dialektisch-behaviorale therapie der borderline-störung nach marsha m. linehan
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Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Basis I
AWP Freiburg
Ort, Datum
H
WAS IST DBT?
• Störungsspezifisches Verfahren
• Kombiniert Einzeltherapie, Gruppentraining, Telefoncoaching und Teamsupervision
• Basiert auf biosozialer Theorie
• Integriert abgesicherte psychotherapeutische Methodik
• Wirksamkeit empirisch belegt
• Relativ rasch zu erlernen
H
WARUM DBT?
• Derzeit gibt es 4 störungsspezifische Behandlungskonzepte für Borderline-Störungen:– DBT– MBT (Bateman and Fonagy)– Schema - Focussed Therapy (Young)– TFT
H
Ausbildungsgang DBT-Therapeut:DDBT
www.dachverband-dbt.de
– Approbation oder FA– 80 Stunden Theorie (5 x 2Tage)– 1 ambulanter Fall (supervidiert)– 1 Skills-Gruppe (supervidiert)– Fachgespräch– www.dachverband-dbt.de
H
Ausbildungsgang DBT-Pflege/ Sozialarbeit / Pädagogik usw
– Diplom– 80 Stunden Theorie– ½ Jahr Praxis in DBT-Unit– 1 Skillsgruppe (Co-Leitung)– Nachweis von DBT-Kompetenz (5 Videos)– Fachgespräch
H
ZEN - Retreat mit M. Linehan und Willigis Jäger
im Benediktushof Holzkirchenvom 11. bis 15. Mai 2009
Anmeldung direkt am Benediktushof
info@benediktushof-holzkirchen.de H
DBT - Neuentwicklungen
• DBT für BPD plus Substance Abuse (Linehan)
• DBT für Adolescente BPD (A. Miller)• DBT für BED (Chen)• DBT für Bulimie (D. Safer, 2001)• DBT für ältere Depressive (Lynch)• DBT für Antisoziale PS (Ivanoff / Örmann)• DBT für Stalker (A. Ivanoff)• DBT für Opfer von häuslicher Gewalt• DBT-PTSD
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Allgemeine Grundlagen der Borderline Persönlichkeitsstörung
H
Borderline - Persönlichkeitsstörung- Eckdaten -
• Lebenszeit-Prävalenz: ca. 6%
• 50 % Frauen;
• 20% aller Gefängnisinsassen
• in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandung: ca. 50%
• Häufigkeit in Kliniken: 20%
• Häufigkeit in Praxen: 15%
• Suizidrisiko: ca. 7%
• Suizidversuche: ca. 60 %
• direkte Kosten: ca. 4 Milliarden Euro jährlich (15% der Kosten für Psychische Störungen)H
Affektregulations-Störung
Dysfunktionale Verhaltensmuster
Neurobehaviorales Konzept derBorderline-Störung
Umwelt-FaktorenGenetischeBelastung
H
BPS N=88
24%
17%
6%
13%3%
6%
6%
24%
Sexueller Missbrauch
Misshandlung
Gewalt zwischen Eltern
60%
39%
34,3%
H
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
ClusterB
ClusterA/C
HC BPD
WURS> 46
WURS> 46
Komorbidität BPD und AHDS WURS > 46 (Fossati et al., Compr. Psych. 2002)
H
BPD - Verlaufsstudien: Zanarini et al., Am J Psychiatry, 2006; 163:827-832
BPD Remissionsraten
0
50
100
150
200
250
300
DS
M-IV
Kri
teri
en e
rfül
lt
n= 275 180 126 73 42 33
0 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre 10 Jahre
H
Verlauf der Achse I KomorbiditätZanarini et al., AJP, 161, 2004
Achse I Baseline 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre
Major Depression 86% 68% 61% 61%Dysthymia 44,8% 33,8% 29% 44,5%Bipolar II 5,5% 6,9% 6,7% 4,6%Substance Use 62% 29% 23% 19%Alkohol 50% 20% 14% 11%Drogen 46% 20% 15% 13%PTSD 58% 51% 42% 35%Anorexie 21% 3,6% 1,1% 2,1%
H
MSAD: Langzeitfolgen der BPS
• Suizidraten steigen mit Alter (!)
• Soziale Integration mangelhaft
• Medizinische Probleme:– Chronique Fatigue– Fibromyalgie– Metabolisches Syndrom (30% BMI>30)– Orthopädische Probleme
H
Wichtigste Risikovariablen für Chronifizierung
• Alter über 25 (1.8)• Hospitalisierungen in der Vorgeschichte (1.65)• Missbrauch in der Vorgeschichte (1.48)• Substanzmissbrauch in der Familie (1.84)• Lifetime Affektive Störungen (1.56)• Lifetime PTBS (1.56)• Cluster C Persönlichkeitsstörungen (1.84)
H
Diagnostik
Klinische Basis – Diagnostik:
• Leitsymptom
• IPDE – Kriterien *
• SKID I
Erweiterte Diagnostik:
• BSL (Borderline Symptom Liste)
• ADH – CL *
H
Borderline- Persönlichkeitsstörung- diagnostisches Leitsymptom -
Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann.
H
Computer - based open field studyTensionprofile Controlperson
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Time
Te
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Tension
Tension increase
Tension decrease
Intervall
NightNight
H
Computer - based open field study
Tensionprofile Borderline-Patient
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Time
Ten
sio
n
Tension
Tension increase
Tension decrease
NightNight
Interval 1 Interval 2
missing
H
Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175
• Affektive Störungen– Major Depression
• Psychotische Störungen
• Suchtstörungen
• Somatoforme Störungen
89%
79%
97%
84% 77%
11%
40% 42%
12%
Manheim Zanarini CLPS
H
Achse I Komorbiditäten Lifetime
MannheimFrauen n=147
Zanarini Frauen n=296
CLPS Frauen n=175
Angststörungen
Panikstörung
Agoraphobie ohne Panik
Soziale Phobie
Spezifische Phobie
Zwangsstörung
PTBS
Generalisierte Angststörung
%
83.7
21.8
17.7
40.8
16.6
21.8
45.6
8.2
%
90.5
49.7
44.9
32.4
60.8
12.2
%
41.1
20.0
16.0
50.9
20.6
Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175
H
Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175
• Essstörungen
– Anorexie
– Bulimie
– Essstörungen NNB
61% 62% 42%
27% 32%
32% 30%
16% 30,4
Manheim Zanarini CLPS
H
Bei BPS-Patienten:• Symptomatik stressabhängig• Symptomatik selten länger als drei Tage• Meist Pseudosymptomatik; selten bizarr• Kaum Ich-Störungen (Gedankenausbreiten,
Gedankenklau, Gedankenlesen)• Kaum formale Denkstörungen• Kaum inhaltliche Denkstörungen
Borderline - Persönlichkeitsstörung- Differenzialdiagnose BPS / Schizophrenie -
H
Wann sind Achse I – Störungen vorrangig zu behandeln?
• Wenn die Symptomatik selbstverstärkend ist– (z.B. Suchterkrankungen)
• Wenn die Störung die Therapie behindert– Z.B. Anorexie BMI < 17; Schlafstörungen
• Wenn die Störung einfach zu behandeln ist– Z.B. Antidepressiva
H
Borderline Persönlichkeitsstörung- Dysfunktionale Verhaltensmuster und Syndrome -
Affektive
Dysregulation
Selbstverletzungen
Hochrisikoverhalten
Suizidphantasien
Kognitive Störungen
Dissoziation
Fremdaggression
Substanzmißbrauch
Störungen der Beziehungsregulation
Impulskontrollverlust
Gestörtes SelbstbildH
Borderline Persönlichkeitsstörung- Problembereiche -
1. Emotionale Ebene
2. Ebene der Identität
3. Zwischenmenschliche Ebene
Neurobiologie
Kognition
Verhalten
H
Borderline PersönlichkeitsstörungEmotionale Ebene
Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster können entweder als Bewältigungsstrategien oder als Folgen von Störungen der Emotionsregulation
interpretiert werden!
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
stress
dis
soci
ativ
e s
ymp
tom
s
BPD
MD
PD
HC
HLM: dependend variable = dissociative experience -group: BPD vs. CC vs. HC: F=26.18; df=2,138; p<.0001;-stress: F=264.64; df=1,3455; p<.0001;-stress×group: F=35.78; df=2,3455; p<.0001.
Aversive Anspannung und Dissoziation unter Alltagsbedingungen
Ebner-Priemer, Bohus et al. J Psychiatr Res, in pressH
Dissoziation- Definition -
Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung
der Umwelt (DSM IV)
H
• Depersonalisation
• Derealisation
• somatoforme Dissoziation– Optik– Akustik– Olfaktorisches System– Kinästhesie
Dissoziation- Symptomatik -
H
MERKE!
1. Dissoziation ist stress-abhängig
2. Dissoziation kann konditioniert werden
3. Dissoziation blockiert Lernvorgänge
4. Dissoziation kann durch starke sensorische Signale aufgelöst werden
H
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BPD
HC
Intensität von kategorialen Emotionen unter Alltagsbedingungen
Ebner et al.,2004H
Vier Problemzonen der Emotionsregulation
• Emotion ist inadäquat
• Emotion ist adäquat aber zu stark
• Emotion dauert zu lange
• Emotion ist adäquat aber führt zu keiner adäquaten Handlung
H
Pg 33
Situation(Cues)
Situation(Cues)
Informations-Selektion
Informations-Selektion
Implizite neuro-
biologische Auto-
regulation
Implizite neuro-
biologische Auto-
regulation
Sekundäre,explicite
Regulation
Sekundäre,explicite
Regulation
Handlungstendenzen
Handlungstendenzen
HandlungenHandlungen
Komponenten der Emotionsregulation
Bewertungsprozesse
Bewertungsprozesse
Der Emotionale Apparat
Emotions-Generierung Emotions-Prozessierung
H
Komponentenanalyse des Emotionalen Schlüsselproblems
• Vulnerabilitätsvariablen
• Situation
• Bewertung und Interpretation
• Neurobiologische Autoregulation
• Handlungskompetenz
• Handlungen
• Kontingenzen
H
Vulnerabilitätsfaktoren
• Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder– auslösen– verstärken
H
Schwierige Soziale Bedingungen
• Unberechenbare Familienverhältnisse
• Kontakte mit ehemaligen Tätern
• Kontakte mit delinquenten Cliquen
• Fatale Partnerschaften
• Unpassende sozialpsychiatrische Versorgung
• Traurige Therapeuten
H
Vulnerabilitätsfaktoren
• Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder– auslösen– Verstärken
• Deshalb müssen Sie ihre Kompetenz im
Problemlösen erheblich verbessern
H
VulnerabilitätsfaktorenSelbstbild
• Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen:– Ich bin anders als alle anderen– Ich bin schlechter als alle anderen– Ich habe es nicht verdient, im Leben Erfolg zu
haben– Ich bin bedroht von ständiger Ausgrenzung und
Abwertung – Mein Körper ist hässlich und verachtenswert
H
Vulnerabilitätsfaktoren
• Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen:
• Deshalb müssen Sie lernen, ihren
Selbstwert erheblich zu verbessern
H
Bewertung und Interpretation
• Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli– Schwierigkeiten, die Absichten des Gegenübers
abzuschätzen– Schwierigkeiten, die Reaktionen des Gegenübers
vorherzusehen– Schwierigkeiten, beim Gegenüber Loyalität zu
sichern
H
Bewertung und Interpretation
• Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli
• Deshalb müssen sie ihre
Soziale Kompetenz erheblich verbessern
H
Neurobiologische Autoregulation
• Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen
H
Neurobiologische Autoregulation
• Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen
• Deshalb müssen sie lernen, ihre
Stresstoleranz und
Emotionsregulation zu verbessern
H
Psychopathologie der Borderline-Störung
Störung der Affektregulation
Störung der Identität
Störung der Interaktion
H
Skills-Training
• Mindfulness
• Stresstoleranz
• Emotionsregulation
• Zwischenmenschliche Fertigkeiten
• Selbstwert
H
Ab 2009 im HandelH
Und die Aufgabe des Einzeltherapeuten?
• Motivation sichern
• Tragfähige Beziehung aufbauen
• Analyse der dysfunktionalen Verhaltensmuster
• Umsetzung der Skills in den Alltag
• Entwicklung und Umsetzung von individuellen Zielen
H
DAS PROBLEMDAS PROBLEM
CUESCUES
EMOTIONALEEMOTIONALE
DYSREGULATIONDYSREGULATION
EMOTIONALEEMOTIONALE
DYSREGULATIONDYSREGULATION
PROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTENPROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTEN
KURZFRISTIGE KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNGKURZFRISTIGE KURZFRISTIGE
ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNG
MEIDUNG MEIDUNG
H
CUESCUES
EMOTIONALEEMOTIONALE
DYSREGULATIONDYSREGULATION
EMOTIONALEEMOTIONALE
DYSREGULATIONDYSREGULATION
PROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTENPROBLEM - PROBLEM - VERHALTENVERHALTEN
KURZFRISTIGE KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNGKURZFRISTIGE KURZFRISTIGE
ERLEICHTERUNGERLEICHTERUNG
MEIDUNG oder FLUCHTMEIDUNG oder FLUCHT
DBT INTERVENTIONENDBT INTERVENTIONEN
Emotions-Emotions-modulationmodulation
Problemlösen / Stimulus-kontrolle
Problemlösen / Stimulus-kontrolle
Cue exposureCue exposureCue exposureCue exposureStress-Stress-
ToleranzToleranz
MindfulnessMindfulness
Pharmako-Pharmako-therapietherapie
Stress-Stress-ToleranzToleranz
MindfulnessMindfulness
Pharmako-Pharmako-therapietherapie
ImpulskontrolleImpulskontrolle
KontingenzmanagementKontingenzmanagement
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Allgemeine Grundlagen der DBT
H
DBT – Stage I
• ZIEL: Kontrolle über schwere Störungen des Verhaltens (problemorientiert):– Lebensbedrohliches Verhalten – Therapie zerstörendes Verhalten – Krisen generierendes Verhalten– Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert
(stark beeinträchtigte Lernkapazität)
H
Stage I: Lebensbedrohliches Verhalten
• 1. Suizidversuche
• 2. Homicide
• 3. Potentiell lebensbedrohliche medizinische Zustände – nicht behandelt
• 4. Hochrisikoverhalten
• 5. Lebensbedrohliches non suizidales selbstverletzendes Verhalten NSSI >= 4 (SBD)
H
Stage I: Therapie zerstörendes Verhalten
• Drohende Behandlungsabbrüche– Burn out des Therapeuten– Schwere Probleme im th. Setting– Finanzierungsprobleme
H
Stage I: Krisen generierendes Verhalten
• Schwerwiegende familiäre Probleme (z.B. Jugendamt)
• Fatale Partnerschaften
• Anhaltende Bedrohung von, oder sexuelle Kontakte mit Tätern
• Ungeplante psych. Notaufnahmen
• Rezidivierende schwerwiegende Selbstverletzungen oder Intoxikationen
H
Wie erfasse ich die schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle?
• Checkliste zu schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle
(Severe Behaviour Dyscontrol Checklist (SBD-Checklist)
H
Stage I: Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert
• Stark beeinträchtigte Lernkapazität durch:– Intoxikation– Dissoziation– Chronische anhaltende Psychose– Major Depression– Schwere ADHD– Non-compliance– Schwere Schlafstörung– Schwere Ess- / Trinkstörung
H
DBT – Stage II
• ZIEL: Verbesserung des adaequaten emotionalen Erlebens (ressourcenorientiert)– Achse I – Störungen– Persönlichkeitszüge und Verhalten, das den
Patienten daran hindert, gemäß seinen Werten zu leben
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Grundannahmen der DBT
H
• Das hilfreichste was eine TherapeutIn tun kann ist, ihren PatientInnen dabei zu helfen, sich so zu verändern, daß sie ihren eigenen Zielen näher kommen.
• Klarheit, Genauigkeit und Mitgefühl sind das Wichtigste bei der Durchführung von DBT.
• Die therapeutische Beziehung ist eine Expertenbeziehung.
• Die Gesetzmäßigkeiten des Verhaltens sind allgemein gültig und betreffen somit Therapeuten und Patienten gleichermaßen.
• Auch DBT Therapeuten können erfolglos sein.
• Die DBT kann erfolglos sein, auch ohne daß der Therapeut versagt haben muß.
Dialektisch Behaviorale Therapie- Annahmen über Therapie -
H
1. PatientInnen versuchen, das Beste aus ihrer verheerenden Situation zu machen.
2. PatientInnen wollen sich verändern.
3. PatientInnen müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern als wir.
4. PatientInnen haben ihre Schwierigkeiten nicht alle selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen.
Dialektisch Behaviorale Therapie- Grundannahmen (1) -
H
5. Das Leben suizidaler Borderline-PatientInnen ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten.
6. PatientInnen müssen neues Verhalten in vielen relevanten
Dimensionen und Lebensbereichen erlernen.
7. PatientInnen können in DBT nicht versagen.
8. TherapeutInnen, die Borderline-PatientInnen behandeln,
brauchen Unterstützung.
Dialektisch Behaviorale Therapie- Grundannahmen (2) -
H
• Ambulante Einzel-Psychotherapie
• Telefonkontakte
• Ambulantes Skills-Training
• TherapeutInnen-Supervisionsgruppe
• Ergänzende Behandlungen ( z.B. Pharmakotherapie)
Dialektisch Behaviorale Therapie - Standardbausteine -
H
Dialektisch Behaviorale Therapie- ambulantes Netzwerk -
EinzeltherapeutIn
PharmakotherapeutIn
Stationäres Backup
SozialarbeiterIn
Supervision/Intervision
Skillsgruppe
KörpertherapeutInH
Erhöhen Verringern
• Emotionale Modulation
• Selbst-Invalidierung
Dialektisch Behaviorale Therapie - sekundäre Ziele -
• Emotionales Erleben
• Realistische Bewertung
• Adäquater Ausdruck
• Aktive Problembewältigung
• Selbst-Validierung
• Emotionale Reaktivität
• Krisen generierendes Verhalten
• Abhängigkeit von Stimmungen
• Blockierung von Trauer
• Aktive Passivität
H
Dialektisch Behaviorale Therapie - Therapievertrag (1) -
DBT verlangt klare
Absprachen
zwischen
Therapeut und Patientin,
bevor
mit der Therapie
begonnen wird.H
Therapievertrag (Patientin)
1. Keine Suizidversuche im Laufe der Therapie
2. Keine unabgesprochenen Notaufnahmen in psychiatrische Kliniken
3. Orientierung an den Zielen der DBT
4. Teilnahme an Skills-Gruppen
5. Einhalten des Notfall-Planes
H
Therapievertrag (Therapeut)
• Telefon-Coaching in Krisen
• Supervision
• Einhaltung der ethischen Richtlinien
• Regelmäßige Fort – und Weiterbildung
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Therapeutisches Handeln in der DBT
H
Dialektisch Behaviorale Therapie - therapeutische Konzeptualisierung -
• Wahl des Behandlungsfokus
• Analyse der Problemebene
• Wahl der Behandlungsmethodik
• Erfolgskontrolle
H
Akute Suizidalität ?
Erfolgskontrolle Probleme in der Lebensbewältigung
Therapiegefährdung ?
Ja Nein
Schwere Störung des emotionalen Erlebens?
Ja Nein
Dialektisch Behaviorale Therapie - Wahl des Behandlungsfokus -
Wahl der therapeu-tischen Methodik
Analyse der Problemebene
Ja Nein
Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle ?
Ja Nein
H
Design der Therapiestunde
Begrüßung, OrientierungBegrüßung, Orientierung
Wind down: AchtsamkeitWind down: Achtsamkeit
Zusammenfassung; HausaufgabenZusammenfassung; Hausaufgaben
Tagebuchkarte, Festlegung des FokusTagebuchkarte, Festlegung des Fokus
Bearbeitung des Fokus
Achte auf Verhaltensexperimente!
Bearbeitung des Fokus
Achte auf Verhaltensexperimente!
Max. 10 min!Max. 10 min!
Max. 10 min!Max. 10 min!
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Strategien der DBT - Verhaltensanalyse -
H
Verhaltensanalyse: Ausgangsfrage
Warum macht/zeigt die Patientin ...
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- Ausgangsfrage -
einen Suizidversuch
eine Selbstverletzung
eine Therapiestörung
(kein) Problemverhalten (etc.)
... gerade jetzt unter diesen Umständen?H
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- multifaktorielle Bedingtheit -
SCHNEIDE DICH !
SCHNEIDE DICH !
Reduziere Schuldgefühl
Reduziere AnspannungSichere
Nähe
Verlängereden stationärenAufenthalt
Verschlechteredie Symptomatik
Vermeide Scham
Vermeide Soziale Herausforderung
Gehe nicht in dasPraktikum
H
physiologische Wahrnehmungen
Kognitionen
Emotionen
Handlungen
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- 4 Ebenen des Verhaltens -
H
2. Verhalten wird durch eine erwartete Konsequenz hervorgerufen oder auf- rechterhalten
1. Verhalten wird durch einen konkreten Auslöser hervorgerufen oder aufrecht-erhalten
zwei Steuerungsprozesse:
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- allgemeine Grundlagen -
H
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- allgemeine Schritte -
Aufstellen von Hypothesen
Durchführen einer Kettenanalyse
Definition des Problemverhaltens
H
"point of no return"
dysfunktionale Kettenglieder(Gedanken,Verhalten)
funktionale Kettenglieder(Gedanken,Verhalten)
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- Durchführung der Kettenanalyse -
H
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- inhaltliche Bestandteile -
7. Wiedergutmachung
6. Präventionsstrategien
5. Lösungsanalyse
4. Konsequenzen
3. Anfälligkeitsfaktoren2. Vorausgehende Bedingungen1. Problemverhalten_
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
H
labilisierende Bedingungen
Auslöser Selbst-regulation
Verhalten Konsequenzenkurzfristig langfristig
situativ
kognitiv emotional
physio-logisch
Verhaltens-muster
kognitive / emotionale Schemata
biophysio-logische Reaktions-muster
Handlung
Kognitionen / Emotionen
situativ
kognitiv emotional
physio-logisch
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- schematische Kurzform -
situativ
kognitiv emotional
physio-logisch
H
• sie wird immer "hypothetisch" bleiben
• sie ist selbst ein Teil der Therapie
• sie orientiert sich stets am individuellen Fall
• sie hat stets nur einen vorläufigen Charakter
• die VA wird zunächst gemeinsam durchgeführt, später auch von der Patientin alleine
• sie muß ausreichend detailliert sein
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- spezielle Merkmale -
H
Strategien der DBT: Verhaltensanalyse- hilfreiche Fragen zur Orientierung -
zu den Konsequenzen:• Wie ging es ihnen unmittelbar danach?• Wie hat sich ihre Spannung verändert?• Wie geht es ihnen jetzt damit ?
zu den vorausgehende Bedingungen:• Was war unmittelbar davor ?• Wann ging es ihnen zuletzt gut ?• Wann haben sie das erste Mal daran gedacht ?• Wann haben sie sich entschieden ?
zum Problemverhalten:• Wann haben sie was wo wie genau gemacht ?
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Strategien der DBT - Commitment -
H
Wofür ?
• Non-Suizid-Abkommen
• Teilnahme an der Skillsgruppe
• Thema der Therapiestunde
• Therapieziele/Therapiebausteine
• Therapievertrag
• andere Vereinbarungen/Ziele
Strategien der DBT - Commitment -
H
Strategien der DBT: Commitment- allgemeine Aspekte -
• kann als eigenständiges Verhalten betrachtet werden
• ist ein Ziel der Therapie
• ist eine notwendige Vorbedingung für die Therapie
H
Ausgangsidee:
1. Vorteile einer geprüften und getroffenen Entscheidung wiederholen
Ziele:
Menschen halten sich eher an Vereinbarungen, an die sie glauben, als an solche, an die sie nicht glauben.
2. frühzeitige Argumente gegen Zweifel entwickeln, die ziemlich sicher später auftauchen werden.
Strategien der DBT: Commitment- Pro und Contra -
H
”Fuß in der Tür”:
zunächst mehr verlangen, als der Patient erwartet, um dann etwas leichteres zu vereinbaren.
”Tür im Gesicht”:
eine einfachere Anforderung wird von einer schwierigeren gefolgt.
Häufig ist eine Kombination beider Techniken sinnvoll:
Zunächst etwas sehr Schwieriges verlangen, dann zu etwas Einfa- chem zurückgehen um letztlich zu etwas Schwierigem zu gelangen.
Strategien der DBT: Commitment- Fuß in der Tür / Tür ins Gesicht -
H
• Die Argumente müssen etwas schwächer als die Argumente des Patienten für eine Zustimmung.
• Wenn eine schwache Zustimmung seitens des Patienten vorhanden ist, Argumente entwickeln, die gegen eine Zustimmung sprechen.
• Diese Technik verstärkt das Gefühl des Patienten, Wahl- möglichkeiten, und daraus folgernd, Kontrolle zu haben.
Strategien der DBT: Commitment- Advocatus Diaboli -
H
• in Krisensituationen sehr sinnvoll, weil das Entwickeln neuer Zustimmungen gerade dann extrem schwierig sein kann.
• wenn die Stärke einer früheren Zustimmung abzunehmen scheint
Achtung: Es kann dabei zur Diskussion von bereits getroffenen Vereinbarungen kommen.
Strategien der DBT: Commitment- Erinnern an frühere Zustimmung -
• wenn das Verhalten der Patientin nicht (mehr) mit bereits getroffenen Vereinbarungen kongruent ist.
H
Es sollten neben Entscheidungsfreiheit des Patienten gleichzeitig klar realistische Konsequenzen seiner
jeweiligen Entscheidung aufgezeigt werden.
Zustimmung und Zusammenarbeit werden verstärkt, wenn Menschen glauben, eine Entscheidung aus freien Stücken getroffen zu haben.
Strategien der DBT: Commitment- Betonung der freien Wahl -
Aber:
H
• Diese Strategie ist nur dann sinnvoll, wenn bereits erste (Fort)Schritte passiert sind!
• Die Patientin ermutigen, um kleinste Fortschritte zu verstärken und zu betonen, daß Sie alles in sich trägt, um letztendliche Schwierigkeiten bewältigen zu können.
Strategien der DBT: Commitment- Cheerleading -
Achtung:
H
Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störungnach Marsha M. Linehan
Strategien der DBT - Validierung -
H
ValidierungDefinition
Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher nachvollziehbar ist
H
• Strategien zur Validierung von Emotionen
• Strategien zur Validierung von Verhalten
• Strategien zur Validierung von Kognitionen
• Cheerleading
• Zen: Annehmen der Realität und Achtsamkeit
Strategien der DBT - Validierung -
H
Strategien der DBT: Validierung - „Validierungsfallen“ -
• Analysieren/Interpretieren/Deuten• Präzisieren/Korrigieren/Verbessern• Trösten/Beschwichtigen• Bagatellisieren• Dramatisieren• neugieriges Nachfragen• Lösungsvorschläge machen• Rationalisieren/Kritisieren•Loben
H
Strategien der DBT: Validierung- V1: Aufmerksamkeit -
• Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein
• Erinnern von früher Gesagtem
• Nachfragen (um zu verstehen)
• Nicht werten
Zuhören und beobachten
Therapeutische Haltung:
• T ist Teilnehmender Beobachter
• P ist die Anstrengung wert, sie zu verstehenH
Strategien der DBT: Validierung- V2: Genaue Reflexion -
Vermitteln, daß das Gesagte gehört und verstanden wurde
(“Ich habe dies und das verstanden, stimmt das?”)
• nicht-beurteilende Reflexion
Therapeutische Haltung:
• Die Perspektive der Patientin ist nicht die einzig mögliche, aber der “Ist-Stand”
H
Strategien der DBT: Validierung- V3: Verbalisieren -
Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder
Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt, aber
nicht ausspricht
Deutlich machen, daß die Reaktionen der Patientin objektiv nachvollziehbar sind
“Vorhersagen”, welche Konsequenzen eine therapeutische Intervention haben wird
(z.B.: „Sie werden beim Schreiben der VA möglicherweise erleben, dass ...“)H
Strategien der DBT: Validierung V4: Validierung in Termini von vergangener
Lernerfahrung oder biologischer Dysfunktion
jedes Verhalten hat seine Ursache und ist insofern nachvollziehbar
Betonung, dass es sich angesichts der biologischen Dysfunktion um eine „normale“ Reaktion handelt
dem „ich sollte“, „ich müßte“ entgegenwirken
Unterscheidung zwischen dem Verstehen, wie und warum eine Reaktion zustande kommt und dem Gutheißen der Reaktion
Annahme:
H
TherapeutIn sucht den gegenwärtigen Stimulus für das Verhalten des Patienten und zeigt, daß das Verhalten aufgrund dieses Stimulus nachvollziehbar ist.
Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe Fokus liegt auf der subjektiven Sicht der Patientin
Strategien der DBT: Validierung - V5: Validierung in Termini von gegenwärtigen Umständen -
Therapeutische Haltung:
(Bsp.: „Solange Sie davon ausgehen, dass ... ist es nachvollziehbar, dass Sie sich so fühlen bzw. so handeln “
Die V5 öffnet die Tür zur Veränderung !
oder: „Solange die Umstände so oder so sind ... ist es nachvollziehbar ...“)
H
Strategien der DBT: Validierung- V6: radikale Echtheit zeigen -
Validierung in Termini von zukünftigen Umständen
TherapeutIn glaubt an P und ihre Fähigkeiten zur Veränderung in Richtung ihrer Lebensziele
Patientin wird respektvoll als Person mit gleichem Status behandelt
• Therapeutin zeigt, dass die Interpretation und das Verhalten „normal“ ist.
Bsp.: „Solange Sie sich weiter so verhalten ...“
Therapeutische Haltung:
H
V1 = Aufmerksamkeit (teilnehmnder Beobachter)
V2 = genaue Reflexion
V3 = „verbalisieren“
V4 = aufgrund subjektiver Erfahrung oder Störung verstehbar
V5 = aufgrund eines gegenwärtigen Stimulus (vor allem Grundannahme) nachvollziehbar
V6 = „radikale Echtheit“
Strategien der DBT: Validierung - Überblick -
H
V4 Ich mache dir den Zusammenhang Deines Verhaltens zu Deiner Erfahrung/Störung verständlich
V2 Ich spiegle Dir, was bei mir von Deinem Verhalten angekommen ist
V1 Ich lasse Dich spüren, dass mich Dein Verhalten interessiert
V3 Ich lasse Dich spüren,dass Dein Verhaltenobjektiv nachvollziehbar ist
V6 Ich vermittle Dir, dass Dein Verhalten normal ist und/oder dass ich Dich alsgleichwertigen Partner betrachte
V5 Ich mache Dir die Deinem Verhal-ten zugrundeliegende (problematische) aktuelle Grundannahme oder den nachvollziehbaren situativen Stimulus deutlich
Verhalten/Äusserungder Patientin
H
emotionale Vulnerabilität
Selbst-Invalidierung
unterdrückteKrisen
aktive Passivität
biologisch
scheinbare Kompetenzen
Blockierung von Trauer
sozial
Dialektisch Behaviorale Therapie- Dialektische Dilemmata -
H
Siehst Du: es geht. Jetzt mach` Dich leicht!
Ja!Jetzt mach` Dich schwer! Vielleicht
kannst Du auch mal was machen?!
Strategien der DBT: Dialektik- die therapeutische Wippe -
H
im Moment sein der Zielhierarchie folgen
wohlwollendes Sor-gen für die Klientin Fordern
provokative, frecheKommunikation
warme, zugewand-te Kommunikation
miteinander eigene Grenzen beachten
VeränderungAkzeptanz
Validierung Veränderungsstrategien
Dialektisch Behaviorale Therapie - dialektische Behandlungsstrategien -
H
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