla 1,65 cm. Peso 70 kg.Talla 1,65 cm. Peso 70 kg. 

Asma desde los 20 años.

nos:nos:

r EGB)r EGB)

Antecedentes ObstétAntecedentes Obstét

E b t l d l íEmbarazo controlado, serologías nel embarazo desde la semana 28 tr

Cursando la semana 31 preseecografía se sospecha desprendidosis de betametasona IM antesdosis de betametasona IM antescesárea de urgencia.

tricos:tricos:

ti hi t ió i d idnegativas, hipertensión inducida poratada con dieta y reposo.

nta metrorragia importante. Pomiento de placenta , se realiza 1de entrar al quirófano Se realizade entrar al quirófano. Se realiza

Antecedentes neonatAntecedentes neonat• Nace niño sexo masculino, a,44 cm, pc 31 cm. 

• Pobre esfuerzo respiratorioPobre esfuerzo respiratorio,en T (NeoPuff), PIM de 25 cmFiO2 de 60% para SO2 de 85

• No mejora esfuerzo respiratcon TET nº 3, se traslada a U

tales:tales: apgar 4‐8, peso 1980 gr, talla pg , p g ,

VPP con reanimador de pieza VPP con reanimador de pieza mH2O, PEEP de 6 cmH2O, 5% a los 5 min de vida.

torio, se decide intubación ET UCIN.

UCIN:UCIN:

S l ARMSe coloca en ARM

VCL 70/Kg

Se coloca catéter arterial y venoso

h lSe toma hemocultivo.

Ampicilina + Gentamicina EV

Se solicita Rx de Tórax y Laboratori

umbilical

o

Rx de TóraxRx de Tórax

Laboratorio al InLaboratorio al In

Ht 43%Hto 43% Hb: 13,5 g/dl GB: 8200 NS 55 Li 43 M 2  Plaq: 156.000  PCR: NR pH: 7.26/54/50/18/‐8   Ac. Lactico: 1.8 Cai: 1.06

gresogreso

Preguntas!!Preguntas!!1 ¿C ál l di ó ti “ ti1. ¿Cuál es el diagnóstico “presunti

este RN?

2. ¿Qué modo ventilatorio usaríam

3 ¿Qué parámetros de inicio?3. ¿Qué parámetros de inicio?

4. ¿Cuáles serían los objetivos gaso

5. ¿Tiene indicación de Surfactante

i ” d difi lt d i t iivo” de dificultad respiratoria en 

os?

ométricos?

?

Diagnósticos DiferenDiagnósticos Diferen

SDR EMHSDR o EMH

T i T it iTaquipnea Transitoria

N i C t lNeumonia Connatal

P l ó d A fi iPulmón de Asfixia

cialesciales

Q é Modo Ve¿Qué Modo Veentilatorio?entilatorio?

¿Que es un mod¿Que es un mod¿Que es un mod¿Que es un mod

E l f l iEs la forma en que el respicon los objetivos de la vent

d l t l í d bacorde a la patología de ba

El desarrollo de distintos mtiene por objetivo mejorar respirador y el paciente.

o ventilatorio ?o ventilatorio ?o ventilatorio ?o ventilatorio ?

d i t t lirador intenta cumplir tilación mecánica ase.

modos ventilatorios la interacción entre el 

Modo VentilatorioModo VentilatorioModo VentilatorioModo VentilatorioQ i i l• Que sincronice con elespontáneo.

• Que mantenga un Vt 

• Que responda a los caQue responda a los camecánica pulmonar o

Q til ió• Que provea ventilaciórespiratorio.

o Idealo Idealo Ideal o Ideal l f i il esfuerzo respiratorio 

adecuado y constante.

ambios rápidos de laambios rápidos de la o demandas del paciente.

ó l t b jón con el menor trabajo 

Modos en VentNNeo

ilación Mecánica t lonatal

Tipo de Ventilaciónp

V til ió t l d V lVentilación controlada por Volume“controlo” es el volumen y lo que v

Ventilación controlada por Presión“controlo” es la presión y lo que vacontrolo  es la presión y lo que va

l i bl “ j ”en: la variable que “manejo” o varía y no controlo es la presión.

n: la variable que “manejo” o aría es el volumenaría es el volumen.

Diferencias eDiferencias eCurvas Curvas

en las en las

VentilaciónVentilación

Ventilación limitada por pre

por Presiónpor Presión

esión y ciclada por tiempo.

Ciclo ResCiclo ResVariable

Ciclo ResCiclo Res

60Límite C

Donde suce

PawcmH2O

Límite C

1 2 3-20120 Disparo

1 2 3FlowL/min

120

Ejemplo: Ventila

spiratoriospiratorios de Fase

spiratoriospiratorio

Ciclado

ede cada una?

SEC

Ciclado

3 4 5 6

INSP

Base

3 4 5 6

SEC

EXH

ación en modo PCV

Tipos de Resppos de esp

•• Respiración Respiración MandatoriaMandatoriaLa inicia el respirador o el pacien

Controlada: la iniciaAsistida: la inicia el 

drespirador

•• Respiración espontáneaRespiración espontáneaLa inicia y finaliza el paciente.

Soportada (PS).CPAP/ NormalCPAP/ Normal.

piraciónp ac ó

aate y la finaliza la maquina.a y termina el respiradorpaciente y termina el 

aa

Ventilación Gatillad

A ll l l i d lAquella en la que el comienzo de lapor el respirador es gatillado por edel paciente. p

Se busca lograr la mayor sincronizSe busca lograr la mayor sincronizrespiraciones espontáneas del pac

da por el Pacientep

i i i das respiraciones proporcionadas l esfuerzo inspiratorio espontáneo 

ación posible entre lasación posible entre las iente y las del respirador

Modos PCV Sincroniutilizados)PCV A/CPCV o A/C

SIMV i PSSIMV con o sin PS

PS (CPAP+PS o SIMV+PS)PS (CPAP+PS o SIMV+PS)

zados (más (

Sincroni• Sensores de Flujo:Tipos:p

1. Anemómetro de alambre calienpara mantener la T°del alambre

2 Pneumotacómetro: El flujo pas2. Pneumotacómetro: El flujo pasresistencia conocida y se mide l

Ubicación1. Proximal (boquilla):  mas precisa2. Distal: se incluye la C y la R del c

• Sensores de EMG DiafragmáticoVentilatory Assist (NAVA)Ventilatory Assist (NAVA)

ización

nte: mide la corriente necesaria e constantesa a través de un elemento desa a través de un elemento de la ≠ P 

acircuito.

o: Neurally Adjusted 

Asistencia ventilatorAsistencia ventilatorneuralmente (NAVA)

ria ajustadaria ajustada )

Cateter esofágico 5 Fg10 electrodos

Fr.

PCV o A/CPCV o A/C

T d l i i d l RN dTodas las respiraciones del RN des(asistido)

Si el paciente no emite esfuerzo rregularmente (controlado)

d i l d l i dsencadenan un ciclo del respirador

respiratorio el respirador cicla 

Ventilación MandatoVentilación MandatoSincronizada (SIMV)

espiraciones mecánicas en sincronía con egunas de las respiraciones espontáneas

ada ciclo del respirador está desencadenaespiración espontánea del paciente

ncronización posible a través de la progra) d i d l i d i blventanas) de tiempo de longitud variable a

entilación mecánica previo, durante los cuuede ser gatillado

oria Intermitenteoria Intermitente )el comienzo de 

ado por una 

amación de períodos i d l i l da partir del ciclo de 

uales el respirador 

Presión de SoportePresión de Soporte

Generada por el paciente limitada por P y cGenerada por el paciente, limitada por P y c(paciente)

Asiste el esfuerzo espontáneo con PP en la i

La espiración es sincronizada a través de un disminución en el flujo inspiratorio 

Ciclado: por     flujo inspiratorio a un % pred5‐20% del pico de flujo máximo)

Con SIMV o ventilación volumétrica

Reduce el trabajo respiratorio y el consumo

ciclada por Flujociclada por Flujo 

nspiración

sensor que detecta una 

determinado  (en general 

o de O2

PSV Presión PSV Presión Criterio de fin de in

de soportede soporteppnspiración variable

¿Qué Modo?¿Qué Modo?

PCV PCVv

SIMV

o A/C o A/CvsV+PS

Nuevos ModosEl ventilador introduce uEl ventilador introduce u(≈PCV) con V constante

• PRVC

• VAPS

• VG

• Volumen Objetivo (VolumLos nombres dependenLos nombres dependen de Ventiladores

n flujo desaceleradon flujo desacelerado e y P variable (≈VCV)

me limit/Volume Target)de las distintas marcasde las distintas marcas

Volumen Tidvolumen obj

LE 5000. entrega el Volumen fijadoolocamos se convierten en la TI /PIermitid Cuando el volumen se logrermitid. Cuando el volumen se logr

máximo, EL TI  es menor del fijado, emodificar el rise time si desea aumeperador ajusta el PIP máximo, o seumentará hasta un límite fijado poi no se logra el Vt esperado debidoi no se logra el Vt esperado, debidoel PIP máximo debemos ajustar nuasta conseguir el Vt deseado. 

dal Targeted o jetivoo, el TI y PIP que IP máxima ra antes del TIra antes del TI el úsuario puede entar el TI real. El ea que el VT or el PIP máximo. o a la limitacióno a la limitación uevamente el PIP 

PRVPRVntrol de volumen regulado por presntrol de volumen regulado por presodo  ciclado por tiempo con límite PL), ajusta la presión inspiratoria p

i Vt l l i inseguir un Vt, evalua la respiracionliza ajustes de esa forma.aliza 4 respiraciones anteriores, calaliza 4 respiraciones anteriores, calmpliance y ajusta la P para entregaicado. Las subsecuentes respiraciosta de acuerdo al Vt de la respiracista de acuerdo al Vt de la respiracidiferencia del VG el sensor de Volumoximal.

VCVCsión.sión.de Presión para 

iprevia, y 

lcula lalcula la r el Vtnes el PIP se ión previaión previa.men es 

Volumen GarantizadE d TCPL Obj ti d

Volumen GarantizadEs un modo TCPL con Objetivo de operador selecciona un Vt objetivEvalúa el volumen exalado de la reEvalúa el volumen exalado de la reéste realiza cambios en la PIP.Combinado con Modos: PCV (A/CCombinado con Modos: PCV (A/C

dol i il PRVC El

dovolumen, similar a PRVC. El 

vo y una PIP máxima. espiración previa y de acuerdo conespiración previa y de acuerdo con

), PSV (mejores), SIMV.), PSV (mejores), SIMV.

Volumen GarantizadoVolumen Garantizado

EMPEORA

oo

A MEJORA

Cual es el Vt elegido?Cual es el Vt elegido?

• <1000 g: 4.5 to 5.0 ml kg• >1000 g.: 4.0 to 4.5 ml/kg• Ajustes: 0.5 ml/kg• Rango 4.0 to 6.0 ml/kg.2 3 D d d t l• 2 a 3 sem. De edad posnatal

• HDC: 4.0 ml/kg.• PIP limite: 30 cmH2O, o 5‐10PIP limite: 30 cmH2O, o 5 10• TI: depende del modo. .≈ 0,3• Destete: Vt 3,5 a 4,5 ,l/kg con

??

5 0 t 8 0 l/k: 5.0 to 8.0 ml/kg.

0 por encima de PIP de trabajo.0 por encima de PIP de trabajo.3 seg.n MAP < 8 cmH2O.

Objetivos GasométricObjetivos Gasométric

S 2 88 93% 91 95% ???So2: 88‐93% o 91‐95% ???

PaCO2: 45‐55 mm Hg.

pH: > 7,22

Vt: 4‐6 ml/Kg

coscos

Bueno!!! Vamoss al Paciente

A t l i l dAca se va a conectar el simulador aocultas es lo que mas o menos vam

l ñ t di tal cañon, estas diapo que estanmos a mostrar con el simulador.

Temas a desarrollar coTemas a desarrollar co

I t i d l l VtImportancia de leer el Vt y ver comCompliance. Curva de Presion‐VoluTrigger y Sincronización:Trigger y Sincronización:

• Posibles problemas de la Sincronizac• Respuesta a un falso esfuerzo inspirator• Falla en detección del esfuerzo inspirato• Aumento del espacio muerto

n el Simuladorn el Simulador

bi did j lmo cambia a medida que mejora la umen

ciónrio (autodisparo)orio

• Concepto de Constante de

Tiempo en equilibrarse la P y elTiempo en equilibrarse la P y el 

MOSTRAR CURVA DE FLUJO

 Tiempo y Ti

V de la VAV  de la VA

• Administración de Surfacta1. Mejoría en la O2 por mejo2. Mejoría en la Compliance

ante y cambios que ocurren:ora en la V/Qe y aumento del Vt

C Ti d fl jCurvas: Ti en curva de flujoLeak en curva de volumen

Continuamos con el cContinuamos con el c• PCV: 19/6 0.3/45  FiO2 45%/ /

• Se administra 1º dosis de S

Repasando… Qué Pp Q

1. Mejoría en la O2 p2. Mejoría en la Com

casocaso%   So2 91%

Surf: 100/kg  ET

Pasa en este Pulmón

por mejora en la V/Qmpliance y aumento del Vt

Mecánica Pulmonar:Mecánica Pulmonar: ComplianceCompliance

Rx Tórax de ControlRx Tórax de Control

Laboratorio de ControLaboratorio de Contro

• EAB: 7,32/39/55/21/‐4 

olol

Estamos muy bieVamos a tomar c

en…fcafé!!!

4 horas más Tarde4 horas más Tarde…

L f l i l b béLa enfermera le avisa que el bebé eirritable.

SO2 80% Subimos FiO2 a 50% noSO2 80%. Subimos FiO2 a 50%, no tórax.

.

t d t d l testa desaturando, lo nota mas 

mejora demasiado Solicita Rx demejora demasiado. Solicita Rx de 

Rx de TóraxRx de Tórax

Muchas GracMuchas GracParticipaciónp

cias por sucias por su n

Modos utilizados en NModos utilizados en N

Lí it d P ióLímite de Presión: • TCPL : Ciclados por Tiempo, Limitado

• IMV: Ventilación Mandatoria Intermiten• SIMV, A/C.

• PCV: Ventilación Controlada por Pres• SIMV Ventilación Mandatoria Intermite• SIMV Ventilación Mandatoria Intermite• A/C: Ventilación Asistidas y Controladas

• PSV: Ventilación con  Soporte de Pre

NeonatologíaNeonatología

os por Presiónnte.

siónente Sincronizadaente Sincronizada.s. sión

Modos utilizados en NModos utilizados en N

Lí it d V lLímite de Volumen: • VCV: Ventilación Controlada por Volu

• IMV• SIMV• SIMV + PS• A/CA/C

• Duales o Combinados Modos controVolumen (más utilizados)

• PRVC: Regulada por Presión con Contro• PRVC: Regulada por Presión con Contro• VG: Volumen Garantizado.• VAPS: Volumen Asegurado.VO V l Obj ti• VO: Volumen Objetivo

NeonatologíaNeonatología

umen

lados por Presión con Objetivos de 

ol de Volumenol de Volumen

Modos ControlaModos ControlaPresion Constante

C óCurva Presión Tiempo

dos por Presióndos por PresiónFlujo variable

CCurva Flujo Tiempo

Modos Controlad

Presion Variable

odos Co t o ad

Presion Variable

Curva Presión Tiempo

dos por Volumen

Flujo Constante

dos po o u e

Flujo Constante

C Fl j TiCurva Flujo Tiempo

Diferencias en las 

C t l d Fl jControl de Flujo o Volumen

Curvas Escalares

Control de Presion

PSPSP ió dP ió dPresión dPresión d

SVSVtte soportee soporte

Presión controlada y prefijada

Disparo: paciente únicamente

Volumen variable de acuerdo a la mecánica respiratoria, presión aplicada y Ti del paciente

Flujo inspiratorio variable y desaceleradoFlujo inspiratorio variable y desacelerado

Ciclado por flujo (primario)

PSV Presión PSV Presión Criterio de fin de in

de soportede soporteppnspiración variable

MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!!!

Taller de ActuVentilación Mec

Aplicaciones del MG áfi NGráfico en N

Luis AAñAñ

ualización  en cánica Neonatal

Monitoreo Pulmonar N t l íNeonatología

Ahumada2014o 2014

Aplicaciones en Neona

E l ió d M d

Aplicaciones en Neona

• Evaluación de Modos.• Cambios en la mecánica re

– Compliance.– Resistencia.

• Adecuación del TI, TE.• Atrapamiento aéreo, AutoAtrapamiento aéreo, Auto• Asincronías.• Fugas en Interfase (circuito• Sensibilidad inapropiada.• Extubación Inadvertida.• Flujo Inspiratorio inapropiaFlujo Inspiratorio inapropia• Obstrucción respiratoria.

atologíaatología

espiratoria.

PEEP.PEEP.

o‐ TET‐ pulmón).

adoado.

Monitoreo Gráfico: CBucles (Loops)

urvas Escalares y y

Curvas Escalarees

Curva Presión/VolumCurva Presión/Volummenmen

• Valora Mecánica Pulmonar:Pulmonar:

• Compliance.• Resistencia.

• Establecer Tendencia.• Sobredistensión.

Curva Flujo/VolumenCurva Flujo/Volumen

• Valora Mecánica Pulmonar:• Compliance• Compliance.• Resistencia.• Flujo Espiratorio 

restrictivo.• Establecer Tendencia.• Fugas.• Secreciones de la VA.Secreciones de la VA.• Atrapamiento Aéreo.• Respuesta al tratamiento.

Compliance: PendienCompliance: Pendiennte de la Curva P/Vnte de la Curva P/V

• Efecto del aumento de la Resistencia en Curvas P/V

Mecánica PulmonaAumento de laAumento de la Resistencia en la Curva P/VCurva P/V

ar:

Aumento de la ResisAumento de la Resistenciatencia

Evaluación de la MRespiratoria: CurvRespiratoria: Curvsobredistensión

Mecánica vas P/Vvas P/V

Evaluación de la MRespiratoria: EfecRespiratoria: Efecsobre el Vt/ Curva

Mecánica ctos del PEEPctos del PEEP as P/V

AsincroniasAsincronias

• De disparo: sensibilidad, au• Durante la inspiracion• De ciclado

utociclado.

Autodisparo

Fugas en la Inteerfase

Fugas EspiratoriFugas Espiratoriiasias

Auto PEEP• Definición: Presencia de p

Auto PEEP

por lo general no deseada

• Ocurre cuando el tiempo esuficiente para que el sistf p qal punto de equilibrio

presión positiva alveolar, a, al final de la espiración

espiratorio no es tema respiratorio retornep

Detección y mediciDetección y mediciónón

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASLa duda es uno de los nombres de a inteligencia.