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Curso de saúde mental para equipes da atenção primária (3) - Módulo II
Coordenador:
Dr Alexandre de Araújo Pereira
Promoção:
CASSI - Banco do Brasil
Relações entre transtornos físicos e
mentais:
É freqüente, na atenção primária, que a apresentação de sintomas emocionais se dê a partir de queixas físicas
Nos ambulatórios e nas enfermarias, no mínimo 25% dos pacientes podem ser diagnosticados como sofrendo de e um transtorno psiquiátrico
Relações entre transtornos físicos e mentais:
Transtorno mental com manifestação de doença física de base (14%)
(especialmente se: sintomas abruptos,sem fatores psicossociais relacionados, acima de 45 anos, e sem história de T.M. e casos na família)
Transtorno mental como reação à doença física
(paciente com uma doença e mau adaptado as limitações impostas pela sua situação desenvolvendo: Transtorno de ajustamento, de ansiedade ou depressivo)
Relações entre transtornos físicos e mentais:
Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais
(o corpo fala sobre aquilo que a mente silencia: transtornos somatomorfos e dissociações / conversões)
Transtornos psiquiátricos provocando doenças físicas
(hábitos não saudáveis, busca e adesão ao tratamento prejudicados, alterações fisiológicas predisponentes,ex.:estresse)
Associação casual de doenças físicas e psiquiátricas
Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais
São freqüentes na população geral Especialmente freqüentes na atenção
primária Na maioria dos casos estes sintomas são de
evolução breve: por remissão expontânea ou após orientação médica
Um grupo de pessoas atribuem estarem seriamente doentes ou incapacitantes a partir de interpretações errôneas de sintomas físicos
Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais
O curso dos quadros de somatização podem se afetados por:
1) o entendimento do paciente sobre seu significado
2) as reações da família e das outras pessoas
3) a resposta dos médicos - pouco clara, contraditória, ou o aconselhamento exageradamente cauteloso podem prolongar os sintomas
Transtornos mentais manifestados através de queixas corporais
Transtornos somatomorfos: Transtorno de somatização (Q.S.I)
Hipocondria
Dismorfofobia
Transtorno de dor somatoforme Transtornos dissociativos / conversivos Transtorno factício (Sind. Munchausen) Simulação
Queixas somáticas inexplicadas (Q.S.I):
Sintomas físicos sem causa orgânica definida
Os sintomas geralmente são de evolução crônica e podem afetar diferentes sistemas ao mesmo tempo:
1) dor abdominal
2) cefaléia crônica
3) dor torácica
4) distúrbios do sono
5) lombalgia crônica
6) fadiga crônica
Queixas somáticas inexplicadas (Q.S.I):
Estes pacientes geralmente frustram o profissional médico
Utilizam em demasia o serviço de saúde e oneram o sistema com a solicitação de exames complementares
Têm história de freqüentar vários médicos em busca de uma solução para sua queixa
Depressão e ansiedade estão freqüentemente associadas
Fluxograma de abordagem:
Queixas Somáticas Inexplicadas
História clínica, Avaliação física e laboratorial
Se não for detectado causa orgânica - avaliar situação psicossocial desencadeante
Investigar sintomas de ansiedade e depressão
PATEL (2002)
Tratamento - Orientações gerais: Nunca diga que o paciente não tem nada - os
sintomas são reais! Indague sobre as crenças e medos do
paciente Explique a origem dos sintomas físicos Esclareça que seu problema é comum e que
não coloca sua vida em risco Permita que o paciente tire dúvidas sobre o
problema (inclusive com os familiares)
Tratamento - Orientações gerais:
Identifique o início dos sintomas e condições de vida do paciente na ocasião e procure, junto com ele, estabelecer conexões com os fatores estressantes atuais (reatribuição)
A criação de um vínculo é fundamental Não solicite exames desnecessários Se houver necessidade de encaminhamento
para o especialista, prepare o paciente
Tratamento não farmacológico: Exercícios de alongamento e respiração Implemente medidas de higiene do sono
(inclusive chás caseiros) Terapia de apoio Ajudando o paciente a resolver problemas Técnicas de terapia de grupo Tratamento farmacológico: quando
identificado transtorno ansioso ou depressivo significativo
Queixas somáticas inexplicadas, Quadros ansiosos e depressivos:
Sintomas Físicos de ansiedade:
palpitação, vertigem, falta de ar, sudorese,tensão muscular, tremores, boca seca, desconforto precordial, zumbidos, insônia
Sintomas Físicos de depressão:
fadiga / perda da energia, apetite diminuído, perda de peso, dores corporais, insônia
Queixas somáticas inexplicadas, Quadros ansiosos e depressivos:
Sintomas Emocionais e Cognitivos de ansiedade:
tensão, medo, preocupações infundadas sobre o futuro ou alguém, baixa concentração, esquecimentos - ataques de pânico
Sintomas Emocionais e cognitivos de depressão:
anedonia, humor deprimido, baixa auto-estima, inibição motora, idéias suicidas, perda de libido, baixa concentração, esquecimentos
Transtornos Depressivos e AnsiososDepressão: Episódio depressivo Transtorno depressivo
recorrente Transtorno ajustamento Depressão psicótica Depressão bipolar Depressão pós
esquizofrênica Depressão por outras
doenças ou condições não psiquiátricas
(10% à 15%)
Transtornos ansiosos: Ansiedade generalizada Fobias Pânico TOC Transtorno de
ajustamento Transtorno misto de
ansiedade e depressão
Critérios para tratamento farmacológico no episódio depressivo: Humor deprimido / Perda de interesse e prazer /
fatigabilidade aumentada (02 destes sintomas e pelo menos mais 02 sintomas acessórios)
Por um período mínimo de 02 semanas Gravidade: Apresentando dificuldade
considerável em continuar com atividades sociais / laborativas / domésticas + sofrimento subjetivo intenso
Devemos considerar abordagens psicossociais para os quadros depressivos leves e de início recente
Critérios para tratamento farmacológico no episódio depressivo:
Depressão grave pode se apresentar com sintomas psicóticos (delírios - culpa e ruína + alucinações auditivas e alterações da percepção corporal)
Há sintomas atípicos que podem exprimir depressão: Aumento do sono e do apetite, agitação psicomotora e intensa ansiedade
Importante pesquisar sobre episódios sugestivos de quadro maníaco no passado: Transtorno Bipolar (?) Os antidepressivos podem induzir virada maníaca!
Critérios para tratamento farmacológico na ansiedade:
Presença de sintomas ansiosos severos: que gere sofrimento intenso e / ou dificuldade considerável em continuar com atividades sociais, laborativas ou domésticas
Por um período mínimo de 04 semanas Os quadros ansioso com evidência de resposta à
medicação: Ansiedade generalizada,T. pânico, Fobia social, Transtorno Obsessivo - Compulsivo
Quadros com baixa evidência de resposta medicamentosa: Fobia simples
Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros ansiosos e
depressivos: Geralmente a monoterapia com antidepressivos é a
única medicação necessária Todos os antidepressivos apresentam eficácia
similar, o que os diferencia é basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurança
Para a seleção da droga, avalie história prévia do uso de antidepressivos
Os antidepressivos devem ser prescritos em doses terapêuticas por um período mínimo de 3 / 4 semanas para produzirem resultados clínicos
Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros ansiosos e depressivos: Não troque de medicação a cada visita, oriente o cliente
sobre o mecanismo de funcionamento da droga Após redução significativa dos sintomas:
Se primeiro episódio - mantenha a prescrição por 06 à 09 meses
Se segundo episódio - mantenha a medicação por 02 anos
Se terceiro episódio (crises graves) - considerar o uso para a vida toda
As doses iniciais para o tratamento dos quadros depressivos geralmente são maiores que para os quadros ansiosos
Princípios gerais do tratamento farmacológico dos quadros ansiosos e depressivos:
Se estiver utilizando doses mais altas, reduza a medicação gradualmente (25 % da dose por semana)
Não prescreva medicações desnecessárias: tônicos e vitaminas
Se for utilizar benzodiazepínicos no início do tratamento, não prescreva para uso contínuo maior que 04 semanas
Oriente quanto ao risco de dependência dos benzodiazepínicos
Quando encaminhar para o psiquiatra:
Presença de ideação suicida persistente Quando houver dúvida diagnóstica ou
fracasso terapêutico Quando há presença de sintomas
psicóticos (delírios ou alucinações) / suspeita de virada maníaca
Casos de TOC Necessidade de psicoterapia (conflitos
subjetivos significativos / fobias)
Inibidores Seletivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)
(1) Pacientes jovens sem uso de outras medicações (2) Pacientes com uso de múltiplas drogas ou insuficiência hepática
Inibidores Seletivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)
Insônia Náuseas Dispepsia
Nervosismo Vômitos Cefaléia
Agitação Diarréia Disfunçõessexuais
No caso de disfunção sexual importante considerar associar Bupropiona ou trocar para Desvenlafaxina, Mirtazapina ou Agomelatina
Antidepressivos Tricíclicos
Imipramina (75 – 300 mg/dia)
Amitriptilina (1) (75 – 300 mg/dia)
Clomipramina (2) (75 – 250 mg/dia)
Nortriptilina (3) (50 – 150 mg/dia)
(1) Maiores efeitos colaterais (2)Usada para TOC (3) Menores efeitos colaterais
Antidepressivos Tricíclicos
Boca seca Constipaçãointestinal
Precipitaçãode Glaucoma
Constipação Visãoborrada
Ganho depeso
Retençãourinária
Disfunçãosexual
Problemascardiovasculares
Evitar o uso em pacientes com cardiopatia, idosos, obesos e se houver risco alto de auto - extermínio com medicação
AnsiolíticosDroga Alprazolam Lorazepam
(1)Diazepam
Meia vida Curta Média Longa
Metabolização
Hepática Renal Hepática
Doses (0,75 – 4mg/dia) (2 – 6mg/dia) (5 – 30mg/dia)
Pode ser usado no início do tratamento, até quatro semanas em uso diário (1) Melhor opção para idosos e suspeita de hepatopatia
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