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INSUFICIENCIA CARDIACA

DEFINICIONDEFINICION

“SITUACIÓN EN LA CUAL EL CORAZÓN

ES INCAPAZ DE MANTENER UN GASTO

CARDIACO ADECUADO A LOS

REQUERIMIENTOS METABÓLICOS Y

AL RETORNO VENOSO."

“SITUACIÓN EN LA CUAL EL CORAZÓN

ES INCAPAZ DE MANTENER UN GASTO

CARDIACO ADECUADO A LOS

REQUERIMIENTOS METABÓLICOS Y

AL RETORNO VENOSO."

DEFINICIONDEFINICION

LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONSISTE EN UN SÍNDROME CLÍNICO COMPLEJO QUE PUEDE RESULTAR DE CUALQUIER DAÑO ESTRUCTURAL O FUNCIONAL QUE ALTERE LA HABILIDAD DEL VENTRÍCULO PARA LLENARSE O EXPULSAR LA SANGRE.

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

A) SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA (EN REPOSO O CON EJERCICIO),

B) EVIDENCIA OBJETIVA (PREFERIBLEMENTE POR ECOCARDIOGRAFÍA), DE DISFUNCIÓN CARDIACA (SISTÓLICA Y/O DIASTÓLICA)(EN REPOSO), Y (EN CASOS DONDE EL DIAGNÓSTICO ESTÁ EN DUDA),

C) RESPUESTA AL TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

LOS CRITERIOS A Y B DEBEN CUMPLIRSE EN TODOS LOS CASOS.

ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INTERNAMIENTOSU INCIDENCIA AUMENTA AL INCREMENTARSE LA EDADES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HOSPITALIZACIÓN EN EL ANCIANOMORTALIDAD DEL 50-70% EN PACIENTES CLASE IV

INSUFICIENCIA CARDIACA

CAUSAS DE AUMENTO EN LA FRECUENCIA

ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓNMEJORÍA EN LA SOBREVIDA EN INFARTO DEL MIOCARDIO (UNIDAD CORONARIA Y TROMBOLISIS)REDUCCIÓN EN LA MORBIMORTALIDAD EN HTA DEBIDO A UN MEJOR CONTROLAUMENTO EN LA PREVALENCIA DE CARDIOMIOPATÍA IDIOPÁTICA

FACTORES DE RIESGO1. HIPERTROFIA VENTRICULAR

IZQUIERDA2. ENVEJECIMIENTO3. ENFERMEDAD CORONARIA4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL5. DIABETES MELLITUS6. OBESIDAD 7. FUMADOR

ETIOLOGÍA

SOBRECARGA DE VOLUMENSOBRECARGA DE PRESIÓNPÉRDIDA DE MIOCARDIODISMINUCIÓN EN LA CONTRACTILIDADRESTRICCIÓN AL LLENADO

ETIOLOGÍALA ENFERMEDAD CORONARIA, LA HIPERTENSIÓN Y LA CARDIOMIOPATÍA DILATADA SON LAS CAUSAS MÁS IMPORTANTES EN EL MUNDO OCCIDENTAL. HASTA 30% DE LOS PACIENTES CON UNA MIOCARDIOPATÍA DILATADA TIENEN UNA CAUSA GENÉTICA. LA ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA ES OTRA CAUSA IMPORTANTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

OTRAS ETIOLOGÍAS1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL2. DIABETES MELLITUS3. ENFERMEDADES TIROIDEAS4. ACROMEGALIA, FEOCROMOCITOMA,

HIPERALDOSTERONISMO, SÍNDROME DE CUSHING

5. EMBARAZO (MIOCARDIOPATÍA PERIPARTUM)6. FAMILIAR (10-15%)7. ABUSO DE SUBSTANCIAS: ALCOHOL. USO

CRÓNICO DE ANFETAMINAS Y USO DE COCAÍNA

OTRAS ETIOLOGÍAS

7. AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS: POR SU EFECTO CARDIOGENICO.

8. AGENTES FARMACOLÓGICOS: CATECOLAMINAS EN DOSIS ALTAS

9. MEDICAMENTOS INOTRÓPICOS NEGATIVOS Y QUE OCASIONAN RETENCIÓN DE LÍQUIDO (EXACERBACIÓN DE UNA DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA)

Otras etiologías

10. Toxinas: plomo, arsénico y cobalto11. Toxinas endógenas: uremia y sepsis

(factor de necrosis tumoral a)12. Enfermedades del tejido conectivo: LES,

esclerodermia, polimiositis13. Enfermedades granulomatosas:

sarcoidosis14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

OTRAS ETIOLOGÍAS16. DEFICIENCIAS METABÓLICAS:

BERIBERI, DEFICIENCIA DE CARNITINA, COENZIMA Q-10

17. HEMOGLOBINOPATÍAS: (SOBRECARGA DE HIERRO SECUNDARIO A TRANSFUSIONES REPETITIVAS)

18. ESTADOS DE ALTO GASTO: HIPERTIROIDISMO, ANEMIA CRÓNICA SEVERA, FÍSTULAS AV, ENFERMEDAD DE PADGET Y SEPSIS

19. ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA20. IDIOPÁTICA (10-20%)

INSUFICIENCIA CARDIACA

DerechaRetrógrada

IzquierdaAnterógrada

Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica

Estadío Descripción Ejemplos

A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca

•Hipertensión, Obesidad•Enfermedad aterosclerótica•Diabetes, Síndrome Metabólico•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca

•IM previo•Remodelado VI: HVI y FE ↓•Valvulopatía asintomática

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca

•Disnea y fatiga•Tolerancia reducida al ejercicio

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo•Hospitalizaciones frecuentes

EN

RIE

SG

O D

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IA C

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CA

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IAC

AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ALDOSTERONAANGIOTENSINA

IINOREPINEFRINA

RESPUESTA SIMILAR A HIPOVOLEMIA

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

Mecanismo

Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Inmediato

Retención sodio/agua ­ volumen intravascular con ­­GC y PA

­­estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica

Vasoconstriccíón periférica

­­retorno venoso, ­­­PA ­­estrés parietal, congestión pulmonar

Mecanismos de compensación

Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia miocárdica

­ generación de fuerza causado por un ­­número de unidades contráctiles (sárcomeros)Normalización del estrés parietal

Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocitoDesbalance aporte/demanda energía­­fibrosis

Dilatación de cámaras

­­volumen latido ­­estrés parietal, insuficiencia valvular 2a

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

LAS MANIFESTACIONES CARDINALES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA SON LA DISNEA Y LA FATIGA, QUE LIMITAN LA TOLERANCIA AL EJERCICIO Y LA RETENCIÓN DE LÍQUIDO QUE PUEDE LLEVAR A CONGESTIÓN PULMONAR Y EDEMA PERIFÉRICO.

SÍNTOMAS Y SIGNOSINSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA1. DISNEA (DE REPOSO O ESFUERZO)2. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA3. MALESTAR ABDOMINAL O EPIGÁSTRICO4. NÁUSEAS O ANOREXIA5. EDEMA PODÁLICO6. TRASTORNOS DEL SUEÑO (ANSIEDAD)7. ORTOPNEA8. TOS9. ASCITIS10. AUMENTO DE PESO

SÍNTOMAS Y SIGNOSINSUFICIENCIA CARDIACA DE BAJO GASTO1. FATIGA FÁCIL2. NÁUSEAS O ANOREXIA3. PÉRDIDA DE PESO INEXPLICADA4. TRASTORNOS DE LA CONCENTRACIÓN O LA

MEMORIA5. ALTERACIONES DEL SUEÑO6. DESNUTRICIÓN7. TOLERANCIA DISMINUIDA AL EJERCICIO8. PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR O DEBILIDAD9. OLIGURIA DURANTE EL DÍA CON NICTURIA

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN VENOSA

INGURGITACIÓN YUGULAR SIGNO DE KUSSMAUL (AUSENCIA DE COLAPSO INSPIRATORIO)REFLUJO ABDOMINOYUGULAR (SOBRECARGA DE VOLUMEN)HEPATOMEGALIA

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN ARTERIAL

PULSOS CAROTÍDEOS (ESTENOSIS AÓRTICA, CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA), SOPLOS (ATEROSCLEROSIS)DISMINUCIÓN DE PULSOS PERIFÉRICOS (ATEROSCLEROSIS)PULSO ALTERNANTE: IMPLICA UN BAJO GASTO CARDIACO Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA SEVERA DEL VI

EXAMEN FÍSICO

PERFUSIÓN PERIFÉRICA

EXTREMIDADES FRÍAS CON VASOCONSTRICCIÓN, CON O SIN CIANOSIS LEVE (GC ¯­Y RVS ­)EDEMA:

1. SIN INGURGITACIÓN YUGULAR: INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA, TROMBOSIS VENOSA, HIPOALBUMINEMIA O HEPATOPATÍA

2. ASCITIS DESPROPORCIONADA AL EDEMA EN MSIS: CARDIOMIOPATÍA RESTRICTIVA/CONSTRICTIVA O INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA SEVERA

Examen físicoPALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL TÓRAX

LATIDO APEXIANO: CRECIMIENTO CARDIACO LATIDO SOSTENIDO CON 4R, SUGIERE HVI LATIDO PARAESTERNAL BAJO: HVD RUIDO DEL CIERRE PULMONAR PALPABLE:

HIPERTENSIÓN PULMONAR LATIDO APEXIANO DESPLAZADO HACIA

ABAJO Y HACIA FUERA: DILATACIÓN VENTRICULAR

ACOMPAÑADO DE UN 3R: DISFUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

EXAMEN FÍSICOAuscultación

SOPLOS CARDIACOS: ESTENOSIS E INSUFICIENCIA AÓRTICA, ESTENOSIS E INSUFICIENCIA MITRALCAMPOS PULMONARES: DERRAME PLEURAL, CREPITACIONES, SIBILANCIAS (ASMA CARDIACA)RITMO DE GALOPE

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION

CLASE I. LA ACTIVIDAD FÍSICA ACOSTUMBRADA NO PROVOCA SÍNTOMAS (FATIGA, PALPITACIONES, DISNEA, ANGOR).CLASE II. LA ACTIVIDAD FÍSICA ACOSTUMBRADA PROVOCA SÍNTOMAS.CLASE III. LA ACTIVIDAD FÍSICA MENOR QUE LA ACOSTUMBRADA PROVOCA SÍNTOMAS.CLASE IV. SÍNTOMAS EN REPOSO.

Estudio Framingham

MORTALIDAD62 % EN HOMBRES A LOS 5 AÑOS42% EN MUJERES A LOS 5 AÑOS75% DESPUÉS DE 9 AÑOS DEL

INICIO CLÍNICO

MUERTE SÚBITA25% EN HOMBRES, 13% EN MUJERES

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DISNEA CON O SIN EDEMA1. ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA PULMONAR,

OBSTRUCTIVA CRÓNICA O INTERSTICIAL2. ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBÓLICA3. COR PULMONALE4. HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA Y

SECUNDARIA5. ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO6. ANEMIA SEVERA7. ESTENOSIS MITRAL8. ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR9. PERICARDITIS CONSTRICTIVA10. CAUSAS METABÓLICAS (ACIDOSIS)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EDEMA CON O SIN DISNEA

1. SÍNDROME NEFRÓTICO2. CIRROSIS3. INSUFICIENCIA VENOSA4. INSUFICIENCIA VASCULAR

COMBINADA5. LINFEDEMA

LABORATORIO

1. HEMOGRAMA COMPLETO2. ORINA3. SODIO, POTASIO, CALCIO,

MAGNESIO4. NITRÓGENO UREICO,

CREATININA5. GLICEMIA6. FUNCIÓN HEPÁTICA7. TSH

EXÁMENES DE GABINETE

1. ECG DE 12 DERIVACIONES Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

2. ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL Y DOPPLER.

3. ARTERIOGRAFÍA CORONARIA EN PACIENTES CON ANGINA O SOSPECHA DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA.

OTROS EXÁMENESTAMIZAJE POR HEMOCROMATOSIS, APNEA DEL SUEÑO O VIH.PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS, AMILOIDOSIS O FEOCROMOCITOMA.MEDICIÓN DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B (BNP), QUE PUEDE SER DE UTILIDAD EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES QUE SE PRESENTAN EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS Y EN QUIENES EL DIAGNÓSTICO ES INCIERTO.

SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas

SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1. RESTRICCIÓN MODERADA DE SODIO2. MEDICIÓN DIARIA DEL PESO (USO DE

DOSIS MÁS BAJAS Y SEGURAS DE DIURÉTICOS)

3. INMUNIZACIÓN CON VACUNAS CONTRA INFLUENZA Y NEUMOCOCO

4. ACTIVIDAD FISICA (EXCEPTO EN PERIODOS DE DESCOMPENSACIÓN O EN MIOCARDITIS)

CORRECCIÓN DE FACTORES AGRAVANTES

ENDOCARDITIS

OBESIDAD

HIPERTENSIÓN

ACTIVIDAD

FÍSICA

EXCESOS EN

DIETA

EMBARAZO

ARRITMIAS

INFECCIONES

HIPERTIROIDISMO

TROMBOEMBOLISM

O

EMBARAZO

ARRITMIAS

INFECCIONES

HIPERTIROIDISMO

TROMBOEMBOLISM

OMEDICACIONESMEDICACIONES

TRATAMIENTOTERAPIA FARMACOLOGICATRATAMIENTOTERAPIA FARMACOLOGICA

DIURETICOS

INOTROPICOS

VASODILATORES

ANTAGONISTAS NEUROHORMONALESOTROS (EJEMPLOS: ANTICOAGULANTES, ANTIARRÍTMICOS)

DIURETICOS

INOTROPICOS

VASODILATORES

ANTAGONISTAS NEUROHORMONALESOTROS (EJEMPLOS: ANTICOAGULANTES, ANTIARRÍTMICOS)