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Definizione di nuovi modelli di gestione dei
Medici di Medicina Generale (MMG), differenziati
in base alle specificità territoriali e coerenti con i
bisogni dei cittadini e con il modello gestionale
basato sul ―consulto formativo‖
Codice IReR: 2009B038
Project leader: Alessandro Colombo
Assistente al coordinamento: Paolo Vignali
Rapporto finale
Milano, marzo 2010
La ricerca è stata affidata all‘IReR dalla Regione Lombardia, D.G. Sanità nell‘ambito
del programma delle ricerche strategiche 2009.
Responsabile del progetto: Alessandro Colombo, IReR
Assistente al coordinamento: Paolo Vignali, IReR
Gruppo di lavoro tecnico: Daniela Martelli, responsabile regionale di ricerca,
Direzione Generale Sanità; Giancarlo Fontana, Direzione Generale Sanità
Gruppo di ricerca: Paolo Cervini, Partner di Tefen; Gabriele Rosani, Manager di
Tefen.
Indice
Capitolo 1
Introduzione 5
1.1. Contesto e sfide 5
1.2. Il nuovo paradigma di cure primarie 6
1.3. Il contesto normativo di riferimento 8
1.3.1. Le principali dinamiche evolutive 8
1.3.2. L‘evoluzione normativa negli ultimi anni 9
Capitolo 2
Il modello di riferimento 15
2.1. Background 15
2.2. Lo sviluppo di un modello organico 16
2.3. La necessità di adattamento ai contesti territoriali 19
Capitolo 3
Analisi delle diverse specificità territoriali 21
3.1. Driver strategici e descrizione dei contesti territoriali 21
3.1.1. Le principali determinanti 22
3.1.2. Le caratteristiche dei contesti territoriali 22
3.2. Attuale diffusione dell‘associazionismo medico 24
3.3. Coinvolgimento di alcune realtà operanti nei diversi contesti territoriali 27
3.3.1. Le strutture coinvolte e le loro caratteristiche 27
3.4. I bisogni delle diverse aree territoriali 31
3.5. Considerazioni utili allo sviluppo di modelli di offerta 32
3.5.1. Caratteristiche e benefici trasversali 33
3.5.2. I gap esistenti e le opportunità di miglioramento 39
Capitolo 4
Ipotesi di declinazione del modello sul territorio 41
4.1. Framework di riferimento 41
4.2. I diversi modelli territoriali ipotizzati 42
4.2.1. Sintesi 42
4.2.2. Altre metropolitane (centro e periferia) 44
4.2.3. Aree di provincia 47
4.2.4. Aree di campagna 49
4.2.5. Aree di montagna 51
Capitolo 5
Analisi empirica su alcuni elementi dei modelli ipotizzati 57
5.1. Approccio seguito per l‘individuazione delle aree di test 57
5.2. Le attività svolte per la fase di test 58
5.3. Estensione dell‘orario di apertura 59
5.3.1. Introduzione 59
5.3.2. informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 59
5.4. Gestione ADI 62
5.4.1. Introduzione 62
5.4.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 63
5.5. Gestione TAO 64
5.5.1. Introduzione 64
5.5.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 65
5.6. Decentramento e utilizzo strumenti di telemedicina 67
5.6.1. Introduzione 67
5.4.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 68
Capitolo 6
Riflessioni per una futura implementazione dei modelli 71
6.1. Approccio proposto per la diffusione di modelli avanzati di MMG 72
Allegati 75
1. Forme base di associazionismo 77
2. Forme evolute di gestione delle cure primarie 81
3. Format di raccolta dati e questionari 87
4. Dati raccolti 95
Capitolo 1
Introduzione
1.1. Contesto e sfide
L‘efficace programmazione ed erogazione delle cure può avvenire solo grazie ad
una corretta identificazione dei bisogni sanitari e delle caratteristiche
epidemiologiche presenti sul territorio.
L‘evoluzione delle caratteristiche demografiche della popolazione ha portato,
negli anni, ad un radicale cambiamento dello stato generale di salute,
caratterizzato, nell‘attuale contesto sanitario, dall‘incremento delle patologie
croniche e della non autosufficienza. Tale dinamica di cambiamento rende
necessari nuovi percorsi assistenziali, basati su un approccio multidisciplinare al
paziente e volti a promuovere meccanismi di integrazione delle prestazioni
sanitarie e sociali. Questo cambiamento potrà garantire l‘efficacia e la continuità
delle cure, così come una maggiore attenzione alla gestione delle patologie nelle
fasi non acute.
Purtroppo, l‘attuale modello organizzativo non sempre ha assicurato una adeguata
risposta ai bisogni dei cittadini. Le strutture ospedaliere, e il Pronto Soccorso
(P.S.) in particolare, sono spesso diventati per i cittadini punti prevalenti di
riferimento anche per richieste che dovrebbero essere erogate da altre strutture.
Ciò ha portato ad un progressivo incremento degli accessi, in conseguenza dei
seguenti fattori:
il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal Pronto Soccorso per categorie
socialmente deboli;
la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico
terapeutico migliore e in tempi brevi;
la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull‘Ospedale
rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla Medicina di Base;
il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti
affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano
dell‘intervento del sistema d‘emergenza-urgenza.
6
Tale crescita esponenziale della domanda è stata affrontata in questi anni
essenzialmente in termini di dissuasione, ad esempio introducendo strumenti
quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità (codici bianchi).
Anche l‘applicazione del Triage1, nonostante abbia portato notevoli vantaggi
nello svolgimento delle attività, non ha risolto il problema del sovraffollamento e
degli accessi impropri (ed evitabili). L‘eccessivo ed improprio ricorso a tali
strutture comporta, oltre ad un incremento dei costi per la società, lunghe attese
per i cittadini, elevata pressione sul personale sanitario e difficoltà nella gestione
dei pazienti a maggiore criticità.
La maggiore complessità della domanda di salute, sia sul piano qualitativo sia
quantitativo, insieme all‘eccessivo ricorso alle strutture ospedaliere e al P.S.,
hanno portato, negli anni, ad un‘esplosione della spesa sanitaria e ad una
maggiore criticità nell‘allocazione efficiente delle risorse. Di conseguenza il
miglioramento dell‘appropriatezza nell‘uso delle risorse impone una riflessione
sulle modalità organizzative della struttura deputata all‘erogazione. Il
ripensamento dei modelli gestionali e l‘individuazione di nuovi obiettivi, volti al
superamento della logica ospedale‐centrica in favore della promozione della
medicina territoriale, assegnano un ruolo strategico alle cure primarie.
In base ad esperienze condivise di medici operanti nei P.S. e di Medici di
Medicina Generale (MMG), risulta come un cospicuo numero di soggetti che si
rivolgono al P.S. presentino quadri clinici che potrebbero essere affrontati e risolti
adeguatamente dal Medico di Medicina Generale. Inoltre, negli ultimi anni è
aumentata la consapevolezza del ruolo strategico e centrale del Medico di
Medicina Generale nel governo della domanda, definita come l‘esplicitazione di
un bisogno di salute in richiesta di prestazioni sanitarie, e successiva
trasformazione in consumi sanitari. Al di là della funzione di indirizzo degli
utenti, il governo della domanda da parte dei medici permette anche una funzione
di orientamento dell‘offerta, partendo dall‘analisi dei bisogni e dei consumi, in
direzione di una risposta assistenziale adeguata.
1.2. Il nuovo paradigma di cure primarie
Le Cure Primarie rappresentano il primo livello di contatto tra i cittadini e il
Servizio Sanitario Nazionale. In tale ambito, il Medico di Medicina Generale
(MMG) e il Pediatra di Libera Scelta (PLS) rivestono un ruolo centrale. Tali figure,
infatti, attraverso l‘integrazione con le altre professionalità del territorio (Medici
di Continuità Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali), determinano lo sviluppo
1 Il triage (termine francese che indica cernita - smistamento) è un sistema utilizzato per
selezionare i soggetti coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di
urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate o del loro quadro clinico.
7
di forme di assistenza primaria in grado di rispondere ai bisogni di salute dei
cittadini per 24 ore e 7 giorni alla settimana.
Negli ultimi anni il mondo delle Cure Primarie è stato caratterizzato da una
metamorfosi lenta ma inarrestabile verso una medicina di base territoriale in
forma associata, quale tentativo di risposta alle esigenze di riequilibrio di un
modello sanitario spesso ancora sbilanciato sul livello ospedaliero.
Infatti, il MMG non è più chiamato a ricoprire il ruolo di semplice gatekeeper, ma
ad agire da punto di riferimento territoriale per la presa in carico dei problemi di
salute, integrando cure primarie e secondarie. Se ciò permette da un lato di
aumentare appropriatezza e qualità dei servizi, dall‘altro implica profondi
cambiamenti nell‘organizzazione del lavoro, nel sistema remunerativo e nei
processi assistenziali. Contestualmente, va sostituendosi all‘approccio
tradizionale del medico ―singolo‖, una concezione associazionistica che permetta
di ampliare le competenze dei medici di base e migliorare la qualità dei servizi
offerti.
Le convenzioni nazionali che si sono susseguite hanno confermato questa
tendenza, collegando l‘attività lavorativa del Medico di Medicina Generale con
quella di altri medici, sia in orizzontale (MMG, MCA, Servizi Territoriali, ecc.) sia
in verticale (MMG, AO, ASL). La realizzazione delle forme aggregate delle cure
primarie permette di raggiungere una reale ―continuità assistenziale‖ tra i diversi
livelli (preventivo, ospedaliero, territoriale) migliorando, in particolare, le
modalità di comunicazione tra ospedale e medici sul territorio (in relazione al
ricovero dei pazienti, all‘attuazione di percorsi diagnostici terapeutici condivisi,
grazie alla disponibilità di strumenti informatici e telematici per lo scambio di
informazioni cliniche e per l‘attuazione di procedure di teleconsulto e
telemedicina).
La promozione della medicina associativa territoriale permette di migliorare
l‘offerta di assistenza sanitaria di primo livello – a titolo d‘esempio, basta
considerare l‘inadeguatezza dell‘ospedale, vista sotto molteplici prospettive
(sociale, economica, strutturale), nella gestione delle malattie croniche - e allo
stesso tempo di ridurre i carichi di lavoro attualmente sostenuti da alcune strutture
ospedaliere, come il pronto soccorso o il reparto di radiologia. Inoltre, permette il
cambiamento strategico di ruolo per il sistema ospedaliero, che perde le proprie
caratteristiche di ―generalismo‖, fino a diventare sempre più professionalmente
competente, specializzato e tecnologicamente attrezzato.
In maniera simile, anche lo sviluppo del day hospital e della day surgery sono
fortemente condizionati dalla capacità del territorio di farsi carico di pazienti
sottoposti a procedure/interventi appropriati per il ricovero di giorno che, per
particolari esigenze sanitarie, necessitano successivamente di interventi propri del
livello territoriale (es. terapia del dolore, controllo di sintomi associati a
procedure, nausea, vomito ecc.). In questo settore, il raccordo territorio-ospedale
incrementa l‘appropriatezza del regime di ricovero. Anche l‘Assistenza
8
Domiciliare Integrata (ADI), così come i diversi servizi socio-assistenziali erogati
dai Comuni, devono essere inseriti in questo contesto in maniera sinergica.
Infatti, nonostante le sperimentazioni di questi ultimi anni (es. Case della Salute)
abbiano cercato di sottolineare l‘importanza di inserire l‘assistenza socio-sanitaria
in un unico modello che sia in grado di erogare prestazioni efficaci ed efficienti e
di garantire una vera continuità assistenziale ai pazienti, alcuni di tali servizi (ADI,
TAO) rimangono spesso gestiti in maniera separata dalle ASL. Infine, le forme
aggregate di assistenza primaria consentono un maggior raccordo con le strutture
coinvolte nelle attività di prevenzione, facilitando la realizzazione degli interventi
previsti dal Piano Nazionale di prevenzione e aumentando l‘adesione degli
assistiti.
L‘obiettivo del prossimo paragrafo è quello di riassumere le ―spinte‖ istituzionali
in favore dello spostamento del baricentro dall‘ospedale al territorio.
1.3. Il contesto normativo di riferimento
1.3.1. Le principali dinamiche evolutive
Negli ultimi anni, in Italia, così come nei restanti paesi industrializzati, si è
registrato un forte aumento della domanda di servizi sanitari, con un esplosione
dei costi e della quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Data la limitatezza
delle risorse, tali dinamiche hanno obbligato le aziende sanitarie ad effettuare
delle scelte, agendo, da un lato, su una gestione efficiente e razionale della
domanda e, dall‘altro, su strategie di ottimizzazione dell‘offerta, tramite
interventi strutturali di riorganizzazione del sistema.
Diversi sono stati gli interventi legislativi volti a ridurre il saggio di crescita
della spesa pubblica e a riformare il sistema sanitario per garantire la ―continuità
assistenziale‖, salvaguardandone sostenibilità futura. In particolare, negli ultimi
anni, l‘evoluzione normativa ha teso perseguire alcuni importanti obiettivi:
Riallocare risorse e servizi dagli ospedali al territorio;
Riorganizzare il sistema delle Cure Primarie attraverso un processo di
riassetto organizzativo che comporti un maggior coinvolgimento dei
MMG;
Sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi che favoriscano
l‘integrazione tra MMG e altre professionalità sanitarie;
Garantire continuità assistenziale e terapeutica 24 h e sette giorni su sette;
Creare database che contengano la storia clinica di ciascun individuo;
Introdurre un sistema remunerativo composto di una parte fissa e una
variabile.
9
Dagli anni ‗90, si è cercato di introdurre forme di associazionismo medico in
grado di assolvere i bisogni sanitari del distretto di riferimento, con una minore
spesa e un maggiore livello di servizio offerto ai pazienti. Con il susseguirsi dei
diversi Accordi Collettivi Nazionali (ACN) degli ultimi anni si sono perseguiti gli
obiettivi generali di garantire un‘assistenza di primo livello accessibile al
cittadino senza limiti di tempo, un‘assistenza territoriale estesa a interventi
diagnostici di base e di gestione integrata con gli specialisti (es. PDTA) e, ove
opportuno, sinergica a prestazioni di tipo sociosanitario, in ottica di una effettiva
―presa in carico‖ del paziente. Attraverso la promozione in via sperimentale di
nuove forme aggregative, si è cercato di assegnare un importanza sempre
maggiore al Medico di Medicina Generale, facendo evolvere il suo ruolo da
passivo ricettore dei bisogni degli individui a proattivo di ―gestore della
domanda‖ - in grado di anticipare i bisogni sanitari di segmenti di popolazione e
di singoli cittadini - e incrementando la sua collaborazione con altre figure
professionali (ad es. Specialisti, Infermiere, ecc.). All‘interno di questo nuovo
modello risulta di particolare interesse la ridefinizione e la valorizzazione del
ruolo del Medico di Medicina Generale quale principale punto di riferimento per i
cittadini. In particolare, il MMG rappresenta la figura professionale in grado di
accompagnare, sotto la sua responsabilità, il paziente all‘interno del percorso
clinico, aumentando contemporaneamente l‘efficienza del sistema (maggiore
appropriatezza e, di conseguenza, minori costi) e la soddisfazione del cittadino. Il
percorso di miglioramento prevede inoltre l‘ampliamento della gamma di servizi
offerti (aggiungendo alle prestazioni sanitarie di base anche quelle diagnostiche e
socio-assistenziali) e il rafforzamento dell‘importanza territoriale di tali strutture,
al fine di creare un unico punto di riferimento per le cure primarie e la gestione
delle patologie croniche. Lo spostamento del baricentro dall‘ospedale al territorio
mira ad evitare un eccessivo ed improprio ricorso alle strutture di secondo livello,
a contenere la spesa sanitaria e a rendere tali strutture in grado di concentrarsi
maggiormente nell‘erogazione di servizi specializzati.
1.3.2. L’evoluzione normativa negli ultimi anni
In questo paragrafo viene descritta l‘evoluzione normativa degli ultimi anni in
tema di cure primarie, riprendendo i seguenti decreti, piani e accordi:
Decreto Legislativo 502/92;
Decreto Legislativo 229/99;
Decreto del Presidente della Repubblica 270/2000;
Piano Sanitario Nazionale 2002 – 2004;
Piano Sanitario Nazionale 2003 – 2005;
Accordo Stato-Regioni 2004;
Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005;
Accordo Stato-Regioni 2006
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008;
10
Legge finanziaria 2007 (296/2006)
Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009
I primi riferimenti ―concreti‖ in tema di associazionismo in medicina generale
risalgono agli anni ‗90, a quanto introdotto dai d.lgs. 502/92
"garantire la continuità assistenziale, per l‘intero arco della giornata e per tutti i giorni della
settimana anche attraverso forme graduali di associazionismo medico‖
Un primo passo nello spostamento del baricentro del sistema sanitario
dall‘ospedale al territorio si deve invece al d.lgs. 229/99, che identifica il
Distretto come struttura essenziale al centro del Sistema Sanitario Nazionale
(SSN). Il Distretto rappresenta, per i cittadini di un dato ambito territoriale, il
punto di riferimento per l‘accesso ai servizi dell‘Azienda Sanitaria Locale (ASL).
Tale punto di riferimento deve garantire l‘individuazione dei bisogni emergenti
dal territorio, operando attraverso il coordinamento e l‘integrazione dei servizi,
per erogare prestazioni rispondenti al criterio dell‘appropriatezza e della corretta
gestione delle risorse. Osserviamo come, in aggiunta alla gestione dei servizi
sanitari territoriali, tale decreto costituisca una delle prime disposizioni che
disciplinino in maniera puntuale l‘integrazione socio‐sanitaria. A livello
istituzionale / normativo si inizia quindi a riconoscere la necessità di individuare
nuovi modelli flessibili e integrati, caratterizzati da elevate interdipendenze tra
componenti propriamente sanitarie (in capo alle ASL) e sociali (in capo ai
Comuni), per garantire il benessere del cittadino. Il MMG è parte integrante
dell‘organizzazione del Distretto ed è fondamentalmente impegnato nell‘erogare
le prestazioni che gli vengono demandate dal Piano Sanitario Nazionale (PSN) e
dal Piano Sanitario Regionale (PSR).
La riorganizzazione introdotta dai d.lgs. 502/1992, 517/1993 e 229/1999 ha
evidenziato la centralità del Medico di Medicina Generale quale parte integrante
ed essenziale del SSN, al fine di realizzare la massima ―territorializzazione‖
dell‘assistenza attraverso l‘utilizzo di strumenti organizzativi innovativi che
permettano di perseguire lo sviluppo della cultura dell‘appropriatezza.
L‘erogazione delle prestazioni tese a ottimizzare gli interventi sanitari e sociali
prevede, tra gli altri, il coinvolgimento del medico di medicina generale nello
sviluppo e nell‘attuazione di progetti assistenziali e preventivi, la promozione di
processi di informatizzazione, l‘incremento del coordinamento dell‘attività dei
medici e l‘integrazione territoriale tra Assistenza Primaria, Continuità
Assistenziale e Medicina dei Servizi, in un primo livello, e tra la Medicina
Generale, i Pediatri di Libera Scelta, gli Specialisti Ambulatoriali e altre
professionalità operanti nel Distretto, in un secondo livello (anche attraverso
l‘utilizzo di supporti informativi telematici).
Il D.P.R. 270/2000 ―Regolamento di esecuzione dell’Accordo Collettivo Nazionale
per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale‖ favorisce nuove
formule organizzative volte a qualificare l‘assistenza di primo livello, onde
consentire lo spostamento di risorse dalle cure secondarie e terziarie sulle cure
11
primarie, con uguali livelli di qualità ma minor costo e maggior gradimento da
parte dei cittadini. Infatti, tale decreto promuove la creazione delle équipe
territoriali e della forme associative tra MMG. L‘associazionismo medico
(medicina in associazione, medicina in rete e medicina di gruppo), si pone
l‘obiettivo di incrementare la qualità dell‘assistenza (offrendo una maggiore
flessibilità negli orari e una maggiore disponibilità di attrezzature), facilitare il
rapporto con i cittadini e migliorare la programmazione. Per ulteriori dettagli
sull‘associazionismo medico e le altre forme di organizzazione di volta in volta
identificate, si rimanda alle apposite sezioni dedicate in Allegato 1 e Allegato 2.
Anche l‘Accordo Regionale stipulato ai sensi del Capo VI del D.P.R. 270/2000
vuole creare le condizioni favorevoli per una crescita culturale ed organizzativa
della medicina generale, in luogo delle mutate esigenze assistenziali, con il
recupero delle funzioni delle cure primarie e con l‘acquisizione di nuove
specifiche competenze clinico-assistenziali. I successivi accordi 2001-2004 (in
attuazione dell‘Accordo Collettivo Nazionale del 2000) hanno infatti avuto come
principali obiettivi il potenziamento del territorio, la razionalizzazione dell‘uso
delle risorse e il rispetto dei livelli di spesa.
La necessità di ricomposizione delle cure lungo il continuum assistenziale emerge
anche dal Piano Sanitario Nazionale 2002-2004, che pone, tra gli obiettivi
prioritari, la creazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per
l‘assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili. L‘attribuzione ai MMG di
maggiori responsabilità nel rapporto con i Comuni e con le associazioni di
volontariato permette di riportare sul territorio forme di assistenza da tempo
gestite in modo inappropriato, oltre che antieconomico, dagli ospedali o dagli
ambulatori specialistici.
Il successivo Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 inserisce, tra i progetti
strategici per il cambiamento del sistema sanitario, la
―promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e
socio sanitari‖.
Tale progetto assegna alla Medicina Generale e alla Pediatria di Base un ruolo
centrale nel garantire l‘assistenza ai malati e la corretta erogazione dei LEA, la
continuità assistenziale, una gestione più appropriata delle prestazioni
specialistiche e l‘attivazione di percorsi diagnostici e terapeutici omogenei.
Inoltre, viene riaffermato l‘obiettivo di riorganizzazione delle cure primarie verso
un sistema di servizi incentrato sul governo dei percorsi di cura, con una forte
integrazione tra i diversi professionisti (MMG e altri) e la parte sociosanitaria, e
che permetta il superamento della situazione di isolamento per gli attori presenti
sul territorio.
L‘Accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 sancisce la possibilità di
elaborazione di progetti specifici nell‘ambito delle cure primarie, favorendo lo
sviluppo di forme innovative di organizzazione dell‘assistenza primaria,
attraverso nuove modalità aggregative dei medici che operano nell‘ambito
12
dell‘assistenza primaria. Tra gli strumenti operativi della strategia delineata
rientra, in particolare, la proposta di sperimentazione relativa alle Unità
Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP). L‘UTAP è una forma aggregativa
evoluta della medicina generale ispirata all‘esperienza inglese dei ―primary care
groups‖, che mira a concentrare in un‘unica sede i servizi di assistenza di base
h12 o h24, attraverso il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale e di
altri servizi, quali la Specialistica Ambulatoriale o l‘Assistenza Domiciliare, in
modo variabile e in funzione delle caratteristiche territoriali della domanda e delle
risorse disponibili. In tal modo, lo Stato e le Regioni convengono sulla necessità
di costituire un‘organizzazione distrettuale e territoriale integrata per l‘assistenza
primaria con lo sviluppo della medicina associativa prevedendo, in via
sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori
sanitari, la costituzione di strutture territoriali ad alta integrazione
multidisciplinare ed interprofessionale. Tale nuova articolazione delle cure
primarie, peraltro già prevista dal precedente PSN 2003-05, vede il superamento
dello "studio individuale del medico" ovviando, in quelle zone dove, per
caratteristiche geografiche (aree non urbane, zone montane ed isole minori), non
sia possibile l‘uso di sedi uniche, con l‘intervento della telemedicina,
dell‘informatica medica e del telesoccorso.
Su questa scia, l‘Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005,
oltre a riconfermare le forme associative già previste (équipe territoriali e forme
associative tra MMG quali la medicina in associazione, di gruppo e in rete), ha
stabilito che, coerentemente con l‘Accordo Stato Regioni 2004, le Regioni
prevedano, in via sperimentale e con la partecipazione volontaria dei medici e
degli altri operatori sanitari, la costituzione di UTAP in grado di dare risposte
complesse al bisogno di salute della popolazione.
L‘Accordo Stato Regioni del 9 febbraio 2006 conferma la necessità di
riorganizzare il territorio, sottolineando il ruolo ricoperto dal MMG e dal PLS. Gli
accordi 2005-2006 si pongono infatti come obiettivo l‘individuazione di modelli
organizzativi innovativi in grado di soddisfare i bisogni dei pazienti e garantire la
continuità assistenziale tramite forme associative evolute quali le UTAP, Nuclei di
Cure Primarie (NCP), Unità di Cure Primarie (UCP) e Gruppi di Cure Primarie
(GCP). Tali strutture organizzative possiedono come ―mission‖ il governo clinico
del percorso di cura, la definizione e la condivisione di linee guida, la gestione di
patologie specifiche, la garanzia dell‘appropriatezza del processo e la riduzione di
prestazioni inappropriate, e si caratterizzano per una maggiore integrazione
professionale tra MMG e gli operatori del distretto, e per la forte integrazione tra
attività sanitarie e sociali, garantendo qualità delle prestazioni, facilità di accesso
ai servizi, presa in carico del paziente e sviluppo di percorsi assistenziali.
Il successivo Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 contiene un ulteriore passo
avanti nel processo di integrazione e potenziamento dell‘assistenza territoriale.
Tra le linee di azione, oltre a forme sempre più aggregate e integrate di
organizzazione, il PSN promuove:
13
l‘utilizzo dell‘informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina a
supporto delle attività assistenziali, in particolare nelle aree disagiate a
bassa densità demografica in cui non è ipotizzabile l‘uso di sedi uniche;
lo sviluppo degli Ospedali di Comunità gestiti dai MMG, quali strutture
dedicate all‘attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto e alla
gestione delle dimissioni protette;
lo sviluppo di una rete finalizzata a integrare la prevenzione, l‘assistenza
di base (MMG e PLS), i servizi distrettuali, la specialistica territoriale e
l‘assistenza ospedaliera, al fine di assicurare l‘appropriatezza, il
coordinamento e la continuità assistenziale, nonché a facilitare l‘accesso e
l‘erogazione delle prestazioni.
Infatti, il PSN considera un importante ambito di rinnovamento del SSN la
riorganizzazione delle Cure Primarie attraverso un
"processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un maggiore coinvolgimento
dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove
modalità erogative favorenti l‘integrazione con le altre professionalità sanitarie del territorio".
Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare le condizioni per
completare il percorso che conduca al graduale superamento dell‘assistenza
primaria basata sullo studio individuale del medico, in favore di forme sempre più
aggregate e integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità
assistenziale e agli specialisti ambulatoriali che consentano, in sedi uniche, la
risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana. Questa
articolazione delle cure primarie consentirà una più appropriata erogazione dei
servizi, l‘efficace continuità assistenziale e la presa in carico dei pazienti, una più
incisiva attività di promozione e di educazione alla salute per i cittadini, la
fornitura di attività specialistiche, la riduzione delle liste d‘attesa, l‘attivazione
dei percorsi assistenziali e una più efficace integrazione socio sanitaria. Questo
modello organizzativo avrà inoltre importanti ricadute sull‘accesso improprio al
P.S. grazie anche alla valorizzazione di tutte le componenti sanitarie del sistema
territoriale.
La Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007) prevede l‘istituzione
di un fondo per il cofinanziamento di progetti regionali su specifiche materie
considerate di particolare interesse sanitario, fra cui la sperimentazione del
modello assistenziale ―Case della Salute‖, che definisce come
―Sede pubblica dove trovano allocazione i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie,
compresi gli ambulatori di MMG e di specialisti, e sociali per una determinata e programmata
porzione di popolazione. In essa si realizza la prevenzione per tutto l‘arco della vita e la
comunità locale si organizza per la promozione della salute e del benessere sociale‖.
Tale modello rappresenta un ulteriore passo nell‘individuazione di un‘alternativa
all‘ospedale che riesca a dare continuità assistenziale al cittadino 24 ore su 24 e
contemporaneamente decongestionare il Pronto Soccorso, attraverso un‘unica
struttura polivalente di riferimento per l‘erogazione dell‘insieme delle cure
14
primarie, garantendo la continuità assistenziale con l‘ospedale e le attività di
prevenzione.
Il più recente Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009,
firmato a Maggio, ha voluto porre le basi per un‘assistenza territoriale sempre più
organizzata, integrata e aperta all‘innovazione. Gli obiettivi prefissati prevedono
il raggiungimento di traguardi importanti quali l‘introduzione delle aggregazioni
funzionali tra medici di famiglia e di continuità assistenziale (ex guardia medica),
la costituzione di Unità Complesse di Cure primarie (UCCP), e l‘introduzione del
flusso informativo, della tessera sanitaria e della ricetta elettronica, che
renderanno possibile offrire una gamma di servizi sempre più ampia e più
efficace a tutela della salute dei cittadini. Il nuovo Accordo esprime la volontà di
iniziare un processo di ammodernamento della gestione delle cure primarie,
tramite la presa in carico delle cronicità, la diffusione dell‘assistenza integrata
(per l‘aggregazione dell‘assistenza sanitaria e socio-assistenziale) e la definizione
di rapporti strutturati stabili tra UCCP e/o altre forme associative complesse e le
attività distrettuali, nel pieno rispetto dei livelli essenziali di assistenza. Le UCCP
(cfr. Allegato2) rappresentano un‘aggregazione polifunzionale territoriale con
ambito intra-distrettuale in grado di creare le condizioni per un impiego efficace
delle risorse necessarie per favorire l‘attività dei MMG e assistere una popolazione
non superiore a 30 mila abitanti. All‘interno di queste strutture, che devono
garantire l‘assistenza sanitaria di base, la continuità terapeutica e la diagnostica di
primo livello, dovrebbero operare non meno di 20 medici di famiglia con il
concorso di medici specialisti ambulatoriali interni.
L‘evoluzione normativa finora descritta si trasmette ―a valle‖ nei Piani Sanitari
Regionali emanati dalle diverse Regioni. In particolare, con la firma dell‘ ACN
2009 — che enfatizza la dimensione ―territoriale‖, demandando alle Regioni la
realizzazione di modelli di UCCP anche diversi tra loro, con sedi uniche o con più
sedi, in base alle caratteristiche geomorfologiche e territoriali in genere – la
Regione dovrà recepire le linee guida e le novità introdotte per definire
meccanismi, requisiti e standard delle diverse fasi del modello di
sperimentazione.
In quest‘ottica, la Regione Lombardia ha assegnato una sempre maggiore
importanza al ruolo strategico delle cure primarie per la sostenibilità del sistema
socio-sanitario lombardo, che dovrà affrontare nei prossimi anni importanti
problemi quali la crescita dell‘incidenza delle malattie croniche dovute
all‘invecchiamento della popolazione. In particolare, la gestione territoriale delle
cronicità, il monitoraggio della ―compliance‖ dei pazienti e dell‘appropriatezza
degli accessi alle strutture di emergenza/urgenza e in generale ospedaliere
rappresentano una fonte importante di efficientamento per l‘intero Servizio
Sanitario Regionale (SSR), oltre ad avere ricadute positive in termini di presa in
carico dei pazienti e di continuità assistenziale.
Capitolo 2
Il modello di riferimento
2.1. Background
La presente ricerca costituisce la Fase II di una recente ricerca IReR, la 2008B040
(―Analisi delle esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di
nuovi modelli finalizzati al miglioramento del servizio sanitario, attraverso il
potenziamento dell’accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei Medici di Medicina
Generale‖). Tale ricerca, cui si rimanda per approfondimenti, ha riassunto e descritto
le principali esperienze di sperimentazione nell‘ambito delle cure primarie, sia in
Italia sia all‘estero, riconducendole a un framework composto da quattro dimensioni,
denominate i ―quattro assi del cambiamento‖:
1. Organizzazione;
2. Competenze;
3. Informatizzazione;
4. Remunerazione.
In particolare, per ciascun asse sono state approfondite le seguenti esperienze:
Organizzazione: le esperienze e la normativa italiana (ad es. UTAP, Case
della Salute) e i casi di successo europei (ad es. il Centro Atencion Primaria
introdotto in Spagna e le Community of General Practitioner inglesi)
Competenze: il ricordo alla Diagnostica strumentale di primo livello in Italia
e l‘esperienza del programma Implementing Care closer to Home nell‘ NHS
inglese
16
Informatizzazione: il Nuovo Sistema Informativo Sanitario italiano e, in
particolare, le esperienze regionali quali CRS-SISS (Lombardia), SOLE (Emilia-
Romagna), IESS (Veneto) e SISRCR (Friuli Venezia Giulia) e le esperienze di
successo europee quali il Servicios Publicos Digitales spagnolo e il National
Programme for IT dell‘NHS
Remunerazione: l‘Accordo Collettivo Nazionale 2005 in primis e, per
quanto riguarda le esperienze estere, il New Contract for General Practice
Services e il Quality and Outcomes Framework introdotti nell‘NHS.
Dall‘analisi delle diverse esperienze in corso è possibile osservare come queste
convergano verso un mutamento dei ruoli e delle competenze del MMG, così come
sintetizzato in Figura 2.1.
Figura 2.1 – Linee evolutive della figura del MMG
Driver Modello Tradizionale Modello Innovativo
Accessibilità al MMG Limitata perché dipendente dall‘orario
di apertura dello studio medico 12/24h e sette giorni su sette
Accessibilità al Primo Intervento Pronto Soccorso in Ospedale Presenza di ambulatorio per piccoli
―interventi‖
Tempi di attesa per prestazioni
e produzione referti Elevati
Ridotti grazie all‘utilizzo di tecnologie informatiche
Ruolo all’interno del Sistema
Sanitario Marginale/isolato
Centrale; accompagna il paziente nel suo percorso socio-assistenziale
Dialogo con gli altri operatori
sanitari Ridotta integrazione/collegamento
Elevata contiguità con gli specialisti (anche all‘interno delle nuove
strutture) e utilizzo di strumenti informatici
Conoscenza delle condizioni
cliniche dei propri pazienti Parziale; legata alle informazioni direttamente fornite dagli assistiti
Completa e facilitata dall‘utilizzo di tecnologie informatiche
Adempimenti amministrativi Lenti e burocratizzati Rapidi grazie ai nuovi sistemi
informativi
Aggiornamento professionale Episodico e frammentato Agevolato dalla possibilità di costituire biblioteche virtuali
Fonte: elaborazione IReR
2.2. Lo sviluppo di un modello organico
All‘interno delle diverse sperimentazioni italiane ed europee analizzate si riscontra
spesso una focalizzazione su alcuni aspetti anziché lo sviluppo di un approccio
organico. Infatti, le esperienze mappate si configurano solitamente come progetti
specifici, mentre solo alcune esperienze estere tendono a svilupparsi su più direttrici
(ad esempio, l‘esperienza inglese interviene non solo dal punto di vista organizzativo
17
ma sul sistema complessivo, includendo anche remunerazione e competenze). Ciò
evidenzia come sia opportuno e necessario considerare l‘insieme dei diversi elementi
affinché il nuovo modello possa funzionare e si crei una reale spinta al cambiamento.
Per garantire un efficace processo di cambiamento e l‘introduzione di una logica
comune di centralità del paziente e miglioramento del Servizio di Assistenza
Primaria, è necessario utilizzare un approccio integrato basato su un modello
gestionale che integra i quattro assi fondamentali2:
Figura 2.2 – Il modello teorico “a tendere” identificato
Compe-tenze
Remune-razione
Organizzazione Informatizzazione
Fonte: elaborazione IReR
L‘Organizzazione dei sistemi di assistenza medica, sempre più mirati alla
collaborazione fra più MMG, o fra MMG e Specialisti, anche attraverso la
creazione di strutture uniche, dotate di strumentazioni diagnostiche di primo
livello, che accentrino più figure e servizi (di base, specialistici e di primo
intervento) e assicurino la presenza di sportelli PUA in grado di guidare il
cittadino nei vari livelli assistenziali;
L‘Informatizzazione del sistema di raccolta dati, sviluppando e potenziando
gli strumenti già esistenti (es. Fascicolo Sanitario Elettronico), in modo da
ottenere un unico database informatico completo della storia patologica di
ogni singolo paziente e delle conoscenze/competenze mediche di Distretto;
Inoltre, sarà possibile utilizzare i dati e le informazioni presenti per
segmentare la domanda in base ai bisogni di salute e a fini di monitoraggio;
2 Per approfondimenti sul modello, si rimanda alla Ricerca IReR 2008B040 “Analisi delle
esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al
miglioramento del servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell’accessibilità e fruibilità delle
prestazioni dei medici di medicina”
18
Le Competenze dei MMG, che non ricoprono più solamente il ruolo di ―anello
di congiunzione‖ fra paziente e Specialisti, ma progressivamente aumentano
le loro aree di responsabilità, sia in modo trasversale a tutti (es. diagnostica di
primo livello) che in modo specifico al singolo (es. cardiovascolare); inoltre,
è possibile implementare un sistema di formazione e accreditamento
periodico che certifichi l‘acquisizione e il mantenimento di competenze
specifiche;
Il sistema di Remunerazione dei MMG, con una parte variabile legata alla
―quantità‖ e alla ―qualità‖ del servizio offerto (es. comportamento
prescrittivo), incentivi legati all‘appartenenza a strutture di tipo associativo, al
livello di formazione o all‘adesione a sistemi informativi regionali e
l‘elaborazione di un metodo oggettivo di monitoraggio delle performance.
Come descritto nella Figura 2.3, il modello fin qui esposto permetterà di far evolvere
la figura del MMG da una situazione di relativa emarginazione a un ruolo centrale
all‘interno del Sistema Sanitario.
Figura 2.3 – Evoluzione della figura del MMG
Ruolo tradizionale del MMG
Evoluzione in atto del ruolo del MMG
Integrazione
con gli altri
operatori
Tendenza da parte dei MMG all‘isolamento e all‘autoreferenzialità
Limitato dialogo fra MMG e Specialisti
Maggiore coinvolgimento dei MMG nel governo della domanda e dei percorsi sanitari
Interfacciamento con altri operatori (es. Specialisti)
Conoscenza/
disponibilità di
informazioni
Conoscenza non completa della storia clinica dei propri pazienti
Migliore comunicazione tra MMG e ospedale sulla gestione del paziente attraverso la realizzazione di forme aggregate di cure primarie
Piena conoscenza da parte del MMG della storia clinica dei propri pazienti grazie all‘utilizzo di strumenti informatici
Aggiornamento
professionale Episodico e frammentato
Possibilità di formazione continua on-line
Sistemi di
compensation Retribuzione in base alla quota capitaria (non sono presenti incentivi)
Possibile disegno di incentivi per i MMG che partecipano allo sviluppo delle nuove forme aggregate
Competenze Limitate al classico ruolo di medico generico
Ampliate grazie alla possibilità di erogare alcune prestazioni diagnostiche di primo livello
Fonte: elaborazione IReR
19
2.3. La necessità di adattamento ai contesti territoriali
Lo sviluppo di un nuovo modello di offerta non può prescindere dal prendere in
considerazione l‘eterogeneità del contesto regionale lombardo. Ogni tipologia di
distretto, infatti, poiché diversa secondo alcuni fattori caratterizzanti (morfologia,
caratteristiche socio-demografiche ed epidemiologiche, presenza di strutture
sanitarie, sviluppo delle infrastrutture, ecc.), presenta differenti necessità in termini
di modalità di erogazione dei servizi. A titolo d‘esempio, nei contesti caratterizzati
da bassa densità abitativa e da popolazione sparsa (aree non urbane, zone montane,
isole minori, ecc.), l‘accentramento dei servizi e la realizzazione di sedi uniche non
sempre sono scelte appropriate, mentre la promozione dell‘uso dell‘informatica
medica, del telesoccorso e della telemedicina, possono ricoprire un‘importanza
maggiore ed essere in grado di portare a risultati migliori.
Le recenti linee guida emesse dal Ministero della Salute3 hanno evidenziato due
diversi approcci, uno tattico a livello ospedaliero (es. Ambulatorio per la gestione dei
codici di minore gravità presso i Pronto Soccorso e i Punti di Primo Intervento) e uno
strategico a livello territoriale (Presidio Ambulatoriale Distrettuale, Assistenza
Territoriale Integrata, Ambulatorio Territoriale Integrato), entrambi declinati in
maniera opportuna sul territorio. Si ritiene, infatti, che in una realtà metropolitana e
urbana sia più efficace attivare, contestualmente, l‘Ambulatorio per la gestione dei
codici bianchi presso i Pronto Soccorso, i Punti di Primo Intervento ed il Presidio
Ambulatoriale Distrettuale, mentre nelle aree extraurbane si ritiene sia pi,ù
necessaria, la promozione dell‘Assistenza Integrata e dell‘Ambulatorio Territoriale
Integrato.
Di conseguenza, nonostante la validità del modello teorico proposto, non è
ipotizzabile che tale modello ―unico‖ possa soddisfare le esigenze specifiche di un
contesto regionale eterogeneo con cittadini provenienti da ambiti differenti. Diventa
quindi fondamentale declinare tale modello sul territorio, tenendo in considerazione
le specificità e i bisogni locali dei diversi contesti in modo da rispondere in maniera
efficace ed efficiente alle diverse esigenze dei cittadini. La logica territoriale risulta
pertanto molto utile per comprendere come i diversi assi strategici del modello
debbano essere declinati in base alle specificità dei diversi contesti.
L‘obiettivo fondamentale della Ricerca è declinare il macro-modello proposto
secondo le diverse esigenze delle aree territoriali, come riportato in Figura 2.4.
3 ―Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti Modalità organizzative per garantire
l‘assistenza sanitaria in H24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e
miglioramento della rete assistenziale territoriale‖ (Aprile 2009)
20
Figura 2.4 – La declinazione dei “quattro assi del cambiamento” sul territorio
Zona ad alto inurbamento
Territorio montuoso
Cittàprovinciali
Periferia urbana
Campagna
Zona ad alto inurbamento
Territorio montuoso
Cittàprovinciali
Periferia urbana
Campagna
Zona ad alto inurbamento
Territorio montuoso
Cittàprovinciali
Periferia urbana
Campagna
Compe-tenze
Remune-razione
Organizzazione
Compe-tenze
Compe-tenze
Remune-razione
Remune-razione
OrganizzazioneOrganizzazione
Compe-tenze
Remune-razione
Organizzazione
Compe-tenze
Compe-tenze
Remune-razione
Remune-razione
OrganizzazioneOrganizzazione
Compe-tenze
Remune-razione
Organizzazione
Compe-tenze
Compe-tenze
Remune-razione
Remune-razione
OrganizzazioneOrganizzazione
Compe-tenze
Remune-razione
Organizzazione
Compe-tenze
Compe-tenze
Remune-razione
Remune-razione
OrganizzazioneOrganizzazione
Fonte: elaborazione IReR
Le diverse modellazioni individuate non devono peraltro essere considerate format
―preconfezionati‖ per una loro sistematica adozione nelle singole realtà locali, bensì
linee guida flessibili secondo le esigenze della sussidiarietà sul territorio.
L‘individuazione di tali linee guida di riferimento per le diverse fattispecie territoriali
è basata sul coinvolgimento attivo di centri ―pionieri‖ (già operanti sul territorio con
modalità innovative e diversificate in base ai distretti geografici) e sulla valutazione
di test ad hoc.
Capitolo 3
Analisi delle diverse specificità territoriali
In termini generali, gli obiettivi del processo di analisi affrontato nel corso della
presente Ricerca sono:
1. Identificare i diversi contesti territoriali presenti sul territorio;
2. Mappare la situazione attuale di diffusione dell‘associazionismo medico nella
Regione;
3. Confrontare e valutare, tramite il coinvolgimento attivo degli attori sul
territorio, alcune delle esperienze più significative che si sono realizzate, gli
elementi di successo e le criticità emerse;
4. Comprendere i bisogni assistenziali dei diversi contesti territoriali;
5. Declinare un modello di offerta sanitaria in grado di rispondere alle
specificità della domanda, determinate dal contesto territoriale e dalla
popolazione a cui si riferisce la struttura (caratteristiche socio-demografiche,
epidemiologiche, ecc.)
6. Ipotizzare i test necessari;
7. Definire i possibili approcci per l‘implementazione.
In particolare, in questo capitolo ci si concentrerà sui primi quattro punti,
rimandando ai successivi tre capitoli una trattazione più dettagliata della declinazione
dei modelli sul territorio, dei test e degli approcci all‘implementazione proposti.
3.1. Driver strategici e descrizione dei contesti territoriali
Tramite attività di ―brainstorming‖ e analisi ―desk‖ (precedenti pubblicazioni,
ricerche, ecc.) si sono identificati i driver strategici per definire le diverse tipologie di
contesti territoriali presenti nella Regione.
22
3.1.1. Le principali determinanti
I driver identificati durante il processo di mappatura possono essere così sintetizzati:
Figura 3.1 – I driver di differenziazione
Driver di differenziazione
Descrizione
Caratteristiche morfologiche del
territorio
Pianura / valle / montagna
Area metropolitana / provincia / campagna
Caratteristiche socio-
demografiche
Popolosità residente
Densità abitativa
Caratteristiche anagrafiche (età, sesso, ecc.)
Composizione della popolazione in termini di reddito, livello di istruzione, etnie, culture ecc.
Flussi in & out nel distretto (polo attrattivo di giorno e spopolamento di notte o viceversa)
Sviluppo delle infrastrutture
Rete stradale (capillarità di copertura, distanze, condizioni di traffico e funzionamento, ecc.)
Rete ferroviaria e altri mezzi pubblici (capillarità di copertura, funzionamento ed efficacia, kilometraggio)
Tempo di percorrenza di una distanza media X
Strutture di assistenza
Presenza di Strutture Ospedaliere e relativo grado di vicinanza
Livello di congestione del Pronto Soccorso
Distanza media dalla struttura di assistenza più vicina (raggiungibilità in termini di minuti/km)
Presenza e ruolo dei MMG nel contesto del distretto
Fonte: elaborazione IReR
Differenze territoriali, demografiche, infrastrutturali e sanitarie portano a diverse
necessità organizzative e di implementazione del modello di Assistenza Primaria per
rispondere ai bisogni specifici del territorio.
3.1.2. Le caratteristiche dei contesti territoriali
Sulla base dei driver di differenziazione identificati abbiamo individuato cinque
principali tipologie di contesti territoriali:
1. ―Centro metropolitano‖;
2. ―Periferia urbana‖;
3. ―Provincia‖;
4. ―Campagna‖;
5. ―Montagna‖.
23
Le caratteristiche di ciascun contesto sono descritte in Figura 3.2.
Figura 3.2 – Le cinque principali tipologie di contesto territoriale
Driver “Centro metropolitano” “Periferia urbana” “Provincia” “Campagna” “Montagna "
Caratteri-stiche
morfologi-che del
territorio (ambiente,
inurbamentoclima, ecc.)
Pianura / Alta pianura
Alta densità abitativa (> 2.000 ab/km2)
Grandi capoluoghi o città con oltre 100.000 abitanti (Milano, Brescia, ecc.)
Alta pianura / collina /grande lago
Inurbamento e densità abitativa media (± 1.000 ab/km2)
Insieme di comuni medio - grandi vicini l‘uno all‘altro
Pianura padana
Inurbamento e densità abitativa medio - bassa (100-500 ab/km2)
Comuni di medio - piccole dimensioni spesso isolati con lunghe distanze tra loro
Zone alpine e prealpine
Bassa densità abitativa (50-100 ab./Km2)
Aree morfologicamente ―chiusa‖ (es. valli)
Frazioni disperse attorno ad un nucleo principale (tipicamente il centro della valle)
Difficili condizioni meteo-climatiche (neve e gelo)
Caratteri-stiche socio-
demogra-fiche
(cultura, reddito, stili di vita, ecc.)
Reddito e livello di istruzione elevati
Maggiore compliance (es. gestione cronicità)
Presenza di popolazione in transito (studenti e lavoratori pendolari)
Orari lavorativi lunghi
Elevato ricorso all‘assistenza privata (―out of pocket‖)
Reddito e livello di istruzione medio - bassi
Bassa education e capacità di gestire la propria salute
Anziani soli e categorie deboli
Immigrazione (diverse culture e nazionalità)
Esistenza di aree di ―degrado‖ urbano
Elevata ―pressione‖ sulle strutture: MMG come ―punto di risposta‖ generico ai propri bisogni
Reddito e livello di istruzione medio - alti
Commuting / pendolarismo verso le grandi città
Basso ricorso all‘assistenza privata
Reddito e livello di istruzione medio
Tessuto sociale meno atomizzato che in città
Abitudine allo spostamento su medie distanze
Maggiore incidenza di popolazione anziana
Forte senso di appartenenza al territorio
Tessuto sociale
Importanza del rapporto personale con il medico curante (punto di riferimento sul territorio)
Presenza di flussi turistici invernali e estivi
Sviluppo delle
infrastrut-ture
(trasporti, tecnologie)
Traffico molto intenso
Difficoltà di parcheggio
Presenza di reti di trasporto efficiente (metropolitana, tram, bus)
Traffico molto intenso
Rete trasportistica non sempre efficiente (soprattutto in zone molto periferiche e non raggiunte dalle reti metropolitane)
Traffico mediamente intenso
Discreta mobilità
Buone infrastrutture trasportistiche e tecnologiche
Traffico poco intenso
Bassi tempi di percorrenza
Infrastrutture limitate
Traffico poco intenso
Scarse infrastrutture (es. mancanza ferrovia)
Difficoltà negli spostamenti (terreno montuoso, meteo, ecc.)
Infrastrutture tecnologiche poco sviluppate (es. assenza di banda larga)
Ottime infrastrutture tecnologiche di connettività
Strutture di
assistenza
Numerosi ospedali pubblici
Numerose strutture private o accreditate
Strutture diagnostiche
Pronto Soccorso spesso congestionato
Presenza di ospedali nel giro di pochi km
Pronto Soccorso mediamente affollato
Ospedali distanti (anche 20-30 km)
Presenza di piccoli ―ospedali di comunità‖ e presidi
Ospedali molto distanti (anche oltre 30 km)
Presenza di presidi distrettuali da parte dell‘ASL
Fonte: elaborazione IReR
24
3.2. Attuale diffusione dell‘associazionismo medico
Uno degli obiettivi della ricerca è stato quello di verificare, sulla base dei dati più
aggiornati a disposizione, quale sia l‘attuale diffusione di ciascuna forma
organizzativa adottata dalla Medicina Generale. Si è quindi proceduto coinvolgendo i
responsabili dei Dipartimenti di Cure Primarie delle quindici ASL presenti sul
territorio lombardo nella raccolta dei dati relativi alle diverse esperienze attive sul
territorio.
Le informazioni necessarie per l‘analisi sono state raccolte utilizzando il format
riprodotto nell‘Allegato 3.A e riassunte poi nell‘Allegato 4.A che riportano il numero
di Medici di Medicina Generale aderenti a ciascuna forma organizzativa (medicina
svolta in maniera singola, associazionismo semplice, in rete o in gruppo, o forme
complesse) all‘interno di ciascuna ASL. Inoltre, per ogni ambito territoriale, viene
assegnato un identificativo di tipologia basato sulla densità abitativa4.
Prima di addentrarci nell‘analisi, osserviamo come attualmente non esista una
nomenclatura completa e oggettiva che permetta di realizzare una classificazione
puntuale dell‘ampia gamma di realtà in parte avanzate esistenti sul territorio. Infatti,
l‘unico approccio di classificazione per cui esistono dati oggettivi è quello ―ufficiale‖
costituito dai meccanismi di rimborso della ASL, che permettono però di distinguere
solo tra Medico Singolo, Associazionismo Semplice, Medicina di Rete e Medicina di
Gruppo. L‘identificazione delle forme più avanzate (―strutture complesse‖)
all‘interno della categoria ufficiale della ―Medicina di Gruppo‖ è stata pertanto
realizzata sulla base della conoscenza soggettiva dei Responsabili delle ASL rispetto
ad una serie di criteri identificativi di tipo quali-quantitativo5.
In Figura 3.3 è rappresentata la diffusione delle diverse forme all‘interno del
territorio regionale. È possibile osservare come il numero di MMG aderenti a
medicina di gruppo o a strutture complesse (per un totale di circa il 24%) rappresenti
4 Le categorie utilizzate per l‘assegnazione della tipologia di contesto territoriale sono costituite
da:
Montagna = 0-200 abitanti/km2
Campagna = 200-400 abitanti/km2
Provincia = 400-1200 abitanti/km2
Città = più di 1200 abitanti/km2
5 Per maggiori dettagli si rimanda all‘Allegato 2
25
ancora una minoranza dei medici, soprattutto se confrontata con coloro che svolgono
la propria professione in maniera individuale (32%).
Figura 3.3 – Diffusione delle forme di associazionismo nel territorio lombardo
MMG singoli32%
MMG in associazionismo
semplice
15%
MMG in medicina di rete29%
MMG in medicina di gruppo
20%
MMG in strutture complesse
4%
Diffusione delle forme di associazionismo nel territorio lombardo
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL
Per quanto riguarda la distribuzione nei diversi contesti territoriali, la diffusione delle
forme avanzate (strutture complesse e medicina di gruppo) sembra aumentare in
maniera abbastanza uniforme al diminuire della densità abitativa. Nei contesti
cittadini le forme avanzate (zone verdi del grafico) riguardano circa il 25% del totale
mentre nei contesti di montagna (es. Sondrio, Valcamonica) riguardano circa il 40%
del totale.
In ottica di completezza, si riporta in Figura 3.4 una rappresentazione di dettaglio
della diffusione delle diverse forme di associazionismo nelle diverse ASL della
Regione e in Figura 3.5 i dati di sintesi in formato tabellare, rimandando al lettore
eventuali considerazioni sulle singole ASL.
26
Figura 3.4 – Diffusione delle forme di associazionismo nelle diverse ASL coinvolte
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Diffusione delle forme di associazionismo nelle diverse ASL
MMG in strutture complesse MMG in medicina di gruppo MMG in medicina di reteMMG in associazionismo semplice MMG singoli
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL
Figura 3.5 – Numero di MMG per le diverse forme organizzative adottate dalla medicina generale in
ciascuna Asl
ASL
Densità
abitativa
(ab/km2) MMG singoli
MMG in
associazionismo
semplice
MMG in medicina
di rete
MMG in medicina
di gruppo
MMG in strutture
complesse TOTALE
Bergamo 397 194 111 172 189 0 666
Brescia 259 262 148 121 133 26 690
Como 455 187 105 88 47 34 461
Cremona 204 50 25 99 28 25 227
Lecco 412 34 24 104 16 40 218
Lodi 287 45 3 89 12 0 149
Mantova 175 78 36 101 63 0 278
Milano 1.911 454 181 340 152 0 1127
Milano1 1.145 189 73 130 197 24 613
Milano2 875 150 27 170 57 0 404
Monza B. 2.090 99 55 196 100 82 532
Pavia 182 119 28 97 100 45 389
Sondrio 57 63 18 9 60 5 155
Varese 728 183 156 157 108 0 604
Valcam. 74 18 4 24 22 0 68
TOTALE 2125 994 1897 1284 281 6581
Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse Asl
27
3.3. Coinvolgimento di alcune realtà operanti nei diversi contesti
territoriali
3.3.1. Le strutture coinvolte e le loro caratteristiche
Per meglio comprendere i reali bisogni dei cittadini in termini di cure primarie si è
proceduto coinvolgendo direttamente nella Ricerca i centri ―pionieri‖ già esistenti.
Sono stati quindi identificati alcuni gruppi / associazioni di MMG presenti sul
territorio lombardo, selezionando le strutture più idonee da coinvolgere nell‘analisi
sulla base di:
Copertura dei diversi contesti territoriali della Regione;
Presenza di forme di associazionismo avanzato (es. medicina di gruppo,
forme cooperative);
Esperienza pluriennale;
Propensione all‘imprenditorialità e all‘innovazione;
Esistenza di sperimentazioni già attive.
L‘attività di analisi ―sul campo‖ ha permesso, inoltre, di raffinare la definizione dei
principali razionali (driver di differenziazione) e di validare le ipotesi sui contesti
territoriali individuati.
Le esperienze analizzate, che hanno collaborato in maniera attiva al percorso di
analisi, per ciascuno dei diversi contesti territoriali della Regione vengono riportate
in Figura 3.6.
28
Figura 3.6 – Le diverse esperienze analizzate
Contesti territoriali ipotizzati
Nome del Gruppo
Località ASL Attivazione Referente /
Coordinatore
“Montagna” Medicina di rete della Valsassina
Introbio (sede)
Lecco 2002 Dott. Tamagnini
“Campagna” CMMG Soresina Cremona 1995 Dott. Di Malta
“Provincia” COSMA Colico
Lecco 2000 Dott. Somaschi
Perego 1996 Dott. Motta
“Provincia”
Gruppo Medici del Seprio
Mozzate Como 2000 Dott. Grisetti
GST Cerro
Maggiore Legnano 2004 Dott. Restelli
“Periferia Urbana”
CMMC
Quartoggiaro
Milano
2008 Dott. Carlini
Maciachini 2007 Dott. Lauri
“Centro metropolitano” Garibaldi 1997 Dott. Aronica
Fonte: elaborazione IReR
Molte delle realtà analizzate (es. CMMC Milano, CMMG Soresina, GST Legnano),
benché forme associative indipendenti, fanno parte di un Consorzio più ampio e
attivo a livello nazionale, il CO.S. - Consorzio Sanità. Il Consorzio CO.S, nato nel
1995, è un Consorzio di Consorzi Regionali di aggregazioni avanzate di MMG (circa
2.500 MMG aderenti), con circa 50 centri polifunzionali sparsi sul territorio (di cui 25
in Lombardia) per una popolazione assistita superiore ai 3 milioni di abitanti.
Questi centri sanitari polifunzionali, basati spesso su una governance di tipo
mutualistico (es. cooperative di servizi), pur non essendo riconducibili alle ―sigle‖
ufficiali (ad es. UTAP, UCCP, ecc.), possiedono caratteristiche simili in termini di
organizzazione, personale e integrazione tra i servizi offerti.
Una volta definite e contattate le strutture da coinvolgere, ci siamo recati sul
territorio per visitare tali strutture e al tempo stesso intervistare i medici. Per
raccogliere ed estrapolare tutte le informazioni utili alla ricerca è stato sviluppato un
questionario ad hoc.
Il processo di raccolta di dati quantitativi/qualitativi per i centri identificati può
essere scomposto nelle seguenti fasi:
Invio ai soggetti da intervistare del questionario, al fine di raccogliere
informazioni qualitative di supporto all‘analisi;
29
Visita della struttura, raccolta del questionario precedentemente inviato,
svolgimento di interviste / brainstorming con i soggetti presenti, richiesta di
materiale integrativo (es. carta dei servizi, brochure, ecc.) e di dati
quantitativi sulle performance della struttura;
Le principali caratteristiche dei centri visitati sono suddivisibili in quattro macro-
categorie:
Spazi / orari: tipologia di sede (palazzina autonoma o condivisa, condominio,
ecc.), eventuale mantenimento di studi satellite, dimensione e orari d‘apertura
della sede centrale (con particolare attenzione all‘apertura nel tardo
pomeriggio o nelle giornate prefestive);
Attori coinvolti: presenza (e numero) di Medici di Medicina Generale,
Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermiere, MCD (Guardia
Medica) e di Assistenti Sociali;
Tecnologia: presenza di apparecchiature per la diagnostica di base e/o di
servizi di telemedicina (es. tele-cardiologia);
Servizi offerti: sviluppo del front-end e della segreteria, servizi di educazione
sanitaria, TAO, prelievi, PDA, ADI, cure palliative;
Il risultato dell‘attività di mappatura delle esperienze ―pioniere‖ è riportato in Figura
3.7.
Figura 3.7 – Tabella sinottica dei diversi centri visitati.
ASL Cremona Como Lecco Legnano Milano
Centro - Località Soresina Mozzate Perego Colico Introbio C. Maggiore Garibaldi Dergano Vialba
Sede Palazzina autonoma
In contesto socio-sanitario
comunale
Palazzina condivisa
Palazzina condivisa
In contesto socio-sanitario
comunale
Palazzina autonoma
In condominio In condominio In condominio
Studi satellite Alcuni MMG mantengono il doppio studio
Sì ma solo 1-2 gg./sett.
No Sì Nelle frazioni
solo 1-2 gg./sett. No
Alcuni MMG mantengono il doppio studio ma con priorità allo studio della sede centrale
Dimensione Grandi
(500 mq) Medie
Piccole (100 mq)
Medie (220 mq)
Grandi Medie
(300 mq) Medie
(400 mq) Medie
(280 mq) Piccole
(120 mq)
Orario d’apertura sede principale
Lun-Ven: 8-20
Lun-Ven: 9-13 15-19 Sab:
8.30 – 11.30
Lun-Ven: 9-13 15-19 Sab:
8.30 – 11.30
Lun-Ven: 8-20
(front-office 8.30-11.30
16.30-18.30)
Lun-Ven: ≈8 ore/gg
Sab: 8-11
Lun-Ven: 8-20
Sab: 9.00-12.00
Lun-Ven: 10.30-18.30
Lun-Ven: 9.30-12.30 15-19
Sab: 9.30-12.30
Lun-Ven: 9.00-12.30
14.30-19.00
MMG 5+46 7 3 4 5 5+37 3+68 4 4
PLS 1 No No 1 No 1 No No No
Specialisti Si (8) Si (3) No No Si (3) Si (2) Si (15) No No
Infermiere Si (1) Si Si (2) Si Si 1 Si Si (1) Si (1)
MCA (Guardia Medica) Si Si No No Si No No No No
Assistenti Sociali Sportello Unico9 Si No No Si No No No No
Diagnostica di base Si Si No No Si No Si Si N/A
Telemedicina Si Si Si No Si No Si Si N/A
Front-end (segreteria) Si Si Si Si Si Si Si Si (3 FTE) Si (2 FTE)
Educazione sanitaria Si Si No No Si Si Si Si No
TAO Si Si No No Si Si N/A N/A N/A
Prelievi N/A Si No No Si Si N/A Si N/A
PDTA Si Si No No Si Si Si N/A N/A
ADI Si (2)7 N/D No No Si NO No No No
Cure palliative Si N/A No N o N/A N/A N/A N/A N/A
6 5 MMG in gruppo (di cui 3 con studio esclusivamente nel centro) e 4 MMG in rete con studi periferici. 7 5 MMG con studio nel centro mentre 3 si recano nel centro una volta ogni due settimane per seguire pazienti con patologie croniche 8 3 MMG nel centro e 6 MMG in rete 9 Servizi in via di definizione
30
31
3.4. I bisogni delle diverse aree territoriali
Nel corso delle analisi sul campo (visite, interviste, ecc.) si è cercato di approfondire
le principali caratteristiche e bisogni assistenziali di ciascun contesto e di
comprendere come l‘offerta si sia adeguata alle caratteristiche della domanda.
A solo titolo d‘esempio, si può pensare al bisogno di accesso e di disponibilità
temporale dei servizi: in città, viene esercitata una maggiore pressione e risulta più
spiccata e diffusa la tendenza a rivolgersi ai centri negli orari serali e post-lavorativi,
così come nei giorni prefestivi (es. sabato mattina).
Oppure, si può considerare il bisogno di ―prossimità logistica‖, dove problemi vari
dovuti al clima, al basso livello di sviluppo della rete stradale e al basso livello di
servizio e di capillarità della rete di trasporto pubblico rendono particolarmente
costosi e difficoltosi gli spostamenti e modificano le caratteristiche della domanda
assistenziale espressa dai cittadini; di conseguenza, mentre in un distretto cittadino a
elevata densità e con un‘ottima dotazione di infrastrutture può essere sufficiente un
unico centro polifunzionale, in montagna o per comuni ―isolati‖ potrebbe essere più
opportuno adottare una struttura a rete di tipo ―hub and spoke‖, che preservi i diversi
satelliti periferici e cerchi di distribuire i servizi sul territorio, grazie anche al
supporto della telemedicina, eliminando quindi la necessità di lunghi e complicati
spostamenti.
In Figura 3.8, sulla base di quanto emerso nelle interviste, si riporta la classificazione
dei bisogni distintivi dei pazienti per ciascun ambito territoriale.
32
Figura 3.8 – I bisogni distintivi di ciascun contesto territoriale
Contesti territoriali
Bisogni distintivi
“Centro metropolitano”
Domanda di ―base‖ consapevole, espressa con elevato grado di padronanza dell‘argomento
Bisogno quasi esclusivamente sanitario senza ―aree grigie‖ di natura socio-assistenziale
Necessità di ―consulto‖ / indirizzo verso le strutture di secondo livello (anche private)
Necessità di accesso in orari extra-lavorativi (ad es. il sabato mattina)
“Periferia”
Necessità di un ―punto di riferimento‖ riconoscibile e facilmente accessibile con trasporto pubblico
Necessità di ―ascolto‖ / ―filtro‖ soprattutto per le categorie fragili
Necessità di venire ―educati‖ per una migliore gestione della malattia (es. cronicità)
Domanda spesso di natura ―aspecifica‖ o di fatto socio-assistenziale
Apertura estesa (idealmente 24/7)
Bisogno di mediazione linguistica e culturale in zone a forte presenza straniera
“Provincia”
Importanza del mantenimento di un rapporto personale con il proprio MMG (relazione fiduciaria medico-paziente)
Necessità di trovare servizi complementari (diagnostica di base, prelievi, vaccinazione, ambulatori per patologie, PDTA) in quanto meno diffusi sul territorio
Orari estesi al tardo pomeriggio-sera soprattutto nelle zone di ―commuting‖ con i centri urbani (es. province al confine con Milano)
Necessità di facile raggiungimento (anche a piedi) quindi baricentrico rispetto al comune o nella stessa sede di altri servizi comunali (anche socio-assistenziali)
“Campagna”
Importanza del mantenimento di un rapporto personale con il proprio MMG (relazione fiduciaria medico-paziente)
Necessità di ridurre gli accessi ospedalieri per esami ripetuti (es. TAO) in considerazione della elevata distanza e dei tempi/costi per i pazienti e per le famiglie (es. giorni di ferie o ore di permesso)
Necessità di una maggiore autonomia locale del MMG, vero punto di riferimento per il territorio, nella ―presa in carico‖ complessiva del paziente
“Montagna”
Bisogno di trovare sul territorio una pluralità di servizi sanitari (medicina generale, ADI, diagnostica/telemedicina, specialisti, guardia medica), riabilitativi e socio-assistenziali (es. consultori) per evitare lunghi spostamenti verso gli ospedali
Capillarità dell‘assistenza sul territorio anche a domicilio, soprattutto per piccole frazioni isolate
Necessità di evitare visite o accessi di secondo livello, particolarmente disagevoli e ―costosi‖ (tempi, denaro) considerata la distanza dall‘ospedale, evitabili ad esempio con consulti a distanza (sistemi di tele-cardiologia, ecc.)
Fonte: elaborazione IReR
L‘obiettivo primario del processo di mappatura è stato quello di comprendere le
caratteristiche e i bisogni, in termini di domanda sanitaria, dei diversi ambiti
territoriali di riferimento. Infatti, una volta mappati i bisogni, è stato possibile
definire i modelli di offerta più adeguati per ciascun contesto.
3.5. Considerazioni utili allo sviluppo di modelli di offerta
Nel corso delle interviste, dopo aver definito la ―domanda‖ di cure primarie esistente
nello specifico territorio, sono state ipotizzate le opportunità di miglioramento
33
dell‘―offerta‖ per massimizzare la soddisfazione dei bisogni latenti. Ciò che è emerso
dall‘analisi dei modelli gestionali adottati dai centri ―pionieri‖ sul territorio è che vi
sono sia elementi e benefici trasversali, comuni a tutte le realtà, sia elementi
caratteristici e specifici dei singoli ambiti territoriali. Inoltre, l‘analisi dei punti di
forza / debolezza delle diverse esperienze già esistenti ha permesso di individuare i
gap esistenti e le aree di miglioramento evolutivo.
In particolare, tramite l‘attività di ―brainstorming‖ con gli attori coinvolti è stato
possibile ricavare alcuni spunti utili alla declinazione del modello, poi ricondotti in
modo strutturato al framework teorico già sviluppato (modello a ―4 assi‖).
3.5.1. Caratteristiche e benefici trasversali
Il principale elemento invariante identificato nei modelli adottati dalle diverse
esperienze mappate è la tendenza ad istituire, sul territorio, centri per l‘erogazione di
una pluralità di servizi (medicina generale, pediatria, attività diagnostiche di base,
infermeria, ambulatori per patologia, ecc.) basati sull‘interazione tra diverse figure,
che permettano di ridurre la necessità di ricorso alle strutture ospedaliere (es. per la
gestione di patologie croniche quali diabete, TAO, BPCO, ecc.). L‘associazionismo,
oltre ad un migliore livello di servizio al paziente, riqualifica il ruolo del medico,
permette di trasferire best-practice e di ampliare le competenze, sia attraverso
l‘interazione, la collaborazione e il confronto sia grazie a una maggiore accessibilità
a iniziative di formazione. Inoltre, il confronto e l‘interfaccia tra MMG e Medici
Specialisti (fino a individuare figure ―di riferimento‖) può portare ad una maggiore
appropriatezza delle cure e alla diminuzione della spesa sanitaria, riducendo il
numero di esami svolti a causa della scarsa conoscenza del background clinico dei
pazienti.
Il ricorso a una sede centrale rappresenta il mezzo per rendere l‘associazionismo
efficace nel garantire la continuità assistenziale, supportando eventualmente la
necessità di capillarità dello specifico contesto attraverso il mantenimento di studi
periferici in rete o aperti 1-2 giorni alla settimana. Tale configurazione permette ai
medici di ottenere sinergie di costo nei servizi, grazie all‘aggregazione del personale
e la suddivisione delle spese tra gli aderenti (es. acquisto di materiali, spese
amministrative, ecc.), grazie ai gruppi di acquisto. Tutto ciò porta a notevoli benefici
quantitativi di tipo economico nel confronto tra le performance di questi centri e le
altre strutture presenti nell‘ASL di riferimento.
Per quanto riguarda i benefici trasversali alle diverse realtà analizzate, è possibile
operare una classificazione sulla base dei ―destinatari‖ del beneficio (cittadino,
medico di medicina generale e sistema sanitario in generale).
34
Tali benefici, classificati per tipologia di destinatario, sono riassunti in Figura 3.9.
Figura 3.9 – I benefici del modello
Destinatario Benefici
Cittadino
Migliore offerta, accessibilità e fruibilità dei servizi
o Ampia gamma e più interfacce (MMG, Infermiere, Specialisti, ecc. in un‘unica struttura)
o Possibilità di ricevere assistenza anche in caso di indisponibilità del proprio medico curante
o Orario d‘apertura più ampio
Migliore percezione del servizio erogato
Migliore qualità / appropriatezza dell‘assistenza con PDTA condivisi MMG/Specialista (accertamenti preordinati e programmati, medicina di iniziativa, ecc.)
Migliore ricezione / smistamento delle richieste, grazie al front-end con ampi spazi d‘attesa e posti a sedere
Riduzione del numero degli accertamenti da eseguire e dei ―costi sociali‖ (duplicazione accertamenti, riduzione tempi attesa, prenotazione, ritiro accertamenti ….), delle complicanze e delle commorbilità
Medico di Medicina Generale
Ruolo realmente ―centrale‖ nel sistema di governance del SSR, e non solo di ―gatekeeper‖ (―Il medico torna a fare il medico!‖)
Ampliamento delle competenze: maggiori competenze cliniche e relazionali dovute a un rapporto più diretto con gli specialisti e i pazienti, possibilità di effettuare esami diagnostici
Crescita professionale: il monitoraggio delle performance e il confronto con i colleghi incentiva il miglioramento continuo e di trasferimento di best practice
Miglioramento degli standard organizzativi/ tecnologici/professionali e della qualità del lavoro
Maggiore accessibilità a iniziative di formazione e nell‘adesione a progetti sperimentali
Maggiori possibilità di influenza all‘esterno (es. ASL, Ospedali,ecc.)
Benefici economici: incrementi stabiliti dalla legge e da direttive regionali, minori costi legati al possesso di uno studio all‘interno di una associazione, ecc. o Sinergie di costo (amministrazione centralizzata, gruppi di acquisto di beni strumentali e di
consumo, condivisione di personale tra più studi, formazione centralizzata del personale)
Sistema Sanitario
Crescita effettiva della qualità e dell‘appropriatezza: l‘elevata conoscenza e il rapporto di fiducia tra paziente e MMG, così come una migliore interfaccia tra MMG e Specialisti permette di ridurre la prescrizione di esami non necessari e, di conseguenza, la spesa sanitaria
Riduzione degli accessi impropri, del tasso di ospedalizzazione e del congestionamento delle strutture ospedaliere / P.S.
Maggiore gradimento degli utenti: l‘educazione sanitaria e una gestione dei percorsi di cura dei pazienti cronici permette sia di incrementare il benessere per i cittadini che di ridurre i costi per la società (es. diminuzione dei ricoveri ospedalieri o dell‘utilizzo di farmaci)
Fonte: elaborazione IReR
Benefici per il cittadino
In particolare, i benefici per il cittadino sono stati analizzati tramite survey ad hoc10
ed interviste ai pazienti (si veda il questionario riportato in Allegato 3.C). I risultati
mostrano un elevato grado di soddisfazione tra i pazienti che sono passati da un
medico che svolge la propria professione in maniera individuale ad un altro medico
aderente a medicina di gruppo o forme più complesse. Soprattutto in casi di urgenza,
10 Si riporta in Allegato 3.C un esempio relativo al GST di Legnano, che ha portato a un elevato
outcome in termini di partecipazione e di apprezzamento dei servizi offerti.
35
l‘utenza sembra apprezzare particolarmente la possibilità di farsi visitare da un
qualsiasi medico dell‘associazione, evitando di ricorrere ad altre strutture come il
Pronto Soccorso o di rimandare la visita (con eventuale necessità di richiedere un
ulteriore permesso lavorativo). Inoltre, viene attribuita una particolare utilità alla
presenza di servizi accessori, quali l‘ambulatorio infermieristico o la possibilità di
svolgere esami diagnostici di base (es. elettrocardiogramma). Più della metà dei
pazienti intervistati si ritengono più informati dal punto di vista sanitario e
sostengono di aver modificato la frequenza di visita all‘ambulatorio, anche in luogo
della maggiore probabilità di essere ricevuti. Infatti, anche per quei pazienti che si
manifestano soddisfatti degli orari scelti dal proprio medico curante, la possibilità di
fare affidamento sull‘intera associazione rappresenta una garanzia in più di
disponibilità.
Benefici per il Sistema Sanitario
Per quanto concerne i benefici per il Sistema Sanitario Regionale, questi risultano
quantificabili dagli indicatori di spesa raccolti periodicamente dalle ASL. A tal fine,
sono state raccolte le informazioni necessarie all‘analisi (sulla base del format
riportato in Allegato 4.B) coinvolgendo i responsabili dei Dipartimenti di Cure
Primarie di tutte le ASL lombarde.
In particolare, sono stati raccolti indicatori relativi alla spesa farmaceutica ―pesata‖,
ambulatoriale e per ricoveri, con i relativi scostamenti percentuali dei singoli medici
di base rispetto alle performance medie di Distretto e di Asl. Degli undici indicatori
inizialmente inclusi nello studio, ne sono stati selezionati tre, sulla base della
disponibilità dei dati e della loro significatività rispetto all‘obiettivo dell‘analisi; essi
sono:
spesa farmaceutica: scostamento percentuale della spesa media per 100
assistibili pesati;
specialistica ambulatoriale: scostamento percentuale della spesa media per
assistibile pesato;
ricoveri: scostamento percentuale della spesa media per assistibile pesato.
Complessivamente, il campione è composto da 32 MMG 11
, pari a quasi il 3% del
totale dei medici di base lombardi che operano in medicina di gruppo.
11 Quattro ASL – Como, Lecco, Milano e Mantova – hanno inviato dati relativi a tre o più medici
di base mentre tutte le altre Asl hanno inviato dati relativi a uno o due medici (operanti in forme
avanzate).
36
Questo panel casuale, pur non essendo abbastanza ampio da risultare statisticamente
significativo, supporta la tesi che le forme associative portano ad una riduzione dei
costi totali per il sistema sanitario12
.
Nella Figura 3.10 sono riportati i dati aggregati13
relativi agli scostamenti medi
percentuali sia nei singoli anni (2007 e 2008) sia come media del periodo biennale (il
calcolo della media del biennio consente infatti di ridurre l‘incidenza dell‘impatto di
eventuali fattori di distorsione non ricorsivi, rendendo l‘analisi più solida nel suo
complesso).
Figura 3.10 – Scostamenti medi percentuali di spesa per i medici attivi in strutture complesse rispetto alla
media di Distretto e Asl
Scostamento
medio % medico
- Distretto
Scostamento
medio % medico
- Asl
Scostamento
medio % medico
- Distretto
Scostamento
medio % medico
- Asl
Scostamento
medio % medico
- Distretto
Scostamento
medio % medico
- Asl
Spesa per ricoveri per
assistibile pesato-2,82% -5,66% -5,60% -8,07% -4,24% -5,63%
Spesa per prestazioni
ambulatoriali per
assistibile pesato
-3,61% -7,49% -6,19% -8,54% -5,55% -6,84%
Spesa farmaceutica per
100 assistibili pesati1,95% -4,53% 5,28% 2,02% -1,29% 0,38%
2007 2008 Media 2007 - 2008
Tipologia di indicatori
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL
In particolare, sono stati analizzati gli scostamenti percentuali a livello territoriale
(Asl) e relativi al biennio 2007-2008 tra spesa per assistibile pesato di MMG aderenti
a forme organizzative avanzate rispetto alla performance media del Distretto di
riferimento, ottenendo i grafici riportati in Figura 3.11, Figura 3.12 e Figura 3.13, a
12 A tale riguardo, per completezza, è necessario formulare alcune considerazioni circa l‘esistenza
di un possibile fattore di endogeneità nel determinare l‘andamento delle performance dei MMG
aderenti a forme avanzate di associazionismo. Infatti, le migliori performance di tali medici
potrebbero in realtà essere la manifestazione di un fenomeno endogeno di maggiore imprenditorialità
e bravura dei medici che, di per sé, li porta anche ad associarsi, e non un effetto dell‘associazionismo
stesso. La potenziale esistenza di tale fenomeno risulta indirettamente confermata dai pazienti
intervistati: a domanda diretta, la quasi totalità dei pazienti sostiene come i medici in associazione
mostrino una predisposizione personale a tale ruolo (―scrupolosi, aggiornati, imprenditoriali, aperti,
confidenti con la tecnologia, con una marcia in più…‖). 13
I risultati di dettaglio vengono riportati nell‘Allegato 4.A.
37
seconda dell‘area di spesa considerata (ricoveri, specialistica ambulatoriale e
farmaceutica)14
.
Figura 3.11 - Spesa relativa a ricoveri per assistibile pesato: scostamento tra MMG aderenti a forme
organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio 2007-2008
Como Bergamo Milano 1 Lodi BresciaValcamo
nicaMantova Sondrio Milano 2 Pavia Cremona Milano Lecco
Totale -13,95% -12,89% -10,35% -10,02% -9,50% -8,13% -7,02% -4,00% -1,00% -0,15% 0,14% 6,58% 15,58%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
Sco
sta
me
nto
% m
ed
ico
-D
istr
etto
Ricoveri - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato
(media 2007 - 2008, vs. Distretto)
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL
Figura 3.12 – Spesa per specialistica ambulatoriale per assistibile pesato: scostamento tra MMG aderenti a
forme organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio 2007-2008
Sondrio Milano Lodi Bergamo Cremona Pavia Como Milano 2 MantovaValcamo
nicaMilano 1 Lecco Brescia
Totale -29,25% -27,17% -17,34% -8,18% -8,12% -7,65% -4,72% -0,50% 2,50% 3,63% 7,30% 7,55% 18,25%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
Sco
sta
me
nto
% m
ed
ico
-D
istr
etto
Specialistica ambulatoriale - Scostamenti medi della spesa per
assistibile pesato (media 2007- 2008, vs. Distretto)
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL
14 Al fine di mantenere alta la significatività dell‘analisi, sono stati esclusi dalle analisi di dettaglio
i MMG per i quali non erano disponibili dati completi per tutto il biennio 2007-2008
38
Figura 3.13 - Spesa farmaceutica per assistibile pesato: scostamento tra i MMG aderenti a forme
organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio 2007- 2008
Lecco Mantova Milano 1 Sondrio Como Cremona Pavia Bergamo Milano 2Valcamon
icaLodi Brescia
Totale -11,44% -7,74% -5,45% 1,00% 1,76% 2,60% 2,75% 4,97% 5,94% 12,56% 16,84% 19,60%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
Sco
sta
me
nto
% m
ed
ico
-D
istr
etto
Farmaceutica - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato
(media 2007 - 2008, vs. Distretto)
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL
Dall‘analisi dei grafici si osserva, per il biennio 2007-2008, una minore spesa dei
medici operanti in strutture complesse rispetto alle media di Distretto sia per quanto
riguarda i ricoveri sia per le prestazioni ambulatoriali specialistiche. In particolare,
sulla spesa per ricoveri in quasi tutti i Distretti (ad esclusione di quelle di Milano e
Lecco) le osservazioni sono inferiori alla media (-4,5 % vs. la media di Distretto). Il
trend è meno uniforme per quanto riguarda l‘erogazione di prestazioni ambulatoriali
specialistiche dove comunque la maggioranza delle osservazioni tende ad essere
inferiore alla media di Distretto.
Al contrario, osserviamo che nel 2008 la spesa farmaceutica dei medici di base
analizzati operanti in strutture complesse è stata, nella maggior parte delle Asl,
superiore a quella media di Distretto (+3,6 % vs. la media di Distretto).
Dai dati raccolti si evince uno spostamento di approccio adottato dai MMG operanti in
strutture complesse, con una maggiore attenzione al monitoraggio, alla prevenzione e
alla gestione delle patologie nella fase ―non acuta‖ (che porta ad una maggiore
erogazione in termini di spesa farmaceutica) in modo da evitare il verificarsi di
episodi acuti nel medio - lungo periodo (soprattutto in termini di ricoveri). Questo
fenomeno, ossia la riduzione della spesa per ricoveri a fronte di un aumento della
spesa farmaceutica, trova peraltro ampia conferma in letteratura (Lichtenberg, 1996).
Infine, osserviamo come le considerazioni soprariportate sono valide anche nel
confronto con la media ASL (anziché la media Distretto) e se si considerano i dati
relativi ai singoli anni.
39
3.5.2. I gap esistenti e le opportunità di miglioramento
Le esperienze ―pioniere‖ individuate sul territorio, nonostante mostrino una piena
autosufficienza e dei significativi miglioramenti rispetto al modello tradizionale del
MMG ―isolato‖, hanno tutt‘oggi un potenziale inespresso che le colloca in un processo
evolutivo non ancora completo.
Nonostante l‘elevata consapevolezza delle specificità nei bisogni di ciascuna realtà
rilevata, nella maggioranza delle iniziative non si è ricorso ad un approccio
strutturato e pensato ex ante. Si è infatti preferito procedere secondo una logica
adattiva ex-post basata sull‘esperienza accumulata (successivi adattamenti e aggiunte
rispetto al modello originale).
Infatti, le esperienze da noi mappate si sono generate in un contesto in cui medici
―imprenditori‖ hanno cercato, in maniera ―informale e destrutturata‖, di identificare
la migliore soluzione (o di replicare, cercando di adattarlo, un modello già testato in
altre realtà) considerando i vincoli sul territorio (es. presenza e caratteristiche delle
infrastrutture necessarie per la realizzazione dei centri, volontà politica dei Comuni
di preservare un punto di riferimento sanitario ―locale‖, ecc.).
Le specificità del territorio sono quindi state considerate solo in maniera implicita e/o
in funzione delle opportunità e dei vincoli presenti. Di conseguenza, da una parte è
possibile fare leva su tali esperienze per diffonderle anche in altri contesti, dall‘altra
è necessario prevedere opportune linee guida ed incentivi che permettano di
―territorializzare‖ tali modelli e di proseguire nel percorso di miglioramento
intrapreso.
Un primo passaggio nel percorso di miglioramento prevede l‘istituzionalizzazione
delle caratteristiche e dei benefici invarianti che rendono il modello standard valido
in tutte le realtà territoriali della Regione Lombardia (senza necessità di adattamenti
particolari).
Considerando le evidenze e gli spunti emersi (ad es. una minore necessità di servizi
per strutture inserite all‘interno di contesti cittadini, oppure una maggiore utilità per
la telemedicina in contesti di montagna o comunque con problemi infrastrutturali e
popolazione sparsa sul territorio), si è quindi proceduto alla declinazione del modello
iniziale rispetto ai diversi bisogni dei pazienti espressi nei cinque ambiti territoriali
descritti in precedenza.
La definizione di tali modelli territoriali ―a tendere‖ e la stesura di opportune linee
guida (che rendano scalabile il modello e preservino la sussidiarietà
dell‘implementazione, evitando ―rigidità‖) permetteranno di adattare l‘offerta alle
caratteristiche della domanda sanitaria e di chiudere i gap attualmente esistenti.
40
Tale percorso prevede, oltre al coinvolgimento e alla collaborazione continua con le
diverse iniziative ―pioniere‖ già esistenti (in modo da apprendere dalla loro
esperienza e dalla conoscenza del contesto, oltre che identificare opportunità
specifiche), l‘attivazione di percorsi di sperimentazione ad hoc e test specifici
(descritti all‘interno del Paragrafo 5.2).
Capitolo 4
Ipotesi di declinazioni del modello sul territorio
Così come descritto nel precedente capitolo, a supporto della declinazione del
modello sul territorio sono state coinvolte diverse realtà ―pioniere‖, riconducibili a
specifici contesti (centro metropolitano, periferia urbana, provincia, campagna e
montagna), al fine di comprenderne le caratteristiche, i bisogni e le necessità, nonché
elaborare modelli di offerta che meglio si adattino alle diverse peculiarità territoriali.
4.1. Framework di riferimento
L‘obiettivo principale è sviluppare diversi modelli specifici per le tipologie di
contesti territoriali individuati. Inoltre, tali modelli saranno declinati lungo i 4 assi
strategici (Organizzazione, Informatizzazione, Competenze, Remunerazione)
identificati nella precedente Ricerca IReR 2008B040).
Sulla base di considerazioni teoriche, nonché delle informazioni raccolte sulle
esperienze dei centri pionieri coinvolti nella ricerca, si sono identificati gli assi e i
driver per la definizione delle caratteristiche dei modelli territoriali (Figura 4.1).
42
Figura 4.1 – I driver del modello per ciascun asse
Asse Driver
Organizzazione
Layout territoriale
Dimensione
Orario d‘apertura
Attori presenti (MMG, PLS, Specialisti, Infermiere, MCA, ecc.)
Servizi complementari (Front-office, TAO, ADI, Guardia Medica, Socio – assistenziale, Prelievi / Vaccinazioni, ecc.)
Competenze
Mediche ―allargate‖ (competenze per la diagnostica di base, PDTA – gestione cronicità, ecc.)
Informatiche (Teleconsulto, ecc.)…
Organizzativo – gestionali (rapporto con Medici Specialisti, continuità con gli assistenti sociali, ADI)
Linguistiche
Informatizzazione / Tecnologia
Dotazione di apparecchiature
Telemedicina
Database centralizzato e interoperabilità applicativa
Rete infrastrutturale e connettività MMG dall‘esterno
Remunerazione
ACN (linee guida nazionali)
Incentivi regionali
Forme di ―accordi‖ su alcuni fattori produttivi (es. spazi) con enti pubblici locali
Fonte: elaborazione IReR
4.2. I diversi modelli territoriali ipotizzati
4.2.1. Sintesi
Per ciascun contesto territoriale individuato (centro metropolitano, periferia urbana,
provincia, campagna, montagna) il framework dei quattro assi (Organizzazione,
Competenze, Informatizzazione, Remunerazione) è stato dettagliato sulla base dei
driver identificati in Figura 4.1.
In Figura 4.2. viene invece riportata una sintesi delle declinazione dei diversi modelli
territoriali:
Figura 4.2 – Sintesi dei diversi modelli territoriali proposti.
“Centro metropolitano” “Periferia urbana” “Provincia” “Campagna” “Montagna "
Org
an
izza
zio
ne
Strutture in rete di dimensioni medio - piccole
Struttura ―visibile‖ di medio - grandi dimensioni
Spazi d‘attesa ampi e adeguate strutture di segreteria
Strutture medie replicate sui diversi comuni
Sede centrale di medio - grandi dimensioni
Medici in rete a copertura dei comuni minori
Struttura medio - grande nel centro principale della valle
Studi satellite nelle frazioni aperti 1-2 gg/sett.
―Orari d‘apertura estesi‖ (sera e sabato)
Gamma limitata (MMG, PLS, eventuale diagnostica di base, eventuali Specialisti)
Contiguità logistica con i servizi socio-assistenziali e territoriali
Gamma media (MMG, PLS, alcuni M.O., servizi diagnostici)
Gamma completa di servizi sanitari, sociali e riabilitativi e di assistenza sul territorio (MMG, PLS, M.O., M.C.A.-Guardia Medica. Guardia Turistica; Ass. Sociali, Fisioterapisti, ecc.)
Co
mp
eten
ze
Indirizzo al secondo livello terapeutico diagnostico
Eventuale gestione cronicità (PDTA) con Specialisti
Eventuale diagnostica di base
Indirizzo
―Ascolto‖ / ―relazione‖, sinergie con ―Socio‖
Gestione ADI
PDTA
Educazione sanitaria
Mediazione culturale/linguistica (ove necessario)
Diagnostica di base
Allargamento competenze diagnostiche (non solo routine di base)
Gestione TAO
Eventuale gestione ADI
Estese competenze organizzative (gestione ADI, gestione TAO), mediche (gestione PDTA), tecnologiche (es. tele-cardiologia) e gestionali
Coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Ass. Sociali, ecc.)
Info
rm .
Database centralizzato e interoperabilità applicativa per la raccolta e la condivisione di dati sui pazienti, epidemiologici, dati di performance
Tecnologie diagnostiche di base Tecnologie fisse e mobili (telemedicina)
Miglioramento connettività ―fuori sede‖
Rem
un
er. Meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi in funzione dell‘adesione a forme associative avanzate (es. UCCP)
Eventuali accordi sugli ―spazi‖ con ASL (es. mappatura e riconversione spazi ospedalieri inutilizzati) per ridurre il costo del fattore produttivo ―spazio‖ particolarmente oneroso a Milano
Eventuali accordi con Comuni locali e Comunità per utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale)
Fonte: elaborazione IReR
43
44
Come si può osservare, non tutte le determinanti del modello mostrano lo stesso
grado di differenziazione tra un contesto e l‘altro; esistono, infatti, caratteristiche
trasversali comuni a più contesti. In particolare, è necessario considerare le similarità
/ sovrapposizioni tra aree contigue, quelle che possono esistere, ad esempio,
all‘interno dei contesti urbani (centro città e periferia) o nei contesti dispersi
(campagna e montagna).
Nei paragrafi successivi, dedicati a ciascun contesto territoriale identificato, dopo
aver esposto in maniera grafica e schematica il layout e le principali caratteristiche
ipotizzate, vengono descritte nel dettaglio le caratteristiche riconducibili a ciascuno
dei quattro assi del modello. Il framework di riferimento è costituito dai driver
descritti in precedenza (cfr. paragrafo 4.1).
4.2.2. Aree metropolitane (centro e periferia)
In Figura 4.3, sono riportati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali
caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti metropolitani,
rispettivamente in centro e in periferia.
Figura 4.3 – Modello di riferimento per contesti metropolitani (centro e periferia)
“Periferia Urbana”
Sedi medio-piccole
Servizi base
Spazi medio-grandi
ADI
“Socio”
Prossimità ad ospedali e centri
diagnostici
“Centro Città”
Fonte: elaborazione IReR
45
Organizzazione
Nelle aree metropolitane l‘elevata densità abitativa, la presenza di una buona rete
infrastrutturale e l‘assenza di barriere incentivano la creazione di una struttura
centrale in grado di servire un bacino di popolazione il più omogeneo possibile.
L‘ampiezza del bacino di riferimento è definibile rispetto al tempo necessario ai
pazienti per raggiungere il presidio di riferimento. A tale proposito, il
posizionamento delle strutture dovrà tenere in debita considerazione la rete
infrastrutturale e il collegamento offerto dai mezzi di trasporto pubblico (es. rete
metropolitana).
In contesti di centro città le strutture potranno avere dimensione più ridotta, per la
difficoltà nell‘individuare spazi idonei a canoni d‘affitto ragionevoli. In alternativa, è
possibile valutare opportunità quali la creazione di un insieme di strutture di minori
dimensioni vicine e connesse tra loro.
In contesti periferici, invece, questi presidi potranno assumere un ruolo di riferimento
―territoriale‖ per il bacino d‘utenti, mostrando, ove possibile, una facile
―riconoscibilità‖. Tali strutture devono ricoprire il ruolo di punto d‘ascolto per la
domanda socio-sanitaria, offrendo una contiguità logistica con i servizi socio-
assistenziali e territoriali. Per tale motivo, a parità di bacino d‘utenza e in luogo della
minore difficoltà nel reperire spazi adatti a prezzi ragionevoli, le strutture situate in
periferia dovranno essere ―visibili‖/‖riconoscibili‖ e ricoprire una dimensione medio
- grande (anche grazie all‘utilizzo di spazi inutilizzati e aree dismesse, all‘interno /
adiacenti a strutture ospedaliere), per soddisfare una domanda elevata che si
manifesta con maggiore frequenza e discontinuità nel tempo. Particolare importanza
rivestono gli spazi d‘attesa, la segreteria e il front-end, sia per accogliere i pazienti e
offrire un punto d‘ascolto che per ―filtrare‖ l‘ingente volume di richieste indirizzate
ai medici, ai servizi amministrativi e al personale di supporto presente.
In entrambi i contesti (sia in centro sia in periferia), è prevista l‘adozione di orari
d‘apertura ―estesi‖ che includano il tardo pomeriggio, la sera e il sabato, per andare
incontro ai bisogni e alla necessità dei lavoratori e garantire una maggiore ―customer
satisfaction‖ ad una popolazione con orari lavorativi lunghi e rigidi.
Per quanto concerne le figure professionali coinvolte nelle strutture in centro città
dovranno essere presenti Medici di Medicina Generale, Medici Specialisti e
Infermiere, supportati da personale di staff e segreteria. In periferia, inoltre, saranno
presenti anche Pediatri di libera scelta, Infermieri dedicati all‘Assistenza Domiciliare
Integrata (ADI) ed, eventualmente, Medici di Continuità Assistenziale.
Solo a fini ―tattici‖, ma non strategici, può essere considerato il ricorso a strutture ad
hoc (es. ambulatori codici bianchi) nella gestione dei codici bianchi / verdi
all‘interno delle strutture ospedaliere, in continuità logistica al Pronto Soccorso,
46
soprattutto come supporto alla popolazione non residente ma presente in città nel
corso della giornata (―commuters‖).
Competenze
Tipicamente nelle aree del centro città, l‘elevato reddito della popolazione e il
diffuso ricorso agli specialisti privati suggerisce che l‘erogazione delle prestazioni
sanitarie di tali strutture comprenda principalmente servizi ―base‖, indirizzando la
popolazione al secondo livello terapeutico / diagnostico e agli ospedali, vicini e
facilmente raggiungibili. In ogni caso la possibilità per i diversi MMG di lavorare in
―gruppo‖ con i colleghi, la gestione dei pazienti con cronicità e il contatto con gli
Specialisti (PDTA) offrono una notevole opportunità di ampliamento delle
competenze mediche degli stessi.
In contesti di periferia urbana, invece, si suggerisce di allargare le competenze
mediche alla diagnostica di base, in aggiunta a competenze di tipo organizzativo
nella gestione dell‘ADI e nel garantire la contiguità con la parte socio-assistenziale
alle fasce più ―deboli‖ della popolazione. Infatti, aree con popolazione a reddito e
livello di istruzione medio - basso portano spesso ad un incremento del ―carico‖ di
domanda di servizi diffusi sul territorio. Anche in luogo di tale specificità socio-
demografica (livello di istruzione e pluralità di lingue e culture), particolare
importanza riveste l‘educazione sanitaria erogata al bacino di popolazione, così come
le competenze linguistiche e la mediazione culturale esercitata dal MMG (es. brochure
informative e di prevenzione, anche in lingua straniera, oltre alla predisposizione di
personale di front-end in grado di comunicare efficacemente con i pazienti). Il focus
di tali strutture periferiche dovrà offrire un servizio di ―ascolto‖ del bacino d‘utenza e
di indirizzo e governo della domanda.
Informatizzazione / Tecnologia
La presenza di un database centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software
utilizzati dai diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti
rappresentano dei fattori critici di successo per il ―gruppo‖ e tali strutture. Nei
contesti urbani le tecnologie di diagnostica e di telemedicina sono da considerarsi
opzionali, al contrario di quanto avviene nei contesti più disagiati (es. montagna) in
virtù della vicinanza e accessibilità di numerose strutture diagnostico-ospedaliere sul
territorio metropolitano.
Remunerazione
L‘elevato costo del fattore produttivo ―spazio‖, particolarmente oneroso in contesti di
centro città (es. Milano) e la difficoltà nel reperire spazi adatti per tali strutture, rende
importante la definizione di eventuali accordi privilegiati con gli enti pubblici (ASL).
47
A titolo d‘esempio, si potrebbero mappare le opportunità di riconversione di
eventuali spazi ospedalieri non utilizzati, evitando così la presenza in strutture
condominiali che spesso limita la massa critica e la ―visibilità‖ dei centri di
aggregazione medica. Infatti, i meccanismi di incentivazione alla nascita di tali
strutture devono tenere in considerazione fattori quali, ad esempio, il costo al metro
quadro.
Passando invece ai meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori
produttivi, questi devono tenere in considerazione l‘adesione a forme associative
avanzate (es. UCCP).
Da ultimo, l‘integrazione delle strutture situate in periferia con la parte sociale dovrà
essere perseguita attivando un percorso di collaborazione con gli enti pubblici
deputati (es. Assessorato alla Famiglia e Politiche Sociali del Comune).
4.2.3. Aree di provincia
In maniera simile a quanto riportato nel paragrafo precedente, in Figura 4.4, vengono
mostrati, schematicamente, il layout e le principali caratteristiche ipotizzate per la
declinazione del modello in contesti di provincia.
Figura 4.4 – Modello di riferimento per contesti di provincia
Servizi centralizzati(TAO, ADI,
prelievi, etc.)
rete
Ospedale <15 Km
Comune principale
(diverse migliaia di
abitanti)
MMG
PLS
M.O.
In rete
Comuni limitrofi(spesso senza soluzione
di continuità urbana)
MMG
PLS
M.O.
Diagnostica
di base
Fonte: elaborazione IReR
48
Organizzazione
Nei contesti di provincia, rispetto alle aree metropolitane, è necessario identificare
una massa critica di popolazione sufficiente per costruire un centro polifunzionale
integrato. Di conseguenza, possono essere previste una o più strutture di riferimento
replicate sui Comuni sparsi nel territorio provinciale, di dimensione media o medio -
grande.
In maniera simile a quanto ipotizzato per le aree metropolitane, anche in questo caso
è prevista l‘adozione di orari d‘apertura ―estesi‖ che includano il tardo pomeriggio
fino alle 20 e il sabato mattina, in modo da andare incontro ai bisogni dei lavoratori
(―commuters‖).
In tali strutture dovranno essere presenti Medici di Medicina Generale in
associazione, Pediatri di Libera Scelta e Infermiere, supportati da personale di staff e
segreteria. Per quanto concerne invece i Medici Specialisti, è ipotizzabile la presenza
di quest‘ultimi a turno (es. un giorno alla settimana).
Nei contesti di provincia si ha spesso una naturale tendenza alla nascita di un
―baricentro‖ tra i diversi Comuni, di solito dovuto alla maggiore disponibilità di
servizi e alla popolazione residente. Rispetto ai Comuni ―limitrofi‖ (a volte senza
soluzione di continuità urbana) nel Comune ―principale‖ risulta opportuno situare il
più grande tra i centri, valutando l‘opportunità di offrire maggiori servizi
centralizzati quali l‘ADI, la TAO, il servizio prelievi, ecc., con ―effetto sinergia‖.
Competenze
Rispetto ai modelli metropolitani descritti in precedenza, in questo contesto si
possono inserire un maggior numero di servizi di diagnostica, demandando
all‘interazione con l‘ospedale – di solito nelle vicinanze – o agli specialisti di
riferimento, presenti a turno, l‘erogazione di servizi maggiormente specialistici.
La gestione dell‘ADI, della TAO e dei PDTA richiede inoltre lo sviluppo di competenze
di tipo organizzativo e gestionale, in particolare per i centri polifunzionali più grandi,
maggiormente responsabili di gestire il rapporto con le altre strutture sanitarie e
socio-assistenziali.
Informatizzazione/Tecnologia
Sulla base di quanto finora esposto, la dotazione di apparecchiature per la diagnostica
di base ricopre un‘importanza particolare soprattutto per le strutture inserite nei
Comuni ―principali‖.
49
In maniera simile a quanto previsto nelle aree metropolitane, inoltre, la presenza di
un database centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai
diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rappresentano dei
fattori critici di successo per l‘insieme delle strutture diffuse sul territorio.
Remunerazione
La presenza, nei centri maggiori, di elementi di gestione dell‘ADI, della TAO, ecc.
rende importante la definizione di accordi privilegiati con le ASL. Inoltre, ricoprono
un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e
le Comunità locali per l‘utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con
altri servizi di spettanza socio-assistenziale) e per rendere possibile la nascita di tali
strutture integrate.
Passando invece ai meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori
produttivi, questi devono tenere in considerazione l‘adesione a forme associative
avanzate (es. UCCP).
4.2.4. Aree di campagna
In Figura 4.5 vengono mostrati, in maniera grafica e schematica, il layout e le
principali caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti di
campagna.
Figura 4.5 – Modello di riferimento per contesti di campagna
”In r
ete
”
Comune isolato
Comune / Territorio
più importante(alcune migliaia di
abitanti)Servizi
(ADI, TAO, prelievi, ecc.)Diagnostica
MMG
PLS
M.O
M.C.A.
Sede unica
Centro medicina
generale
Guardia Medica
Country Hospital
Studio medico
Fonte: elaborazione IReR
50
Organizzazione
La sede centrale intende rappresentare un‘alternativa all‘ospedale, distante e difficile
da raggiungere (oltre i 20-30 kilometri). Invece di mantenere la presenza di tanti
studi dispersi sul territorio, viene ipotizzata la creazione di una struttura ―accentrata‖
che renda possibile l‘erogazione di una gamma più ampia di servizi.
Il presidio territoriale per le cure primarie potrà essere inserito all‘interno del
baricentro di riferimento in funzione della distribuzione della popolazione sul
territorio (all‘interno degli altri Comuni, se necessario, possono rimanere alcuni studi
periferici in rete con la sede centrale)
All‘interno del centro è ipotizzata la presenza di Medici di Medicina Generale in
associazione, Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermieri (ADI, TAO) e
Medici di Continuità Assistenziale, supportati da personale di staff e segreteria. Per
quanto concerne invece gli eventuali studi in rete, questi verranno mantenuti dai
singoli Medici/Pediatri, che comunque si appoggeranno alla sede centrale per
l‘erogazione degli altri servizi a valore aggiunto.
Sempre nell‘ottica di costituire un‘alternativa all‘ospedale, è possibile valutare la
presenza di strutture sociosanitarie territoriali e opportunità di assistenza domiciliare
alternativa al ricovero, quali il modello del ―Country Hospital15
― oppure
un‘eventuale disposizione in contiguità alle strutture socio-assistenziali.
Competenze
All‘interno della sede centrale, la frequente interazione con il paziente, la gestione
delle PDTA e il contatto con gli Specialisti, così come l‘erogazione di prestazioni
diagnostiche di base, offrono una notevole opportunità di ampliamento delle
competenze mediche e relazionali. La gestione dell‘ADI e della TAO, così come il
coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Assistenti Sociali,
Fisioterapisti, ecc.) richiede inoltre lo sviluppo di competenze di tipo organizzativo e
gestionale. Da ultimo, l‘utilizzo di apparecchiature diagnostiche avanzate, come
approfondiremo nel paragrafo successivo, richiede inoltre lo sviluppo di competenze
di tipo tecnologico.
15 Il Country Hospital costituisce una struttura sociosanitaria territoriale. Nasce dall‘esigenza di
rispondere ai bisogni di salute di chi non necessita, a giudizio del Medico di Medicina Generale, della
complessità del secondo livello assistenziale, ma nel contempo non può vedere risolti, per i motivi più
vari, tutti i propri problemi sociosanitari in ambito domiciliare attraverso l‘A.D.I. (Assistenza
Domiciliare Integrata), l‘A.D.P. (Assistenza Domiciliare Programmata) e l‘R.S.A. (Residenza
Sanitaria Assistita).
51
Informatizzazione/Tecnologia
Nei contesti di campagna, dove inizia ad esserci una certa dispersione sul territorio e
dove le strutture ospedaliere sono lontane e/o difficili da raggiungere, risulta
importante la dotazione di apparecchiature mediche (strumentazioni diagnostiche), di
eventuali strumenti di telemedicina e la connettività fuori sede.
In maniera simile a quanto previsto per le altre realtà, la presenza di un database
centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG
nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rivestono una particolare importanza
soprattutto per gli studi periferici in rete. Tale database centralizzato dovrà essere in
grado di garantire l‘accessibilità, la persistenza, l‘aggiornamento e l‘unicità delle
informazioni.
Remunerazione
La presenza di elementi di gestione dell‘ADI, della TAO, ecc. rende importante la
definizione di accordi privilegiati con le ASL. Inoltre, ricoprono un ruolo di primo
piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e le Comunità locali
per l‘utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di tipo
socio-assistenziale) e per rendere possibile la nascita di tali strutture.
Concludendo invece con i meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori
produttivi, questi devono tenere in considerazione l‘adesione a forme associative
avanzate (es. UCCP).
4.2.5. Aree di montagna
In Figura 4.6 sono riportati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali
caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in aree di montagna.
52
Figura 4.6 – Modello di riferimento per contesti di montagna
Servizi(ADI, TAO,
prelievi, etc.)Diagnostica
MMG
PLS
M.O
M.C.A.
Sede unica
Centro medicina
generale
Guardia Medica
Centro socio-
assistenziale
Altri centri (RSA,
Handicap, ecc.)
Frazione montana (eventuali studi “satellite”
part-time)
Frazioni montane
TELEMEDICINA
Fonte: elaborazione IReR
Organizzazione
Le valli alpine e prealpine rappresentano realtà distribuite spesso attorno ad un
nucleo/paese principale e con molte frazioni disperse sul territorio. Nel baricentro di
tale area è possibile istituire un centro polifunzionale accentrato, prevedendo però il
mantenimento e l‘apertura di alcuni degli studi medici satellite pre-esistenti, con 1-2
giornate di presenza a settimana, a turno, dei singoli Medici / Pediatri. La creazione
di un baricentro di riferimento permette di costruire poliambulatori che consentano di
gestire la maggioranza dei pazienti sul territorio, evitando quanto possibile il ricorso
agli ospedali, lontani e difficilmente raggiungibili, con conseguenti risparmi
economici e sociali (es. tempo e spostamenti, necessità di accompagnare il paziente).
Il mantenimento degli studi periferici e il supporto della telemedicina permette di
accentrare l‘erogazione dei servizi in un‘unica struttura, pur mantenendo al tempo
stesso la capillarità necessaria in base alle caratteristiche morfologiche e al forte
senso di appartenenza al territorio.
All‘interno del presidio territoriale di riferimento, di medio - grandi dimensioni,
saranno presenti Medici di Medicina Generale in associazione, Pediatri di Libera
Scelta, Medici Specialisti, Infermiere (ADI), Assistenti Sociali e Medici di Continuità
Assistenziale – Guardia Medica (eventualmente Guardia Turistica). I servizi erogati
saranno concentrati nel presidio territoriale, limitandosi, per gli studi periferici, alla
sola presenza di 1-2 volte alla settimana da parte dei Medici/Pediatri di riferimento.
53
In luogo dell‘elevata dispersione della popolazione sul territorio, rispetto ad altri
contesti, è importante sottolineare l‘importanza di un‘accurata gestione dell‘ADI e del
servizio di telemedicina.
Competenze
Il contatto quotidiano con i pazienti, la vicinanza con i colleghi (Teleconsulto con gli
Specialisti, ADI con Infermiere, TAO, ecc.) e l‘erogazione di prestazioni diagnostiche
di base permettono di sviluppare e ampliare le competenze mediche dei MMG. Inoltre,
è possibile valutare l‘opportunità di specializzazione verticale su un particolare ramo
patologico, utile in particolare per l‘erogazione di servizi sanitari direttamente sul
territorio (secondo un modello simile al ―General Pratictioner with Special Interest‖
attuato nel modello inglese16
).
Inoltre, la gestione dell‘ADI e della TAO, così come il coordinamento con altri attori
chiave (Guardia Medica, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, ecc.) richiede lo sviluppo
di competenze di tipo organizzativo e gestionale, mentre l‘utilizzo di apparecchiature
diagnostiche avanzate e della telemedicina, come approfondiremo nel paragrafo
successivo, richiede la padronanza di particolari competenze di tipo tecnologico.
Informatizzazione/Tecnologia
Ancor più che nelle aree di campagna — ovvero per contesti dove inizia ad esserci
una certa dispersione sul territorio e dove le strutture ospedaliere risultano lontane
e/o difficili da raggiungere — nelle zone montane è da sottolineare l‘importanza
della dotazione di apparecchiature mediche (strumentazioni diagnostiche) e il ruolo
ricoperto dalla telemedicina.
L‘obiettivo della telemedicina17
è, infatti, di permettere ai residenti in Comuni
montani o decentrati di ricevere prestazioni sanitarie adeguate senza la necessità di
spostarsi.
16 Per approfondimenti, si rimanda alla ricerca IReR 2008B040 ―Analisi delle esperienze in corso
a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al miglioramento del
servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell’accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei
medici di medicina generale‖ 17
Per approfondimenti, si rimanda al progetto di sperimentazione TELEMACO (TELEMedicina
ai piccoli comuni lombardi), avviato in 6 ASL della Regione Lombardia (Bergamo, Pavia, Sondrio,
Vallecamonica, Varese Lecco), inserito nel contesto della l.r. 11/2004 ―Misure di sostegno a favore
dei piccoli comuni della Lombardia‖ e facente parte delle iniziative proposte dalla Regione
Lombardia per rispondere ai bisogni di intervento medico e contrastare i fenomeni di spopolamento e
abbandono del territorio in situazione di difficoltà a livello socioeconomico e di infrastrutture.
54
La telemedicina valorizza la funzione del medico di base che, essendo di fiducia non
solo crea un clima di maggior serenità e apertura con il paziente, ma può migliorare
la diagnosi avvalendosi di colleghi specialisti (es. cardiologia, pneumologia,
dermatologia e diabetologia). In particolare, la telemedicina permette di offrire
l‘esecuzione di esami e diagnosi in loco alla popolazione residente e di consentire ai
presidi ospedalieri più decentrati e ai MMG, operanti in aree montane, di disporre di
un rapporto consulenziale costante con gli Specialisti.
Ad esempio, grazie alla telemedicina, il MMG può, al domicilio del proprio assistito o
nel proprio ambulatorio, colloquiare a distanza con lo Specialista, trasmettere in
tempo reale — tramite telefono — i dati (elettrocardiografici o radiologici) e ricevere
un teleconsulto immediato sulla base delle informazioni ricevute. Inoltre, esistono
servizi di telesorveglianza e assistenza domiciliare in remoto di pazienti affetti da
patologie croniche (es. BPCO, scompenso cardiaco).
In maniera simile a quanto previsto per le altre realtà, la presenza di un database
centralizzato e l‘interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG
nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rivestono una particolare importanza
soprattutto nel momento in cui il personale della struttura si trova sul territorio. Tale
database centralizzato dovrà essere in grado di garantire l‘accessibilità, la
persistenza, l‘aggiornamento e l‘unicità delle informazioni.
Remunerazione
Il mantenimento di studi satelliti nelle frazioni lontane e l‘integrazione con gli altri
servizi socio-assistenziali in un‘unica sede multiservizio, non possono prescindere
dalla definizione di accordi privilegiati con gli enti locali.
Ricoprono un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i
Comuni e le Comunità Montane per il mantenimento, l‘individuazione e l‘utilizzo
agevolato degli spazi necessari (anche in sinergia logistica con altri servizi di tipo
socio-assistenziale). Infatti è necessario, nel caso in cui vi sia una massa critica di
popolazione sufficiente, che siano gli stessi Comuni ―baricentro‖ a svolgere il ruolo
di catalizzatori nella creazione della sede centrale, mentre a quelli ―satellite‖ spetta il
compito di intervenire per mantenere la capillarità sul territorio, ad esempio
mettendo a disposizione uno spazio / studio medico periferico a locazione gratuita o
fortemente agevolata. Inoltre, spetta sempre a loro incentivare, dove opportuno, la
vicinanza con la parte sociale. Tale soluzione può essere realizzata sia nella struttura
centrale sia nei satelliti, mettendo ad esempio a disposizione come studio medico una
stanza all‘interno di una struttura già esistente adibita a servizi sociali.
55
Concludendo invece con i meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori
produttivi, questi devono tenere in considerazione, così come per gli altri contesti
analizzati, l‘adesione a forme associative avanzate (es. UCCP).
Capitolo 5
Analisi empirica su alcuni elementi dei modelli ipotizzati
All‘interno di questo capitolo vengono delineati l‘approccio utilizzato
nell‘identificazione di test e sperimentazioni, le aree d‘intervento per i diversi
contesti/modelli territoriali individuati e le analisi svolte.
5.1. Approccio seguito per l‘individuazione delle aree di test
Durante le interviste nei diversi centri già attivi sul territorio è stata riscontrata la
presenza di iniziative progettuali — di tipo annuale o pluriennale, alcune già attive e
altre in fase di partenza — legate ad accordi locali con le ASL. Inoltre, l‘esistenza
della presente iniziativa di ricerca ha stimolato lo sviluppo di nuove ipotesi di test
anche sulla base dei dati già in fase di monitoraggio.
In particolare, si è cercato di isolare quegli elementi legati ai bisogni dello specifico
territorio e riconducibili ad uno o più dei quattro assi del modello, al fine di
individuare iniziative progettuali interne - significative per la differenziazione del
modello - su cui fare leva e dati che, opportunamente rielaborati, potessero risultare
utili per le finalità della presente ricerca. Infatti, l‘attivazione di sinergie con
eventuali progetti in corso permette di contenere i tempi di sperimentazione (ad
esempio grazie all‘utilizzo di misure già monitorate per altri fini).
58
5.2. Le attività svolte per la fase di test
Sono state identificate tre tematiche da testare e approfondire, riportate in Figura 5.1:
Figura 5.1 – Test ipotizzati
Territorio Asse Elemento da testare ipotizzato
Città Organizzazione Orari di apertura
Provincia / Compagna Competenze / Servizi ADI
TAO
Campagna / Montagna Tecnologie / Informatizzazione Telemedicina e decentramento
Fonte: elaborazione IReR
Tali aree di test e l‘approccio da utilizzare sono stati condivisi con i referenti dei
centri coinvolti18
.
Le attività svolte possono essere così sintetizzate:
Impostazione e lancio dei test identificati con i diversi centri territoriali;
Pianificazione e organizzazione del monitoraggio delle iniziative sul campo
(obiettivi, tempistiche, modalità operative, formato dell‘outcome, ecc.) e
dell‘attività di misura e rilevazione dei dati;
Effettuazione dell‘analisi e valutazione dei risultati emersi con il supporto dei
medici coinvolti;
Definizione delle implicazioni per i diversi modelli territoriali
La raccolta e l‘analisi dei dati durante l‘iniziativa progettuale ha potuto fare leva su
iniziative già in corso (benché non monitorate puntualmente), svolte all‘interno dei
singoli centri.
Considerando che alcune delle iniziative analizzate si trovano ancora in fase
―transitoria‖, è opportuno precisare come nei prossimi mesi l‘andamento nel tempo
di alcune variabili potrebbe risultare in parte diverso da quello finora rilevato.
All‘interno dei paragrafi che seguono vengono riportati, per ciascuna area di test, una
breve introduzione, le informazioni raccolte e i risultati della sperimentazione, sulla
18 Il centro di Milano (dott. Aronica) si è reso disponibile per il test sugli orari di apertura, il centro
di Soresina (dott. Di Malta) è stato coinvolto per l‘area ADI e TAO, mentre per la tele-cardiologia è
stato attivato il centro di Gruppo del Seprio (dott. Grisetti).
59
base dell‘analisi quantitativa delle variabili monitorate e degli approfondimenti
qualitativi di supporto.
5.3. Estensione dell‘orario di apertura
5.3.1. Introduzione
Come già in parte accennato parlando dell‘analisi dei bisogni (cfr. paragrafo 3.4) e
della declinazione del modello sul territorio (cfr. paragrafo 4.2), nei contesti cittadini
la maggioranza della popolazione svolge orari lavorativi rigidi ed estesi, in
considerazione anche dei tempi di commuting legati al traffico urbano. Inoltre, molti
pazienti durante la settimana lavorano all‘estero o in trasferta. Gli obblighi lavorativi
rendono pertanto difficoltoso l‘accesso alle cure primarie durante la settimana.
Di conseguenza, l‘apertura con orario ―esteso‖ (tardo pomeriggio e prima serata) o al
sabato mattina consentirebbe un migliore accesso per i lavoratori nonché eviterebbe
urgenze non gestite, evitando il ricorso improprio a strutture di altro tipo, quali il
Pronto Soccorso.
Grazie alla collaborazione del Centro Medico Polifunzionale di Milano Garibaldi19
(appartenente al CMMC di Milano), abbiamo monitorato una sperimentazione di
apertura dell‘ambulatorio il sabato mattina, dalle 9.30 alle 12.30. Tale
sperimentazione, intrapresa nella seconda metà del 2008 (e recentemente riattivata e
rifinanziata dalla ASL per il periodo Novembre 2009 – Ottobre 2010), coinvolge 3
MMG per un totale di 3350 assistiti.
5.3.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione
Le variabili monitorate durante la fase di test includono:
Numero e tipologia di pazienti che si recano dal Medico di Medicina
Generale durante il sabato mattina;
Urgenze registrate (ovvero visite non programmate);
Soddisfazione del paziente
19 Per maggiori dettagli si rimanda alla Figura 5.2.
60
In aggiunta alla raccolta dei dati quantitativi, sono state realizzate una serie di
interviste su un panel di 10 pazienti che hanno utilizzato il servizio al sabato (il
questionario utilizzato per le interviste è riportato in Allegato 4.C) al fine di
identificare le principali caratteristiche del servizio, valutare i benefici percepiti e gli
impatti in termini di tempi/costi (es. velocità del servizio, richiesta di permessi
lavorativi, ecc.) e individuare eventuali ulteriori necessità degli utilizzatori del
servizio.
Il processo di monitoraggio ha permesso di raccogliere il numero di visite
ambulatoriali erogate durante ciascun sabato mattina nel periodo Marzo 2008 –
Aprile 200920
. Una sintesi di tali informazioni viene riportata in Figura 5.2. Al di là
della prevedibile stagionalità dei dati (―valle‖ durante i mesi estivi e ―picco‖
invernale), è possibile osservare un accesso al servizio in media costante, con un
trend di leggera crescita.
Figura 5.2 – Totale e media delle visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina durante ciascun mese
mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr
2008 2009
Somma numero di visite 9 18 23 19 13 15 22 21 28 28 32 24 22 17
Media numero di visite 4,5 4,5 4,6 4,8 3,3 3,0 5,5 5,3 5,6 7,0 6,4 6,0 5,5 5,7
0
5
10
15
20
25
30
35
Visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina durante ciascun mese
Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano
In Figura 5.3 viene riportato il numero e la percentuale di visite ambulatoriali
realizzate durante tale orizzonte temporale, sulla base del genere del paziente
(maschile/femminile) e della tipologia di visita (programmata o non programmata).
20 Il numero di accessi verificatisi nei mesi di marzo e aprile 2008 devono essere interpretati come
dati relativi ad una situazione iniziale e transitoria di implementazione.
61
Figura 5.3 – Numero e percentuale di visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina nel periodo marzo
2008 - aprile 2009
Visite programmate Visite non programmate
Maschi 76 29 105
Femmine 64 122 186
140 151 291
Visite programmate Visite non programmate
Maschi 26% 10% 36%
Femmine 22% 42% 64%
48% 52% 100%
Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano
Dall‘analisi dei dati sopra-riportati è possibile osservare come, in termini generali, i
maggiori utilizzatori del servizio risultino essere i pazienti di genere femminile
(64%).
Mentre i pazienti di genere maschile tendono a privilegiare le visite programmate,
per quelli di genere femminile si verifica l‘esatto opposto.
Considerando la popolazione di entrambi i generi, è possibile constatare come circa
metà delle visite (52%) siano non programmate, ovvero casi di relativa urgenza che
se non gestiti avrebbero potuto generare accessi alle strutture di Pronto Soccorso. Per
quanto concerne invece le visite programmate, queste rappresentano la risposta ad
una necessità, più diffusa all‘interno della popolazione maschile, di erogazione della
visita ambulatoriale al di fuori dell‘orario lavorativo infrasettimanale. Ciò implica la
mancata necessità di richiesta di un permesso al proprio datore di lavoro, con indubbi
risparmi in termini di costi sociali ed economici.
Come descritto nella Figura 5.4, l‘età media delle persone che hanno usufruito
dell‘apertura estesa al sabato è stata 55 anni (56,5 anni per le pazienti e 52,3 per i
pazienti). Non si sono riscontrate significative differenze di età media fra i pazienti,
sia di sesso maschile sia femminile, che hanno programmato le visite (59 anni per le
donne e 52 anni per gli uomini) rispetto a quelli che si sono presentati senza
appuntamento (52 anni per le donne e 54 per gli uomini).
62
Figura 5.4 – Età dei pazienti che hanno usufruito dell’apertura il sabato mattina nel periodo Marzo 2008 -
Aprile 2009
Visite programmate Visite non programmate
Maschi 54,2 51,5 52,3
Femmine 52,0 58,9 56,5
51,8 58,0 55
Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano
Durante lo svolgimento delle interviste ad alcuni pazienti che hanno sperimentato
l‘accesso il sabato è emerso come i servizi maggiormente apprezzati siano costituiti,
nell‘ordine, dalla visita ambulatoriale tradizionale, la predisposizione di ricette e la
prenotazione di visite specialistiche. È stato inoltre evidenziato come, tra i pazienti
che il sabato in passato siano stati costretti a recarsi al Pronto Soccorso, l‘apertura al
sabato dello studio del medico generale abbia comportato un indubbio vantaggio
(evitati i lunghi tempi d‘attesa in codice bianco, o la necessità di rivolgersi presso
altre strutture, anche private). Per questi pazienti la possibilità di recarsi al centro
rappresenta un‘alternativa più accessibile e dai minori disagi, sia in termini di
distanza geografica che di tempi per l‘erogazione del servizio (code, ―caos‖, ecc.).
Per concludere, riportiamo come i soggetti intervistati si dichiarino soddisfatti degli
attuali orari d‘apertura (non ritenendo dal significativo valore aggiunto un‘ulteriore
estensione del servizio ad esempio al sabato pomeriggio o alla domenica),
auspicando invece un‘estensione della sperimentazione ad altre strutture.
5.4. Gestione ADI
5.4.1. Introduzione
L‘affidamento, da parte dell‘ASL, della gestione del servizio ADI ai Medici di
Medicina Generale potrebbe portare a maggiore velocità/snellezza del processo e
maggior appropriatezza, grazie alla continuità assistenziale e alla sinergia tra la
figura del Medico e quella dell‘Infermiere.
Sulla base di tale ipotesi, abbiamo seguito il monitoraggio di un‘iniziativa
sperimentale avviata nel CMMC di Soresina in accordo con la ASL di Cremona relativa
all‘erogazione dell‘assistenza infermieristica domiciliare a pazienti non ambulabili
da parte di cooperative di MMG.
63
In precedenza, l‘ASL gestiva già un sistema di assistenza domiciliare finalizzata al
mantenimento al domicilio di malati (in alternativa al ricovero ospedaliero o in
residenza sanitaria). Tale sistema, attuabile per situazioni di una certa complessità,
era basato su un programma di assistenza integrato tra le diverse figure professionali,
(medico di famiglia, infermiere, eventualmente assistente sociale e Operatore Socio-
Assistenziale e, a giudizio del medico curante, eventuali specialisti per valutare
problemi di particolare complessità).
Con l‘inizio della sperimentazione, l‘ASL delega la gestione della componente
assistenziale infermieristica ai MMG operanti in forme associative complesse21
. Una
volta rilevatone il bisogno, il MMG può attivare il servizio a sua discrezione
avvisando l‘infermiera responsabile (che provvede a contattare il paziente e a
stendere il programma di assistenza), senza alcun passaggio preventivo di
autorizzazione dalla ASL.
Nella pratica, il servizio viene dato in gestione alla cooperativa di medici, a cui è
assegnato un tetto orario commisurato al numero di assistiti in carico (30 ore
settimanali ogni 9000 assistiti ―ponderati‖) ed è riconosciuto un compenso orario e
un concorso alle spese in cambio della fornitura del personale infermieristico dalla
cooperativa ai MMG associati. Il materiale di medicazione viene invece fornito
direttamente dalla ASL. Inoltre, l‘ASL continua altresì a garantire il servizio non
infermieristico tramite personale fornito da Enti Erogatori accreditati definiti
(Pattanti). Questi vendono alla ASL un ―pacchetto‖ di servizi dal livello di
complessità variabile che viene fornito direttamente, con la sola supervisione del
MMG.
5.4.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione
Le variabili monitorate durante la fase di test di questa sperimentazione includono:
Numero di pazienti che utilizzano il servizio;
Numero di ricadute e ricoveri ospedalieri;
Grado di soddisfazione del paziente
Per gli utenti del servizio è stata verificata, da parte dall‘ASL, una riduzione del
numero di ricoveri ospedalieri e in strutture protette, nonché del ricorso a forme
assistenziali più costose (voucher sociosanitari)22
. Inoltre, la collaborazione
21 Fra cui il CMMC Soresina.
22 I dati relativi a tali variabili sono disponibili presso il Dipartimento di Attività Socio Sanitarie
Integrate (ASSI) dell‘ASL di Cremona.
64
spontanea stabilitasi con alcune strutture ospedaliere (es. l‘ambulatorio del piede
diabetico) ha permesso di seguire a domicilio anche casi particolarmente complessi.
Uno dei maggiori vantaggi di tale forma assistenziale risiede proprio nella sinergia
che viene a realizzarsi fra l‘infermiera professionale e il MMG: la capacità di creare
un rapporto di fiducia e confidenza della prima e la conoscenza del paziente e delle
sue problematiche del secondo aiutano a rendere più efficaci interventi mirati di
educazione sanitaria, controllo parametri vitali, verifica situazione abitativa e altro.
Da ultimo, è necessario menzionare il potenziale rischio di inefficacia ed inefficienza
d‘intervento insito nell‘appaltare il servizio a soggetti terzi. Infatti, il perseguimento
dei rispettivi obiettivi economici può portare un soggetto terzo ad espandere oltre
misura le prestazioni, con un conseguente aumento della spesa per le ASL. In tale
ottica, il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale (che inoltre conosce bene
il paziente e la relativa cartella clinica) permette di ridurre il rischio di risultati
inferiori alle aspettative o di sovra-impiego di risorse (a parità di risultati).
5.5. Gestione TAO
5.5.1. Introduzione
La terapia con anticoagulanti orali rappresenta il trattamento più efficace in
numerose condizioni cliniche quali la trombosi venosa profonda e l‘embolia
polmonare, la fibrillazione atriale e le protesi valvolari cardiache. Il crescente
indirizzo alla terapia anticoagulante orale (TAO) ha portato, negli ultimi anni, ad un
costante incremento dei pazienti che accedono ai Centri Emostasi e Trombosi (CET).
Per cercare di diminuire i sempre maggiori disagi (sia dell‘utenza sia del personale
sanitario), è stato attivato, presso l‘ASL di Cremona, un piano di decentramento
dell‘attività di sorveglianza della TAO in strutture sanitarie periferiche. L‘accordo,
inizialmente sviluppato tra l‘ASL e il centro polifunzionale di Soresina (CR), è stato
successivamente esteso ad altre strutture simili della provincia.
La sperimentazione, basata su una stretta collaborazione tra ospedale e territorio,
prevede il decentramento e la capillarizzazione dell‘assistenza e dell‘attività di
monitoraggio dei pazienti sottoposti a TAO all‘interno di un centro di MMG, al fine di
ridurre gli accessi (e di conseguenze il congestionamento) al Centro Emostasi e
Trombosi (CET) ospedaliero.
I destinatari di tale servizio sono sia pazienti domiciliari sia pazienti totalmente
indipendenti. I primi vengono assistiti tramite ―unità di monitoraggio mobili‖ che
65
permettono al personale addestrato di collegarsi al Centro dal domicilio del paziente
per trasmettere i dati clinico-anamnestici e ricevere la terapia con eventuali note
cliniche urgenti. I secondi, invece, dopo una fase di stabilizzazione al Centro ed un
adeguato corso di formazione, si recano per controlli presso le sedi periferiche che
comunicano per ―via telematica‖ con i medici del Centro. Tali pazienti (dopo aver
selezionato volontariamente quest‘opzione di assistenza ed essere stati considerati
adeguati per il monitoraggio esterno al CET) possono così recarsi presso la sede della
Medicina di gruppo/rete, dove il personale infermieristico provvede a raccogliere
l‘anamnesi e a misurare l‘INR con coagulometro portatile. I risultati vengono
successivamente inviati al CET, condividendoli per via telematica su un database
client/server dedicato. Il CET provvede quindi a processare i referti e a rispedire al
centro il piano terapeutico aggiornato. Questo, dopo essere stato controllato dal MMG,
viene infine consegnato ai diretti interessati (il processo può verosimilmente
chiudersi entro le prime ore del pomeriggio per un paziente che si è presentato in
prima mattinata).
5.5.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione
Le variabili monitorate durante la fase di sperimentazione includono:
Numero di accessi ai CET ospedalieri;
Mantenimento degli standard clinici in essere:
o Periodo di tempo in range terapeutico;
o Numero di complicanze;
Grado di soddisfazione dell‘utenza e miglioramento della qualità di vita:
o Disagi in termini di tempi/costi per il paziente (e familiari).
Il decentramento in sedi periferiche del monitoraggio dei pazienti in TAO ha portato,
più che ad una diminuzione degli accessi presso il CET di Cremona, ad un incremento
del numero totale di soggetti monitorati. Infatti, nonostante l‘iniziale riduzione del
numero di pazienti afferenti al Centro abbia consentito al personale sanitario di
dedicare più tempo ai casi complessi e alle urgenze/emergenze, a regime l‘atteso calo
del numero di accessi al CET non si è verificato, a causa del notevole incremento di
nuovi pazienti in termini globali. Questo perché, con la gestione in periferia dei
controlli, i medici di medicina generale hanno messo in carico al CET un gran numero
di pazienti seguiti da loro stessi o da altri specialisti (cardiologi, per lo più),
migliorando l‘attività di monitoraggio e prevenzione, con una maggiore presa in
carico del paziente. Tale incremento è facilmente riscontrabile dall‘analisi dei dati.
66
Infatti, al 2008, vengono seguiti 3800 pazienti, di cui 2600 al CET (contro i 2200 del
2004, anno in cui è stata avviata la sperimentazione), e 1200 (circa il 30% del totale)
nelle 12 sedi periferiche.
Per quanto riguarda nello specifico l‘attività del Centro di Soresina, questo ha
incrementato costantemente la quota di pazienti in carico; gli ultimi dati del 2009
mostrano come siano quasi 300 i pazienti in carico (che rappresentano il 23% dei
pazienti seguiti dalle diverse strutture periferiche e il 7% del totale includendo il CET
di Cremona).
Tramite interviste svolte presso i medici del centro e ad alcuni pazienti, è stato
verificato come la possibilità di effettuare la TAO (esame ripetuto) presso il centro di
cure primarie, senza dover recarsi in ospedale, permetta di erogare un maggiore
servizio ai pazienti, di migliorarne la qualità della vita e di ridurre i disagi, i tempi
d‘attesa (per sé o i propri familiari) e i costi economici e sociali. In generale, si
segnala un miglioramento della qualità della vita, dovuto sia al non dover sostenere
trasferimenti onerosi per costi e per tempo all‘ospedale di Cremona (30 Km, con un
sistema di trasporti pubblici ormai sempre più insufficiente). Inoltre, è noto come
controlli periodici, sia di laboratorio sia clinici, rappresentino una condizione
indispensabile per ottimizzare l‘efficacia terapeutica della TAO, riducendone al
minimo i rischi.
In Figura 5.5. viene evidenziato un miglioramento del periodo di tempo in range
terapeutico, senza variazioni del numero di complicanze emorragiche e
tromboemboliche (a parità di controlli/anno), che risulta paragonabile se non
addirittura inferiore a quello del CET.
Figura 5.5 – Numero di pazienti, prestazioni, complicanze e permanenza in range terapeutico, Centro di
Soresina
Anno 2008 CET osp. Cremona
Centro Soresina
Pazienti 2.606 274
Prestazioni 50.043 5.154
Compl. Emorragiche 1,23% 1,10%
Compl. Trombotiche 2,53% 2,19%
Permanenza in range 71,50% 74,50%
Fonte: dati ASL
Osserviamo come i risultati di questa sperimentazione confermino come il
decentramento e l‘apertura verso il territorio di alcune attività specialistiche
(tradizionalmente ospedaliere) possa avvantaggiarsi di un attivo coinvolgimento
della figura del MMG (supportato da personale e strutture adeguate), soprattutto in
67
quelle zone in cui gli stessi presidi ospedalieri risultino difficilmente raggiungibili
(aree di campagna / montagna). Infatti, oltre ad incontrare un indubbio gradimento da
parte dei pazienti, una più completa e capillare diffusione permette di rendere il
servizio stesso disponibile a fasce della popolazione che altrimenti non potrebbero
beneficiarne (con potenziali rischi di eventi acuti nel medio-lungo periodo).
Per concludere e volendo riassumere i vantaggi, questi possono essere sintetizzati in
comunicazione diretta tra Sede Periferica e Centro Emostasi e Trombosi (CET),
miglioramento del tempo in range terapeutico, miglioramento della qualità della vita
dell‘utenza, aggiornamento della cartella clinica e possibilità di gestire pazienti in
trattamento con altri farmaci anticoagulanti con il medesimo supporto informatico23
,
nonché risparmio di tempo (dell‘utenza ma anche del personale medico ed
infermieristico).
5.6. Decentramento e utilizzo strumenti di telemedicina
5.6.1. Introduzione
L‘utilizzo di sistemi di telemedicina da parte del Medico di Medicina Generale
permette, soprattutto in territori disagiati dove i pazienti sono lontani dall‘ospedale,
di ottenere un consulto in tempo reale con lo Specialista e di ricevere prestazioni
sanitarie adeguate senza la necessità di spostarsi.
Sulla base di tale logica, abbiamo monitorato una sperimentazione presso il Gruppo
Medici del Seprio e il GCP ―Brianza‖ riguardante un servizio di tele-cardiologia
erogato sul territorio tramite personale e strutture adeguate. Inoltre è stato reso
disponibile un servizio di misurazione della pressione arteriosa tramite holter
pressorio che, pur non rappresentando un servizio di telemedicina in senso stretto,
consente anch‘esso il decentramento di un esame che è possibile svolgere presso il
centro senza doversi recare in ospedale. Nella pratica, l‘installazione dell‘holter
pressorio presso il Gruppo permette di ridurre notevolmente la complessità del
processo (recarsi dal proprio medico per l‘impegnativa, prendere l‘appuntamento in
ospedale, installare l‘apparecchio in ospedale, tornare in ospedale per togliere
l‘apparecchio, ritirare il referto in ospedale, portare il referto al proprio medico) in
modo da ottenere un notevole risparmio in termini di costi economici e sociali.
23 Infatti, la procedura TAO permette la gestione informatizzata del paziente in terapia
anticoagulante orale dando la possibilità al MMG di tenere nota di tutti i valori necessari per una
corretta valutazione della terapia.
68
5.6.2. Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione
Le variabili monitorate durante la fase di test di quest‘ipotesi includono:
Numero di prestazioni erogate:
o Elettrocardiogrammi (in telemedicina presso il Gruppo o
all‘ospedale);
o Monitoraggi continui della pressione arteriosa (presso il Gruppo o
meno);
o Visite di specialistica ambulatoriale;
Ricoveri per problematiche cardiovascolari;
Spesa ambulatoriale per il settore cardiovascolare;
I dati di dettaglio relativi alle variabili monitorate vengono riportati in Allegato
4.D24
.
In particolare, nel grafico riportato in Figura 5.7, relativo al GCP ―Brianza‖,
osserviamo come il numero di prestazioni relative ad ―elettrocardiogrammi‖ risulti
decrescente nel tempo, in favore di un numero sempre maggiore di pazienti che
decide di ricorrere a esami telecardiologici presso il GCP.
Figura 5.7 – Numero di elettrocardiogrammi e tele-cardiologia presso il GCP “Brianza”
0
50
100
150
200
250
300
350
1 sem. 2007 1 sem. 2008 1 sem. 2009
Numero di elettrocardiogrammi e tele-cardiologia
Telecardiologia Elettrocardiogramma (89.52)
Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso il CGP di Brianza
24 In tale sede vengono inoltre presentate alcune osservazioni di dettaglio relative alle variabili
monitorate e sulle modalità di svolgimento del confronto tra diversi periodi.
69
In maniera simile, l‘erogazione di monitoraggi continui della pressione arteriosa al di
fuori del GCP tende a diminuire col tempo. Oltre a soddisfare parte della domanda,
l‘erogazione dell‘holter pressorio presso il GCP permette di incrementare
notevolmente il numero totale di pazienti monitorati, con indubbi vantaggi in termini
di prevenzione e presa in carico del paziente.
Per quanto concerne invece l‘andamento del numero dei ricoveri (che nel medio-
lungo periodo dovrebbero diminuire grazie alla maggiore e più semplice
prevenzione/monitoraggio) è necessario considerare che la sperimentazione si trova
ancora in una fase di transitorio d‘implementazione. Pertanto, riteniamo opportuno
rimandare tale analisi a quando sarà disponibile una serie temporale più significativa.
Sulla base di alcune indagini di soddisfazione del servizio svolte25
, è stato rilevato tra
i soggetti utilizzatori un elevato grado di soddisfazione, basato sulla percezione di
una maggiore appropriatezza, sui minori costi economici/sociali sostenuti e sulla
maggiore comodità nell‘accesso al servizio (che li porta ad una maggiore
disponibilità a sottoporsi al monitoraggio in ottica di prevenzione). Infatti, non sono
più necessarie diversi viaggi e visite, ma è il medico stesso ad attivare
l‘apparecchiatura a sua discrezione (es. quando ritiene che il paziente possa avere
problemi di ipertensione). La semplificazione del processo permette di aumentare
l‘erogazione (che prima non veniva fatta, a causa della complessità gestionale) e di
perseguire un riconoscimento precoce/tempestivo di eventuali patologie.
In linea con tale logica, il successo della sperimentazione deve essere valutato in
termini di costi e appropriatezza nel medio/lungo periodo. Il maggiore monitoraggio
e la prevenzione possono portare, nel breve termine, ad una maggiore erogazione (es.
maggiore spesa per terapie farmaceutiche) ma dovrebbero traguardare, nel lungo
termine, un minore consumo ed erogazione di prestazione sanitarie, soprattutto per i
ricoveri (che costituiscono la componente più costosa nel sistema), grazie alla
possibilità di intercettare tempestivamente, e in uno stadio precoce, patologie che
altrimenti si sarebbero manifestate solo nella loro fase acuta (es. ictus/infarto). In
realtà è opportuno considerare come tale effetto di breve termine venga in parte
attenuato dalla diminuzione dell‘erogazione di prestazioni non necessarie. Infatti, a
volte nei centri pubblici e soprattutto nelle strutture in convenzione, si registra una
sovra prescrizione di prestazioni, dovute ad una bassa conoscenza del paziente, che
non si verifica per i MMG (che conoscono meglio la cartella clinica del paziente).
L‘ipotesi da testare è se tale servizio e i relativi costi siano in grado di ridurre i costi
per il Sistema Sanitario Regionale nel medio/lungo termine, grazie al ruolo svolto
25 Basate su questionari di customer satisfaction somministrati ai pazienti in forma cartacea, i cui
dati di sintesi non sono attualmente a disposizione, anche se in corso di elaborazione presso l‘ASL di
Como.
70
dalla prevenzione e dal monitoraggio nel perseguire una minore incidenza di
patologie gravi e relativi ricoveri per i pazienti aderenti.
Ad ogni modo, è necessario puntualizzare come l‘installazione di apparecchiature di
holter pressorio comportino per l‘ASL solo il costo del comodato d‘uso delle
apparecchiature concesse ai GCP. I costi relativi a materiali di consumo (es. pile)
vengono sostenuti del paziente, mentre i costi del personale risultano a carico del GCP
(in quanto non differenziale in termini di erogazione del servizio). Invece, nel caso in
cui la stessa prestazione sia erogata in ospedale, il monitoraggio continuo della
pressione arteriosa può rappresentare un costo economico significativo.
Capitolo 6
Riflessioni per una futura implementazione dei modelli
La presente ricerca, sulla base del modello teorico già proposto nella ricerca IReR
2008B040, ha individuato cinque modelli territoriali di gestione delle cure primarie
da parte dei MMG e ha testato alcuni aspetti specifici delle diverse realtà territoriali.
Affinché i modelli ipotizzati possano essere effettivamente implementati, è
necessario disegnare un processo di estensione in grado di abbattere quelle barriere
che negli scorsi anni hanno rallentato la diffusione delle diverse iniziative
sperimentali (es. UTAP, Case della Salute).
Al fine di favorire la diffusione di forme complesse di associazionismo si ritiene
essenziale fare leva sulle realtà evolute già presenti sul territorio (alcune delle quali
sono state analizzate nella presente ricerca) in modo che possano agire da
―catalizzatori del cambiamento‖ mettendo a disposizione la propria esperienza
concreta e il know-how nei diversi contesti territoriali, e contribuendo alla diffusione
di modelli sostenibili e diffondibili su larga scala.
A questo proposito si ritiene fondamentale la predisposizione di adeguati sistemi di
monitoraggio (KPI) propedeutici alla definizione di forme di incentivazione
maggiormente legate a risultati misurabili in termini di efficienza (controllo degli
standard di spesa) e di efficacia (es. appropriatezza delle cure e servizio al cittadino);
oggi infatti il sistema di incentivi è caratterizzato da parametri non sempre legati al
reale ottenimento di risultati, anche per la mancanza di un sistema di obiettivi e di
indicatori oggettivi.
72
6.1. Approccio proposto per la diffusione di modelli avanzati di MMG
Dopo aver definito gli assi strategici dei nuovi modelli proposti, adattato le
caratteristiche ai bisogni territoriali, testato con successo alcuni elementi chiave è ora
necessario dettagliare le ―linee guida operative‖ affinché i nuovi modelli proposti
possano ―prendere vita concreta‖ e diffondersi sul territorio. Elemento essenziale per
facilitare l‘implementazione dei nuovi modelli è la costruzione di un sistema di
monitoraggio strutturato che consenta di misurare l‘efficacia e l‘efficienza dei nuovi
modelli e costituisca la base per un ripensamento degli schemi incentivanti.
L‘evoluzione normativa e l‘azione governativa degli ultimi anni hanno prodotto
numerose ―sigle‖ sperimentali di forme associative per le cure primarie. Tali
esperienze sono accomunate dall‘idea di riorganizzare la frammentarietà dei servizi e
di superare il tradizionale stato d‘isolamento in cui operano i vari professionisti
sanitari, andando a configurare delle forme organizzative aggregate che costituiscano
un‘interfaccia unica nei confronti dei pazienti e che migliorino il coordinamento dei
diversi servizi socio-sanitari dislocati sul territorio.
Tuttavia, i processi di cambiamento intrapresi sono spesso caratterizzati da una certa
difficoltà a tradurre nella realtà i modelli e le ―sigle‖ proposte dai diversi governi, a
causa di barriere organizzative e gestionali. Ad esempio, le inerzie al cambiamento
(tendenza al mantenimento dello ―status quo‖), la mancanza di incentivi mirati alla
sostenibilità delle diverse strutture (spesso iniziative a macchia di leopardo che, una
volta terminato il budget di sperimentazione, non sono in grado di proseguire) e la
difficoltà nel finanziare le start-up (in particolare per la parte immobiliare)
rappresentano alcune delle barriere incontrate.
I modelli ―ufficiali‖ e le ―sigle‖ riconducibili ad iniziative istituzionali (UTAP, Case
della Salute, GCP, ecc.) sono rimaste spesso sulla carta oppure, in alcuni casi, ad uno
stadio sperimentale, senza riuscire a istituzionalizzarsi e a diffondersi sul territorio,
anche per l‘assenza di un vero e proprio disegno strategico e operativo sottostante. Al
contrario, l‘imprenditorialità dei medici sul territorio ha portato allo sviluppo di
modelli innovativi su scala locale, del tutto simili alle ―sigle‖ ufficiali, ma in grado di
sostenersi nel tempo grazie a forme di governance efficaci (es. Consorzi o
Cooperative di servizio di MMG). Tali strutture, nate sulla base di spinte al
cambiamento da parte di singoli medici - che hanno percepito come inevitabile il
bisogno di trasformazione dell‘assistenza territoriale -, gestite e regolamentate
―autonomamente‖, rappresentano una realtà viva talvolta anche molto avanzata,
benché poco visibile ai livelli istituzionali e sfuggente alle mappature ―ufficiali‖.
Al fine di accelerare la diffusione di tali modelli avanzati si suggerisce di
approfondire, tramite una ricerca ad hoc, le modalità implementative anche sulla base
delle esperienze e delle lesson learned delle realtà ―pioniere‖ (alcune delle quali sono
73
già state coinvolte nel corso della presente ricerca). Studiando le realtà avanzate
esistenti è possibile sviluppare delle linee guida operative, valutare opzioni e
trasferire best practices. In questo modo è possibile sviluppare delle check-list
operative che possano costituire un riferimento concreto per lo start-up di iniziative
analoghe e che possano rispondere alle domande e ai dubbi dei medici diminuendo
l‘inerzia al cambiamento (ad esempio in tema di struttura di governance, di gestione
dei collaboratori non medici, di protocolli di collaborazione con gli specialisti, di
pianificazione gestionale ecc.).
Inoltre, in considerazione del nuovo ACN siglato nel 2009 che prevede l‘istituzione,
dal punto di vista organizzativo, delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e,
dal punto di vista logistico-strutturale, delle Unità Complesse di Cure Primarie
(UCCP), si ritiene auspicabile effettuare uno studio su una UCCP ―pilota‖ per seguirne
e mapparne l‘iter di start-up. Questa attività consentirebbe di formalizzare in modo
strutturato e replicabile le modalità implementative più adeguate.
La definizione di linee guida efficaci non potrà in ogni caso prescindere dal
mantenimento di una certa sussidiarietà sul territorio, soprattutto per contesti dispersi
e/o disagiati, che renda possibile adattare i diversi modelli alle specificità del
distretto. Ad esempio, tematiche quali il numero di attori da includere all‘interno di
tali strutture o temi di governance non devono essere delineate in maniera ―rigida‖,
ma è necessario fornire elementi di valutazione e driver che permettano di compiere
la scelta più adeguata.
Dal punto di vista del monitoraggio delle performance dei centri avanzati si
suggerisce di estendere l‘analisi effettuata nella presente ricerca (in termini di
scostamento di spesa pesata per ricoveri, ambulatoriale e farmaceutica rispetto alle
medie distrettuali) ad un campione maggiormente rappresentativo di MMG. Ad oggi, i
risultati preliminari indicano un miglioramento delle performance, in termini di
riduzione dei costi e incremento dell‘appropriatezza delle cure e dell‘attività
prevenzione, attribuibile all‘organizzazione dei medici di base in strutture complesse.
L‘approfondimento di indagine assumerebbe particolare rilevanza in considerazione
dell‘obbligatorietà per i MMG di operare in forme complesse (UCCP) introdotto
nell‘ACN siglato nel 2009.
Più in generale, al fine di incentivare la diffusione delle forme complesse si
suggerisce di legare maggiormente il sistema di remunerazione/incentivazione ad un
set di indicatori in modo da premiare le forme in grado di perseguire effettivi
benefici per il sistema (sia sul lato dell‘efficacia sia sul lato dell‘efficienza). In
particolare si suggerisce di costruire un set strutturato di indicatori anche sulla base
delle esperienze estere ormai consolidate (es. Regno Unito).
74
Il sistema di indicatori sarà utile a valutare sia i progressi dei singoli MMG durante la
fase di creazione o formalizzazione delle UCCP (nella ―fase di lancio‖ sarà necessario
monitorare il miglioramento di performance vs. media dei medici in forme
tradizionali) sia l‘efficacia, efficienza, appropriatezza delle cure di base a livello di
singoli MMG e di singole UCCP nella fase ―a regime‖. Queste forme di valutazione
potranno essere legate a meccanismi di incentivazione, anche economica, da inserire
nell‘attuale struttura di remunerazione dei medici di base. Il sistema di indicatori
dovrà essere costituito da un set bilanciato di KPI per le diverse aree di valutazione
dell‘attività medica; a titolo di esempio questi KPI potranno essere di processo (ad
esempio: % di diabetici sottoposti a dosaggio dell‘HbA1c nel precedente anno) di
output clinico (ad esempio: % di pazienti ipertesi con ultima determinazione di PA ≤
150/90 mmHg negli ultimi 15 mesi), organizzativi (ad esempio: orari di apertura
estesi, presenza di adeguati sistemi informativi per la protezione dei dati sensibili dei
pazienti) e di soddisfazione dei pazienti (ad esempio: % di pazienti che è riuscita a
prenotare una visita entro due giorni dalla richiesta, % di pazienti che ritiene la
lunghezza del consulto medico adeguata).
Per lo sviluppo del set di indicatori si suggerisce di fare leva, da un lato, sulle misure
adottate in esperienze estere (ad es. il Quality and Outcome Framework introdotto
nell‘NHS inglese), dall‘altro sulla base locale dei sistemi di monitoraggio già presenti
nelle ASL o che le forme più avanzate di MMG stanno misurando indipendentemente
(ad esempio il progetto Picenum Study).
Allegati
Allegato 1
Forme base di associazionismo
In base al D.P.R. 270/2000, al fine di conseguire un più elevato livello di servizio e
per facilitare il rapporto con il cittadino, i MMG possono concordare tra loro e
realizzare forme di associazione quali:
1. Medicina in associazione;
2. Medicina in rete;
3. Medicina di gruppo
4.
Al di là delle specificità dei singoli tipi di associazione menzionati, per cui si
rimanda ai sotto-paragrafi dedicati, si vuole qui iniziare a delineare le principali
caratteristiche comuni.
Tali forme costituiscono delle associazioni libere, volontarie e paritarie a cui possono
appartenere Medici di Medicina Generale, Medici di Continuità Assistenziale e
Pediatri di Libera Scelta, che si raggruppano in una sede rappresentativa unica (anche
se sono possibili diverse sedi operative) per un numero di medici non inferiore a 3 e
non superiore a 8 o a 10 (tranne casi particolari). Mentre un singolo medico non può
aderire a più forme associative, ciascuno si impegna a esercitare la propria
professione anche nei confronti degli assistiti degli altri aderenti, anche mediante
l‘accesso ai reciproci strumenti informativi. Inoltre, devono essere resi pubblici ai
pazienti le caratteristiche e i servizi erogati dell‘associazione. Per garantire la
continuità della forma assistenziale, devono essere rispettati degli orari minimi di
apertura, mentre la suddivisione delle spese di gestione viene liberamente concordata
tra gli aderenti.
78
Medicina in associazione
Sulla base delle caratteristiche comuni appena descritte, questa forma associativa
―base‖ prevede, per un numero di associati da un minimo di 3 a un massimo di 10
(tranne casi particolari), degli studi distribuiti sul territorio del distretto (senza
vincolo alla sede unica) che non chiudano prima delle 19. Queste forme devono
realizzare la condivisione e l‘implementazione di linee guida (es. linee guida
diagnostico-terapeutiche per le patologie di più alta prevalenza, ecc.) e momenti di
revisione della qualità delle attività e dell‘appropriatezza prescrittiva interna
all‘associazione, per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti
con gli obiettivi dichiarati dall‘Associazione.
Medicina in rete
Come la precedente, anche questa forma associativa prevede, per un numero di
associati da un minimo di 3 ad un massimo di 10 (salvo casi particolari), degli studi
distribuiti in maniera coerente con l‘articolazione territoriale del distretto e non
vincolati a sede unica. Anche in questo caso la chiusura pomeridiana di uno degli
studi non deve avvenire prima delle 19.
Passando invece agli elementi differenzianti, viene aggiunta la gestione della scheda
sanitaria individuale su supporto informatico (mediante software tra loro
compatibili), il collegamento reciproco degli studi dei medici con sistemi informatici
(tali da consentire l‘accesso alle informazioni relative agli assistiti dei componenti
dell‘associazione) e l‘utilizzo, da parte di ogni medico, di tecnologie di
comunicazione informatica che permettano il collegamento con i centri di
prenotazione e l‘eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi (quando
tali prestazioni siano normate da appositi accordi regionali e/o aziendali) nonché la
realizzazione di momenti di revisione della qualità e dell‘appropriatezza per la
promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi
dichiarati dall‘associazione.
La condivisione di alcuni servizi deve essere concordata con l‘Azienda Sanitaria
Locale (CUP, tecnologie, personale, ecc.). Inoltre, è fondamentale specificare con
chiarezza i contenuti obbligatori della rete, quali il sistema informativo unico, lo
stesso software dati e cartelle, un meccanismo di sostituzione vicendevole, la
prenotazione unica presso gli studi medici, assistenza infermieristica ambulatoriale,
l‘assistenza infermieristica domiciliare, la reperibilità ambulatoriale diurna, ecc.
79
Medicina di gruppo
Tale forma associativa prevede una sede unica del gruppo (per un numero di medici
non inferiore a 3 e non superiore a 8) articolata però in più studi medici. Ogni medico
partecipa ad una sola Medicina di Gruppo ma resta ferma la possibilità che singoli
medici possano operare in altri studi del medesimo ambito territoriale, anche se
devono farlo in orari aggiuntivi rispetto a quelli della sede principale.
In tale sede del gruppo deve essere garantita la presenza di un numero di studi pari
almeno alla metà dei medici componenti il gruppo stesso, con possibilità di uso
promiscuo degli stessi, sia pure in orari differenziati. Fanno parte della associazione
MMG, MCA e PLS che si impegnano ad assistere, oltre ai propri, anche gli altri pazienti
afferenti alla associazione. Infatti, i medici devono garantire la continuità
assistenziale sia nell‘arco della giornata sia in caso di assenza dei colleghi, e gli
utenti possono rivolgersi indifferentemente ad un qualunque medico del gruppo.
In aggiunta all‘ambulatorio (aperto in fasce orarie più ampie, con una maggiore
reperibilità dei MMG per il paziente) i componenti del gruppo condividono, secondo
l‘accordo interno, l‘eventuale personale di segreteria o infermieristico, e l‘utilizzo,
per l‘attività assistenziale, di supporti tecnologici e strumentali comuni, anche
eventualmente in spazi predestinati.
Per quanto concerne invece l‘ ―informatizzazione‖, anche in questo caso è prevista la
gestione della scheda sanitaria su supporto informatico (facendo ricorso a software
tra loro compatibili) e il collegamento in rete dei vari supporti. È inoltre previsto
l‘utilizzo, da parte di ogni medico, di tecnologie di comunicazione informatica che
permettano il collegamento con i centri di prenotazione e l‘eventuale trasmissione dei
dati epidemiologici o prescrittivi (quando tali prestazioni siano normate da appositi
accordi regionali e/o aziendali) nonché la realizzazione di momenti di revisione della
qualità e della appropriatezza per la promozione di comportamenti prescrittivi
uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall‘associazione.
Vengono inoltre fatte periodiche riunioni di gruppo per la valutazione degli obiettivi
raggiunti e, a seconda del tipo di associazione, sono previsti ulteriori requisiti a
complessità crescente (elaborazione linee guida, apertura protratta degli studi,
informatizzazione, personale di supporto, possibilità di prenotazioni telematiche
ecc.).
Dove sperimentate, queste forme associative hanno mostrato degli ottimi risultati
quali la riduzione degli accessi al PS l‘aumento dell‘assistenza domiciliare, la
riduzione della prescrizione di farmaci inutili, ecc.
Allegato 2
Forme evolute di gestione delle cure primarie
Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP)
Per rispondere al bisogno di deospedalizzare il sistema sanitario, da un lato, e di
garantire un maggiore coinvolgimento dei MMG nel governo della domanda e dei
percorsi sanitari, dall‘altro, con l‘Accordo Stato-Regioni del 2004 vengono introdotte
in via sperimentale le UTAP (Unità Territoriali di Assistenza Primaria),
―presidi integrati per le cure primarie che prevedono l‘associazione di più medici (MMG, PLS,
Specialisti) che operino in una sede unica, garantendo un grado d‘integrazione tra medicina di base
e specialistica e consentendo il soddisfacimento della più comune domanda specialistica
d‘elezione26
‖.
Le UTAP sono quindi strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio
fisico un insieme integrato di prestazioni per un bacino di utenza variabile tra i
10.000 e i 15.000 assistiti. L‘obiettivo di queste strutture organizzative è quello di
garantire la continuità delle cure attraverso il coordinamento funzionale dell‘attività
dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di libera scelta e dei Medici
Specialistici. Tali strutture vanno concepite come centri attivi e dinamici della
comunità locale che intercettino la domanda dei cittadini e la soddisfino grazie ad un
modello organizzativo basato sulle caratteristiche della popolazione assistita. Dal
punti di vista organizzativo, è composta dalle aree sanitaria e amministrativa,
articolate in ambulatori di medicina generale, ambulatori per specialisti, ambulatori
per guardia medica (ove previsti), medicheria per esami ematochimici d‘urgenza,
26 Accordo Stato-Regioni, 29 Luglio 2004
82
locale per personale infermieristico, area amministrativa con front-office e back-
office.
È previsto che queste strutture siano dotate di supporti tecnologici e informativi per
aumentare il livello del servizio offerto attraverso il collegamento informatico sia
orizzontale, tra i diversi professionisti che lavorano all‘interno dell‘UTAP, che
verticale, con l‘eventuale sistema informativo implementato dalla regione di
appartenenza, e l‘utilizzo della telemedicina che, in particolare per le aree più
disagiate, può garantire una miglior gestione del paziente.
Per una mappatura della diffusione di tali strutture, si rimanda alla ricerca IReR
2008B040.
Case della Salute
L‘obiettivo principale delle Case della Salute è quello di garantire la continuità
assistenziale e terapeutica 24h e sette giorni su sette, assicurando un punto unico di
riferimento / accesso dei cittadini alla rete dei servizi. Grazie al ruolo di interfaccia e
alle conoscenze epidemiologiche dei cittadini, tali strutture sono in grado, da un lato,
di sviluppare programmi di prevenzione per tutto l‘arco della vita dei pazienti,
dall‘altro, di sviluppare, tramite il Distretto, rapporti di collaborazione con l‘ospedale
di riferimento, curando la comunicazione sanitaria sia tra medico e paziente sia tra le
diverse strutture. Da ultimo, tali strutture si pongono l‘obiettivo di offrire occasioni
di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di
gruppo.
Le attività di tali strutture risultano organizzate per aree specifiche di intervento
profondamente integrate tra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino,
concentrando in un‘unica struttura l‘offerta extraospedaliera del servizio sanitario
nazionale. Al loro interno confluiscono e lavorano, Medici di Medicina Generale
(con il proprio studio associato), pediatri, specialisti ambulatoriali, infermieri, addetti
alla riabilitazione e all‘intervento sociale, oltre che il personale del distretto tecnico-
amministrativo. Le Case della Salute, infatti, rispetto alle UTAP, prevedono anche
l‘erogazione di servizi assistenziali, aggiungendo alle prestazioni sanitarie (medicina
di base, pediatria, ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze, ambulatorio
infermieristico, attività specialistiche, guardia medica, ecc.) i servizi socio-sanitari e
sociali (SerT, salute mentale, consultori, assistenza domiciliare, prevenzione,
educazione sanitaria, commissione per l‘invalidità civili, ecc.). La contiguità spaziale
dei servizi e degli operatori favorisce infatti la continuità assistenziale e
l‘integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni socio-sanitarie. Inoltre,
attraverso l‘impegno da parte degli attori coinvolti, devono essere implementate le
83
linee guide condivise e i percorsi terapeutici ed assistenziali sulle principali
patologie, realizzando quella continuità terapeutica tra la fase acuta e quella della
post-acuzie e riabilitazione oggi mancante.
Da ultimo, nelle Case della Salute è prevista implementazione della gestione
informatizzata di tutti i dati sanitari, così come delle procedure di teleconsulto e di
telemedicina che consentano una diagnosi specialistica di 2° livello.
Tali esperienze, diffuse soprattutto nelle Regioni del Centro-Nord (in particolare in
Emilia Romagna) mostrano una notevole variabilità delle soluzioni adottate (per
approfondimenti, si veda la ricerca IReR 2008B040).
Gruppi di Cure Primarie (GCP)
L‘istituzione dei Gruppi di Cure Primarie (GCP) in associazionismo evoluto ed
integrato mira al coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo di percorsi
assistenziali condivisi, garantendo la continuità delle cure e sperimentando nuove
modalità di erogazione di servizi e di interazione basate sulla piena integrazione
territoriale tra diverse figure, non solo sanitarie, ma anche di tipo socio-assistenziale.
Tali strutture devono essere, infatti, potenzialmente idonee a soddisfare i bisogni
socio-sanitari del territorio, senza ricorsi impropri a istituzioni dedicate al
soddisfacimento di altre necessità sanitarie (es. acuzie).
L‘obiettivo principale è di assicurare l‘erogazione agli utenti delle cure primarie,
garantendo la continuità assistenziale (soprattutto per garantire ai malati cronici
percorsi assistenziali unitari e continuativi), in collaborazione e confronto continuo
con gli Specialisti, assicurando competenza nella diagnostica di base ed in alcune
specialità e promuovendo allo stesso tempo una maggior appropriatezza nell‘accesso
alle prestazioni specialistiche.
L‘erogazione delle cure viene effettuata in forme organizzative a livello distrettuale,
composte da gruppi di MMG e di PLS e integrate da altre figure professionali (medici
di continuità assistenziale, medici specialisti, infermieri, operatori socio-sanitari...).
L‘integrazione con altri professionisti delle Cure Primarie permette di migliorare
l‘efficacia e la qualità dei servizi resi, garantire una maggiore efficienza e un miglior
utilizzo delle risorse, ridurre l‘inappropriatezza diagnostico-terapeutica, realizzare
un‘unitarietà di approccio ai bisogni dei pazienti e raggiungere una maggior
vicinanza al territorio, con un incremento del grado di soddisfazione da parte dei
cittadini.
Intorno a tali centri operativi si possono progressivamente aggregare anche realtà
operative, che per loro peculiarità e capillarità, lavorano in piccoli ambiti territoriali,
84
salvaguardando l‘enorme valore, dal punto di vista sociale, della capillarità
assistenziale.
Altre realtà non riconducibili a “sigle” ufficiali
L‘imprenditorialità dei medici sul territorio ha portato allo sviluppo ―bottom-up‖ di
modelli innovativi su scala locale, del tutto simili alle ―sigle‖ ufficiali, in grado di
sostenersi nel tempo grazie a forme di governance efficaci (es. Consorzi o
Cooperative di MMG). Tali strutture, nate sulla base di spinte al cambiamento da parte
di singoli medici — che hanno percepito come inevitabile il bisogno di
trasformazione dell‘assistenza territoriale —, gestite e regolamentate
―autonomamente‖, rappresentano una realtà viva talvolta anche molto avanzata,
benché poco visibile ai livelli istituzionali e sfuggente alle mappature ―ufficiali‖.
I centri polifunzionali appartenenti al CO.S.
Alcune delle realtà analizzate nella presente ricerca (es. CMMC Milano, CMMG
Soresina, GST Legnano), benché forme associative indipendenti, fanno parte di un
Consorzio più ampio, attivo a livello nazionale, il CO.S.- Consorzio Sanità.
Il Consorzio CO.S., nato nel 1995, è un Consorzio di Consorzi Regionali (ad oggi, 7)
di aggregazioni avanzate di MMG (circa 2.500 aderenti), con circa 50 centri
polifunzionali sparsi sul territorio (di cui 25 in Lombardia) per una popolazione
assistita superiore ai 3 milioni di abitanti.
Questi centri sanitari polifunzionali, basati spesso su una governance di tipo
mutualistico (es. cooperative di servizi), pur non essendo riconducibili alle ―sigle‖
ufficiali, possiedono caratteristiche molto simili in termini di organizzazione,
personale e integrazione tra i servizi offerti.
Una nuova proposta evolutiva: le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP)
Uno dei punti cardine della strategia di rinnovamento delle cure primarie prevista dal
rinnovo dell‘Accordo Collettivo Nazionale firmato a maggio 2009, è l‘istituzione,
dal punto di vista organizzativo, delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e,
dal punto di vista logistico-strutturale, delle Unità Complesse di Cure Primarie
(UCCP).
L‘UCCP rappresenta un‘aggregazione funzionale territoriale con ambito intra-
distrettuale per assistere una popolazione non superiore ai 30 mila abitanti. In
un‘unica struttura operano Medici di Famiglia non inferiori a 20 con il concorso di
Medici specialisti ambulatoriali interni. Si garantiscono all‘utenza l‘assistenza
85
sanitaria di base, la continuità terapeutica e la diagnostica di primo livello. La
costituzione delle unità complesse per le cure primarie individua unicamente i
Poliambulatori specialistici pubblici quali interlocutori.
L‘Accordo quadro darà luogo a successivi Accordi regionali che definiranno la
dotazione strutturale, strumentale e di personale necessaria. Infatti, l‘art 26 ter del
nuovo ACN stabilisce che la definizione delle modalità di fornitura dei fattori di
produzione (personale, strutture e servizi) a supporto delle UCCP rientrerà nelle
trattative regionali. Infatti, ciascuna Regione dovrà sottoscrivere accordi separati con
ogni singola UCCP (tenuto conto delle specifiche dotazioni e del livello dei servizi
erogati) che si svilupperanno lungo uno dei due possibili percorsi, ovvero la fornitura
diretta dei fattori di produzione da parte delle ASL oppure la corresponsione di un
finanziamento ai medici, lasciando liberi gli stessi di usare qualsiasi fornitore
ritengano opportuno (e quindi anche i soggetti societari no-profit di cui i MMG siano
soci).
Definizione di forme complesse di associazionismo medico ai fini del presente
lavoro di Ricerca
Dall‘analisi delle strutture ―pioniere‖ attive in Lombardia si è riscontrata l‘esistenza
di numerose forme di associazionismo tra medici di base che, pur rientrando nella
categoria normativa delle strutture di medicina di gruppo, possono essere definite
come ―complesse‖. Questa categorizzazione, che trae spunto esclusivo
dall‘osservazione empirica delle realtà operanti sul territorio lombardo, non utilizza
in senso stretto le caratteristiche delineate dalle normative vigenti, ma si basa su un
set di fattori comuni alle realtà più complesse attive sul territorio
Quindi, nella presente Ricerca, le ―forme complesse‖ sono definite come quelle
strutture che, pur non rientrando nelle categorie specificamente previste dalle norme
attuali (come UTAP, GCP, UCCP, ecc.) presentano una struttura organizzativo-
funzionale più evoluta rispetto alle più comuni di ―medicina di gruppo‖. I criteri
utilizzati per la classificazione delle strutture di medica di gruppo come ―complesse‖
sono:
Numero di medici operanti nella stessa struttura non inferiore a cinque;
Apertura estesa (ad es. il sabato)
Offerta di un‘ampia gamma di servizi diagnostici e assistenziali (ad es. ADI e
TAO);
Ricorso a forme Telemedicina / Telecardiologia;
86
Presenza fissa di personale infermieristico;
Presenza fissa di medici specialisti;
Integrazione con servizi socio-assistenziali.
Si è quindi ritenuto utile utilizzare questa classificazione, pur basata sulla selezione
arbitraria dei criteri e dei rispettivi parametri di inclusione, per facilitare
l‘individuazione da parte dei Responsabili dei Servizi di Cure Primarie delle
esperienze più complesse ―pioniere‖ operanti sul loro territorio da includere
nell‘analisi degli indicatori di perfomance.
Allegato 3
Format di raccolta dati e questionari
3.A Format per la raccolta dei dati sulla diffusione delle diverse forme di organizzazione della Medicina Generale
Forma di organizzazione n° MMG % sul totale
Medico "singolo"
Associazionismo semplice
Medicina di rete
Medicina di gruppo
Strutture complesse (es. GCP, Centri Medici
Polifunzionali, UTAP, Case della Salute, ecc.)
TOTALE MMG PRESENTI NELLA ASL 0 0%
Istruzioni: Da compilare inserendo il numero di MMG (e relativa percentuale) aderenti a ciascuna forma di organizzazione della Medicina Generale (e
delle strutture complesse).
1) Diffusione delle diverse forme di organizzazione della Medicina Generale (e delle strutture complesse) sul territorio
88
3.B Format per la raccolta dei dati sulle performance e sui consumi di medici appartenenti a forme complesse di
organizzazione della Medicina Generale
Medico vs. Distretto Medico vs. ASL Medico vs. Distretto Medico vs. ASL
Numero di ricette per 100 assistibili pesati
DDD per 100 assistibili pesati
Spesa per 100 assistibili pesati
% spesa su farmaci generici su spesa totale
% spesa su farmaci suggeriti su spesa totale
Spesa totale
Numero di prestazioni per 1000 assistibili
pesati
Spesa per assistibile pesato
Spesa totale
Numero di prestazioni per 1000 assistibili
pesati
Spesa per assistibile pesato
Anno 2007 Anno 2008
2) Confronto tra alcuni indicatori di performance e consumo delle forme avanzate di organizzazione della Medicina
Generale rispetto alla media Distretto / ASL
Farmaceutica
Specialistica ambulatoriale
Ricoveri
Indicatori di performance e consumo
Istruzioni: Da compilare, in forma anonima, inserendo gli scostamenti percentuali per i diversi indicatori, rispetto alla media Distretto / ASL, di uno
dei MMG inseriti all'interno di forme avanzate di organizzazione / strutture complesse.
N.B. Per quanto concerne il periodo temporale di riferimento per il confronto delle performance, è possibile utilizzare il più recente a disposizione
89
90
3.C Questionario di Customer Satisfaction (esempio)
91
92
3.D Questionario per le interviste sul campo ai pazienti
Questionario 1 (pazienti passati da MMG “singolo” a MMG “associato”)
1. Come ha accolto il cambiamento nelle modalità di gestione della Medicina Generale nel suo ambito
territoriale (rispetto alla situazione precedente)?
2. Quali sono i benefici da lei maggiormente percepiti? Esistono secondo lei eventuali criticità?
3. Cosa apprezza di più? Quali sono i servizi a cui lei attribuisce la maggiore importanza? Può farci
qualche esempio?
4. È soddisfatto delle prestazioni e della gamma di servizi attualmente offerti? In cosa secondo lei si
potrebbe ulteriormente migliorare (es. ADI, TAO, infermeria, etc.)? Di cosa si potrebbe fare a meno?
5. Come valuta le performance e l‘erogazione dei servizi di questi centri? È soddisfatto?
6. Ha diminuito il ricorso alle strutture ospedaliere (P.S.)? Ritiene che possano contribuire a diminuire il
congestionamento e a contenere la crescita della spesa sanitaria dovuta all‘utilizzo improprio di tali
strutture?
7. È cambiata la frequenza con cui si reca dal Medico di Medicina Generale?
8. Si ritiene più informato dal punto di vista sanitario e/o maggiormente seguito (es. gestione della
cronicità)?
9. Trova più agevole eseguire prenotazioni di visite, ritirare ricette, ricevere medicazioni e sottoporsi a
regolari prelievi ed esami di controllo del suo stato di salute?
10. Le è stato spiegato come funziona l‘ambulatorio? Conosce l‘associazionismo? Ha usufruito di
prestazioni da parte di altri medici dell‘associazione, ad esempio per risolvere un emergenza?
11. Durante l‘ultimo anno ha fatto uso dei servizi complementari presenti (es. infermeria, visite
specialistiche, continuità assistenziale, servizio prenotazioni/ricette/prelievi, etc.)? Se sì, quali e quante
volte?
Questionario 2 (apertura estesa al sabato mattina)
1. Quali motivazioni (personali/lavorative) la portano ad usufruire dell‘apertura estesa del centro?
2. Gli orari d‘accesso tradizionali sono compatibili con le sue esigenze?
3. Come gestiva le visite programmate nella situazione precedente (es. rimandate a un‘altra data, ecc.)? E
le urgenze (Pronto Soccorso)?
4. Quali benefici percepisce (costi/ tempi)?
93
3.E Questionario per le interviste sul campo ai MMG
Sezione Contenuti del questionario - Domande
Comprensione dei bisogni distintivi
delle diverse realtà territoriali
Quali sono i bisogni che distinguono la sua area territoriale? Ad esempio in
termini di:
o Accessibilità / apertura
o Semplicità (es. adempimenti burocratico/amminsitrativi)
o Onerosità (tempi/costi per il paziente)
o ―Ascolto‖
o Indirizzo al secondo livello (terapeutico-diagnostico)
o Accesso ai servizi sanitari territoriali (es. assistenza domiciliare)
o Gestione malattie croniche / presa in carico
o …
Analisi delle esperienze già attive
sul campo per le diverse aree territoriali
(punti di forza e opportunità di
miglioramento)
Quali sono le caratteristiche ―avanzate‖ / ―innovative‖ rispetto ai modelli
tradizionali?
Quali sono le caratteristiche ―specifiche‖ e quali quelle ―comuni‖ ad altri
centri situati in differenti territori?
Quali sperimentazioni avete effettuato negli ultimi anni? In quale ambito
(organizzativo, servizi, tecnologie, ecc.)?
Quali sono stati i benefici per i MMG, i pazienti e per il SSR? Sono
misurabili?
Quali aree di opportunità di miglioramento prioritarie? In quali ambiti?
Rispetto ai bisogni del suo territorio come strutturerebbe un modello futuro
(modello ideale o To-Be)?
In termini macro, come suggerisce di strutturare la fase di espansione dei
modelli To-Be a tutte le ASL? Come comunicare e gestire il cambiamento?
Quali le inerzie possibili?
Identificazione delle possibili aree di test
All‘interno degli ambiti organizzativi/di processo/ di servizi offerti quali sono
gli elementi che hanno una specifica relazione con le esigenze del suo
territorio di riferimento e che si potrebbero testare?
Quali iniziative in corso o in partenza? [Nota: identificare iniziative che
possono preferibilmente rientrare in progetti già attivati o in fase di immediata
attivazione in cui è possibile ipotizzare test su elementi riconducibili alla
specificità territoriale]
In relazione a quanto emerso possiamo ipotizzare un‘area di intervento di test
che sia significativa per lo sviluppo del modello To-Be per il suo territorio?
Allegato 4
Dati raccolti
4.A Diffusione delle diverse forme di associazionismo della Medicina Generale
Figura A4.1 – Numero di MMG per le diverse forme organizzative adottate dalla medicina generale in ciascuna ASL
ASL
Densità
abitativa
(ab/km2) MMG singoli
MMG in
associazionismo
semplice
MMG in medicina
di rete
MMG in medicina
di gruppo
MMG in strutture
complesse TOTALE
Bergamo 397 194 111 172 189 0 666
Brescia 259 262 148 121 133 26 690
Como 455 187 105 88 47 34 461
Cremona 204 50 25 99 28 25 227
Lecco 412 34 24 104 16 40 218
Lodi 287 45 3 89 12 0 149
Mantova 175 78 36 101 63 0 278
Milano 1.911 454 181 340 152 0 1127
Milano1 1.145 189 73 130 197 24 613
Milano2 875 150 27 170 57 0 404
Monza B. 2.090 99 55 196 100 82 532
Pavia 182 119 28 97 100 45 389
Sondrio 57 63 18 9 60 5 155
Varese 728 183 156 157 108 0 604
Valcam. 74 18 4 24 22 0 68
TOTALE 2125 994 1897 1284 281 6581
Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse ASL
4.B Indicatori di performance e consumo dei medici appartenenti a forme complesse di organizzazione della
medicina generale27
Figura 4.2 - Confronto tra alcuni indicatori di performance e consumo per un medico inserito all’interno di una forma complessa di organizzazione della
Medicina Generale rispetto alla media Distretto e di ASL, anni 2007 e 2008 (spesa per assistito pesato relativa a “farmaceutica”, “ambulatoriale”,
“ricoveri”)
Codice
Medico Asl Tipologia
Scostamento % della
spesa medico -
Distretto (anno 2007)
Scostamento % della
spesa medico - Asl
(anno 2007)
Scostamento % della
spesa medico -
Distretto (anno 2008)
Scostamento % della
spesa medico - Asl
(anno 2008)
Medico 1 Milano
Farmaceutica N/A N/A N/A -55,08%
Ambulatoriale -47,66% -56,04% -45,55% -53,06%
Ricoveri -21,88% -37,38% -27,50% 45,35%
Medico 2 Milano
Farmaceutica N/A N/A N/A -45,43%
Ambulatoriale -25,75% -37,64% -27,79% -37,35%
Ricoveri -8,67% -26,78% 36,89% 3,19%
Medico 3 Milano
Farmaceutica N/A N/A N/A -35,42%
Ambulatoriale -9,58% -24,05% -6,66% -19,53%
Ricoveri 28,39% 2,92% 32,24% -0,31%
Medico 4 Lecco
Farmaceutica -16,38% -20,89% -9,37% -11,49%
Ambulatoriale 13,89% 5,77% 13,47% 3,89%
Ricoveri 29,02% 48,71% -33,43% -28,72%
Medico 5 Lecco
Farmaceutica N/A N/A -7,14% -12,57%
Ambulatoriale N/A N/A -11,13% -10,00%
Ricoveri N/A N/A 37,81% 35,00%
27 In merito alla metodologia d‘analisi, è stato utilizzato lo standard ASL che prevede la ―pesatura‖ degli assistiti (per sesso ed età) al fine di
rendere i dati raccolti confrontabili tra i diversi medici. Tuttavia, non è stato possibile pesare il background del medico scelto (es. cardiologo,
diabetologo,) all‘interno della forma complessa individuata.
96
Medico 6 Lecco
Farmaceutica N/A N/A -12,83% -12,92%
Ambulatoriale N/A N/A -7,74% -6,97%
Ricoveri N/A N/A 4,22% 3,71%
Medico 7 Lecco
Farmaceutica N/A N/A 3,31% 0,36%
Ambulatoriale N/A N/A 10,23% 11,12%
Ricoveri N/A N/A -0,05% -0,73%
Medico 8 Mantova
Farmaceutica -35,67% -20,63% -1,78% 19,18%
Ambulatoriale 9,07% -2,19% 9,44% -0,31%
Ricoveri -1,88% -12,35% 7,28% -1,99%
Medico 9 Mantova
Farmaceutica -12,27% 8,25% -12,57% 6,58%
Ambulatoriale 5,59% -5,31% 5,64% 3,78%
Ricoveri -12,42% -21,76% -9,70% -17,49%
Medico 10 Mantova
Farmaceutica -25,08% -7,56% -31,93% -17,41%
Ambulatoriale -7,75% -17,27% -7,44% -15,69%
Ricoveri -10,46% -20,02% -19,55% -26,50%
Medico 11 Mantova
Farmaceutica -4,75% -5,07% -14,31% -13,69%
Ambulatoriale 2,43% -1,05% -3,24% -6,07%
Ricoveri -18,87% -10,67% 38,57% 38,59%
Medico 12 Mantova
Farmaceutica 15,54% 15,14% 8,69% 9,48%
Ambulatoriale -2,24% -5,56% -2,93% -5,76%
Ricoveri -12,37% -10,16% -15,63% -15,61%
Medico 13 Mantova
Farmaceutica 15,59% 15,19% 9,40% 10,19%
Ambulatoriale -11,15% -14,17% -13,49% -16,02%
Ricoveri -2,55% -0,10% 12,73% 12,75%
Medico 14 Mantova
Farmaceutica -6,16% -6,48% -18,65% -18,07%
Ambulatoriale 19,56% 15,50% -6,91% -9,63%
Ricoveri 15,65% 18,56% -10,57% -10,56%
Medico 15
Mantova
Farmaceutica 29,37% 28,93% 9,88% 10,68%
Ambulatoriale -0,28% -3,67% -8,49% -11,16%
Ricoveri -29,03% -27,05% -26,91% -26,90%
Medico 16 Mantova
Farmaceutica -49,09% -49,26% -33,17% -32,69%
Ambulatoriale 28,00% 23,65% 10,84% 7,60%
Ricoveri -27,57% -25,75% -2,94% -2,93%
97
Medico 17 Mantova
Farmaceutica 3,92% 3,57% -1,83% -1,12%
Ambulatoriale 12,96% 9,12% 10,33% 7,11%
Ricoveri -1,51% 0,96% -12,68% -12,67%
Medico 18 Como
Farmaceutica 1,92% -1,79% 4,43% 0,98%
Ambulatoriale -32,30% -18,75% -24,31% -20,35%
Ricoveri -26,63% -30,53% -25,34% -27,13%
Medico 19 Como
Farmaceutica 1,33% -2,36% -3,29% -6,49%
Ambulatoriale 16,15% 15,09% 11,05% 16,86%
Ricoveri -19,82% -24,09% 31,88% 28,72%
Medico 20 Como
Farmaceutica 0,07% -3,58% 0,51% -2,82%
Ambulatoriale 0,62% -10,27% 13,81% 19,77%
Ricoveri -13,31% 2,53% -9,81% -11,97%
Medico 21 Como
Farmaceutica 5,50% 1,66% 4,11% 0,67%
Ambulatoriale -14,91% -13,30% 2,76% 8,14%
Ricoveri -15,38% -19,89% -13,62% -15,69%
Medico 22 Bergamo
Farmaceutica 2,19% 4,47% 7,75% 9,30%
Ambulatoriale -14,30% -13,20% -2,06% 3,48%
Ricoveri -13,89% -15,68% -11,88% -15,17%
Medico 23 Brescia
Farmaceutica 20,50% 20,50% 18,70% 13,80%
Ambulatoriale 21,50% 12,50% 15,00% 5,90%
Ricoveri 2,10% -3,60% -21,10% -22,30%
Medico 24 Cremona
Farmaceutica 2,91% 4,04% 2,28% 3,66%
Ambulatoriale -8,67% -2,89% -7,56% -1,89%
Ricoveri 1,20% 6,54% -0,93% 5,46%
Medico 25 Lodi
Farmaceutica 7,39% 5,28% 26,29% 24,03%
Ambulatoriale -16,72% -20,12% -17,95% -21,32%
Ricoveri -16,18% -15,33% -3,85% -3,92%
Medico 26 Milano 1
Farmaceutica -7,80% -10,70% -3,10% -5,00%
Ambulatoriale 11,90% 5,10% 2,70% -3,00%
Ricoveri -18,00% -20,00% -2,70% -7,60%
Medico 27
Milano 2
Farmaceutica 3,07% -10,70% 8,80% 19,91%
Ambulatoriale 2,00% 5,10% -3,00% 0,00%
Ricoveri 16,00% -20,00% -18,00% -18,00%
98
Medico 28 Monza Brianza
Farmaceutica N/A -2,87% N/A -0,73%
Ambulatoriale N/A -17,85% N/A -17,67%
Ricoveri N/A -0,43% N/A -0,32%
Medico 29 Pavia
Farmaceutica 6,30% 6,10% -0,80% -0,07%
Ambulatoriale -2,20% -5,50% -13,10% -16,40%
Ricoveri 3,70% 4,70% -4,00% -2,90%
Medico 30 Sondrio
Farmaceutica 1,10% 10,70% 0,90% 6,20%
Ambulatoriale -30,00% -33,00% -28,50% -32,00%
Ricoveri -7,00% -11,00% -1,00% -5,50%
Medico 31 Varese
Farmaceutica N/A N/A N/A N/A
Ambulatoriale N/A N/A N/A N/A
Ricoveri N/A N/A N/A N/A
Medico 32 Valcamonica
Farmaceutica 8,72% 8,72% 16,40% 16,40%
Ambulatoriale 5,34% 5,34% 1,92% 1,92%
Ricoveri -3,95% -3,95% -12,30% -12,30%
Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse ASL
.
99
100
4.C Dati di dettaglio relativi ai test svolti
Estensione dell‘orario di apertura
Figura A4.3 – Numero di visite ambulatoriali erogate durante il sabato mattina (9.30 -12.30) CMMC
Milano Garibaldi
Data Numero di visite
Data Numero di visite
sabato 22 marzo 2008 3
sabato 11 ottobre 2008 5
sabato 29 marzo 2008 6
sabato 18 ottobre 2008 6
sabato 5 aprile 2008 5
sabato 25 ottobre 2008 5
sabato 12 aprile 2008 4
sabato 1 novembre 2008 -
sabato 19 aprile 2008 6
sabato 8 novembre 2008 8
sabato 26 aprile 2008 3
sabato 15 novembre 2008 7
sabato 3 maggio 2008 3
sabato 22 novembre 2008 6
sabato 10 maggio 2008 5
sabato 29 novembre 2008 7
sabato 17 maggio 2008 4
sabato 6 dicembre 2008 9
sabato 24 maggio 2008 6
sabato 13 dicembre 2008 7
sabato 31 maggio 2008 5
sabato 20 dicembre 2008 6
sabato 7 giugno 2008 4
sabato 27 dicembre 2008 6
sabato 14 giugno 2008 4
sabato 3 gennaio 2009 5
sabato 21 giugno 2008 6
sabato 10 gennaio 2009 8
sabato 28 giugno 2008 5
sabato 17 gennaio 2009 7
sabato 5 luglio 2008 2
sabato 24 gennaio 2009 6
sabato 12 luglio 2008 3
sabato 31 gennaio 2009 6
sabato 19 luglio 2008 4
sabato 7 febbraio 2009 6
sabato 26 luglio 2008 4
sabato 14 febbraio 2009 7
sabato 2 agosto 2008 3
sabato 21 febbraio 2009 5
sabato 9 agosto 2008 3
sabato 28 febbraio 2009 6
sabato 16 agosto 2008 -
sabato 7 marzo 2009 4
sabato 23 agosto 2008 5
sabato 14 marzo 2009 6
sabato 30 agosto 2008 4
sabato 21 marzo 2009 5
sabato 6 settembre 2008 6
sabato 28 marzo 2009 7
sabato 13 settembre 2008 5
sabato 4 aprile 2009 5
sabato 20 settembre 2008 5
sabato 11 aprile 2009 6
sabato 27 settembre 2008 6
sabato 18 aprile 2009 6
sabato 4 ottobre 2008 5
TOTALE 291
Fonte: dati CMMC Milano
.
4.D Risultati del test sull‘utilizzo della Telemedicina nel GCP28
―Brianza‖
Figura 4.D.1. – Prestazioni specifiche per il GCP “Brianza” – Disciplina:08 Cardiologia
GCP "BRIANZA" - DISCIPLINA:08 CARDIOLOGIA
Importo complessivo disciplina "cardiologia"
1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale 1 sem. 2 sem. Totale
Elettrocardiogramma (89.52) 309 302 611 296 253 549 206 2007 28.280,30€ 25.231,25€ 53.511,55€
Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (89.61.1) 10 9 19 8 2 10 5 2008 30.494,77€ 27.414,61€ 57.909,38€
Visita generale (89.07) 179 139 318 154 130 284 116 2009 24.360,97€ 24.360,97€
Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01) 93 79 172 0 0 0 0
Attività presso GCP
1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale
Telecardiologia 154 99
Holter pressorio 44 53
2007 2008 2009
2007 2008 2009
Fonte: dati estratti dal sistema informativo ASL Como.
28 ―Visita generale (89.7)‖ rappresenta la prima visita, mentre ―Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01)‖ costituisce la seconda visita, o di
approfondimento. Dall‘anno 2008, purtroppo, le prestazioni di ―Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01)‖ non vengono più rendicontate,
rendendo di fatto possibile una ricostruzione solo parziale del fenomeno. Anche considerando le sole visite generali è necessario sottolineare come
all‘interno del Gruppo la prima visita avvenga in parallelo all‘elettrocardiogramma. Di conseguenza, alcune delle visite generali realizzate nel 2008
potrebbero costituire in realtà delle visite di approfondimento (infatti, spesso il paziente si reca successivamente dal cardiologo con l‘anamnesi in
parte già impostata). Di conseguenza, le visite generali potrebbero mostrare una flessione molto più significativa di quella riportata nei dati (almeno
il 10%, a seconda del GCP selezionato e della scelta di confrontare i tre primi semestri o i due anni). Passando invece ai dati di spesa per l‘area
cardiologia, osserviamo come questi siano influenzati dall‘aumento registrato delle tariffe negli anni. Tale fenomeno risulta difficile da scorporare,
in quanto l‘aumento differisce da prestazione a prestazione e non è ovviamente possibile assumere l‘invarianza del numero di prestazioni negli anni
(es. il numero di prestazioni specialistiche erogate potrebbe essere spinto all‘aumento in luogo del maggiore monitoraggio).
10
3
10
1
Figura 4.D.2 – Prestazioni specifiche per il GCP “Sud Ovest” – Disciplina: 08 Cardiologia
GCP "SUD OVEST" - DISCIPLINA:08 CARDIOLOGIA
Importo complessivo disciplina "cardiologia"
1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale 1 sem. 2 sem. Totale
Elettrocardiogramma (89.52) 400 332 732 413 296 709 372 2007 39.178,11€ 35.719,99€ 74.898,10€
Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (89.61.1) 16 12 28 16 7 23 8 2008 45.025,70€ 39.044,64€ 84.070,34€
Visita generale (89.07) 282 228 510 256 210 466 254 2009 48.756,23€ 48.756,23€
Anamnesi e valutazione, definite brevi (89.01) 61 96 157 0 0 0
Attività presso GCP
1 sem. 2 sem. Totale 1 sem 2 sem totale 1 sem 2 sem Totale
Telecardiologia 110 169
Holter pressorio 26 68
2007 2008 2009
2007 2008 2009
Fonte: Dati estratti dal sistema informativo ASL Como 10
2
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Pubblicazione non in vendita
IReR – Istituto Regionale di Ricerca della Lombardia
Via Copernico, 38 – 20125 Milano (Italy)
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