de la prématurité tardive à la naissance à terme précoce risques et impact sur l’organisation...
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De la Prématurité Tardiveà la Naissance à Terme Précoce
Risques et Impact
sur l’Organisation des Soins
JB GouyonService de Pédiatrie 2
Centre d’Epidémiologie des Populations (EA 4184)CIC-EC1 Inserm
(Dijon)
La Réunion, Février 2009
« Naissance » de la « Prématurité Tardive » (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207)
• Définition (NICHD 2005)– Prématurité tardive = ex- « proche du terme »
= 340/7 SA à 366/7 SA (239 à 259 jours)– A terme précoce
= 370/7 SA à 386/7 SA
• L’augmentation de la prématurité aux USA porte principalement sur la prématurité tardive: de 1992 à 2002
+ 1,2% soit + 45589 naissances singleton / an
La Réunion, Février 2009
Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?
• Augmentation de l’incidence de la prématurité tardive (de 34+0 SA à 36+6 SA) en Amérique du Nord
Incidence parmi l’ensemble des naissances vivantes
Incidence parmi l’ensemble des naissances prématurées vivantes (< 37 SA)
USA1 1981 6,3% -
USA2 2005 9,1% 72%
France3 1998 4,8% 70%
France4 2003 4,8% 67%
1. Raju TN. Epidemiology of late preterm births. Clin Perinatol 20062. Martin J.A. et al. Births : final data for 2005. National vital statistics report 20073. Blondel B et al. Enquête nationale périnatale 19984. Blondel B et al. Enquête nationale périnatale 2003
La Réunion, Février 2009
• Les facteurs de risque de prématurité ont évolué (Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207)
• Age maternel > 35 ans• Naissances multiples• Interventions médicales pour raisons médicales (fœtales et maternelles)
• Inductions non justifiées entre 34 et 37 sem.
Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?
La Réunion, Février 2009
Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?Evolution de la Répartition des Naissances Uniques et Spontanées par Age Gestationnel aux USA
(Davidoff et al. , Seminars Perinatol 2006 ;30 :8)
La Réunion, Février 2009
Evolution de la Répartition des Naissances Uniques par Age Gestationnel aux USA (1992 à 2002)
(Davidoff et al. , Seminars Perinatol 2006 ;30 :8)
La Réunion, Février 2009
34 – 36 SA 37 – 41 SASDR 3,6 – 10,7 % 0,6 – 2,7 %
Ventilation mécanique 3,4 % 0,9 %
Suspicion de sepsis 36,7 % 12,6 %
Apnées 4 – 5 % 0,0 %
Hypoglycémies 15,6 % 5,3 %
Ré-hospitalisation 5,3 – 9,6 % 3,6 – 4,4 %
MortalitéMortalité néonatale précoce
Mortalité néonatale tardive
4.9 ‰RR = 5.2
RR= 2.8RR = 1
Engle et al. Pediatrics 2007; Raju et al. Pediatrics 2008 ; Kramer et al, JAMA 2000
Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?
• Morbidité et Mortalité associées à la prématurité tardive
La Réunion, Février 2009
• Mortalité et Prématurité tardive(Raju et al. Pediatrics 2008;118:1207)
Mortalité USA Canada
0 - 7 j 5,2 7,9
7 - 28 j 2,9 3,6
> 28 j et < 1 an 2,0 3,0
0 – 1 an 2,5 4,5
Risque relatif pour la mortalité des 34 - 36 SA comparativement aux AG >= 37 SA
IC 95% = 1,9 à 9,2
Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ?
La Réunion, Février 2009
Les 34 SA: Devenir Neuromoteur, Sensoriel et Cognitif à 5 ans
(EPIPAGE; Marret et al. Obstet Gynecol 2007;110:72)
Terme (SA) 32 33 34
IMOC 4,1% 3,7% 0,7%
Déficit Visuel 1,9% 2,3% 0,8%
Déficit Auditif 0,2% 0% 1,5%
MPC score (KABC)
> 85 74% 77% 76%
70 - 84 18% 15% 19%
< 70 8% 8% 5%
Pourquoi s’intéresser à la Prématurité Tardive ? La Réunion, Février 2009
Prématurité Tardive---------
Situation en France
La Réunion, Février 2009
La Bourgogne
CLAMECY
AVALLON
CHALON SUR SAONE
MONTCEAU LES MINES
SEMUR EN AUXOIS
LE CREUSOT
CHÂTEAU CHINON
NEVERS
COSNE COURS S/ LOIREDIJON
BEAUNE
CHATILLON SUR SEINE
SENS
AUXERRE
DECIZE
MACON
AUTUN
PARAY LE MONIAL
Bourgogne et densité de population(1999)
100 - 150 (1)20 - 100 (8)8 - 20 (16)4 - 8 (31)2 - 4 (54)1 - 2 (158)0 - 1 (1778)
• 18 000 naissances / an• Fiche de 64 variables pour chaque couple mère-enfant.
La Réunion, Février 2009
Objectifs de l’Etude
• Décrire en population la morbidité sévère et la mortalité associées à la prématurité tardive
• Comparer ces taux à ceux des nouveau-nés dits «à terme précoce » (de 37+0 à 38+6 SA) et à ceux des nouveau-nés dits « à terme tardif » (de 39+0 à 41+6 SA).
La Réunion, Février 2009
Population et Méthode
• Etude de cohorte régionale
• Données de la base informatisée du Réseau Périnatal de Bourgogne
• Population :– singletons nés vivants – entre 34+0 et 41+6 SA– entre 2000 et 2006
• soit 116 506 nouveau-nés, dont: – 4607 prématurés tardifs : (715 à 34SA, 1228 à 35 SA, 2664 à 36
SA) soit 4,0 % de la cohorte– 24 017 nouveau-nés à terme précoce, soit 20,6 % de la cohorte– 87 882 nouveau-nés à terme tardif, soit 75,4 % de la cohorte
La Réunion, Février 2009
Situation Epidémiologique
La Réunion, Février 2009
4,73%0,85%1,61%
Répartition des Naissances Totales par Age GestationnelBourgogne 2000 - 2006
0,1
0,11 0,08
0,09
0,11
0,11
0,18
0,16
0,17
0,23
0,35 0,5 0,8 1,35 2,58
6,22
14,4
2
25,9
4
25,8
8
18,7
2
1,6
0,03
0
5
10
15
20
25
30%
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Age gestationnel (SA)
92,81%
La Réunion, Février 2009
Grossesses Uniques et Grossesses Multiples- Age Gestationnel d’Accouchement -
0
5
10
15
20
25
30
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Gr. Uniques
Gr. Multiples
Age Gestationnel (SA)
Po
urc
enta
ge
La Réunion, Février 2009
Pronostic Selon l’âge Gestationnel à l’AccouchementBourgogne (2000 – 2006)
6,1
4,8
21,9
0,8
99,999,899,888 91,9 95,9 98,5 99,3 99,7 99,897,1
0,1 0,1 0,1
1,8
1,6
0,9 0,4
0,50,1 0,1 0,1
0,5 0,10,10,10,2
4,11,7 1,2
0,6 0,2 0,1
80%
85%
90%
95%
100%
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Age gestationnel (SA)
IMG
MFIU
Décès néonatal
Sorti vivant
La Réunion, Février 2009
Caractéristiques de la Prématurité Tardive
La Réunion, Février 2009
Présentation Hiérarchique des Causes de Prématurité
0%
20%
40%
60%
80%
100%
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Terme à l'accouchement (SA)
Aucune Cause
MAP
RPM
Hémorragies Anténatales
HTA
Grossesses Multiples
La Réunion, Février 2009
Facteurs de Risque Maternels Indépendants de Prématurité Tardive
La prématurité tardive s’associe à une sur-représentation :• Des âges maternels extrêmes : à 34SA, 5.6% des mères ont moins de 20 ans et 3.9% ont plus
de 40 ans versus 2.8% et 2.1% entre 39 et 41SA
• Des femmes ayant un IMC < 18,5 (12,0 % vs 10,3 % vs 7,9 %; p<0,0001)
• Des nullipares : 53 % entre 34-36 SA 50% entre 37 et 38 SA (p<0.0001)44% à terme
Mères à risque = jeunes, maigres, nulliparesLa Réunion, Février 2009
0
10
20
30
40
50
60
34 35 36 37 38 39 40 41Terme en semaine d’aménorrhée
%
Lieux d’accouchement en fonction du terme (SA) et du niveau de maternité (I, II, III)
Taux de césarienne en fonction du terme (SA)
Modalités d’Accouchement
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
34 35 36 37 38 39 40 41
terme en SA
II I III
La Réunion, Février 2009
96,6
80,5
42,8
18,6
8,9 5,9 5,7 6,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
34 35 36 37 38 39 40 41
Age Gestationnel (SA)
HospitalisationH. NéonatologieH. Réanimation
Taux d’Hospitalisation Selon le Terme (nés vivants)
La Réunion, Février 2009
Détresse Respiratoire et Âge Gestationnel
%
Age Gestationnel (SA)
La Réunion, Février 2009
Autres Morbidités et Âge Gestationnel
0
2
4
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Age Gestationnel (SA)
IMF ECUN Neuro.
%
Réseau Poitou-Charentes, Juin 2008
Mortalité en cours d’hospitalisation et Âge Gestationnel
Age Gestationnel (SA)
p. 1000
La Réunion, Février 2009
Pronostic des Naissances Uniques et MultiplesEntre 34 et 36 SA
Uniques MultiplesTous Accouchements
IMG 0,59% 0%MFIU 1,35% 1,16%Naissances vivantes 4640 1190Malformations létales (%) 0,71% 0,50%Décès hospitalier 0,56% 0,50%DRNN (VM et/ou CPAP) 9,0% 8,0%Neuro. Sévère (HIV 3-4 et/ou LPV kystique)
0,30% 0,59%
ECUN 0,13% 0,42%DMS (j) 14,0 j 18,7 j
La Réunion, Février 2009
Conclusion
• Tout accroissement du pourcentage de la prématurité tardive « pèse » sur l’organisation des soins en raison de la morbidité associée et de la forte représentativité de cette population.
• La prématurité tardive est essentiellement prise en charge dans les maternités de niveau II et I, justifiant une organisation adaptée des soins dans ces établissements.
• L’oubli de la petite prématurité a pour conséquence d’ignorer les coûts associés.
• La mortalité décroît de semaine en semaine jusqu’à 37 SAalors que la morbidité décroît jusqu’à 39 SA
Il est plus judicieux d’exprimer les résultats épidémiologiques par semaine d’aménorrhée jusqu’à 39 SA que de de regrouper les nouveau-nés en classes d’âge gestationnel.
La Réunion, Février 2009
Discussion
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