diagnostic error clinical case 3

Antecedentes

• Paciente varón de 75 años con antecedentes de EPOC, Diabetes NID, cardiopatía hipertensiva, Poliglobulia.

• NO ALERGIAS conocidas.

• Tratamiento habitual Carduran, Manidon, Digoxina, aspirina, Dianben.

Presentación clínica

• Ingreso por aumento de disnea habitual con ortopnea (2 almohadas) con tos y expectoración y fiebre acudiendo a urgencias.

• El paciente fue ingresado con el posible diagnóstico de infección respiratoria no condensante y comenzó tratamiento con levofloxacino tras extraer muestras para cultivos.

Proceso Diagnóstico

Exploración: AP :roncus. Abdomen: no doloroso. Leves edemas tobillos..

Analítica: No anemia. TP 86%. Urea: 45; Cr:0,8. EKG: F.auricular. ;

Ingresa con AB, corticoide, Clexane 40 mg /12 h, Seguril, aerosoles,enalapril.

Mejora disnea y estado general.

Evolución: 4 dias tras ingreso

• A las 23 horas se avisa a m.guardia por disnea.• El paciente refiere disnea y dolor intenso en región

de cadera y hemiabdomen derecho que aumenta al movilizarse.

• Expl: No cianosis. Crepitantes BI.Abdomen:dolor a la palpación profunda. No edemas, no flebitis.

• Se comenzó con Sintrom esa mañana.• Valoración:1) Disnea en probable relacion EPOC;

menos probable TEP. 2) Dolor zona de hemiabdomen y hacia región inguinofemoral D no filiado (RX coxartrosis).

Evolución 2: tarde/noche

• 18,30 h: sudoroso, hipotenso. Remonta con salino. Hto: 45. Val: EPOC/I.cardíaca.

• 1,49 a.m.: disnea. AC arritmico con sibilancias. Abdomen: no dolor. Sat O2: 93% con FiO2 a 28%.Corticoides.

• 4 a.m.: disnea,sudoroso; TA 100/60. Seguril y corticoides.

Evolución de resolución (16 de Junio)

• Mañana siguiente:Internista:TA 140/80. persiste dolor FID e irradiado a ingle y región trocantérea derecha.Epl: BHP. No disneico.Abdomen: hematoma inguinal y testicular derecho; dolor a palpación con signos de irritación peritoneal.

• Analítica: Hto 44; Hb 14,6; TP 74%; INR:1,1. Urea:150; Cr: 1,8.

Actuación:

• Eco. Abdomen urgente:hepatomegalia por infiltración grasa. Quistes renales bilaterales uno de 7,5 cm. En FID líquido ecogénico rodeado de asas intestinales sin poder valorar si se extiende a retroperitoneo.

• TAC abdomen: hematoma retroperitoneal.

Análisis del caso:

• 1) Problemas del “sistema”(condiciones)– Asistencia nocturna– No Alertas de posibles peligros: Sintron+

Clexane.¿dosis correcta de Sintrom?– Desorden de la información (analíticas, etc)– Paso de información entre profesionales

Análisis del caso (cont)

• 2) Problemas del individuo: acciones– Pensar lo habitual (fallo de razonamiento

clínico): Hto :44 no sangrado (pasó en 4 dias de 56 a 44).

– La mayor parte de la atención se hizo de madrugada, por diferentes médicos, con historia en papel desorganizada.

– No replantear el caso: nuevo síntoma (dolor abdomen) con ingreso por EPOC(IC.

Conclusión

• El caso incluye una serie de situaciones: el paciente fue visto de predominio de madrugada. No se replanteó la posibilidad de otra entidad añadida aparte de la disnea, no había alertas del riesgo de sangrado (salvo un gráfico de hematología), y la normalidad de los valores de hematocrito y hemoglobina no hicieron pensar en sangrado activo.

Conclusiones prácticas: mejoras

• En este caso la existencia de una información analítica “en horizontal” hubiera permitido estar más alerta de la bajada del hematocrito que aún manteniendose en 44 había bajado diez puntos.

Hemoglobin levels evolution

Data 10/6

*

11/6 13/6 14/6

**

16/6

***

Hb 17,8 16,8 18,7 14,7 10,5

*Hospital Admission ** inicio dolor ***Diagnosis