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Curso Introductorio de CIMI

Interrogatorio de Estados Edematosos

EDEMA:-Aumento excesivo del volumen del espacio intersticial.-Se hace ostensible cuando el volumen intersticial ha

aumentado 2-5 lt.-Puede llegar en algunas ocasiones a 10-12 lt.

CLÍNICA:1) Acumulación de líquido en el intersticio que se

evidencia en el celular subcutáneo, en el pulmón, en las serosas u otros territorios…2) Aumento del peso corporal

3) Oliguria ( diuresis menor a 500 ml/24h).

FISIOPATOLOGÍA :Existen 2 pasos básicos que participan en la formación del edema:

• a) alteración en la hemodinamia capilar que permita el pasaje de líquido desde el compartimiento intravascular al intersticio a través del endotelio.

• b) Retención exagerada de sodio y agua por el riñón , como intento de mantener el volumen sanguíneo arterial eficaz en valores normales.

Mecanismos involucrados en la producción de edema

• Aumento de la presión hidrostática• Disminución de la presión oncótica• Aumento de la permeabilidad capilar• Obstrucción del drenaje linfático

Principales causas de los estados edematosos

1) Aumento de la presión hidrostática capilar:aumento del volumen sanguíneo con elevación de la presión venosa (Insuficiencia Cardíaca, Obstrucción local del drenaje venoso)

A) Volumen plasmático aumentado debido a retención renal de sodio.i) Insuficiencia Cardíaca

Ii) Retención primaria de Sodio:Fallo renalFármacos: glucocorticoides, bloqueantes de los canales de calcio, estrógenosCirrosis hepática temprana

Iii) Edema premenstrual y de la gestaciónB) Obstrucción Venosa

i) Cirrosis hepática u obstrucción de venas hepáticasIi) Edema pulmonar agudoIii) Obstrucción venosa local

2) Descenso de la presión oncótica del plasma:(pérdida de albúmina, o disminución de la síntesis proteica)

A) Pérdida de Proteínasi) Sindróme nefróticoIi) Enteropatía pierde proteínas

B) Disminución de la síntesis proteicai) Enfermedad HepáticaIi) Malnutrición

3) Aumento de la permeabilidad capilar (lesión vascular)

i) Quemaduras (lesión microvascular)ii) Traumatismosiii) Reacciones alérgicas (edema angioneurótico)iv) Síndrome de Distsress Respiratorio Agudo del Adulto

(edema pulmonar lesional

4) Obstrucción linfática o presión oncóticaintersiticial aumentada

i) Adenomegalias tumoralesii) Hipotiroidismo

Edema: LocalizadoGeneralizado

Edema Localizado: 1) InflamatorioTraumático (contusiones)Infeccioso (dermatitis, celulitis, linfangitis)Edema inmunoalergico (picadura de

insectos)

2) No inflamatorioObstrucción Venosa (TVP; Sme Postflebítico)

Obstrucción Linfática (Alteración en los ganglios (tumores) y o vasos linfáticos)

EDEMA GENERALIZADO:1) Cara- Cuello- MMSS-MMII (INCLUYE EDEMA ESCROTAL)- Serosas

(pleura Y/O peritoneo) = ANASARCA2) Compromiso de menos sectores que en el caso anterior

Causas:Cardíacas: Insuficiencia Cardiaca Derecha o Izquierda (Hipodiastólica o

Hiposistólica)Aumento de la presión venosa que produce elevación de la presión hidrostática capilar; sistémica o pulmonar.

Renales : ERC (disminución de excreción sodio y agua, aumento del volumen plasmático, aumento de la presión hidrostática).

Glomerulopatias: pérdida de proteinas, hipooncosisHepaticas: Cirrosis (retención renal sodio, disminución síntesis proteínas)Endócrinas: Hipotiroidismo (Mixedema)(depósito de glicoproteínas en

intersiticio con aumento de presión oncótica intersticial)Nutricionales: Desnutrición calórico proteica ( hipooncosis)Inmunoalérgicas: Edema Angioneurótico

ANAMNESISA –TI – L – I – E - FAparición:-cuando -situación en la que apareció (brusca o progresiva; pasó advertido o

inadvertido)-aparece o aumenta con el ortostatismo,o no es influído por la gravedad,

-aparece o aumenta con los aumentos de temperatura ambiente -disminuye con el decúbito dorsal Tipo: inflamatorio : calor (aumento de temperatura local), rubor (eritema),

dolor, exudación serosa, etc.no inflamatorio: blanco, blando, indoloro, frío

Localización: -localizado:- cara; cara ,cuello y mmss; mmss; mmii-un sector de cabeza y cuello (sólo párpados, sólo lengua y labios, sólo pabellón auricular etc)-un sector de un miembro (ej: sólo dorso de mano)-un miembro (e.j: sólo miembro superior derecho; sólo m inferior izquierdo etc)

-generalizado: -cara ,cuello, mmss, mmii, pared abdominal dorso pleura, pericardio, peritoneo = ANASARCA

-generalizado de menor entidad.

Intensidad: magnitud del edema.Con respecto al estado basal previo, cúanto describiría el paciente que aumentó el /los miembros afectados, u otras regiones de la economía comprometidas.

Evolución : espontánea o por medicación - si aumentó con el tiempo en magnitud y/o en extensión, comprometiendo sectores previamente no comprometidos.-si desaparecía completamente al comienzo con el declive y luego sólo parcialmente o nada.

- si agrega elementos inflmamatorios u otros cambios en la piel. -si por el contrario, disminuyó. -si agrega cambios en la piel y celular haciéndose más gruesa y descamante.

- etc.

Fenómenos acompañantes: -interrogar elementos que nos orienten a una posible etiología:

Causas:Cardíacas: -Insuficiencia Cardiaca Derecha o Izquierda (Hipodiastólica o

Hiposistólica)-Aumento de la presión venosa que produce elevación de la presión hidrostática capilar; sistémica o pulmonar.

Características: 1) Gravitacional:

-Se acumulan en las regiones declives-En la situación habitual con el paciente en actividad, aumenta con el ortostatismo, disminuye con el decúbito. -Se acumula primero en la extremidad distal de los mmii (pies, región perimaleolarsobretodo maléolos internos, región pretibial).-El paciente se levanta sin edema, apareciendo el mismo en el correr del día, siendo mayor al final del día. -Comienza en la extremidad distal de los mmii y va ascendiendo, llegando en casos severos a raíz de muslo, genitales externos, pared abdominal,cavidadabdominal (ascitis),pared torácica y cavidad pleural (derrame pleural; uni o bilateral). -Raro mmss y cara (generalmente sugiere otra etiología).En los pacientes que están en decúbito se aprecia edema en dorso de mmiisobretodo muslo, región sacra ,lumbar y dorso de tronco.

2) Bilateral y simétrico:Puede predominar del lado del cuerpo sobre el cual el enfermo ha dormido o permanece la mayor parte del tiempo, o en el lado paralizado en los hemipléjicos o cuando hay várices o insuficiencia venosa crónica , en uno de los mmii.

3) Tiene características no inflamatorias:i) frío, blanco y/o cianótico (por rémora circulatoria),ii) blando (cuando es de reciente formación)

Se pregunta si deja la marca del calcetínSe evidencia en el exámen físico:Al presionar con el pulgar sobre una superficie dura, deja un hoyuelo o fóvea;

(el mismo se debe al desplazamiento del líquido intersticial infiltrado)En muslo y pared abdominal este signo aparece cuando, se comprime un grueso pliegue cutáneo con celular subcutáneo entre índice y pulgar.

iii) Indoloro iv) Cuando el edema es masivo puede producir soluciones de continuidad en la piel con el consiguiente escurrimiento de líquido de edema al exterior.

4) Fenómenos acompañantes:

• Aumento de peso. Ya, antes de hacerse clínicamente evidente, existe un aumento de 3-5 kg ‘etapa de preedema’.

• Oliguria (diuresis menor 500ml/24 h) con nocturia ( micción nocutrna) y nicturia (mayor volumen urinario de noche que de día).

• Elementos que sugieren Insuficiencia Cardíaca: -Manifestaciones Retrógradas (Hipertensión Venocapilar pulmonar):

DE, DD con Ortopnea, Crisis de DPN, tos seca nocturna , -Manifestaciones Anterógradas (caída gasto cardíaco ): fatigabilidad, hipotensión arterial, somnolencia diurna, embotamiento, mareos.

5) Antecedentes Personales que sugieran patología cardiovascular previa y/o factores de riesgo cardiovascular-.

EXÁMEN FÍSICO : 1) A la inspección se aprecia tumefacción de las regiones afectadaas,

tomando los miembros un aspecto cilíndrico que borra los relieves y depresiones normalmente existentes.

2) En el edema reciente la piel está distendida brillante, lisa, sensible a la presión , pueden aparecer estrías si el edema es abundante y de rápida instalación.

3) Cuando el edema se mantiene en el tiempo, la piel se reseca ydescama

4) Si el edema es inveterado las partes blandas se paquidermizan, aumentado el espesor y consistencia y la piel se hiperpigmenta

Renales :Etiología: 1) ERC :

disminución de excreción sodio y agua, aumento del volumen plasmático, aumento de la presión hidrostática.

2) Glomerulopatias: Sme NefróticoSme Nefrítico

pérdida de proteínas, hipooncosis

3) Nefropatías Túbulo Intersticiales

El edema renal se caracteriza por:1) -no estar influído por la gravedad.

no desaparece o disminuye con el decúbito2) -afecta fundamentalmente las zonas de tejido celular laxo y

fácilmente distensible como cara (sobretodo los tejidos blandos periorbitarios) y dorso de manos y pies, bolsas,etc.-hasta el edema generalizado con compromiso de las serosas, -pasando durante su evolución por todos los grados posibles.

3) -al igual que el edema cardíaco es: blando, blanco, idoloro, extensivo.

4) -se acompaña también de: aumento de peso y oliguria-otros femómenos acompañantes que nos sugieren la etiología renal son: -orinas espumosas, hematuria macroscópica, HTA, -elementos característicos del Sme. Urémico.

Endócrinas: Hipotiroidismo -Mixedema o Edema Mucinoso:(exceso de mucopolisacáridos y ácido

hialurónico en el liquído extracelular , con aumento de presión oncótica intersticial).Caracterísitcas: 1)-No gravitacional

cara con infiltración periorbitaria, macroglosia, voz ronca por infiltración de las cuerdas vocales , edema de nuca y dorso de manos y pies).

2) -No disminuye con el decúbito3) -Firme,no deja ’gotet’4) -Anasarca mixedematoso (forma extrema)

edema generalizado o muy extendido, con derrame en las serosas, ascitis, hidropericardio, hidrotórax, derrames articulares.

Fenómenos Acompañantes: elementos clínicos que sugieren hipofunción tiroidea

-Astenia, somnolencia, bradipsiquia, bradilalia, trastorno de memoria, depresión,frialdad,-Piel seca, dura, escamosa, pálida amarillenta.-Cabello, cejas, pestañas y vello corporal , seco, grueso, frágil y tienden a caer.-Bardicardia, ruidos alejados.-Aumento de peso. Constipación, hipermenorrea.-Otros….

Hepaticas: Cirrosis (retención renal sodio, disminución síntesis proteínas)

Características: -no está influído por la gravedad-se acompaña siempre de ascitis- se acompaña de estigmas de enfermedad hepática

(angiomas estelares, eritema palmar, ictericia, trastornos de la distribución del vello, ginicomastia, equímosis espontáneas, esplenomegalia, hepatomegalia, etc.

Nutricionales: Desnutrición calórico proteica ( hipooncosis)-Kwashiorkor: dietas pobres en proteínas,pérdida de

proteínas visceral y muscular, conserva grasa. Aspecto bien nutrido.

Clínica: Edema genelarizado, a veces ascitis.

Edema Angioneurótico: -edema generalizado -por aumento permeabilidad capilar-origen inmunológico o no inmunológoco

1) EAN Anfiláctico o alérgico: exposición o reexposición a antígenos sobre un terreno atópico. Drogas, alimentos, picaduras de insecto, suero heterólogo.

2) EAN Anafilactoide:mecanismo no inmunológico: drogas, contrastes iodados, colorantes, conservantes (aditivos alimentarios)

3) EAN Idiopático: 70% casos no se puede identificar la causa o agente desencadenante.

4 EAN Hereditario: terreno atópico personal o familiar.es de instlación rápidamente progresivaes característico el edema de glotis y se acompaña de urticaria.

Síndromes HemorragíparosDefinición:- Son cuadros caracterizados desde el punto de vista clínico por la predisposición al sangrado patológico, debido a una deficiencia de la hemostasis.

• Hemostasis : 1) tiempo vascular2) fase plaquetaria3) coagulación plasmática 4) fibrinólisis

-Las 2 primeras se intrincan entre sí y conducen a la formación del trombo plaquetario (trombo rojo), es la etapa vasculo plaquetaria (hemostasis primaria) .-Las dos segunadas constituyen la etapa coagulolítica, conducen al a formación del trombo ‘blanco’(hemostasis secundaria).

RELACIÓN PATOGÉNICA-SEMIOLÓGICA DE LOS SÍNDROMES HEMORRAGÍPAROS

• Alteración de la etapa vásculo-plaquetaria(hemostasis primaria):síndrome purpúrico

• Alteración de la etapa coagulolítica(hemostasis secundaria) : síndrome coagulopático

Caracteres de la hemorragia patológica:

• Sangrado anormal

• Aparición espontánea

• Expresión politópica

• En los casos de traumatismos accidental o quirúrgico se sospecha sangrado anormal cuando existe desproporción entre la magnitud del sangrado y el traumatismo desencadenante

• Prolongación insólita del sangrado frente a traumatismos a veces mínimos.

FORMAS DE EXPRESIÓN1) Petequias : Hemorragias puntiformes, como la cabeza de un

alfiler, a veces algo mayores. Son rojas, indoloras, no se borran con la digitopresión. No forman relieve sobre la piel o la mucosa.

2) Equimosis: son hemorragias cutáneas más extensas, de contornos irregulares o `geográficos’

3) Hematomas : colección de sangre a nivel subcutáneo. Son fluctuantes, bien delimitadas, distienden la piel que los recubre. Pueden ser profundos: retroperitoneal, intramuscular, piso de boca.Su presencia es característica de las coagulopatías.

4) Hemorragias mucosas : epistaxis, gingivorragias y hemorragias conjuntivales, hematuria, hematemesis, melenas, enterorragia, genitorragia.

5) Hemorragias Serosas: peritoneal, meníngea, articular, pleural. Todas las serosas pueden se asiento de hemorragias patológicas.-La hemartrosis es característica de coagulopatías s/t hemofilias.-La hemorragia meníngea, significado de gravedad-Hemorragias intraperitoneales DD con cuadro agudo de abdomen.

La presencia simultánea de dos o más ubicaciones hemorrágicas , prácticamente afirma el carácter patológico del sangrado.

EJ: a) sangrado cutaneo+ mucoso (petequias y/o equimosis cutáneas y cualquier hemorragia mucosa por ej epistaxis o hematuria.

b) dos localizaciones de sangrado mucoso por ej: hematuria o melena con gingivorragia.

Sme Purpúrico: se caracteriza por 2 elementos fundamentales: 1) Está sellado por la presencia de petequias, pueden estar solas o

acompañarse de equimosis (púrpura equimótico petequial).Puede asociarse a sangrados viscerales, ‘púrpura hemorrágico’(trombopénico)

2) Aparece espontáneamente, sin mediar traumatismo u otro factor desencadenante.

Sme Coagulopático: -Las hemorragias son siempre provocadas.-A veces sólo situaciones habituales

(subir escaleras, hacer la tarea doméstica etc., son suficientes como para desencadenar hemorragias ímportantes.

-No se observan petequias!) Equimosis2) Hematomas3) Hemartrosis y otros sangrados serosos4) Sangrados mucosos5) Sangrados prolongados en sitios de punción o heridas operatorias o en tejidos

accidentalmente lacerados.

ANAMNESIS :A) FICHA PATRONÍMICA 1) Edad de comienzo de la signo-sintomatología:

-edades tempranas nos hacen sospechar patología hereditaria ( hemofilia, púrpura vascular de Rendu- Osler)

-También en el joven Smes hemorragíparos Adquiridos :Púrpura Trombocitopénico Autoinmune, Púrpura de Schonlein –Henoch.

-Adultos Mayores: púrpura senil, neoplasias hematológicas y no hematológicas, otras.

2) Sexo: Caso de Hemofilia A y B se manifiestan exclusivamente en sexo masuculino

3) Ocupación : intoxicación laboral4) Domicilio: intoxicación ambiental

B) Motivo de Consulta: sangrado patológico

C) Enfermedad Actual : A –TI- L- I- E- FAparición: i) espontáneo

ii) provocado:- por situaciones normales:menstruación (menorragia, menometrorragia)

cepillado de dientes

- por situaciones anormales: sangrado prolongado de heridas quirúrgicas, traumatismos (entidad del traumatismo), esfuerzo físico lesiones de piel,etc.

Tipo : petequiasequimosishematomas subcutáneos, musculares sangrado mucoso : epistaxis, gingivorragia, hemoptisis, hematemesis,

melenas, enterorragia, metrorragia, hematuria.sangrado seroso : hemartrosis, hemoperitoneo, hemorragia meníngea...

• Localización: generalizado - localizado-cutáneo-mucoso-cutáneo-mucoso-subcutáneo-muscular-seroso-visceral

• Intensidad: -en caso de los sangrados visibles cantidad aproximada y tiempo durante el cual se produjo el sangrado -si ha producido repercusión hemodinómica-si ha necesitado reposición de glóbulos rojos-si afectó órganos vitales: meníngo encefálico

• Evolución: -si desapareció espontáneamente o secundariamente a medidas no farmacológicas y/o farmacológicas.

• Fenómenos acompañantes: -permiten valorar la posible etiología.

I) Hematológica: -Sme Anémico : ver si la anemia es proporcional a la entidad del sangrado o si la excede.

-Sme Granulocitopénico: fiebre sin foco aparente, úlceras necróticas en amígdales,velo de paladar, mucosa yugal y gingival.

Anemia + Granulocitopenia + plaquetopenia = Pancitopenia.

-Sme Poliadenomegálico-Sme Visceromegálico (hepato-esplenomegalia)-Sme Osteoarticular (dolores óseos intensos, con componente

nocturno que impiden el sueño y no calman con analgésicos comunes)

-Sme de Repercusión General (Astenia, Adinamia , Adelgazamiento)

II) No Hematológicas:1) Sme De Impregnación Viral: Astenia, Mioartralgias, Fiebre

2) Sme Cutaneomucoso: Lesiones urticarianas, erupción maculopapulosa, Eritema en vespertilio…. (púrpura de Schonlein-Henoch; otras vasculitisinmunoalérgicas,LES ,etc).

3) Sme Ostearticular: artralgias, artritis (hemofilia, conectivopatías)

4) Sme Pigmentario: Ictericia, Coluria, Orinas Hipercoloreadas, Hipocolia, Hipercolia (Hepatopatía Crónica, Hemólisis)

5) Sme de Insuficiencia Hepatocítica : Hepatopatía Crónica (plaquetopenia, plaquetopatía, disminución de síntesis de factores Vit K dependientes).

6) Sme de Hipertensión Portal : Ascitis; edemas, esplenomegalia (HepatopatíaCrónica)

7) Sme Urémico: ERT (plaquetopenia, plaquetopatía, fragilidad vascular)

8) Fármacos: AAS (antiagregante plaquetario), Warfarina (anitcoagulante antiVit.K) , Cloranfenicol,Nitrofurnatoína, Difenilhidantoína, Citostáticos,(aplasia medular), Corticoides (fragilidad vascular),etc.

9) Tóxicos : Insecticidas, Herbicidas , Solventes(pinturas, pegamentos, fábricas de goma) (Aplasia Medular)

10) Radiaciones Ionizantes (Aplasia Medular)

• D ) Antecedentes Familiares:Historia familiar de sangrados

• E) Antecedentes AmbientalesContacto con tóxicos

• SÍNDROME TÓXI-INFECCIOSOA) Síndrome infeccioso: fiebre mayor de 38º axilar o 38,5º rectal

subfebril: 37-37,5º axilar; 38º rectal• Durante todo el día• Vespertina• Matutina• En ganchos • Chucho solemne: rápido ascenso térmicoAgudo, Subagudo(15 d), Crónico( mayor o igual a un mes) • Fenómenos Acompañantes : Sudoración

B) Sme Tóxico; fascies tóxico, coloración terrácea.

• SME DE REPERCUSIÓN GENERAL • Astenia, Anorexia, Adelgazamiento